Recomendaciones del Grupo Catalán de Trombosis (Tromboc@t Working Group) para el tratamiento de los pacientes que reciben anticoagulantes orales directos

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Desde hace unos a&#241;os&#44; los ACOD est&#225;n disponibles en nuestro medio y las Unidades de Tratamiento Anticoagulante &#40;UTA&#41; y los Centros de Atenci&#243;n Primaria &#40;CAP&#41; utilizan estos f&#225;rmacos en su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Aunque se dispone de diversos documentos nacionales e internacionales sobre su manejo&#44; no existen directrices claras de c&#243;mo realizar el seguimiento&#44; la educaci&#243;n sanitaria y el manejo coordinado e interdisciplinar entre las UTA y los CAP en situaciones cl&#237;nicas especiales que presentan los pacientes que reciben ACOD&#46; De ah&#237; la necesidad de disponer de recomendaciones claras para que los responsables de la terapia antitromb&#243;tica puedan conocer los resultados de los diferentes estudios cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo Catal&#225;n de Trombosis y Hemostasia &#40;TROMBOC&#64;T&#41;&#44; integrado en la <span class="elsevierStyleItalic">Societat Catalana d&#8217;Hematologia i Hemoter&#224;pia</span> &#40;SCHH&#41;&#44; se reuni&#243; por primera vez en el a&#241;o 2015 para realizar un documento de consenso con recomendaciones pr&#225;cticas con el objetivo de homogeneizar el manejo del paciente anticoagulado con ACOD&#46; La disponibilidad de los resultados de amplias cohortes de pacientes obtenidos de la pr&#225;ctica cl&#237;nica com&#250;n y la aparici&#243;n de agentes reversores en el 2016 dieron lugar a una actualizaci&#243;n del documento en el cual se revis&#243;&#44; entre otros&#44; el papel actual de los agentes reversores y la puesta en marcha de un estudio post-autorizaci&#243;n&#58; &#171;Efectividad y seguridad en el uso de los anticoagulantes orales de nueva generaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#58; &#8220;The Real Life Cohort&#8221;&#187;&#59; c&#243;digo de protocolo&#58; ASO-DAB-2014-01&#59; este proyecto pretende obtener resultados de vida real de nuestro entorno&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente gu&#237;a es un resumen de la &#250;ltima actualizaci&#243;n del documento de consenso del grupo TROMBOC&#64;T y tiene como objetivo establecer&#44; de manera unificada&#44; recomendaciones que incorporen los hallazgos de la investigaci&#243;n cient&#237;fica a la pr&#225;ctica cl&#237;nica y&#44; de esta manera&#44; mejorar la calidad de la asistencia sanitaria en el &#225;mbito de la anticoagulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir un documento de consenso con la informaci&#243;n m&#225;s actualizada&#44; se revisaron los estudios publicados en las bases de datos MEDLINE y EMBASE y los abstracts presentados en el congreso anual de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Hematology</span> &#40;2016&#41;&#46; Las palabras clave utilizadas en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">direct oral anticoagulants</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">atrial fibrillation</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">venous thromboembolism</span> y <span class="elsevierStyleItalic">treatment</span>&#46; Se limit&#243; a estudios llevados a cabo en humanos entre 2007 y 2016 &#40;diciembre&#41;&#46; Las b&#250;squedas bibliogr&#225;ficas se centraron en los ensayos controlados aleatorizados&#44; pero tambi&#233;n incluyen registros&#44; estudios comparativos y descriptivos no aleatorizados&#44; series de casos&#44; estudios de cohortes y revisiones sistem&#225;ticas&#46; Las referencias bibliogr&#225;ficas se clasificaron seg&#250;n el nivel de evidencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; siguiendo los criterios establecidos por la <span class="elsevierStyleItalic">US Agency for Health Research and Quality</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un grupo de expertos de la <span class="elsevierStyleItalic">Societat Catalana d&#8217; Hematologia i Hemoter&#224;pia</span> y del Grupo Catal&#225;n de Trombosis y Hemostasia &#40;TROMBOC&#64;T&#41; evalu&#243; toda la informaci&#243;n recopilada y estableci&#243; una serie de recomendaciones y algoritmos terap&#233;uticos con base en la evidencia cl&#237;nica demostrada&#46; Las recomendaciones se clasificaron siguiendo los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">US National Comprehensive Cancer Network</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En aquellas &#225;reas donde no se encontr&#243; una evidencia cient&#237;fica&#44; el grupo de expertos estableci&#243; recomendaciones por consenso con base en sus experiencias cl&#237;nicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caracter&#237;sticas de los anticoagulantes orales directos</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Dabigatr&#225;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dabigatr&#225;n etexilato &#40;Pradaxa<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; inhibidor directo de la trombina&#44; es un prof&#225;rmaco con una biodisponibilidad oral del 6-7&#37;&#46; Los niveles pico &#40;Cm&#225;x&#41; se alcanzan de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas despu&#233;s de la administraci&#243;n oral&#46; Su semivida es de 14 a 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y alrededor del 80&#37; del f&#225;rmaco se excreta por v&#237;a renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Dabigatr&#225;n no se metaboliza por el citocromo P-450&#44; sin embargo&#44; se pueden producir interacciones farmacol&#243;gicas porque es un substrato de la glicoprote&#237;na-P &#40;P-gp&#41;&#46; Dabigatr&#225;n puede provocar dispepsia&#59; tomar el medicamento con alimentos puede aliviar este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Rivaroxab&#225;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivaroxab&#225;n &#40;Xarelto<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; es un inhibidor directo del factor X activado &#40;FXa&#41;&#44; con una biodisponibilidad del 66&#37; si se toma sin alimentos y del 100&#37; si se toma con ellos&#46; Alcanza la Cm&#225;x entre las 2 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de su administraci&#243;n&#46; La semivida es de 7 a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; y un tercio se elimina por v&#237;a renal&#46; Se metaboliza mediante el citocromo CYP3A4&#44; el CYP2J2 y mecanismos independientes del CYP&#46; Es un sustrato de las prote&#237;nas transportadoras P-gp y Bcrp &#40;prote&#237;na de resistencia al c&#225;ncer de mama&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Apixab&#225;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apixab&#225;n &#40;Eliquis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; es otro inhibidor