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La INHQ es causante del aumento del gasto sanitario por proceso, ya que prolonga la estancia hospitalaria entre 4 y 26 días<span class="elsevierStyleSup">4-7</span> y genera un uso adicional de antibióticos que lleva a un aumento en la presión antibiótica, lo que favorece el desarrollo de resistencias a los antimicrobianos<span class="elsevierStyleSup">3,8,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En diferentes estudios las tasas de INHQ en cirugía de colon varían entre el 3,3 y el 48,4%. Las INHQ suponen un incremento de la morbimortalidad de estos pacientes y un coste añadido al sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">2,10-12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El cáncer colorrectal es una de las neoplasias más frecuentes en España, con una elevada mortalidad<span class="elsevierStyleSup">13</span>. La cirugía en este proceso es una cirugía contaminada en pacientes con múltiples factores de riesgo, tanto intrínsecos como extrínsecos, asociados con el desarrollo de infección nosocomial<span class="elsevierStyleSup">8,9,14</span>. Además, algunos estudios demuestran cómo, en pacientes sometidos a cirugía de colon, la realización específica de colostomía abierta es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la INHQ<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los programas para el control, vigilancia y prevención de la infección nosocomial son una de las áreas de mejora en la gestión de la calidad total en los hospitales<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Entre las estrategias de mejora, la técnica de punto de referencia o comparación de resultados <span class="elsevierStyleItalic">(benchmarking)</span> ha demostrado su utilidad como herramienta para aumentar la efectividad de la práctica clínica<span class="elsevierStyleSup">17</span> y su aplicación en la prevención de infecciones nosocomiales<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Durante el año 2001, en la Unidad de Coloproctología del Servicio de Cirugía General de nuestro hospital, se observó una proporción de incidencia o incidencia acumulada (IA) de INHQ de 15,5 infecciones por cada 100 pacientes intervenidos en la unidad. La razón de INHQ estandarizada (RIE), calculada posteriormente, tomando como referencia los resultados NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance System), fue de 1,79. El índice de cumplimiento adecuado de la profilaxis antibiótica fue del 65,1%. Se acordó con el equipo de la unidad un objetivo de mejora en la vigilancia, control y prevención de la infección nosocomial. Para ello se determinó un sistema de vigilancia prospectivo en todos los pacientes sometidos a este procedimiento con el objetivo de conocer y reducir los factores de riesgo asociados a él en nuestro centro, y se propuso una estrategia de mejora continua de resultados sobre las INHQ con los datos estratificados por índice de riesgo NNIS<span class="elsevierStyleSup">20</span>, basada en la técnica de comparación o de punto de referencia externa.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio longitudinal prospectivo de cohortes de los pacientes intervenidos entre el 1 de julio de 2002 y el 30 de junio de 2003, mediante cirugía abierta, de neoplasia colorrectal, en el Hospital Universitario Miguel Servet. Este es un centro de tercer nivel que cuenta con 1.365 camas, de las cuales 12 corresponden a la Unidad de Coloproctología. Durante este período, el personal del Servicio de Medicina Preventiva, con experiencia en el control de la infección, llevó a cabo un seguimiento diario a través de la historia clínica y hojas de evolución de cada uno de los pacientes desde el día de ingreso hasta el día del alta de la unidad. La información se completó, cuando fue necesario, con la colaboración del equipo quirúrgico. Los criterios utilizados para el diagnóstico de infección nosocomial corresponden a las definiciones de los Centers for Disease Control and Prevention<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Se acordó realizar informes con una periodicidad semestral, en los que, además de los resultados, se revisaron puntos del proceso: preparación prequirúrgica del paciente, grado de cumplimiento de la profilaxis, medidas de higiene y aislamiento<span class="elsevierStyleSup">4,22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De las variables recogidas, se incluyeron en el estudio: edad, sexo, tipo de ingreso (urgente o programado), obesidad (definida por un índice de masa corporal mayor de 30 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), hipoalbuminemia (albúmina inferior a 3 g/l), diabetes (si así constaba en la historia clínica, o glucemia mayor de 145 mg/dl en paciente no sometido a fluidoterapia, en cuyo caso sería superior a 200 mg/dl), insuficiencia renal (creatinina mayor de 1,7 mg/dl), índice de riesgo de la enfermedad de acuerdo con la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y datos de la intervención quirúrgica, tales como grado de contaminación siguiendo los criterios del American College of Surgeons, cirugía urgente o programada, duración y adecuación de quimioprofilaxis evaluada según las recomendaciones de la Comisión de Infecciones, Profilaxis y Política de Antibióticos del centro<span class="elsevierStyleSup">23</span> (descontaminación intestinal ­1 g de neomicina más 1 g de eritromicina, por vía oral a las 12, 13 y 24 h del día previo a la intervención­ y 200 mg de tobramicina más 1 g de ornidazol administrados por vía parenteral 30 minutos antes de la intervención, repitiendo la administración si la operación se prolonga más de 180 min).