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En el último informe del registro de diálisis y trasplante del año 2016, de la Sociedad Española de Nefrología, la incidencia de pacientes con ERC que llegan a un estadio de nefropatía terminal supera los 400 casos por millón de población (pmp) en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, siendo esta incidencia máxima —con 455,2 casos pmp— en mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Probablemente esta tendencia continuará incrementándose en los próximos años debido al envejecimiento poblacional.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, el desarrollo de las técnicas de diálisis, con mejora tanto en monitores como en membranas de diálisis, y su generalización en la mayoría de países desarrollados, ha supuesto la universalización de la terapia renal sustitutiva (TRS) en toda la población. Así, la edad cronológica por sí misma no supone una contraindicación absoluta para realizar alguna modalidad de TRS en ancianos con ERC que llegan a un estadio terminal de nefropatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En España, entre los pacientes prevalentes con nefropatía terminal, en la franja de edad de 65-74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, la TRS se distribuye aproximadamente en igual proporción entre alguna modalidad de diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) y el trasplante renal; sin embargo, en pacientes de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años o más la hemodiálisis representa la modalidad de TRS más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otra modalidad terapéutica que se puede ofertar a estos pacientes es el tratamiento conservador renal, es decir, medidas para enlentecer la progresión renal (uso de fármacos antiproteinúricos, evitar la nefrotoxicidad…) así como tratamiento médico de complicaciones asociadas a la ERC (anemia, acidosis metabólica, alteraciones del metabolismo óseo-mineral…), exceptuando la depuración de toxinas urémicas. Este tratamiento conservador renal cada vez se va consolidando más en nefrología. Sin embargo, aún no existe disponibilidad de registros centralizados, y la experiencia con esta modalidad es a título individual de cada centro.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de disponer de diversas opciones terapéuticas para tratar la ERC en estadio terminal, que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> supone una ventaja para estos pacientes, puede generar conflictos cuando hay que elegir la modalidad terapéutica más adecuada, sobre todo si se llega a un estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 de ERC y no se ha realizado una planificación anticipada de cuidados. Para evitar estas situaciones de conflicto el paciente debería estar informado acerca de su enfermedad, así como de las diferentes opciones terapéuticas —con sus riesgos y beneficios—, y considerar sus preferencias a la hora de decidir o planificar la forma de tratar su enfermedad (toma de decisión compartida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En la presente revisión se analiza el proceso de información en pacientes ancianos con ERC avanzada (filtrado glomerular <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>); aspectos relativos a la toma de decisión en cuanto a las diferentes modalidades de tratamiento de la ERC terminal, y, por último, cuándo iniciar o retirar la diálisis en los pacientes que hayan elegido esta modalidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consideraciones previas a la toma de decisiones</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones en pacientes ancianos con ERC avanzada puede ser compleja: en estos pacientes, además de valorar parámetros renales, como el grado de filtrado glomerular y la sintomatología urémica, se deberían añadir otros factores, como una elevada multimorbilidad y los síndromes geriátricos (fragilidad, discapacidad, deterioro cognitivo), que pueden dificultar la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Además, otros aspectos que se deberían considerar en la toma de decisiones son:</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero, <span class="elsevierStyleItalic">la edad afecta al pronóstico de la ERC</span>. En el estudio de O’Hare et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, que estudiaron más de 200.000 veteranos americanos con ERC estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-5, con un seguimiento de 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, describieron el <span class="elsevierStyleItalic">efecto modulador de la edad</span> en la enfermedad renal: para un nivel de filtrado glomerular equiparable, a medida que se incrementa la edad, el riesgo de mortalidad supera al de progresión renal a nefropatía terminal. En este estudio, los pacientes más jóvenes con filtrado glomerular menor de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> presentaban más riesgo de progresión renal a nefropatía terminal que de mortalidad; por el contrario, en pacientes de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, independientemente de su valor de filtrado glomerular, el riesgo de mortalidad superaba al de progresión renal a nefropatía terminal.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo, <span class="elsevierStyleItalic">la velocidad de progresión de la ERC.