directo del FXa y tiene una biodisponibilidad de alrededor del 50&#37;&#46; Alcanza la Cm&#225;x entre las 3 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas despu&#233;s de su administraci&#243;n&#46; Tiene una semivida de 8 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y su metabolismo es hep&#225;tico a trav&#233;s del CYP3A4&#47;5&#46; Alrededor del 25&#37; del f&#225;rmaco se elimina por v&#237;a renal y el resto se excreta por las heces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Edoxab&#225;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edoxab&#225;n tosilato &#40;Lixiana<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; es un inhibidor FXa&#44; con una biodisponibilidad del 62&#37; y una eliminaci&#243;n bif&#225;sica &#40;35-40&#37; renal y 60&#37; por las heces&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Alcanza la Cm&#225;x entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas despu&#233;s de su administraci&#243;n y tiene una semivida de entre 9 y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; Edoxab&#225;n es sustrato de la P-gp y se metaboliza en parte por el CYP3A4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las caracter&#237;sticas m&#225;s relevantes de los ACOD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">En pacientes con fibrilaci&#243;n auricular no valvular</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD est&#225;n indicados para la prevenci&#243;n del ictus y de la embolia sist&#233;mica en adultos con uno o m&#225;s de los siguientes factores de riesgo &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictus&#44; ataque isqu&#233;mico transitorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia card&#237;aca &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clase funcional II de la escala NYHA&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera FANV la que se produce en ausencia de v&#225;lvulas card&#237;acas prot&#233;sicas mec&#225;nicas y de estenosis mitral moderada o severa &#40;por lo general de origen reum&#225;tico&#41; ya que estos pacientes fueron excluidos de los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Dabigatr&#225;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada es de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y debe reducirse a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en las siguientes situaciones&#58;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con edad superior a 80 a&#241;os&#44; aclaramiento de creatinina &#40;ACr&#41; 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; alto riesgo hemorr&#225;gico&#44; sobre todo riesgo de sangrado gastrointestinal y tratamiento concomitante con verapamilo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia dabigatr&#225;n son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n renal debe evaluarse en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento&#44; utilizando la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault para el c&#225;lculo del filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesita una monitorizaci&#243;n estricta de la funci&#243;n renal&#44; sobre todo cuando el ACr es de 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; Est&#225; contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatr&#225;n es dializable dada su escasa uni&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda evitarlo si el riesgo de sangrado gastrointestinal es muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo parcial de tromboplastina activada &#40;TTPA&#41; y el tiempo de trombina &#40;TT&#41; son marcadores cualitativos de actividad del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener las c&#225;psulas dentro de su envase original y evitar el uso de organizadores de pastillas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se pueden abrir las c&#225;psulas y tomar su contenido&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Rivaroxab&#225;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada es de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a&#46; La reducci&#243;n a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a est&#225; indicada en las siguientes situaciones&#58;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ACr de entre 30 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; Aunque los datos cl&#237;nicos en pacientes con insuficiencia renal grave son escasos&#44; no hay contraindicaci&#243;n para usarlo en pacientes con ACr de entre 15 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; siempre que se realice un seguimiento de la funci&#243;n renal y del riesgo hemorr&#225;gico&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia rivaroxab&#225;n son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe administrarse con alimentos porque si no su absorci&#243;n disminuye&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesita una monitorizaci&#243;n estricta de la funci&#243;n renal&#44; sobre todo cuando el ACr es de 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; No se recomienda si el ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de protrombina &#40;TP&#41; puede ser un marcador cualitativo que indica presencia del f&#225;rmaco&#44; pero no mide la intensidad de la anticoagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal comparado con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicado en pacientes con hepatopat&#237;a asociada a coagulopat&#237;a y en pacientes cirr&#243;ticos Child Pugh B y C&#46; Puede utilizarse con precauci&#243;n en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica leve Child Pugh A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es dializable debido a la elevada fijaci&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Apixab&#225;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada es de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; La reducci&#243;n de dosis a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas est&#225; indicada en las siguientes situaciones&#58;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con al menos dos de las siguientes caracter&#237;sticas&#58; edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; peso corporal &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; creatinina s&#233;rica &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia apixab&#225;n son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presenta buen perfil de seguridad en los estudios fundamentales y de vida real en los pacientes con alto riesgo de hemorragia digestiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TP y TTPa son pruebas que no son &#250;tiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19-23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requiere una monitorizaci&#243;n estricta de la funci&#243;n renal&#44; sobre todo cuando el ACr es de 