</p><p class="elsevierStylePara">La variable duración de la intervención fue transformada en dicotómica utilizando como punto de corte el percentil 75 de la distribución (180 min). La variable edad fue dicotomizada en personas menores de 70 años y de edad igual o mayor a 70 años<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El riesgo ASA, recogido del protocolo de anestesia, fue dicotomizado en ASA inferior a 3 y mayor o igual a 3.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el análisis estadístico de los datos en el estudio descriptivo se analizaron las medias con el intervalo de confianza (IC) del 95%, proporciones y distribución de las variables en la población, así como la proporción de incidencia o IA y la tasa o densidad de incidencia (DI). Para la comparación de variables cualitativas se utilizaron la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> (test exacto de Fisher para efectivos esperados inferiores a 5) y para variables cuantitativas la prueba de la t de Student o la U de Mann-Whitney en caso de ausencia de normalidad en la distribución. Se calculó el índice NNIS para cada uno de los pacientes intervenidos y los resultados se compararon con los últimos datos publicados por el sistema NNIS<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Para la técnica de punto de comparación o referencia se utilizó la RIE. Esta razón se calcula por estandarización indirecta, dividiendo el número de infecciones observadas por el número de infecciones esperadas. Para calcular el número de infecciones esperadas, en cada categoría de riesgo el número de intervenciones quirúrgicas observadas se multiplica por la IA de dicha categoría en el estándar<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un análisis de factores asociados a la INHQ y eficacia de la intervención de mejora mediante un modelo univariante, hallando el RR y el IC del 95%. Se consideraron significativos los factores con un valor de p inferior a 0,05. Para el análisis multivariante, por regresión múltiple, se ajustó la eficacia de la intervención por el resto de los factores. Se consideró variable dependiente desarrollar INHQ y se incluyeron todas las variables analizadas en el modelo univariante. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa informático SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> versión 10.0.6 SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> Inc (Chicago, Ill, EE.UU.).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el período de estudio se intervino de neoplasia de colon a 148 pacientes ­77 varones (52%) y 71 mujeres (48%)­. La media de edad fue de 69,09 años (IC del 95 %, 67,18-70,99) y no se observaron diferencias entre infectados y no infectados. Los ingresos programados fueron 116 (78,2%) y los urgentes 32 (21,8%). La estancia media fue de 15,66 días (IC del 95%, 14,25-17,06), sin que se hallaran diferencias entre el primer semestre (15,13 días; IC del 95%, 13,19-17,07) y el segundo (16,05 días; IC del 95%,14,09-18,01). En cambio, se encontraron diferencias significativas (p < 0,001) en la estancia media entre infectados (22,14 días; IC del 95%, 18-26,28) y no infectados (14,58 días; IC del 95%, 13,19-15,97).</p><p class="elsevierStylePara">Se produjo la muerte de un paciente infectado (4,76%) y de 6 pacientes no infectados (4,72%), sin encontrar diferencias entre ambos grupos.</p><p class="elsevierStylePara">Durante el período de estudio se observó un total de 24 infecciones nosocomiales en 21 pacientes. La IA global de período fue de 16,22 por cada 100 pacientes intervenidos y la DI de 10,36 por cada 1.000 días de estancia. Ambos indicadores, como se describe en la tabla 1, mostraban diferencias entre los 2 semestres de estudio; la DI fue de 13,64 por 1.000 estancias en el primer semestre y de 8,06 por 1.000 estancias en el segundo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n04-13080450tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la distribución por localización de la infección nosocomial destaca el reducido número de infecciones respiratorias posquirúrgicas. La localización más frecuente, con 15 infecciones (62,5%), fue la herida quirúrgica ­4 INHQ superficiales (26,67%), 10 INHQ profundas (66,67%) y una INHQ órgano/espacio (6,67%)­. La IA global de la INHQ fue de 10,14 por cada 100 pacientes intervenidos (un 12,7% en el primer trimestre y un 8,24% en el segundo) y la DI de 6,47 infecciones por cada 1.000 días de estancia (un 8,39 y un 5,13% en cada semestre, respectivamente). Entre los 2 semestres se observó una disminución de ambos indicadores en todas las localizaciones de infección, excepto en la respiratoria, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa para ninguna de ellas.</p><p class="elsevierStylePara">De las 15 INHQ registradas, 10 (66,67%) contaban con confirmación bacteriológica y el germen aislado con más frecuencia, en 7 ocasiones, fue <span class="elsevierStyleItalic"> Escherichia coli</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la pauta de profilaxis antibiótica, fue adecuada en el primer semestre en 61 de los 63 pacientes (96,82%) y en el segundo semestre en los 85 pacientes (100%).