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El primer síndrome fue nombrado en 1926 por Schmidt quién describió la combinación de insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La presentación clínica varía según las distintas series descritas, de forma que cada uno de los componentes del síndrome puede tardar años en manifestarse, comportando un retraso en el diagnóstico. A lo largo del tiempo se han descrito varios síndromes pluriglandulares autoinmunes que se detallan a continuación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este manuscrito es revisar la epidemiología, etiología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de los síndromes pluriglandulares autoinmunes. Se ha realizado una revisión bibliográfica que incluye artículos publicados en la base de datos PubMed entre los años 2003 y 2019 utilizando las palabras clave: <span class="elsevierStyleItalic">Polyendocrine Syndrome, autoinmune polyendocrinopathy, polyglandular autoinmune síndrome, type 1 diabetes and autoinmune diseases, type 1 diabetes and celiac disease, autoimmune thyroid disease and gastritis</span>. Se han incluido artículos de revisión, estudios prospectivos de series, estudios que asocian diabetes con enfermedad celíaca y enfermedad tiroidea autoinmune con gastritis autoinmune, se han excluido los <span class="elsevierStyleItalic">case reports</span>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 1</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiología y clínica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome pluriglandular autoinmune (SPA) tipo 1 es una enfermedad autosómica recesiva cuya etiología se debe a una mutación en el gen <span class="elsevierStyleItalic">AutoImmune Regulator</span> (AIRE). La prevalencia estimada es de 1:80.000 en la mayoría de los países, siendo mayor en Finlandia (1:25.000), Cerdeña (1:14.000) e Israel (1:9.000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de presentación suele ser en la infancia (entre los dos y 18 años) y se define como el desarrollo de dos o tres de los siguientes componentes: candidiasis mucocutánea crónica, hipoparatiroidismo y enfermedad de Addison. Se han descrito diferentes alteraciones asociadas típicamente como la hipoplasia del esmalte, la enteropatía (diarrea o estreñimiento crónico) y el fallo ovárico prematuro (en el 60% de mujeres antes de los 30 años de edad). Otras manifestaciones mucho menos frecuentes son: queratitis bilateral, fiebre periódica con erupción cutánea, hepatitis, neumonitis y nefritis autoinmune, insuficiencia pancreática exocrina, diabetes mellitus tipo 1 (DM1), hipotiroidismo, anemia perniciosa, vitíligo, celiaquía y asplenia funcional. No es infrecuente que el primer componente en expresarse del síndrome sea distinto a la tríada, retrasando la sospecha diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La candidiasis mucocutánea crónica normalmente es el primer componente en aparecer, con una prevalencia del 50% a los cinco años de edad y del 94% a los 20 años. La forma de presentación oral es la más frecuente en el momento del diagnóstico, siendo posible su aparición más tardía en uñas, genitales, esófago e intestino.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variabilidad en el fenotipo y en la edad de presentación de las distintas manifestaciones, incluso dentro de una misma familia. Esto refuerza la teoría de que la etiopatogenia es compleja. En este sentido, aparte de mutaciones en el gen AIRE, contribuyen además genes del complejo mayor de histocompatibilidad (algunos haplotipos se han asociado con un mayor riesgo de presentar un componente concreto del síndrome) y factores ambientales. Todo ello, en conjunto, puede contribuir a esta variación fenotípica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el Registro Nacional de Noruega de Enfermedades Autoinmunes se ha descrito que la tríada está presente en un 40% de los pacientes con una mediana de edad de 14 años. Según este registro, la segunda endocrinopatía más frecuente (distinta de la tríada) es el hipotiroidismo, seguido del fallo gonadal primario caracterizado por amenorrea secundaria antes de los 40 años de edad. Igualmente, destaca la elevada prevalencia de hipoplasia del esmalte (de hasta un 70% entre los pacientes sometidos a una evaluación odontológica). En general, los distintos componentes del síndrome incrementan la prevalencia con la edad, pero el diagnóstico de la enfermedad a una edad más temprana se asocia con un fenotipo más severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fisiopatología y genética</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las funciones del sistema inmunitario es la auto-tolerancia inmunológica definida como una falta de respuesta adquirida a un antígeno propio. Para ello se requieren mecanismos que sean capaces de eliminar las células T autorreactivas (que reaccionan contra antígenos propios); estos mecanismos se regulan a nivel central (timo y médula ósea) y a nivel periférico (tejidos y órganos diana). El SPA se produce como consecuencia de pérdida de la inmunotolerancia frente a los autoantígenos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen responsable del SPA tipo 1 es el gen AIRE. Éste se expresa en las células del timo y, en menor representación, en las células dendríticas. Está implicado en la traducción de miles de proteínas relacionadas con el desarrollo de las células T. Cuando el gen AIRE está ausente o no es funcional, las células T autorreactivas con especificidad para ciertos antígenos escapan de la selección negativa de linfocitos autorreactivos y desencadenan la enfermedad autoinmune.