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Debido a estos problemas clínicos y medicolegales, según datos de una encuesta europea, entre un 20 y un 30% de los equipos de trasplante no aceptaban donantes con infección por el VHB o el VHC<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Como más adelante se comentará, los resultados de los TPH con estos donantes no justifica en nuestra opinión la exclusión sistemática de estos donantes. En este documento se hace un resumen de las principales características de estas infecciones en el TPH y se presenta un consenso sobre la realización de trasplantes en pacientes o de donantes infectados por VHB o VHC. Las indicaciones en lo referente a administración de antivirales se deben considerar como orientativas y no como «tratamiento o profilaxis de consenso».</p><p class="elsevierStylePara">En el TPH alogénico existe un riesgo de transmisión de diversas infecciones del donante al receptor. Para algunas infecciones virales, en concreto del grupo herpes y en particular el citomegalovirus (CMV) y el virus de Epstein-Barr (VEB), se conoce bien el riesgo de transmisión y sus consecuencias. Está plenamente confirmado que estos virus pueden transmitirse con el trasplante, a través de células infectadas en la inoculación, y causar en el receptor enfermedades muy graves con una elevada mortalidad (del 50 al 90%). De hecho el CMV ha sido hasta hace poco el agente infeccioso causante de mayor mortalidad en el TPH (entre un 15 y un 20% de los pacientes fallecían por enfermedad causada por CMV). Pese a esto, el TPH de donantes portadores de estos virus (CMV, VEB) es una rutina en la práctica habitual en todo el mundo y no existe impedimento medico-legal ni problema ético alguno para realizar estos trasplantes en ningún país. Estos virus se encuentran en el 70 al 90% de la población sana por lo que sería muy difícil encontrar un donante que no los tuviera. Además, los beneficios aportados por el trasplante son superiores a los riesgos que implican estas infecciones. La positividad para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en un donante se considera causa absoluta de exclusión, ya que el riesgo de transmisión es muy elevado y no justifica en ningún caso el posible beneficio de un trasplante.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, el problema medicolegal de la transmisión de virus en el TPH no se produce en todos los virus sino sólo en algunos. En la práctica actual, los virus en los que se plantean problemas son los causantes de hepatitis, en concreto el VHB y el VHC. El problema medicolegal se encuentra en los casos de donantes infectados por el VHC o VHB para el TPH alogénico o en pacientes con infección por el VHC o por el VHB para el trasplante autogénico. No existe problemas medicolegales para realizar un TPH alogénico en un paciente con infección por el VHC o por el VHB, aunque puedan existir objeciones médicas según el caso. Parte del problema surgió por la asimilación que desde el punto de vista legal se realizó entre TPH y la utilización terapéutica de sangre o sus derivados. Así lo establecía la disposición final segunda del Real Decreto 426/1980 de 22 de febrero que decía: «A todos los demás efectos, los trasplantes de médula ósea se asimilan a la utilización terapéutica de sangre o sus derivados». Esta disposición fue derogada expresamente por el Real Decreto 411/1996 de 1 de marzo. Esta asimilación no parece muy afortunada, ya que el TPH y la hemoterapia son tratamientos muy distintos en múltiples aspectos. Básicamente en la hemoterapia disponemos de miles de potenciales donantes para un individuo en concreto que, por otra parte, no tiene necesariamente una enfermedad de base de mal pronóstico por lo que se intenta eliminar el mayor número de riesgos posible entre ellos la transmisión de infecciones. En cambio, en el TPH alogénico el paciente tiene uno o a lo sumo unos pocos (dos, tres y rara vez alguno más) donantes adecuados por lo que, dada la naturaleza mortal de la enfermedad de base, es asumible un mayor riesgo en el apartado de transmisión de infecciones de donante a receptor. En el caso de los donantes no emparentados, sería lógico excluir de la base de datos aquellos que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> se supiera que son VHC o VHB positivos, pero por los razonamientos anteriormente comentados podrían ser aceptables si resultasen positivos posteriormente y no hubiese otro donante adecuado.