</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se muestran los resultados de IA de la localización de INHQ al estratificar por índice NISS, en cada uno de los semestres y en el conjunto del año. En el segundo semestre, la IA en cada uno de los niveles de riesgo fue menor comparada a la correspondiente del primer semestre. Con respecto al estándar, la disminución supuso un cambio de percentil en los niveles de riesgo 1 y 2. El nivel de riesgo 3 continuó en cifras superiores al percentil 90.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n04-13080450tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se muestran los datos usados para calcular el RIE. En todas las categorías de riesgo el número de INHQ esperadas fue inferior al de INHQ observadas en ambos semestres, con una diferencia mayor en el primero. El RIE fue de 1,53 para el primer semestre y de 1,02 para el segundo semestre. Esto supone una reducción del 33% en el número de INHQ entre ambos períodos y un resultado en la segunda etapa coincidente con los estándares del NNIS.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n04-13080450tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de los factores de riesgo (tabla 4) para el desarrollo de INHQ en los pacientes intervenidos demostró que este riesgo se incrementaba significativamente más de 4 veces en los pacientes ingresados por vía urgente (RR = 5,39; IC del 95%, 2,07-14,02), y en aquellos con un riesgo de enfermedad de base (ASA) mayor o igual a 3 (RR = 4,31; IC del 95%,1,01-18,40). El análisis multivariante confirmó estos resultados en ambos casos: ingreso urgente (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> = 7,47; IC del 95%, 2,03-27,48) y riesgo ASA mayor o igual a 3 (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> = 6,77; IC del 95%, 1,15-39,84). La variable de acción de mejora sobre la INHQ del segundo semestre respecto al primero se perfiló como un factor protector, aunque no alcanzó significación estadística.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n04-13080450tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio pone de manifiesto la importancia de la INHQ como una de las principales complicaciones tras la cirugía, más cuando el procedimiento tiene un alto grado de contaminación como es la colectomía, parcial o total. Este procedimiento en nuestro centro supone más del 95% de las intervenciones de colon. Esta complicación contribuye sobre todo al aumento de morbilidad más que de la mortalidad y se traduce en un incremento tanto de los días de estancia en el hospital como del gasto económico sanitario e incide sobre la calidad asistencial<span class="elsevierStyleSup">4-7,12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Durante la pasada década se incrementó el interés por la medida y mejora de la calidad en los cuidados de salud. La vigilancia, control y prevención de la infección nosocomial y sus indicadores son unos parámetros de medida de calidad ampliamente consensuados y reconocidos<span class="elsevierStyleSup">16,25</span>. Implantar programas de mejora continua en esta área es una práctica habitual, y uno de los elementos básicos para llevarlo a cabo es el <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span><span class="elsevierStyleSup">18,19,26</span>. Kiefe et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> han observado recientemente que la introducción de esta herramienta en la práctica médica aumenta la efectividad de ésta. En este estudio se propuso una comparación funcional o de grupo teniendo como punto de referencia las tasas del NISS, lo cual suponía intentar alcanzar a un líder reconocido pero no competidor directo. Tanto los datos de los que se partía como los obtenidos en el primer semestre permitieron detectar información crítica sobre puntos del proceso sobre los que centrar los esfuerzos de mejora. Uno de estos puntos fue el uso de la profilaxis antibiótica, cuya adecuación está demostrado que disminuye entre 2 y 6 veces el riesgo de INHQ<span class="elsevierStyleSup">27,28</span>. El programa de mejora consiguió grados de cumplimiento total (del 100%) en la última etapa del estudio; este efecto ya se había observado en el primer semestre respecto al estudio piloto, con la decisión de implementar un sistema de vigilancia<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Aún con ello, en el nivel NISS 3 no se consiguió descender a percentiles inferiores al 90%.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que en cada uno de los estratos del índice de riesgo el número de pacientes es pequeño, la mayoría de los autores propone la comparación a través de un indicador global como es el RIE<span class="elsevierStyleSup">24,26,29</span>. Se considera un valor robusto que permite monitorizar la tendencia y hacer comparaciones entre centros e incluso países<span class="elsevierStyleSup">24,29,30</span>. Los resultados entre el primer y el segundo semestres demuestran una disminución en las tasas de INHQ para todas las categorías. El RIE en el período anterior a este estudio era de 1,79, y una vez puesto en marcha el programa de calidad, se alcanzó en 12 meses un RIE semejante al de referencia. Estos resultados reflejan cómo un plan coordinado entre unidades o servicios revierte positivamente en la mejora de los resultados de procesos<span class="elsevierStyleSup">31</span> y estimula a continuar trabajando conjuntamente en la consecución de objetivos.