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más concretamente, hallazgos recientes indican que el gen AIRE controla la tolerancia inmunológica por un mecanismo adicional que consiste en la inducción de una única población de células T reguladoras denominadas FOXP3+ (<span class="elsevierStyleItalic">Tregs</span>) en el timo, cuya función es suprimir las células autorreactivas. En el SPA tipo 1 esta población no se desarrolla o es disfuncional.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito más de 100 mutaciones distintas del gen AIRE localizado en el cromosoma 21. Además, se han identificado poblaciones con mutaciones más prevalentes. La mutación más frecuentemente descrita es la <span class="elsevierStyleItalic">Finnish major mutation</span> (p.R357X) localizada en el dominio <span class="elsevierStyleItalic">SAND,</span> nombrado así por las proteínas de la familia: Sp100, AIRE-1, NUCP41/75, DEAF-1. Esta mutación es especialmente prevalente en Finlandia, Rusia y Europa del Este. Otra mutación común es la deleción de 13 pares de bases (pC322del13) en el dominio PHD1, prevalente en Noruega, Islas Británicas, Francia y Norte América.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el patrón de herencia es autosómica recesiva, se han reportado algunos casos con patrón de herencia autosómica dominante debido a cambios en aminoácidos críticos del gen AIRE, que inhiben la forma <span class="elsevierStyleItalic">Wild Type</span> del gen ocasionando una mutación dominante negativa. Estas variantes se asocian con una presentación más leve del síndrome y se acompañan con más frecuencia de DM1.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores agrupan los genotipos en tres subtipos distintos que pueden dar lugar a tres fenotipos que se diferencian entre ellos por la edad de presentación del primer componente del síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Inmunofenotipo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos anti-interferón omega (anti-IFN-ω) son los más frecuentes, habiéndose descrito en un 93% de los pacientes con el síndrome. Pueden persistir positivos durante décadas y muestran una elevada especificidad para el diagnóstico de SPA tipo 1. Los segundos más frecuentes son los anticuerpos anti-21-hidroxilasa y anti-interleucina-22 presentes ambos en aproximadamente un 71% de los pacientes.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una correlación significativa entre inmunofenotipo y fenotipo. Así, en pacientes con hipoparatiroidismo se ha descrito la presencia de anticuerpos anti- NALP5 (<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">NA</span>CHT <span class="elsevierStyleBold">l</span>eucine-rich-repeat <span class="elsevierStyleBold">p</span>rotein <span class="elsevierStyleBold">5</span></span>) en un 49%. En pacientes con enfermedad de Addison existen anticuerpos anti-21-hidroxilasa en un 93% y anticuerpos anti-17-hidroxilasa en un 43%. Cabe destacar que el 100% de los individuos con anticuerpos anti-21-hidroxilasa desarrollan insuficiencia suprarrenal en el transcurso de tres años. Entre los individuos con candidiasis mucocutánea, hasta un 81% tienen anticuerpos anti-interleucina-22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagnóstico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en la sospecha clínica, sin embargo, hay que tener en cuenta que en varias ocasiones pasan años entre la aparición del primero y segundo componente del síndrome retrasándose el diagnóstico. Algunos autores proponen realizar, ante la sospecha clínica, la determinación de anticuerpos anti-IFN-ω por su elevada sensibilidad y especificidad. En el caso que sea positivos, se recomienda proceder a la secuenciación del gen AIRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pronóstico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un incremento de la mortalidad en pacientes con SPA tipo 1. La principal causa del aumento de la mortalidad entre estos pacientes es la enfermedad cardiovascular, seguida de las neoplasias y la enfermedad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado un incremento de la incidencia de neoplasias, concretamente de cáncer de la cavidad oral, de piel (no melanoma) y del aparato genital masculino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como actividades preventivas, al tratarse de pacientes con mayor riesgo de desarrollar asplenia, se recomienda administrar la vacuna antineumocócica, contra meningococo, contra <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo B y antigripal anual.