</span> Algunos autores han comunicado que el deterioro renal en ancianos con ERC es lento, sobre todo en aquellos sin proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Por el contrario, la presencia de esta, junto con episodios frecuentes de fracaso renal agudo y/o de insuficiencia cardiaca, son marcadores de mayor deterioro renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Estos aspectos son claves para decidir la modalidad terapéutica más adecuada, así como de ayuda para valorar la preparación de diálisis, en caso de decantarse por esta modalidad de TRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Además de la integridad profesional, en la que se valoran los conocimientos y experiencias de los profesionales sanitarios, es fundamental respetar los principios éticos de autonomía del paciente, beneficencia y no maleficencia, así como el principio de justicia, para llegar a una toma de decisión compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias actuales sugieren que, con frecuencia, la decisión de iniciar diálisis es indicada por el médico más que fruto del resultado de una conversación compartida tras haber informado al paciente y conocer sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En el estudio de Davison<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, hasta un 61% de pacientes que habían iniciado diálisis se arrepentían de esta decisión. Por tanto, desde un punto de vista ético, no todo lo que técnicamente se puede hacer se debe hacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Elementos clave en la toma de decisiones con pacientes con enfermedad renal crónica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisión, para una determinada modalidad de tratamiento en pacientes con ERC avanzada, debería realizarse desde un enfoque multidisciplinar, en base a un consenso entre indicaciones médicas y preferencias del paciente, teniendo en cuenta, además, la calidad de vida y otros elementos contextuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, como se representa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Indicaciones médicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio que supone aplicar un determinado tratamiento para cada paciente es el fundamento de toda indicación médica. En ancianos con ERC avanzada, antes de establecer una recomendación médica, además de los parámetros de laboratorio y síntomas, se debería establecer un diagnóstico de situación mediante una valoración multidimensional (valoración geriátrica integral)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8,9,18,19</span></a>.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Comorbilidad</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el envejecimiento poblacional, la prevalencia de multimorbilidad se está incrementando. Así, los pacientes ancianos con ERC avanzada tienen elevada comorbilidad y polifarmacia que afecta al pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Clásicamente, el índice de comorbilidad de Charlson ha sido una herramienta de ayuda para establecer la comorbilidad, con un pronóstico más desfavorable en los pacientes con mayor puntuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fragilidad</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad es una entidad clínica multidimensional que se define como un estado de vulnerabilidad ante factores estresantes, condicionada por la limitación de los mecanismos compensadores que, aunque dinámica en el tiempo y potencialmente modificable, sitúa al individuo en una situación de alto riesgo de malos resultados de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Esto se traduce en debilidad y sarcopenia; por tanto, mayor riesgo de caídas, más dependencia y hospitalizaciones, así como elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Su prevalencia aumenta con la edad (puede ser superior al 25% en mayores de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años). Además, en el paciente renal otros factores, como la anemia, la inflamación y el estrés oxidativo, unidos a la malnutrición (dietas restrictivas proteicas para tratar de preservar la función renal o anorexia), quizá contribuyan a que la prevalencia de fragilidad sea mayor que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Por este motivo, en los últimos años se está recomendando incluir el cribado de fragilidad en pacientes mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, especialmente en pacientes vulnerables como son los renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21,23</span></a>. Para el cribado de fragilidad puede ser de utilidad el modelo clásico de Fried, que la considera como un síndrome en base a diversos criterios —pérdida de peso involuntaria, debilidad, cansancio, lentitud y disminución de la actividad—, siendo un paciente frágil si acumula ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ítems<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en personas con situaciones clínicas complejas en las que la toma de decisiones puede ser difícil, cada vez va tomando más importancia el modelo de fragilidad de Rockwood y Mitnitski<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, como acúmulo de déficits<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En este nuevo modelo, más dinámico, se propone que a medida que las personas envejecen, tienden a acumular enfermedades y situaciones crónicas que implican una disfunción en la reserva fisiológica y, por tanto, déficits en diferentes áreas: cognitiva, funcional o nutricional. La cuantificación de estos déficits en un momento puntual determina el <span class="elsevierStyleItalic">índice de