</p><p class="elsevierStylePara">En el trasplante autogénico el problema de los pacientes infectados pretrasplante por VHC o VHB tiene connotaciones distintas. El autotrasplante en estos casos no haría más que reinfundir las propias células infectadas en un paciente ya infectado. La positividad para el VHC o VHB en el paciente podría hacer incluso cuestionable el autotrasplante por los riesgos de reactivación o progresión del estado infeccioso pretrasplante, pero en principio no por el riesgo de reinfección al infundir su médula o sangre autóloga. Sería equiparable a lo que habría que hacer ante un paciente que ha sufrido una infección pretrasplante con riesgo de reactivación (fúngica, por micobacterias, etc.). En este caso, como ocurre con los pacientes infectados por el VHC o por el VHB receptores de TPH alogénico, sería el equipo médico encargado del trasplante el que debería tomar la decisión, sin polémica medicolegal para su realización. El riesgo y el problema medicolegal que plantean estos casos es la posible contaminación cruzada de otros progenitores serológicamente negativos almacenados en el mismo tanque de criopreservación. Recientemente se ha confirmado que tanto la médula ósea como los progenitores de sangre periférica congelados en nitrógeno líquido se pueden contaminar por el VHB durante su almacenamiento a partir de una médula ósea congelada en el mismo tanque proveniente de un paciente HBsAg positivo<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Esto suscita la cuestión de si puede suceder lo mismo con otros virus (VHC, VTLH-I y II, VIH, entre otros) y plantea interrogantes en la detección y tratamiento de las infecciones virales cara a la criopreservación. Conviene reseñar que hasta el momento la contaminación cruzada se ha descrito sólo para el caso concreto del VHB<span class="elsevierStyleSup">2</span> y no para otros virus. Por tanto, parece oportuno tomar las medidas necesarias para garantizar que la conservación de los progenitores con marcadores de infección positivos no contaminen la de otros pacientes sin denegar, por otro lado, un tratamiento con claro potencial curativo a los pacientes infectados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos legales</span></p><p class="elsevierStylePara">La posible transmisión de una infección por VHC o VHB a un paciente receptor de un TPH es un problema que inquieta al hematólogo desde el punto de vista clínico y medicolegal. Por ello se realizó una revisión de los aspectos legales para lo que se contó con la colaboración de los servicios jurídicos del Instituto Nacional de la Salud. De la revisión del estado actual de la problemática del TPH con marcadores infecciosos positivos en el donante o en el receptor, se destacan los puntos más relevantes.</p><p class="elsevierStylePara">El TPH está regulado por el Real Decreto 411/1996 de 1 de marzo (BOE n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 72, del 23 de marzo de 1996). Dada su condición de norma básica es de aplicación a todo el territorio español. Recientemente se ha publicado el Real Decreto 2070/1999 de 30 de diciembre (BOE n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 3, de 4 de enero de 2000) por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial de órganos y tejidos. Este Real Decreto afecta fundamentalmente a los trasplantes de órganos distintos al TPH. Los TPH se siguen rigiendo por el Real Decreto 411/1996, sin perjuicio de lo dispuesto en el capítulo V del Real Decreto 2070/1999 que hace referencia a la coordinación interterritorial de actividades relacionadas con la donación y el trasplante. El TPH debe perseguir una finalidad exclusivamente terapéutica, definiéndose la misma como «el propósito de favorecer la salud o las condiciones de vida», para lo cual se debe evitar en lo posible los riesgos de transmisión de enfermedades según el conocimiento actual de la ciencia. Un instrumento para lograrlo es descartar, siempre que sea posible y la situación lo permita, la presencia de enfermedades conocidas y garantizar, de conformidad con los conocimientos científicos existentes, que se minimiza el riesgo. Por tanto, es obligado estudiar en el donante las enfermedades transmisibles conocidas. El Real Decreto 411/1996 no contiene una enumeración casuística