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 2</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Clínica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha definido clásicamente como la coexistencia de enfermedad de Addison o datos serológicos de adrenalitis autoinmune con DM1 (síndrome de Carpenter) o enfermedad tiroidea autoinmune (síndrome de Schmidt)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Sin embargo algunos autores la definen como la presencia de dos de las tres enfermedades autoinmunes sin precisar si es imprescindible el diagnóstico de adrenalitis autoinmune, probablemente porque la enfermedad de Addison está presente al debut en la mitad de los pacientes y en otros puede aparecer después de la enfermedad tiroidea autoinmune o de la DM1, aunque es importante resaltar que existen anticuerpos contra la corteza suprarrenal y/o anticuerpos anti-21-OH en casi el 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia descrita es de 1:100-1:20.000 personas, con una incidencia anual de 1-2 cada 100.000 habitantes. Es tres veces más frecuente en el sexo femenino y la edad típica de presentación oscila entre los 20 y 40 años.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que se asocie con otros procesos de etiología autoinmune como enfermedad celíaca, alopecia, vitíligo, fallo ovárico prematuro y anemia perniciosa. Se han descrito otras enfermedades asociadas, aunque con una frecuencia mucho menor, como el Síndrome de <span class="elsevierStyleItalic">stiff-man</span>, Parkinson, déficit selectivo de inmunoglobulina A, serositis, dermatitis herpetiforme, trombocitopenia idiopática e hipofisitis.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del síndrome, la endocrinopatía más frecuentemente asociada a Addison es la enfermedad tiroidea autoinmune descrita entorno a un 65% de los casos, con una prevalencia muy similar de enfermedad de Graves-Basedow y tiroiditis de Hashimoto. La segunda más frecuente asociada al Addison es la DM1, descrita hasta entre un 53 y 60% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM1 tiene un pico de mayor incidencia entre los 20 y 30 años. En la enfermedad de Addison se han descrito dos picos máximos de incidencia: entre los 20 y 30 años y entre los 40 y 50 años. En la enfermedad tiroidea autoinmune no se ha descrito un pico tan pronunciado de incidencia, pudiendo aparecer a lo largo de la vida, aunque con cierta mayor incidencia sobre la década de los 40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo de tiempo entre la primera manifestación del síndrome y la segunda puede variar considerablemente. Se ha descrito un mayor período de tiempo entre el diagnóstico de DM1 y el de enfermedad tiroidea (con un intervalo medio de 16 años entre el diagnóstico de ambas). En cambio, se han descrito intervalos más cortos entre el diagnóstico de enfermedad de Addison y tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es ampliamente conocida la asociación de DM1 con otras enfermedades autoinmunes. La más frecuente es la enfermedad tiroidea autoinmune con una prevalencia descrita de entre el 10 y 30%, seguida de la enfermedad celíaca entre el 4 y 16% de los casos y la gastritis autoinmune en el 4% de los individuos con DM1. Menos frecuente es la asociación con vitíligo (2,4%), hipertiroidismo (1,3%) y enfermedad de Addison (0,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar dos enfermedades frecuentemente asociadas ya que, cuando coexisten, pueden precisar de modificaciones del tratamiento farmacológico. Se trata de la asociación de gastritis crónica autoinmune con hipotiroidismo autoinmune. Para comprender el origen de esta asociación, se debe tener presente que la célula folicular tiroidea y la célula gástrica comparten un origen embriológico común. Ambas células poseen microvellosidades apicales y concentran y transportan yodo a través de su membrana celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El yodo también se ha implicado en la proliferación de las células de la mucosa gástrica. En la fisiopatología de la gastritis autoinmune debemos tener en cuenta que suele existir una fase inicial silente, en la cual tiene lugar una alteración del pH gástrico. En condiciones sanas con el pH fisiológico del estómago, el ácido ascórbico permite la reducción del hierro desde su forma nutricional férrica a ferrosa formando un complejo que permite su absorción en el duodeno. En las fases iniciales, la alteración del pH puede condicionar una anemia microcítica por déficit de hierro y