fragilidad</span> (IF), que permite estratificar el riesgo de forma individualizada; a mayor IF, el paciente es más vulnerable, considerándose unos valores de IF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7 incompatibles con la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Por tanto, el hecho de que el conocimiento del grado de fragilidad proporcione una información más detallada sobre el grado de reserva («edad biológica») que la edad cronológica, su medición clínica supone una herramienta más de ayuda que permitiría diseñar objetivos terapéuticos adecuados para establecer un equilibrio entre la situación clínica y las voluntades del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estado funcional</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado funcional ha sido reconocido como un importante marcador clínico en la enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. El deterioro funcional, o incapacidad para realizar actividades básicas o instrumentales de la vida diaria, es frecuente en pacientes que inician diálisis, y continúa deteriorándose en pacientes prevalentes de diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Kurella et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> estudiaron el estado funcional de 3.702 ancianos (edad media de 73,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) en residencias antes de iniciar diálisis y después, concluyendo que el inicio de diálisis se asociaba a un descenso importante y mantenido del estado funcional de estos pacientes, y además a una mortalidad a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses desde el inicio de diálisis del 58%. Igualmente, en el estudio de Jassal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, realizado en una cohorte de pacientes octogenarios, se describe la pérdida de independencia después de iniciar la diálisis.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estado cognitivo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro cognitivo también ha sido relacionado con el empeoramiento de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Guerrero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> demostraron menor puntuación en el examen minimental en pacientes ancianos con filtrado glomerular (MDRD) <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Trayectoria de la enfermedad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC (insuficiencia de órgano) se caracteriza por un deterioro crónico de meses o años, con episodios agudos intermitentes de deterioro, relacionado con hospitalización o aparición de eventos nuevos, cuyo desenlace puede ser la recuperación —con deterioro de estado previo— o el fallecimiento. En estos pacientes, dada su elevada multimorbilidad, pueden aparecer nuevas enfermedades (neoplasias) y, por tanto, solaparse otras trayectorias de enfermedad que pueden hacer más difícil la predicción del curso clínico así como del pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Análisis de supervivencia según indicación de tratamiento conservador renal versus diálisis</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios que comparan el empleo de tratamiento conservador renal frente a diálisis demuestran mayor supervivencia con el empleo de diálisis cuando se considera la cohorte de forma global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>. Sin embargo, cuando se estudian por separado variables individuales, como una edad superior a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, un mayor deterioro funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, una elevada comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a> o la presencia de cardiopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, los beneficios de la diálisis en cuanto a supervivencia se pierden respecto a realizar un tratamiento conservador renal. Wongrakpanich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, tras realizar una revisión sistemática de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios (prospectivos y retrospectivos) con inclusión de más de 11.000 pacientes con ERC estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5, describen que la mediana de supervivencia para pacientes en tratamiento conservador es de 6-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, frente a 8-67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con diálisis, siendo los pacientes en diálisis más jóvenes y con mejor estado funcional, y sugieren que los esfuerzos deberían centrarse en promover valores y preferencias del paciente y poder llegar a una toma de decisión compartida sobre la modalidad de tratamiento más adecuada para cada paciente.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Toma de decisiones compartida</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el diagnóstico situacional, es necesario conocer el punto de vista del paciente acerca de sus preferencias y/o metas en la vida, así como la calidad de vida. Por otro lado, es importante abordar la gestión de la información y conocer el grado de comprensión del paciente/cuidadores sobre la información proporcionada. La presencia de herramientas de ayuda puede ser de utilidad para llegar a un consenso en la toma de decisión.