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Durante los pasados 50 años, las generaciones de varones y mujeres que comenzaron a fumar en la adolescencia y continuaron fumando hasta edades medias y avanzadas han tenido que pagar un alto precio, de modo que su riesgo relativo para el conjunto de causas de mortalidad se ha incrementado. Desde los años 60 el riesgo relativo ajustado a la edad en fumadores habituales en comparación con no fumadores es mayor que el doble en varones y mayor del triple en mujeres. Los fumadores acortan su expectativa de vida en más de 10 años de media por su exceso de riesgo para sufrir más de 30 enfermedades asociadas al consumo, y a veces fallecen por problemas frecuentes de salud por complicaciones de una intervención quirúrgica o una neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hay que dejar de fumar completamente cuanto antes. Dejarlo a los 40 años reduce la pérdida de años de vida en un 90%, dejarlo a los 60 años reduce el riesgo de muerte en un 40%. Pero limitarse a reducir el número de cigarrillos fumados a diario no tiene un impacto significativo en la mortalidad, entre otras cosas, porque el patrón de consumo tiende a compensar la inhalación de vapores tóxicos cuando disminuye el número de unidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los mejores trabajos publicados en los últimos años analiza los estadios de la epidemia de tabaco en un modelo teórico 100 años (siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XX</span>) en los que se aprecian varios estadios en la evolución de la prevalencia y la mortalidad por tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En los países desarrollados la prevalencia de tabaquismo está descendiendo claramente en ambos sexos. En los pasados 20 años la contribución de las muertes por tabaquismo a la mortalidad global ha disminuido en los varones y continua aumentando en las mujeres en España, aunque en otros países ya se ha estabilizado. Aunque la proporción de muertes entre los 35 y 69 años atribuible al tabaco es generalmente mayor en varones que en mujeres, tiende a converger en algunos países desarrollados. La explicación parece ser que las mujeres se incorporaron masivamente al consumo 2 décadas antes que en España. Por esta razón, y dado que el intervalo entre el pico máximo de prevalencia de tabaquismo, y el pico máximo de mortalidad por cáncer de pulmón es de 3 décadas, países como EE.UU., Reino Unido o Australia han llegado ya a un punto en que el número de muertes por cáncer de pulmón es prácticamente el mismo en ambos sexos, después de que en los años 80 presentaran niveles de prevalencia similares.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las proyecciones para 2025 sugieren que la prevalencia de tabaquismo y la mortalidad atribuible descenderán en paralelo en muchos países desarrollados. El modelo parece ser aplicable a los varones, pero no está claro en qué medida las mujeres jóvenes seguirán incorporándose al consumo de tabaco en nuevas oleadas. Según este modelo, España se situaría en la transición de la fase 3 a la fase 4, mientras los países más avanzados están ya en la fase 4. La fase 3 se caracteriza por un descenso de la prevalencia en ambos sexos (más acentuado en los varones) mientras la mortalidad tiende a estabilizarse en los varones y aumentar dramáticamente en las mujeres. En esta fase, la mortalidad atribuible al tabaco se sitúa entre un 10 y un 30% del total de muertes (en España un 15,2% en 2012; siendo un 22,6% en el varón y un 7,6% en la mujer). En fase 4, el porcentaje de muertes por tabaco en el varón puede llegar un 1/3 del total y algo menos en la mujer. En un reciente estudio sobre la población de Georgia (EE.UU.) se estima que la mortalidad por cáncer de pulmón empezará a decrecer en mujeres a partir de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, en otros países como Corea del Sur que se hallan en plena fase 3 de la epidemia, la mortalidad por cáncer de pulmón se ha estabilizado en los varones, pero empieza a aumentar en las mujeres a un ritmo del 1,5% anual. Eso indica que no comenzará a decrecer en las mujeres coreanas antes de 30 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es interesante comparar los datos de mortalidad del artículo que aparece en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span> «Impacto del consumo de tabaco sobre la mortalidad en España en el año 2012»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> con los de 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Según estos estudios, la prevalencia de tabaquismo (fumadores diarios) en los varones descendió en casi 1% anual entre 2006 y 2012, mientras que en las mujeres descendió un 0,5% anual. Este mismo periodo, la mortalidad por cáncer de pulmón atribuible al tabaco se mantiene estable, mientras que se dobla la cifra de muertes en las mujeres. El punto de convergencia dependerá del ritmo de caída de la mortalidad en los varones. En el caso de los varones ese pico máximo de prevalencia ocurrió en torno al año 1975, pero en las mujeres fue en 1995. Eso indica que la mortalidad en los varones se estabiliza o desciende desde 2005, pero en las mujeres esto no ocurrirá hasta 2025 o más tarde y, hasta entonces, el cáncer de pulmón femenino no parará de aumentar porque no dependerá de medidas de control presentes sino de las que se tenían que haber adoptado en el pasado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible, que a pesar de la magnitud de las cifras, la mortalidad total por tabaco esté siendo subestimada en un determinado porcentaje que algunos trabajos recientes estiman en un 17%. Si aceptamos esta hipótesis, la mortalidad total en España se situaría en 70.000 fallecidos al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los estudios de mortalidad seguirán siendo necesarios para comprobar las tendencias y verificar si realmente la disminución de la prevalencia se sigue, aunque tardíamente, de la reducción de la mortalidad por las diversas causas. Las estadísticas de mortalidad de poco servirán en la planificación de recursos sanitarios, pero sí serían útiles las estadísticas de morbilidad crónica para prever recursos suficientes para su atención. Un problema que presenta este trabajo es que no se puede comparar del todo con otros estudios españoles previos por no utilizar exactamente la misma metodología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El mayor número de muertes atribuibles encontrado en el estudio en varones en comparación con 2006, puede estar influido por el envejecimiento poblacional. De todos modos, en ambos casos la mortalidad global se hubiese aproximado a las 60.000 muertes. Finalmente, lo más importante es implementar todas las medidas para evitar el inicio en el consumo entre los menores y las mujeres. En este sentido, el aumento de los impuestos del tabaco, el acceso a tratamientos de deshabituación y la adopción de medidas que disminuyan el atractivo del producto, tal como el <span class="elsevierStyleItalic">«Plain packaging»</span> pueden ser fundamentales para evitar futuros repuntes en la mortalidad por tabaco, especialmente entre las mujeres. En Australia, primer país en introducir esta medida, la prevalencia se ha reducido en un 15% en 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En las próximas 2 décadas seguiremos observando en España un descenso paulatino de la prevalencia de tabaquismo en ambos sexos, hasta llegar a la convergencia en el conjunto de la población como ya ocurre en menores de 25 años. La mortalidad por tabaco tenderá a descender en varones, mientras subirá en término dramáticos en muertes, doblándose las tasas cada 5 o 6 años hasta llegar a la convergencia con los varones. La mortalidad en el presente o en el futuro es un buen indicador a largo plazo de la efectividad de las medidas de control de la prevalencia adoptadas en el pasado. 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