a medida que la célula gástrica se va atrofiando, el factor intrínseco no se produce en la cantidad suficiente y se altera la absorción de vitamina B12 apareciendo la anemia perniciosa (macrocítica). De esta forma, ante un paciente con hipotiroidismo y que desarrolle una anemia ferropénica sin respuesta al tratamiento con hierro oral, se debería sospechar una gastritis crónica autoinmune. Por el contrario, en pacientes con gastritis crónica atrófica y debido a la modificación del pH gástrico, se puede alterar el proceso de disolución de la forma farmacéutica de T4 dando lugar a una malabsorción de levotiroxina. Por tanto, en pacientes con hipotiroidismo que presentan una elevación de los requerimientos de levotiroxina de una forma llamativa, se debería descartar enfermedad gástrica que influya en la absorción como la gastritis autoinmune, aunque también puede ocurrir en la enfermedad celíaca y en la intolerancia a la lactosa.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad celíaca frecuentemente se asocia a otras enfermedades autoinmunes. Se ha descrito que hasta un tercio de los adultos que la presentan tienen una o más enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que los pacientes con DM1 y celiaquía presentan una edad más temprana en el debut de la diabetes, pueden tener mayor probabilidad de presentar retraso del crecimiento y bajo peso, además de una hemoglobina glucosilada más baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Además, cuando la celiaquía aparece antes que la DM1, existe más probabilidad de presentar otro tercer trastorno autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. También se han descrito factores de riesgo independientes en pacientes con DM1 para el desarrollo de enfermedad celíaca, éstos son: debut a una edad más temprana (siendo cuatro veces más frecuente cuando el debut es por debajo de los cuatro años), el sexo femenino y la presencia de patología tiroidea asociada a la DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Genética y fisiopatología</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han implicado genes del complejo mayor de histocompatibilidad tipo 2 localizados en el cromosoma 6, de forma que los mismos genes y polimorfismos se asocian a diferentes enfermedades autoinmunes. Asimismo, se ha observado que, en algunas familias, la susceptibilidad para presentar enfermedades autoinmunes endocrinológicas tiene un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta, asociada a diferentes haplotipos HLA específicos. Como en el SPA tipo 1, factores epigenéticos y ambientales pueden alterar la penetrancia y la presentación fenotípica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del complejo mayor de histocompatibilidad tipo 2, también se han visto implicados en la fisiopatología genes que codifican por <span class="elsevierStyleItalic">cytotoxic T lymfocyte associated protein 4</span> (CTLA4) que es un regulador de la activación de los linfocitos T<span class="elsevierStyleItalic">,</span> y que comparten las mismas mutaciones para diferentes enfermedades. Sin embargo, la herencia del SPA tipo 2 se complica aún más, ya que también se han descrito mutaciones en genes que codifican para diferentes proteínas que afectan a la señalización de las células T reguladoras y que pueden causar síndromes monogénicos con la peculiaridad que todos ellos pueden presentar enteropatía como manifestación clínica. Por último, el gen A relacionado con el complejo mayor de histocompatibilidad de clase I, localizado en el cromosoma 6 en la región HLA, puede contribuir a la susceptibilidad genética del SPA tipo 2.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagnóstico y cribado</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de autoanticuerpos puede ser de utilidad para la evaluación del riesgo de presentar la enfermedad, ya que muchos autoanticuerpos están presentes años antes de la manifestación clínica de la enfermedad (periodo preclínico). Por ejemplo, los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y los anticuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa (anti-GAD) y anti-21-hidroxilasa son predictivos del desarrollo de la enfermedad, aunque el tiempo entre la detección de los autoanticuerpos y la enfermedad clínica puede ser muy largo en alguna enfermedad, típicamente en la tiroidea. Los autoanticuerpos se pueden unir a la superficie celular sin causar efectos funcionales o pueden ser bloqueadores o estimuladores, ejemplos de ello es la patología tiroidea autoinmune, o los anticuerpos bloqueadores contra el receptor de la acetilcolina en la miastenia gravis. La presencia de autoanticuerpos es elevada en familiares sanos de pacientes con SPA tipo 2.