de infecciones que permitan o impidan la realización de un TPH. No existe una norma expresa que fije definitivamente esta problemática en todos sus aspectos posibles. La problemática del TPH con marcadores infecciosos positivos bien en el donante o en el receptor reside en una ponderación adecuada del riesgo-beneficio, de acuerdo con la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span> (esto es, la forma de actuar se debe acomodar a lo que es correcto en el conocimiento actualizado de la ciencia). Se invoca en estos casos lo que se conoce en el mundo del derecho como «estado de necesidad». Se puede llegar a causar un mal (un contagio, en este caso de una infección viral), persiguiendo un bien más importante (en este caso salvar la vida al paciente mediante el trasplante). Debe obtenerse el consentimiento informado por escrito específico para estos casos. A parte de las infecciones por VHC y VHB, existen otras muchas infecciones que pueden plantear situaciones difíciles a la hora de aceptar o no un donante. En estos casos, la consulta a un comité de expertos podría ser una vía de solución. En el caso del trasplante autogénico, en el que el propio paciente presenta una infección por VHC o VHB, si el trasplante puede favorecer la salud o condiciones de vida del paciente, no se ve obstáculo legal a la realización del TPH.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Problemas clínicos de las infecciones por el VHC y el VHB en donantes y/o receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones clínicas de las infecciones por el VHB y el VHC están determinadas por la interacción del virus con el huésped. El daño hepatocelular está mediado primariamente por la respuesta inmune celular del huésped. Al existir en el TPH una inmunodeficiencia grave pero en general transitoria, las manifestaciones e implicaciones de estas infecciones tienen ciertas peculiaridades.</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas de la infección por el VHC y el VHB en el TPH han sido objeto de revisiones<span class="elsevierStyleSup">3-7</span> y estudios<span class="elsevierStyleSup">8,9</span> recientes. Cabe destacar la excelente revisión y las recomendaciones realizadas por el Fred Hutchinson Cancer Resarch Center de Seattle<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Virus de la hepatitis B</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia pre-TPH de HBsAg positivos se estima que es menor del 1% en pacientes americanos, del 3,5% en europeos, del 9% en turcos y del 10% en chinos<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Por tanto, aunque en Europa y los EE.UU. la infección por el VHB pretrasplante no es elevada en comparación con países asiáticos, sí que supone una proporción apreciable de casos.</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones derivadas del VHB en el TPH ocurren de forma temprana siendo la más importante el desarrollo de una hepatitis fulminante en el 12% de los pacientes que son HBsAg persistentemente positivos<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La infección con la mutante precore del VHB parece conllevar un mayor riesgo de curso fatal<span class="elsevierStyleSup">3,10</span>. Los pacientes infectados con un virus salvaje suelen ser HBsAg positivos, HBeAg positivos, anti-HBe negativos y ADN-VHB positivos. Se puede sospechar una mutante precore cuando el paciente presenta HBsAg+, ADN-VHB+ y anti-HBe+ con HBeAg negativo, pudiendo confirmarse mediante el estudio de la mutación por reacción en cadena de polimerasa (PCR) o por secuenciación directa. En aquellos pacientes con alteración de la bioquímica hepática o con signos clínicos de enfermedad hepática crónica, se recomienda realizar una biopsia hepática pretrasplante para valorar la presencia de fibrosis y/o cirrosis<span class="elsevierStyleSup">3,7</span>. El hallazgo aislado de HBsAg en un paciente no se considera una contraindicación para el trasplante<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La lesión hepática grave producida por VHB (cirrosis o fibrosis hepática marcada) sí se considera contraindicación para el TPH<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La infección por VHB (pacientes HBsAg positivos) no confiere <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> un mayor riesgo de enfermedad venooclusiva hepática (EVOH)<span class="elsevierStyleSup">3</span> ni de enfermedad injerto contra huésped (EICH) hepática, aunque en este último punto hay datos discrepantes<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>. Las fuentes posibles de infección por VHB en el TPH son: el propio paciente, bien por portar una infección activa pre-TPH o por reactivación de una infección latente; transmitida por el donante de progenitores hematopoyéticos, o en el caso de productos criopreservados por contaminación cruzada desde otras bolsas VHB positivos almacenadas en los tanques de nitrógeno líquido<span class="elsevierStyleSup">2</span>; y a través de la hemoterapia postrasplante.