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los factores asociados a INHQ en cirugía colorrectal, el número de estudios es escaso y la variabilidad de los resultados amplia<span class="elsevierStyleSup">12,32,33</span>, debido principalmente a la diferencia en los diseños de los estudios<span class="elsevierStyleSup">12</span>, a la falta de uniformidad en las variables incluidas, o en su definición<span class="elsevierStyleSup">32</span>, o a diferencias en los criterios de estratificación<span class="elsevierStyleSup">12,33</span>. Por ello es difícil comparar los resultados de este estudio con los de otros trabajos. La mayoría de los autores coincide en la influencia directa del riesgo de base previo a la intervención, valorado a través del índice ASA<span class="elsevierStyleSup">12,25,26,33</span>. Por el contrario, la asociación del ingreso urgente del paciente con el desarrollo de INHQ, detectada en este estudio, no se ha valorado en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">12,32,33</span>. Una explicación de este dato puede ser que el paciente accede al sistema en un estadio sintomático (oclusión, anemia, etc.) del proceso. En este estudio, la duración prolongada del acto quirúrgico no se ha encontrado asociada al desarrollo de INHQ, en oposición a lo hallado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">12,25,26,32</span>. Otros factores, como la edad o la desnutrición, que han demostrado una asociación con el desarrollo de INHQ<span class="elsevierStyleSup">4,12,34</span>, no se han observado en este estudio. Factores externos, como el uso de dispositivos o aros de protección en el campo operatorio para facilitar la retracción mecánica, tampoco demostraron un efecto protector para el desarrollo de INHQ, circunstancia ya observada en anteriores trabajos<span class="elsevierStyleSup">35</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de haber obtenido una mejora del proceso quirúrgico sobre la INHQ con una herramienta de calidad reconocida, hay que tener en cuenta que, por ser una técnica de ajuste indirecto de tasas, no neutraliza el efecto de otros posibles factores de confusión, ajusta por el índice NISS pero asumiendo que la población de estudio se distribuye como la de referencia con respecto del resto de factores epidemiológicos. El estudio de los factores de riesgo puede evitar este sesgo. Los resultados de este último apuntaban hacia un efecto beneficioso de la intervención de mejora, si bien hay que señalar que el tamaño de la muestra ha podido influir en que estos resultados sean menos concluyentes de lo mostrado a través de la estandarización indirecta.</p><p class="elsevierStylePara">La eficiencia y la precisión de un programa de resultados en cirugía dependen de la participación de un equipo, de un registro prospectivo de datos y de un intercambio de resultados<span class="elsevierStyleSup">12,31</span>. Este estudio aporta la experiencia de la puesta en marcha de una estrategia de mejora continua, evaluada por <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span>, que ha podido influir en el descenso de las tasas de INHQ<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Por otra parte, el conocimiento de los factores asociados al desarrollo de infección en la población atendida ayuda a marcar nuevos objetivos hacia la calidad total.</p>" "pdfFichero" => "2v125n04a13080450pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223455" "palabras" => array:5 [ 0 => "Infección nosocomial" 1 => "Herida quirúrgica" 2 => "Mejora de la calidad" 3 => "Tasa de infección estandarizada" 4 => "Factores de riesgo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223456" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cross infection" 1 => "Surgical-site" 2 => "Quality improvement" 3 => "Standardized infection ratio" 4 => "Risk factors" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: La infección nosocomial de la herida quirúrgica (INHQ) es una complicación de la cirugía colorrectal. Los objetivos del estudio son analizar los factores de riesgo asociados a la INHQ en cirugía de colon y establecer una estrategia de mejora basado en los indicadores de INHQ. Pacientes y método: Estudio longitudinal de cohortes prospectivo sobre pacientes intervenidos de neoplasia colorrectal entre el 1 de julio de 2002 y el 30 de junio de 2003. Se realizó un análisis descriptivo. Se utilizó la técnica de punto de referencia o comparación de resultados (benchmarking) como herramienta de estrategia de mejora y se evaluó con la razón de infección estandarizada (RIE). Se realizó un análisis univariante y multivariante de los factores de riesgo para desarrollar infección. Resultados: Se incluyó en el estudio a un total de 148 pacientes. La incidencia acumulada de INHQ fue de 10,14% y la densidad de incidencia de 6,47 infecciones por cada 1.000 días de estancia. La RIE del primer semestre fue de 1,53 y la del segundo semestre de 1,02. 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DOI: 10.1157/13080450
Programa de mejora de la infección nosocomial en cirugía por cáncer colorrectal
Quality improvement program of nosocomial infection in colorectal cancer surgery