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Asociación Americana de Diabetes recomienda realizar cribado de otras enfermedades autoinmunes en el momento del diagnóstico de la DM1 con una determinación analítica de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y anticuerpos antitiroglobulina, tirotropina (TSH) y anticuerpos antitransglutaminasa IgA e IgA. Cuando la IgA es baja, se recomienda determinar anticuerpos antitransglutaminasa IgG y anticuerpos antigliadina. En el seguimiento de la DM1 se recomienda la determinación de TSH cada uno a dos años y seguir con el cribado de celiaquía, determinando los anticuerpos cada cinco años o con más frecuencia si existe retraso del crecimiento, aumento de la frecuencia de hipoglucemias o familiar de primer grado con celiaquía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 3</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como la presencia de tiroidopatía autoinmune y otra enfermedad autoinmune, excluyendo la enfermedad de Addison y el hipoparatiroidismo. No se asocia a inmunodeficiencias. La mayoría de las veces es difícil de diferenciar del SPA tipo 2. Es más prevalente que los otros síndromes, hasta un 3-4% de la población. Se puede presentar durante la edad pediátrica o en la juventud. Las enfermedades autoinmunes más frecuentemente asociadas son DM1 (SPA tipo 3-A), enfermedad celíaca, anemia perniciosa (SPA tipo 3-B), vitíligo o alopecia (SPA tipo 3-C) o enfermedades reumáticas como trastornos del colágeno y vasculitis (SPA tipo 3-D). En su fisiopatología, se ha sugerido la posibilidad de herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta, factores ambientales como infecciones y la asociación con diferentes haplotipos HLA. Ejemplos de ellos son: HLA-DQB1*0301 con tiroiditis autoinmune, HLA-DRB1*13 con vitíligo y HLA-DQB1*03 y DRB1*1104 con alopecia areata. Como mínimo se han descrito cuatro genes que han demostrado conferir susceptibilidad. Estos son: el antígeno leucocitario humano clase II en el cromosoma 6, CTLA4 en el cromosoma 2 y <span class="elsevierStyleItalic">protein tyrosine phosphatase non-receptor 22</span> (PTNP22) en el cromosoma 1 y el FOXP3 en el cromosoma X, todos ellos alteran la función de las células T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Poliendocrinopatía y enteropatía ligada al cromosoma X</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una inmunodeficiencia primaria monogénica que tiene características de solapamiento con el SPA tipo 1, pero que normalmente se desarrolla a una edad mucho más temprana. Suele cursar con DM1 neonatal y con enteropatía autoinmune (diarrea con malabsorción). Suele tener muy mal pronóstico en los primeros años de vida, a no ser que los pacientes reciban tratamiento inmunosupresor o trasplante de médula ósea de forma muy precoz. La manifestación inicial acostumbra a ser la diarrea, presente en el 100% de los individuos a lo largo del seguimiento, seguido de lesiones cutáneas eccematosas en el 78%. Un 35% presentan alergia a la proteína de la leche de vaca, un 29% trastornos hematológicos, un 25% nefropatía y un 14% hepatitis. La DM1 es la manifestación inicial en un 26% de los sujetos. Se han descrito unas 150 mutaciones en el gen FOXP3 del cromosoma X que codifica para un factor de transcripción clave en la regulación de las células T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Cribado y seguimiento de los síndromes pluriglandulares autoinmunes</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de una mutación del gen AIRE, obliga a un seguimiento de por vida del paciente, monitorizando los niveles analíticos bioquímicos y hormonales pertinentes. En estos individuos, la detección de anticuerpos anti-21-hidroxilasa obliga a monitorizar niveles anuales de cortisol e incluso pruebas dinámicas de estímulo del cortisol.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de SPA es importante realizar una historia familiar completa, así como una anamnesis detallada dirigida a la detección de enfermedades autoinmunes.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con SPA tipo 2 y en familiares de primer grado de éstos, se recomienda monitorizar la TSH anualmente cuando los anticuerpos anti-tiroideos son positivos y cada cinco años si son negativos y la TSH es normal. En pacientes con DM1 y enfermedad tiroidea autoinmune, no hay consenso sobre la necesidad de solicitar anticuerpos anti-21-hidroxilasa. Algunos autores proponen su determinación ya que se correlacionan de forma directa con la probabilidad de desarrollar insuficiencia suprarrenal. Existe un mayor consenso en la recomendación para determinar anticuerpos anti-transglutaminasa para el cribado de celiaquía en individuos con DM1. Ante sujetos portadores de autoanticuerpos sin clínica, se recomienda un seguimiento analítico. El tipado HLA solamente suele realizarse en el contexto de proyectos de investigación.