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales aspectos para decidir con el paciente/cuidador son: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cómo se gestiona la información; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>toma de decisiones sobre las diferentes opciones terapéuticas en la ERC avanzada: elección de tratamiento conservador frente a TRS con diálisis o trasplante, y 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en pacientes en los que se decide tratamiento con diálisis: momento de inicio y/o retirada de esta.</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Preferencias del paciente y calidad de vida</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las entrevistas en la consulta de ERC avanzada tienen por finalidad, además de ofrecer información y educar al paciente en aspectos relacionados con su enfermedad renal, conocer cuáles son sus objetivos y metas, así como sus preferencias, sus valores o su estilo de vida, respetando así el principio de autonomía del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8,37</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier enfermedad o lesión que comprometa la vida puede afectar a la calidad de vida, siendo el paciente el mejor juez para valorar su propia calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En el caso de pacientes con ERC se deberían considerar los beneficios (no solo en supervivencia) sino también valorar los términos de calidad de vida que puede proporcionar un tratamiento conservador frente al TRS, así como respetar la autonomía del paciente con la decisión tomada. Para la valoración de la calidad de vida existen diferentes herramientas, como el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Short Form</span> SF-36, que valora aspectos físicos, sociales y mentales, la <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Anxiety and Depression Scale</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Satisfaction with Life Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Para explorar la calidad de vida igualmente puede ser de ayuda realizar preguntas cortas, como: ¿alguien de su familia o amigos ha recibido tratamiento con diálisis?, ¿cómo fue para usted verlos en diálisis?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Varios estudios que analizan la calidad de vida de pacientes con tratamiento conservador renal o diálisis concluyen que aunque la carga de síntomas al inicio es importante en pacientes que eligen tratamiento conservador, con la ayuda de cuidados paliativos es posible mejorar el control de los síntomas y mantener así la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Gestión de la información y educación del paciente</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio español analizó con entrevistas personales cómo fue el proceso de información y elección de la modalidad de TRS en un grupo de pacientes con ERC. Este estudio fue contundente y puso en evidencia la falta de información que habían recibido los pacientes, así como el poco tiempo dedicado a la información o resolución de dudas y el material empleado para informar. Además, el 42% de los pacientes que se encontraban en hemodiálisis indicaron que esta modalidad le fue impuesta. Otro aspecto que destacar es el de la falta de comprensión de técnicas de diálisis a medida que se incrementaba la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de información sobre la ERC y sus modalidades terapéuticas en pacientes en estadios avanzados debería iniciarse precozmente, puesto que el empeoramiento de la función renal puede asociarse a peor capacidad cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Sin embargo, en la balanza hay que poner también que un exceso de información puede generar incertidumbre y ser fútil, sobre todo en los pacientes con elevada multimorbilidad, con riesgo de fallecer por otros procesos no renales y con función renal conservada. En este sentido, para plantear el grado de información que se proporciona a los pacientes se debería considerar tanto la velocidad de progresión renal como la presencia de multimorbilidad. Así, en pacientes con deterioro renal lento pero con elevada multimorbilidad, el grado de información debería ser superficial; por el contrario, pacientes con deterioro renal rápido y poca multimorbilidad tienen el riesgo de llegar a nefropatía terminal y la posibilidad de algún tipo de TRS, para lo cual es conveniente iniciar la preparación con una información exhaustiva. En el resto de categorías —lenta progresión-baja multimorbilidad y rápida progresión-elevada multimorbilidad— la gestión de la información debería individualizarse.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han desarrollado ecuaciones de predicción tanto de progresión a nefropatía terminal, como la ecuación <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Failure Risk Equation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, o de predicción de mortalidad a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, considerando 9 variables (edad, sexo, raza, filtrado glomerular, cociente proteína/creatinina, tabaco, diabetes mellitus, ictus e insuficiencia cardiaca)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> que pueden ser herramientas de utilidad para decidir a quién y cómo informar.