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; No se recomienda en caso de ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede utilizarse con precauci&#243;n en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica leve o moderada &#40;Child Pugh A o B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es dializable&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Edoxab&#225;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a&#46; La reducci&#243;n de dosis a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas est&#225; indicada en las siguientes situaciones&#58; insuficiencia renal moderada o grave &#40;ACr 15-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#44; peso corporal &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o uso concomitante de los inhibidores de la P-gp como ciclosporina&#44; dronedarona&#44; eritromicina o ketoconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones a tener en cuenta cuando se inicia edoxab&#225;n son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prolonga el TP y TTPa&#44; pero no son test cuantitativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n estricta de la funci&#243;n renal&#44; sobre todo cuando el ACr es de 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; No se recomienda en caso de ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendado en pacientes con ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min &#40;aumento del riesgo de ictus en comparaci&#243;n con warfarina para la dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se absorbe sobre todo en el tracto gastrointestinal superior&#44; por lo que es posible que los medicamentos o las enfermedades que aumenten el vaciado g&#225;strico y la motilidad intestinal reduzcan su absorci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicado en pacientes con hepatopat&#237;a asociada a coagulopat&#237;a y con riesgo de hemorragia cl&#237;nicamente relevante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es dializable&#46;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen estudios comparativos entre los diferentes ACOD&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> resume la evidencia cl&#237;nica actual a tener en cuenta en el momento de iniciar un ACOD en los pacientes con FANV de acuerdo con sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">En pacientes con enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD muestran una eficacia comparable al tratamiento est&#225;ndar &#40;terapia parenteral con heparina de bajo peso molecular &#91;HBPM&#93; seguida de AVK&#41; con una disminuci&#243;n significativa del riesgo hemorr&#225;gico &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>&#46; Por ello&#44; las &#250;ltimas recomendaciones de las gu&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chesy Physicians</span> posicionan a los ACOD como tratamiento de primera elecci&#243;n para los pacientes con ETEV sin c&#225;ncer y una opci&#243;n a considerar en los pacientes con ETEV y c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> resume las consideraciones m&#225;s importantes a tener en cuenta para el inicio de tratamiento con ACOD en los pacientes con ETEV&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Seguimiento y educaci&#243;n sanitaria</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como expertos en el manejo de la terapia anticoagulante consideramos que las UTA tienen un importante papel para asegurar el correcto uso de estos f&#225;rmacos y su seguimiento&#46; Teniendo en cuenta las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span> &#40;nivel de evidencia IV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; sugerimos el siguiente esquema de visitas&#58;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Primera visita</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos realizar la primera visita en las UTA&#44; durante la cual se deber&#225;n registrar los siguientes datos &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaci&#243;n de la terapia anticoagulante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes patol&#243;gicos relevantes e historia tromb&#243;tica y hemorr&#225;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicaci&#243;n concomitante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peso actual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n del riesgo tromb&#243;tico y hemorr&#225;gico &#40;CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc y HAS-BLED&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de pacientes con fibrilaci&#243;n auricular y valvulopat&#237;a mitral recomendamos la realizaci&#243;n de un ecocardiograma &#40;vigencia al menos de un a&#241;o&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;tica reciente &#40;3 &#250;ltimos meses&#41; con funci&#243;n renal &#40;c&#225;lculo ACr seg&#250;n la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#41;&#44; funci&#243;n hep&#225;tica&#44; pruebas b&#225;sicas de coagulaci&#243;n y hemograma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individualizar el ACOD en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de cada paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar la fecha de inicio y todos los datos demogr&#225;ficos del paciente en el software espec&#237;fico para el control de tratamiento anticoagulante oral de cada centro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n sanitaria ser&#225; fundamental al inicio del tratamiento&#44; en donde se realizar&#225;n las siguientes acciones&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educaci&#243;n sobre el mecanismo de acci&#243;n&#44; eventos adversos m&#225;s comunes&#44; posibles interacciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; entorno perioperatorio y posolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrega de la tarjeta de anticoagulaci&#243;n con ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrega de material did&#225;ctico que haya disponible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacer hincapi&#233; en la importancia de la adherencia al tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar el tel&#233;fono de contacto de las UTA o CAP para resolver dudas&#44; informar posibles eventos adversos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Visitas de seguimiento</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar las visitas de seguimiento cada 3 meses durante el primer a&#241;o &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#44; teniendo en cuenta lo siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia&#44; calidad de vida y satisfacci&#243;n con el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de acontecimientos adversos&#44; registrar en la historia cl&#237;nica y notificar mediante la tarjeta amarilla de farmacovigilancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de evento