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento con anticuerpos monoclonales como desencadenante de SPA</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con inmunoterapia (inhibidores de puntos de control inmunitario) en los pacientes con cáncer se ha asociado al desarrollo de enfermedades autoinmunes. En un metaanálisis, el tratamiento con anticuerpos monoclonales se asociaba a un mayor riesgo de: hipofisitis: RR 22,03 (IC 95%: 8,52–56,94; p < 0,00001); hipotiroidismo: RR 8,26 (IC 95%: 4,67–14,62; p < 0,00001); hipertiroidismo: RR 5,48 (IC 95%: 1,33–22,53; 9 = 0,02); o insuficiencia suprarrenal: RR 3,87 (IC 95%: 1,12–13,41; p = 0,03)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En estos pacientes se recomienda, previamente al inicio de tratamiento con inmunoterapia, la determinación de: glucemia plasmática en ayunas, sodio plasmático, TSH, tiroxina libre, cortisol a las 8:00 a.m. ± ACTH (siempre y cuando el paciente no realice tratamiento con glucocorticoides), LH, FSH y testosterona en varones, FSH, LH y estradiol en mujeres con ciclos menstruales irregulares, FSH en mujeres menopáusicas. En cada curso de tratamiento durante seis meses y cada dos cursos de tratamiento a partir de los seis meses, se recomienda la determinación de glucemia plasmática en ayunas, sodio plasmático, TSH, cortisol a las 8 a.m. y testosterona en varones.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Futuro</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de un diagnóstico precoz, juntamente con la genómica personalizada, podrá permitir una terapia inmunomoduladora precoz para frenar el proceso autoinmune antes de que el daño sea irreversible. Actualmente se está investigando la generación de tejido epitelial tímico a partir de células madre que podría ser de utilidad para corregir la expresión del gen AIRE.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SPA tipo 1 se presenta en la infancia. Los anticuerpos anti-IFN-ω están habitualmente presentes, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico. Por tanto, se requiere la secuenciación del gen AIRE si existe una sospecha clínica ante una o más manifestaciones del síndrome. Una vez realizado el diagnóstico se deben investigar todas las manifestaciones clínicas ya que algunas son de presentación más tardía, además los pacientes presentan un incremento de la morbilidad y mortalidad.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SPA tipo 2 y tipo 3 pueden ser difíciles de diferenciar porque tienen manifestaciones compartidas excepto la enfermedad de Addison, aunque la edad de presentación es más temprana en el SPA tipo 3.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con una enfermedad glandular autoinmune es importante realizar una historia familiar detallada y una anamnesis dirigida a la detección de otras manifestaciones autoinmunes para que el diagnóstico de un posible SPA no pase desapercibido y se instaure un tratamiento precoz de cada una de las enfermedades que lo componen.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiación</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1565301" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1410945" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1565302" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1410944" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 1" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología y clínica" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fisiopatología y genética" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Inmunofenotipo" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Pronóstico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 2" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Genética y fisiopatología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Diagnóstico y cribado" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 3" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Poliendocrinopatía y enteropatía ligada al cromosoma X" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Cribado y seguimiento de los síndromes pluriglandulares autoinmunes" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Tratamiento con anticuerpos monoclonales como desencadenante de SPA" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Futuro" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-12-14" "fechaAceptado" => "2021-02-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1410945" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome poliendocrino" 1 => "Enfermedades autoinmunes" 2 => "Poliendocrinopatía autoinmune" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1410944" "palabras" => array:3 [ 0 => "Polyendocrine Syndrome" 1 => "Autoimmune diseases" 2 => "Autoinmune polyendocrinopathy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los síndromes pluriglandulares autoinmunes (SPA) afectan a múltiples glándulas endocrinas y asocian otras enfermedades autoinmunes. El SPA tipo 1 se presenta con hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutánea y enfermedad de Addison, se debe a una mutación en el gen <span class="elsevierStyleItalic">AutoImmune Regulator</span> (AIRE). El diagnóstico es clínico además de la secuenciación del gen AIRE. El SPA tipo 2 se presenta con enfermedad de Addison, diabetes mellitus tipo1 o enfermedad tiroidea autoinmune, se han implicado múltiples genes, entre ellos los del complejo mayor de histocompatibilidad tipo 2. El SPA tipo 3 se caracteriza por la presencia de enfermedad tiroidea autoinmune y otra enfermedad autoinmune, excluyendo la enfermedad de Addison y el hipoparatiroidismo, se han implicado cuatro genes que pueden conferir susceptibilidad. 