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, es conveniente indagar no solo si el paciente está suficientemente informado, sino también si ha comprendido la información que se le ha proporcionado, ya que con la edad avanzada el grado de comprensión es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Además, también órganos de los sentidos como visión, audición, así como otras funciones (ejecutiva, cognición, orientación en espacio…), pueden verse afectadas con el envejecimiento normal y suponer barreras en la comprensión y educación y, por tanto, en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Igualmente, estos pacientes con ERC suelen tener una gran carga de ansiedad y de depresión que puede repercutir negativamente en la motivación para retener la información. La participación de un equipo multidisciplinar, estableciendo estrategias para atenuar estas barreras en ancianos (uso de gafas, audífonos, correcta iluminación, tamaño de letras adecuado), estrategias para mejorar la comunicación (empleo de lenguaje directo y conciso) o llevando a cabo un cribado de ansiedad/depresión, son la clave para incorporar los valores y preferencias del paciente en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>. Respecto al cumplimiento de los tratamientos o indicaciones, la adherencia se mejora simplificando instrucciones, reforzando comportamientos e involucrando a un cuidador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Elementos contextuales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente puede verse influenciado (positiva o negativamente) por otros aspectos contextuales —sociales, económicos, psicológicos o espirituales— que pueden repercutir en la toma de decisiones. El conocimiento de estos aspectos y su resolución en caso de presentarse situaciones de conflicto pueden ayudar también en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Herramientas para la ayuda en la toma de decisiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el proceso de educación realizado por un equipo multidisciplinar (nefrólogo, enfermera, trabajador social y psicólogo, entre otros) y la ayuda de herramientas para la toma de decisiones se puede llegar a una toma de decisión compartida entre las recomendaciones médicas y las preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7,46</span></a>. Entre estas herramientas se pueden considerar algunas, como: «Diálisis: tomar las decisiones que mejor se adapten a usted» (guía de asistencia para la toma de decisiones relativas a la diálisis), disponible en www.senefro.org<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, o «Enfermedad renal crónica: qué tratamiento me conviene?», guía de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Estas herramientas proporcionan información sobre la ERC, y se explican riesgos y beneficios de las diferentes modalidades de tratamiento, las opciones a las que puede optar el paciente teniendo en cuenta su perfil y estilo de vida, pudiendo así llegar a tomar una decisión. La implementación de este proceso educacional sistemático con tales herramientas puede llegar a conseguir un elevado nivel de concordancia entre la modalidad elegida y la definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">No inicio, inicio o retirada de diálisis</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">No inicio de diálisis</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente, previamente informado de los riesgos y beneficios de la diálisis y con capacidad para tomar decisiones puede rechazar el inicio de diálisis, reflejándolo en el documento de voluntades anticipadas o designando a un representante legal, en caso de estar incapacitado para expresar su decisión, cuando se llegue a una situación de nefropatía terminal y se pudiera plantear la necesidad de diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Por otra parte, ciertas situaciones médicas, como problemas neurológicos irreversibles o procesos terminales (no renales), también contraindican la entrada en programa de TRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Inicio de diálisis</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fórmulas matemáticas derivadas de la creatinina sérica o de la cistatina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> han permitido detectar precozmente la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Sin embargo, estas fórmulas matemáticas son inexactas, no se han validado en ancianos y, por tanto, pueden producir errores en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>. El valor del filtrado glomerular no debería ser el único parámetro para indicar diálisis en los pacientes en quienes se ha decidido esta modalidad de tratamiento, sino que la revisión de otros parámetros analíticos (potasio, bicarbonato…) junto con la sintomatología deberían ayudar también en esta decisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. Los principales síntomas que podrían justificar el inicio de diálisis pueden ser: oliguria o anuria —que conducen a sobrecarga de volumen— refractarias a tratamiento diurético intensivo, acidosis metabólica e hiperpotasemia graves, pericarditis urémica o deterioro nutricional importante asociado a dietas restrictivas de preservación renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al momento de iniciar diálisis, si precoz o tardío, algunos estudios han apuntado que el inicio precoz (con mayor nivel de filtrado glomerular) podría ser perjudicial en los ancianos al producirse una pérdida de su función renal residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9,52,53</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en situaciones de fracaso renal agudo que pueden presentarse durante la hospitalización de estos pacientes con ERC avanzada puede debatirse la necesidad de diálisis «aguda». Estas situaciones deberían considerarse en las conversaciones iniciales sobre las opciones terapéuticas de la ERC. También en casos de duda sobre los tratamientos, o