hemorr&#225;gico&#44; registrar la fecha de inicio&#44; clasificar la intensidad del sangrado &#40;escalas OMS&#44; ISTH&#44; GUSTO o TIMI&#41;&#44; necesidad de hospitalizaci&#243;n y medidas terap&#233;uticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de evento tromboemb&#243;lico&#44; registrar la fecha&#44; terapia anticoagulante&#44; complicaciones y hospitalizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n de la medicaci&#243;n concomitante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar el peso actual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos anal&#237;ticos a tener en cuenta son&#58; funci&#243;n renal &#40;ACr&#41;&#44; pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; hemoglobina y recuento plaquetario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar la interrupci&#243;n o cambio de dosis&#44; indicando la fecha y el motivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revalorar la indicaci&#243;n del ACOD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos se registrar&#225;n en la historia cl&#237;nica del paciente&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaciones para el seguimiento en la Unidad de Tratamiento Anticoagulante</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento ser&#225; realizado en una UTA cuando los pacientes tengan las siguientes caracter&#237;sticas &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Pacientes con FANV de muy alto riesgo tromboemb&#243;lico&#58; CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;</span><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">valvulopat&#237;a mitral o recurrencia de ictus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con FANV de muy alto riesgo hemorr&#225;gico &#40;HAS-BLED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con ETEV o situaciones especiales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Recomendaciones para el seguimiento en el Centro de Atenci&#243;n Primaria</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el primer a&#241;o de tratamiento&#44; los pacientes podr&#225;n ser derivados para seguimiento en el CAP cuando cumplan los siguientes requisitos &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que no cumplan criterios de control en una UTA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que como m&#237;nimo hayan realizado 2 visitas en una UTA durante el primer a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; y estabilidad de la funci&#243;n renal durante el primer a&#241;o&#44; se recomiendan controles anuales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con ACr entre 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; y estabilidad de la funci&#243;n renal durante el primer a&#241;o&#44; se recomiendan controles cada 4-6 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes situaciones se recomienda derivar al paciente a una UTA&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro de la funci&#243;n renal &#40;una disminuci&#243;n del ACr de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min en los &#250;ltimos 4-6 meses&#41; que requiera valorar el cambio de dosis y&#47;o cambio de tratamiento anticoagulante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de eventos adversos o alteraciones anal&#237;ticas no esperadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previsi&#243;n de cirug&#237;a o procedimientos de moderado y alto riesgo para recomendaciones del perioperatorio&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Situaciones especiales</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Manejo perioperatorio</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interrupci&#243;n del ACOD ser&#225; necesaria previa a cualquier procedimiento invasivo que conlleve riesgo hemorr&#225;gico&#46; Para poder establecer el umbral de seguridad hemost&#225;tico de estos f&#225;rmacos es necesario tener en cuenta su farmacocin&#233;tica y farmacodinamia&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> resume el abordaje perioperatorio en los pacientes anticoagulados con ACOD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Consideraciones</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">terapia puente</span>&#44; habitual en los pacientes anticoagulados con AVK&#44; no es aplicable en ACOD&#46; El uso de heparina en el entorno perioperatorio de los pacientes anticoagulados con ACOD es controvertido&#46; El registro prospectivo Dresden no contempla el uso de heparina posterior a la interrupci&#243;n del ACOD durante el preoperatorio debido al aumento significativo de la tasa de sangrado &#40;nivel de evidencia III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los pacientes de alto riesgo tromboemb&#243;lico podr&#237;an beneficiarse del uso de HBPM a dosis profil&#225;cticas o intermedias durante el postoperatorio hasta poder reiniciar de forma segura el ACOD&#44; o bien mientras el paciente no tolere la v&#237;a oral&#46; El GIHP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Le Groupe d&#8217;Int&#233;r&#234;t en H&#233;mostase P&#233;riop&#233;ratoire&#41;</span>&#44; por el contrario&#44; propone suspender el ACOD 5 d&#237;as antes de una cirug&#237;a de moderado o alto riesgo hemorr&#225;gico para asegurar la eliminaci&#243;n completa del f&#225;rmaco y sugieren valorar el uso de HBPM o heparina no fraccionada &#40;HNF&#41; en el preoperatorio cuando el paciente tenga un elevado riesgo tromboemb&#243;lico &#40;nivel de evidencia IV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">funci&#243;n renal</span>&#59; el ACr debe ser estimado por la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#44; porque la sobreestimaci&#243;n de la funci&#243;n renal por otros m&#233;todos podr&#237;a inducir una prescripci&#243;n err&#243;nea y aumentar el riesgo de sangrado durante el perioperatorio &#40;nivel de evidencia IIb&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">riesgo hemorr&#225;gico del paciente</span>&#44; para lo cual se podr&#237;an utilizar&#44; de forma respectiva&#44; las escalas HAS-BLED y RIETE para FANV y ETEV &#40;nivel de evidencia I-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">riesgo hemorr&#225;gico de la cirug&#237;a</span> y las posibles consecuencias de la hemorragia en el resultado de la cirug&#237;a y la seguridad del paciente &#40;nivel de evidencia IIb&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas de coagulaci&#243;n&#46;</span> Las pruebas de rutina solo valoran el efecto anticoagulante de forma cualitativa y no se deben utilizar en este escenario cl&#237;nico&#46; La determinaci&#243;n de anti-factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Xa con t&#233;cnicas calibradas &#40;rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n&#41; y el TT diluido o el tiempo de ecarina &#40;dabigatr&#225;n&#41; podr&#237;an ser &#250;tiles para