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SPA type 3 is characterized by autoimmune thyroid disease and other autoimmune disease, excluding Addison's disease and hypoparathyroidism, 4 genes have been implicated and confer susceptibility. The diagnosis of APS type 2 and type 3 includes clinical manifestations, nevertheless, the determination of autoantibodies can be useful to predict the risk of disease manifestation and to confirm the autoimmune disease in some cases.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AI: autoinmune; DM1: diabetes mellitus tipo 1; AR: autosómica recesiva; AD: autosómica dominante; MHC: complejo mayor de histocompatibilidad; Ac: anticuerpos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SPA tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SPA tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SAP tipo 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IPEX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manifestaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AddisonHipoparatiroidismoCandidiasis mucocutánea crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AddisonEnfermedad tiroidea AIDM1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad tiroidea y otra enfermedad autoinmune que no sea Addison ni hipoparatiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enteropatía AIDM1 neonatalEccema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras manifestaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoplasia del esmalte, ooforitis AI, enteropatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastritis AI, vitíligo, celiaquía, alopecia, ooforitis AI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM1, Gastritis AI, vitíligo, celiaquía, alopecia, enfermedad reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad tiroidea AI, anemia hemolítica, trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad de aparición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infancia/adolescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adolescencia/ adulto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infancia/juventud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:100.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:100-1:20.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4% población general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1:1.000.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sustitución hormonalCalcio y vitamina D, antifúngicos, inmunosupresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sustitución hormonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sustitución hormonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sustitución hormonalInmunosupresiónTrasplante médula ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crisis adrenales e hipocalcemia grave, cáncer oral y esofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crisis adrenalComplicaciones DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR, menos frecuente. AD. Gen AIRE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poligénico, MHC y otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poligénico, HLA clase II, CTLA-4, PTN22, FOXP3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FOXP3, ligado al cromosoma X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunofenotipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac anti-interferón omega (> 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac anti-21-hidroxilasaAc anti-GADAc antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina, Ac contra el receptor de la TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac anti-GADAc antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina, Ac contra el receptor de la TSHAc Anti- trasglutaminasa, anti-célula gástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac anti-GAD,Linfocitosis, eosinofilia,Hiper IgE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2682215.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los diferentes síndromes pluriglandulares autoinmunes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Eine biglandulare Erkrankung (Nebennieren und Schilddrüse) bei Morbus Adisonii" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.B. 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