con un fracaso renal agudo, podría indicarse la <span class="elsevierStyleItalic">diálisis como una prueba</span>, con unos objetivos marcados y un tiempo limitado, que podría ser de utilidad pronóstica para los pacientes que recuperan función renal tras el fracaso renal agudo al proporcionar información sobre la diálisis crónica; por tanto, otra herramienta para ayudar a tomar la decisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6,49</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Retirada de diálisis</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento no está indicado si produce daño o empeora la calidad de vida. El uso de TRS puede ser cuestionado si no mejora la calidad de vida de pacientes con escasas perspectivas de vida, o produce sufrimiento y gran carga para la familia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15,49</span></a>. La aparición de una nueva enfermedad grave que pueda afectar al pronóstico vital a corto plazo (cáncer) o la presencia de una nueva morbilidad durante el periodo de diálisis, como calcifilaxis, ictus, amputaciones, demencia o inestabilidad hemodinámica durante la técnica de diálisis, pueden llevar a plantear la retirada de diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Generalmente, si el paciente está capacitado y expone su voluntad de retirada de diálisis o existe un documento de voluntades anticipadas, se debería respetar su decisión, evitando así conflictos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Sin embargo, es frecuente que pacientes con ERC avanzada o en diálisis no sean conscientes de su enfermedad y no se planteen cuestiones acerca del fin de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. En estos casos, una vez iniciada la diálisis pueden plantearse conflictos, a la hora de retirar la diálisis, entre el profesional (que es consciente que sin diálisis el fallecimiento puede producirse entre un día o varios meses, dependiendo de la presencia o no de función renal residual) y la familia o los cuidadores. Para la resolución de estos casos difíciles de retirada de diálisis la ayuda de los comités éticos puede ser una herramienta más en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15,54</span></a>.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Cuidados paliativos y enfermedad renal crónica avanzada</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de los principios de los cuidados paliativos y cuidados al final de la vida es fundamental para un abordaje integral y multidisciplinario del paciente con ERC avanzada y nefropatía terminal, y debería iniciarse en los estadios iniciales de la enfermedad y prolongarse hasta el fallecimiento y el duelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8,55</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes renales, además de los síntomas específicos de su enfermedad (anemia o alteraciones electrolíticas), también suelen presentar otra sintomatología inespecífica, como dolor, alteraciones del sueño, trastornos digestivos o trastornos del ánimo (que puede agravarse antes de la muerte)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8,55</span></a>. Además, algunos síntomas pueden ser difíciles de reconocer (particularmente en profesionales con poca experiencia en enfermedad renal), y su falta de detección repercute negativamente en la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. La participación de un equipo multidisciplinar de cuidados paliativos permitiría no solo un adecuado tratamiento de los síntomas actuales, sino que también ayudaría a su identificación precoz, lo cual puede ser prioritario para el paciente y su familia al contribuir a la mejora de su calidad de vida. El uso de herramientas de ayuda como la escala <span class="elsevierStyleItalic">Palliative care Outcome Scale-Symptoms modified for renal patients</span> (POS-S renal) puede ser de utilidad para el abordaje de los síntomas de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, estos pacientes presentan otras necesidades que igualmente se deben abordar desde la perspectiva de cuidados paliativos, como son el apoyo psicosocial, el soporte espiritual y la educación tanto para el paciente como para la familia/cuidadores.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, es conveniente establecer un plan de cuidados anticipados, centrado principalmente en el paciente (más que en la enfermedad), para mejorar la comunicación entre el equipo multidisciplinar y el paciente y/o la familia, y para conocer las preferencias del paciente y sus deseos para el fin de la vida, una vez que se ha ofrecido una información honesta y realista de este escenario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Estos cuidados anticipados deberían iniciarse desde el mismo momento que la respuesta sea «no» a la pregunta sorpresa: «¿Le sorprendería que este paciente falleciera en 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses?»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones en ancianos con enfermedad renal crónica avanzada es compleja: además del filtrado glomerular y de la sintomatología urémica, hay que considerar la multimorbilidad y los síndromes geriátricos (fragilidad, deterioro cognitivo, discapacidad). Involucra la gestión de la información, la elección de modalidad de tratamiento (conservador o terapia renal sustitutiva) y el momento de inicio y/o retirada de diálisis. Un enfoque multidisciplinar, en el marco de los principios bioéticos, puede ayudar a conseguir un consenso en la toma de decisiones entre la indicación médica y las preferencias del paciente.