cuantificar las concentraciones plasm&#225;ticas de estos f&#225;rmacos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaciones</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No utilizar de manera sistem&#225;tica HBPM o HNF en el preoperatorio tras la suspensi&#243;n del ACOD &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio de los pacientes con FANV&#44; utilizar dosis profil&#225;cticas de HBPM o HNF&#44; hasta que la hemostasia se considere segura y se pueda reiniciar el ACOD &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio de los pacientes con ETEV utilizar HBPM o HNF a dosis ascendentes&#46; Deber&#225; iniciarse en el postoperatorio dentro de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas hasta que la hemostasia se considere segura y se pueda reiniciar el ACOD &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las pruebas de laboratorio&#44; seg&#250;n cada ACOD&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dabigatr&#225;n</span>&#58; el TT normal indica la ausencia del efecto anticoagulante de dabigatr&#225;n y&#44; debido a su extrema sensibilidad&#44; podr&#237;a no ser &#250;til en situaciones de urgencia porque podr&#237;a retrasar de manera innecesaria la decisi&#243;n de realizar la cirug&#237;a&#46; El TTPa normal indica con relativa fiabilidad que las concentraciones de dabigatr&#225;n permiten una hemostasia segura &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rivaroxab&#225;n</span>&#58; puede alargar el TP&#44; pero su normalidad no implica ausencia del efecto anticoagulante &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Apixab&#225;n</span>&#58; el TP no es una prueba sensible&#44; por lo que no se deber&#237;a considerar una prueba cualitativa &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19-23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edoxab&#225;n</span>&#58; el TP y TTPa pueden estar prolongados&#44; pero no son pruebas cuantitativas &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Edad avanzada</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de presentar un episodio de fibrilaci&#243;n auricular o ETEV aumenta con la edad&#46; El riesgo de ictus isqu&#233;mico aumenta 1&#44;5 veces por cada 10 a&#241;os de edad&#46; Los mayores de 85 a&#241;os son los m&#225;s expuestos dada la mayor prevalencia de fibrilaci&#243;n auricular en este grupo de edad&#46; La incidencia de ETEV aumenta de manera similar con la edad y es hasta 6 veces mayor en pacientes mayores de 80 a&#241;os<span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Por otra parte&#44; el riesgo hemorr&#225;gico relacionado con la anticoagulaci&#243;n aumenta un 40&#37; por cada 10 a&#241;os de edad&#59; por este motivo solo se anticoagula un 50-60&#37; de los pacientes con fibrilaci&#243;n auricular&#44; y solo el 35&#37; de los mayores de 85 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD han demostrado una reducci&#243;n del ictus en comparaci&#243;n con warfarina en el subgrupo de pacientes mayores de 75 a&#241;os &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; En los an&#225;lisis por subgrupos&#44; para mayores de 75 a&#241;os&#44; dabigatr&#225;n y apixab&#225;n a dosis altas demostraron una reducci&#243;n del ictus en comparaci&#243;n con warfarina&#44; con unos resultados similares en caso de rivaroxab&#225;n y dabigatr&#225;n dosis bajas&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y apixab&#225;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg demostraron disminuir de forma significativa el riesgo de sangrado fatal &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Edoxab&#225;n ha demostrado ser seguro en pacientes con riesgo de ca&#237;das &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los ACOD son una alternativa a tener en cuenta en esta poblaci&#243;n&#44; debido a que no precisan monitorizaci&#243;n&#44; evitan desplazamientos frecuentes&#44; y presentan un menor n&#250;mero de interacciones farmacol&#243;gicas&#44; aspecto importante dada la polimedicaci&#243;n habitual de los pacientes de edad avanzada&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Consideraciones</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se anticoagula un paciente de edad avanzada siempre debemos valorar el riesgo de ca&#237;das&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe mayor prevalencia de insuficiencia renal y comorbilidades en este grupo de pacientes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaciones</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os con antecedente de ca&#237;das frecuentes o alto riesgo hemorr&#225;gico recomendamos valorar apixab&#225;n 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; edoxab&#225;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y rivaroxab&#225;n 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os candidatos a recibir tratamiento anticoagulante con antecedente de hemorragia intracraneal recomendamos el uso de apixab&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n&#44; dabigatr&#225;n o edoxab&#225;n sobre los AVK &#40;recomendaci&#243;n grado 1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes en los que una posolog&#237;a sencilla garantice una mejor adherencia&#44; valorar rivaroxab&#225;n o edoxab&#225;n ajustando dosis a funci&#243;n renal &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os con sintomatolog&#237;a gastrointestinal &#40;hernia de hiato&#44; reflujo gastroesof&#225;gico&#44; gastritis&#44; esofagitis&#41; recomendamos el uso de apixab&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n o edoxab&#225;n &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Paciente oncol&#243;gico</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes oncol&#243;gicos tienen un mayor riesgo de presentar un evento tromboemb&#243;lico venoso y arritmias&#44; as&#237; como un riesgo hemorr&#225;gico considerable teniendo en cuenta los procedimientos invasivos que a veces reciben y la trombocitopenia por toxicidad&#59; por lo que el uso de anticoagulantes en estos pacientes suele ser un reto&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los principales estudios&#44; tanto para FANV como ETEV&#44; el n&#250;mero de pacientes con c&#225;ncer no llega al 5&#37;&#46; Sin embargo&#44; los an&#225;lisis por subgrupos no muestran diferencias en cuanto a eficacia y seguridad &#40;nivel de evidencia Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1-8</span></a>&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente oncol&#243;gico con ETEV los ACOD no han sido comparados con el tratamiento recomendado &#40;HBPM&#41;&#46; El perfil de seguridad de estos antitromb&#243;ticos podr&#237;a favorecer su uso&#44; ya que demostraron una reducci&#243;n significativa del riesgo de ETEV recurrente o de sangrado mayor&#44; en comparaci&#243;n con AVK &#40;nivel de evidencia IIb&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia del uso de los ACOD en pacientes con FANV y c&#225;ncer activo&#44; puesto que muchos de ellos fueron excluidos de los principales estudios por presentar alto riesgo hemorr&#225;gico o corta esperanza de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Consideraciones</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede considerar un ACOD siempre bajo la supervisi&#243;n de la UTA y teniendo en cuenta&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interacciones farmacol&#243;gicas con los agentes antineopl&#225;sicos&#44; antif&#250;ngicos y f&#225;rmacos que sean inductores o inhibidores del CYP3A4 o P-gp &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una tolerancia oral correcta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de trombocitopenia secundaria a toxicidad por el tratamiento antineopl&#225;sico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de nefrotoxicidad por algunos agentes antineopl&#225;sicos como los platinos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Recomendaciones</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n actual en el paciente con c&#225;ncer activo son las HBPM&#44; aunque puede valorarse el uso de ACOD en situaciones seleccionadas y en pacientes oncol&#243;gicos concretos&#44; lo que requiere una valoraci&#243;n multidisciplinaria&#44; dada la falta de evidencia cl&#237;nica&#46; Algunas de estas situaciones son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con FANV y c&#225;ncer activo se recomienda valorar el uso de ACOD teniendo en cuenta las consideraciones mencionadas con anterioridad &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ETEV relacionada con c&#225;ncer se recomienda valorar el uso de ACOD durante el tratamiento ampliado despu&#233;s del tratamiento inicial de 6 meses &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con tratamiento antineopl&#225;sico activo y ACOD se recomienda monitorizar el recuento plaquetario &#40;vigilar que no disminuya por debajo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#41; y la funci&#243;n renal &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#59; recomendaci&#243;n de consenso con base en la experiencia cl&#237;nica observada tras la utilizaci&#243;n de la HBPM en los pacientes oncol&#243;gicos en tratamiento activo&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Insuficiencia renal</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular es habitual&#44; ya que ambas entidades son m&#225;s frecuentes con edad&#46; La IRC es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de ETEV y de hemorragias graves con o sin terapia anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los ACOD tienen diferentes grados de eliminaci&#243;n renal y&#44; aunque los pacientes con insuficiencia renal grave fueron excluidos de los ensayos&#44; la comparaci&#243;n indirecta entre los ACOD muestra ciertas diferencias en funci&#243;n del ACr&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con insuficiencia renal leve en tratamiento con ACOD tuvieron una menor tasa de ictus y embolismo sist&#233;mico&#44; con reducci&#243;n de los sangrados mayores o cl&#237;nicamente relevantes comparado con los AVK&#44; y tasas similares de hemorragia en comparaci&#243;n con la HBPM&#46; En caso de insuficiencia renal moderada&#44; tambi&#233;n se demostr&#243; una reducci&#243;n significativa del riesgo tromb&#243;tico&#44; sin diferencias de sangrado en comparaci&#243;n con AVK&#44; HBPM o antiagregantes &#40;nivel de evidencia Ia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Consideraciones</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD tienen diferentes grados de eliminaci&#243;n renal &#40;dabigatr&#225;n 80&#37;&#44; edoxab&#225;n 50&#37;&#44; rivaroxab&#225;n 33&#37; y apixab&#225;n 27&#37;&#41; y la comparaci&#243;n indirecta entre ellos muestra ciertas diferencias en caso de insuficiencia renal &#40;nivel de evidencia Ia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En insuficiencia renal leve &#40;FG 50-79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#44; apixab&#225;n y dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se relacionaron con menores tasas de sangrado mayor &#40;nivel de evidencia Ia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En insuficiencia renal moderada &#40;FG 25-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#44; apixab&#225;n present&#243; un mejor perfil de seguridad &#40;pero no de eficacia&#41; en comparaci&#243;n con dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y rivaroxab&#225;n &#40;nivel de evidencia Ia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con FANV y que presentaron un empeoramiento continuo de la funci&#243;n renal &#40;descenso del ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; en pacientes con FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#44; rivaroxab&#225;n se asoci&#243; con menores tasas de ictus y embolia sist&#233;mica en comparaci&#243;n con los pacientes que recibieron warfarina&#44; sin presentar mayor riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con FG de entre 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; edoxab&#225;n no fue inferior que warfarina para la prevenci&#243;n de ictus y mostr&#243; una reducci&#243;n significativa del sangrado &#40;nivel de evidencia IIa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Recomendaciones</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#58; perfilar el ACOD en funci&#243;n de comorbilidades y medicaci&#243;n concomitante &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ACr 31-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#58; apixab&#225;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;si creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y adem&#225;s asocia edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os o peso &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; reducir dosis a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; rivaroxab&#225;n 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o edoxab&#225;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En cuanto a dabigatr&#225;n&#44; se recomienda dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;recomendaci&#243;n grado 1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ACr 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; pueden utilizarse con precauci&#243;n&#58; apixab&#225;n 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; rivaroxab&#225;n 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o edoxab&#225;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Dabigatr&#225;n est&#225; contraindicado &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ACr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#58; contraindicaci&#243;n para cualquier ACOD &#40;recomendaci&#243;n