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses ni financiación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1149693" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1078709" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1149692" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1078708" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Consideraciones previas a la toma de decisiones" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Elementos clave en la toma de decisiones con pacientes con enfermedad renal crónica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Indicaciones médicas" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Comorbilidad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fragilidad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Estado funcional" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estado cognitivo" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Trayectoria de la enfermedad" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Análisis de supervivencia según indicación de tratamiento conservador renal versus diálisis" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Toma de decisiones compartida" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Preferencias del paciente y calidad de vida" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Gestión de la información y educación del paciente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Elementos contextuales" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Herramientas para la ayuda en la toma de decisiones" ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "No inicio, inicio o retirada de diálisis" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "No inicio de diálisis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Inicio de diálisis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Retirada de diálisis" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Cuidados paliativos y enfermedad renal crónica avanzada" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-06-12" "fechaAceptado" => "2018-07-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1078709" "palabras" => array:5 [ 0 => "Enfermedad renal crónica avanzada" 1 => "Toma de decisiones compartida" 2 => "Ancianos" 3 => "Tratamiento conservador renal" 4 => "Tratamiento renal sustitutivo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1078708" "palabras" => array:5 [ 0 => "Advanced chronic kidney disease" 1 => "Shared-decision-making" 2 => "Elderly" 3 => "Renal conservative treatment" 4 => "Renal replacement therapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad renal crónica es frecuente en personas ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. El desarrollo y el perfeccionamiento de técnicas de diálisis ha permitido su generalización a toda la población cuando se llega a una situación de nefropatía terminal, sin existir límite de uso por la edad cronológica. La toma de decisiones en ancianos con enfermedad renal crónica avanzada es compleja: además de parámetros renales se debe considerar la comorbilidad, así como la presencia de síndromes geriátricos. En esta revisión se aborda la gestión de la información, la toma de decisión de diferentes modalidades de tratamiento que se pueden ofertar a estos pacientes y el momento de inicio y/o retirada de diálisis.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chronic kidney disease is common in people ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years of age. The development and improvement of dialysis techniques has allowed its generalisation to the entire population, when there is a situation of terminal nephropathy, without limit of use due to chronological age. Decision making in elderly patients with advanced chronic kidney disease is complex: in addition to renal parameters, both comorbidity and the presence of geriatric syndromes must be considered. 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Estas ventajas se pierden con la edad avanzada (más de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años), en pacientes con elevada comorbilidad y cardiopatía, así como en pacientes dependientes.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con diálisis no está indicado si el paciente previamente informado y con capacidad expresa su voluntad de no realizar diálisis y en ciertas situaciones irreversibles.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la diálisis se hará cuando exista sintomatología urémica. El inicio precoz (con más filtrado glomerular) puede ser perjudicial al provocar pérdida de función renal residual.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retirada de diálisis se puede plantear cuando esta no proporcione beneficio al paciente y no mejore su calidad de vida. Los comités éticos pueden ser una herramienta de ayuda en los casos de conflicto por retirada de diálisis entre los profesionales y familia/cuidadores, cuando el paciente no tenga capacidad para decidir la retirada de la diálisis y además no exista un documento de voluntades anticipadas ni un representante legal.</p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic kidney disease as a global public health problem: Approaches and initiatives — a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.S. Levey" 1 => "R. Atkins" 2 => "J. Coresh" 3 => "E.P. Cohen" 4 => "A.J. Collins" 5 => "K.-U. 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