grado 1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemodi&#225;lisis&#58; no existen datos de eficacia y seguridad&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Manejo pr&#225;ctico en situaci&#243;n de hemorragia</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante cualquier hemorragia en contexto de anticoagulaci&#243;n con un ACOD&#44; las medidas a tener en cuenta son la retirada del f&#225;rmaco y cuantificar el tiempo transcurrido desde la &#250;ltima dosis del anticoagulante&#46; El manejo de la hemorragia en funci&#243;n de su gravedad incluye las medidas de soporte habituales&#46; Debe determinarse la funci&#243;n renal y el estudio b&#225;sico de hemostasia para valorar el posible efecto anticoagulante en los casos en que pueda ser de utilidad&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> esquematiza el manejo recomendado desde el grupo TROMBOC&#64;T en caso de sangrado y en funci&#243;n de su gravedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Agentes reversores</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anticuerpo monoclonal&#44; idarucizumab&#44; es el ant&#237;doto espec&#237;fico para el dabigatr&#225;n&#46; Consigue una inhibici&#243;n irreversible&#44; dosis-dependiente&#44; tanto del dabigatr&#225;n libre como del unido a la trombina&#46; Tiene una eliminaci&#243;n renal bif&#225;sica&#44; con una vida media de aproximadamente 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;nivel de evidencia IIa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras los resultados del estudio RE-VERSE AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; ha sido aprobado tanto por la FDA como por la EMA para uso hospitalario&#46; En Espa&#241;a est&#225; disponible desde diciembre de 2015&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaci&#243;n de hemorragia grave o cirug&#237;a urgente que precise reversi&#243;n inmediata del efecto anticoagulante de dabigatr&#225;n&#44; se valorar&#225; el uso de idarucizumab teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la &#250;ltima administraci&#243;n del ACOD&#44; el ACr seg&#250;n la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault y el alargamiento del TTPa y TT &#40;recomendaci&#243;n grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; Ver la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> sobre el protocolo de uso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andexanet alfa &#40;PRT064445&#41;&#44; reversor de anticoagulantes anti-Xa&#44; incluidas heparinas y fondaparinux&#44; est&#225; actualmente en fase de ensayo cl&#237;nico&#44; igual que ciraparantag&#44; que parece eficaz en la reversi&#243;n de todos los ACOD&#44; fondaparinux y heparinas&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Conclusiones</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento progresivo del uso de los ACOD requiere establecer y homogeneizar las directrices de actuaci&#243;n cl&#237;nica en el paciente anticoagulado con estos antitromb&#243;ticos tanto en las UTA como en los CAP&#46; El presente trabajo es una gu&#237;a de consenso del grupo de trabajo TROMBOC&#64;T sobre el manejo y seguimiento de los pacientes que reciben ACOD&#46; Para ello se ha revisado de forma exhaustiva la literatura m&#233;dica disponible y se han realizado una serie de reuniones con expertos en el &#225;mbito de la anticoagulaci&#243;n para identificar las &#225;reas donde existen datos con alto grado de evidencia y aquellas donde se requiera establecer un consenso con base en la experiencia cl&#237;nica&#46; El trabajo incluye aspectos novedosos&#44; no mencionados en otras gu&#237;as&#44; para realizar un manejo interdisciplinario y bidireccional entre las UTA y los CAP&#46; Como resultado del proyecto se ha establecido un conjunto de recomendaciones de car&#225;cter pr&#225;ctico que facilitar&#225;n el manejo y seguimiento de los pacientes que reciben ACOD&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Conflicto de intereses</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metaan&#225;lisis de ensayos controlados&#44; aleatorizados&#44; bien dise&#241;ados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel Ib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al menos&#44; un ensayo controlado aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al menos&#44; un estudio controlado bien dise&#241;ado sin aleatorizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al menos&#44; un estudio no completamente experimental&#44; bien dise&#241;ado como los estudios de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios descriptivos no experimentales&#44; bien dise&#241;ados como son los estudios comparativos&#44; los estudios de correlaci&#243;n o los estudios de casos y controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Documentos u opiniones de comit&#233;s de expertos o experiencias cl&#237;nicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grados de recomendaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de calidad alta y existe consenso entre los expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a 2A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de calidad moderada y existe consenso un&#225;nime entre los expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a 2B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de calidad moderada y no existe consenso un&#225;nime entre los expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia disponible es de cualquier grado&#44; pero no existe consenso entre los expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edoxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismo de acci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor del FIIa &#40;trombina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor directo del FXa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor directo del FXa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidor directo del FXa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis &#40;mg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150<br>110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<br>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<br>2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;30<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biodisponibilidad &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;5 &#40;pH dependiente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;100&#37; con alimentos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Eliminaci&#243;n renal &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;metabolito activo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;a metab&#243;lica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P-gP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CYP 3A4&#47;2J2<br>P-gP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CYP3A4<br>P-gP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CYP3A4<br>P-gP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vida media &#40;horas&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CrCl &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CrCl 50-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CrCl 30-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Horas en alcanzar la Cm&#225;x</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Absorci&#243;n con Ibp</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puntos pr&#225;cticos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interacciones con alimentos o alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dispepsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dializable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ant&#237;doto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idarucizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Andexanet alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Andexanet alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Andexanet alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estenosis mitral moderada o severa &#40;generalmente de etiolog&#237;a reum&#225;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&#225;lvulas prot&#233;sicas mec&#225;nicas en cualquier posici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estenosis a&#243;rtica severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad leve o moderada de otra v&#225;lvula nativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopr&#243;tesis valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A partir del tercer mes postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reparaci&#243;n de v&#225;lvula mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A partir del tercer mes postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valvuloplastia a&#243;rtica transluminal percut&#225;nea e implantaci&#243;n transcat&#233;ter de pr&#243;tesis valvular a&#243;rtica &#40;TAVI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A valorar&#44; considerando el riesgo hemorr&#225;gico&#44; porque pueden asociar simple o doble antiagregaci&#243;n &#40;no se cuenta con datos prospectivos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A valorar&#44; dado que no se cuenta con datos prospectivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Pacientes con FANV con alto riesgo de trombosis&#58; CHA2DS2-VASc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o ictus previo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n<br>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esta dosis de dabigatr&#225;n confiri&#243; una mayor reducci&#243;n del riesgo de ictus en comparaci&#243;n con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n<br>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El estudio pivotal con rivaroxab&#225;n tuvo un mayor n&#250;mero de pacientes con ictus previo&#46; En comparaci&#243;n con warfarina&#44; los pacientes con un infarto de miocardio previo asignados a rivaroxab&#225;n presentaron una reducci&#243;n no significativa del 14&#37; en el riesgo de eventos card&#237;acos isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixab&#225;n<br>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esta dosis confiri&#243; una mayor reducci&#243;n del riesgo de ictus en comparaci&#243;n con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n<br>60&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En paciente con FANV&#44; ambas dosis no fueron inferiores a warfarina en la prevenci&#243;n de ictus y embolismo sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Pacientes con FANV con alto riesgo de sangrado &#40;HAS-BLED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixab&#225;n<br>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esta dosis de apixab&#225;n confiri&#243; una disminuci&#243;n en el riesgo de sangrado mayor en comparaci&#243;n con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n<br>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esta dosis de dabigatr&#225;n confiri&#243; una disminuci&#243;n en el riesgo de sangrado mayor en comparaci&#243;n con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n<br>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se encontr&#243; diferencia significativa en el riesgo de hemorragia mayor comparado con warfarina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44&#41;&#44; sin embargo&#44; la hemorragia intracraneal y fatal ocurri&#243; con menos frecuencia en el grupo rivaroxab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n<br>60&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambas dosis fueron asociadas significativamente con una menor tasa de sangrado&#46; La dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se asoci&#243; significativamente con una menor tasa de mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con dispepsia u otras complicaciones gastrointestinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estos f&#225;rmacos se han asociado con menos dispepsia que dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Pacientes con FANV y en quienes se prevea dificultades de adherencia al tratamiento</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n y edoxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La dosificaci&#243;n una vez al d&#237;a podr&#237;a permitir un mejor cumplimiento de la medicaci&#243;n a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n o apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los datos en vida real avalan la adherencia de los ACOD que tienen una posolog&#237;a de cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Pacientes ancianos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; fr&#225;giles&#44; con deterioro severo de la funci&#243;n renal &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; CrCl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixab&#225;n<br>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixab&#225;n fue asociado con una disminuci&#243;n de sangrado en pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n<br>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se encontr&#243; diferencia significativa en el riesgo de hemorragia mayor comparado con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n<br>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg VO cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Solo una peque&#241;a cantidad de edoxab&#225;n se metaboliza a trav&#233;s de la carboxilesterasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y CYP3A4 siendo menos susceptible a las interacciones farmacol&#243;gicas&#44; por lo que muestra un adecuado perfil el paciente polimedicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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