</p><p class="elsevierStylePara">Tras el acondicionamiento y antes de que la inmunidad celular se recupere, puede producirse un aumento marcado del título de ADN-VHB, particularmente en los pacientes que reciben corticoides, ciclosporina u otro fármaco inmunosupresor, pese a que en este período no hay generalmente evidencia clínica o bioquímica de hepatitis viral. Los corticoides parece que aumentan directamente la transcripción del genoma del VHB. Cuando se produce la recuperación del sistema inmunológico, o se disminuye la inmunosupresión, puede producirse un brote de hepatitis que se complica con un fallo hepático fulminante y el fallecimiento en el 12% de los casos (oscila entre 0 y 22%)<span class="elsevierStyleSup">3,13</span>. Esta lesión hepática producida al recuperarse la inmunidad estaría dentro de lo que se ha llamado enfermedades por inmunorreconstitución<span class="elsevierStyleSup">14</span>. El desarrollo y la gravedad de la reactivación del VHB tras el TPH es impredecible<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La incidencia informada ha variado del 5 al 54%<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La mediana de inicio de la hepatitis está alrededor del cuarto mes postrasplante<span class="elsevierStyleSup">5,15</span>. Cuando se produce un aumento de transaminasas y bilirrubina en un paciente HBsAg positivo la causa puede ser el propio VHB, la EICH, hepatotoxicidad de otro origen o una combinación de algunas de estas causas. En estos casos la biopsia hepática puede ayudar a establecer la causa. El impacto de la infección del VHB en la supervivencia de los receptores HBsAg positivos no está bien estudiado. En un estudio de casos y controles no se detectó diferencia en la supervivencia en un grupo de 24 pacientes HBsAg positivos en comparación con 24 controles HBsAg negativos<span class="elsevierStyleSup">11</span>. En un reciente estudio prospectivo la infección por VHB o VHC no se correlacionó con enfermedad hepática grave en los primeros 6 meses postrasplante en el análisis multivariable<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que la reactivación del VHB en pacientes con HBsAg es una complicación que ocurre también en pacientes no trasplantados que reciben quimioterapia por cáncer, asociándose a una mayor morbilidad y mortalidad de causa hepática<span class="elsevierStyleSup">4,10,16,17</span>. Los pacientes portadores de VHB con linfoma que reciben poliquimioterapia estándar, desarrollan hepatitis en el 50% de los casos y del 5 al 25% mueren por fallo hepático fulminante como resultado de la reactivación del VHB. La hepatitis tiende a aparecer durante la fase de recuperación de la mielosupresión<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La hepatitis es más frecuente entre los pacientes con linfoma que reciben poliquimioterapia de segunda y tercera generación en comparación con aquellos que reciben poliquimioterapia de primera generación<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Por tanto, en los pacientes con linfoma HBsAg positivos tratados con quimioterapia la hepatitis es una complicación frecuente y grave, con unas tasas de morbimortalidad similares a las informadas en el TPH.</p><p class="elsevierStylePara">Ante un paciente HBsAg positivo que va a recibir un TPH hay tres aproximaciones posibles: el uso de antivirales profilácticos en los considerados de alto riesgo de sufrir complicaciones por el VHB; el tratamiento temprano de la reactivación del virus antes de que aparezca evidencia de hepatitis bioquímica o clínica, y el tratamiento temprano de las reactivaciones bioquímicas o clínicas del VHB. Cuando se desarrolla la hepatitis, los corticoides administrados con el fin de detener la destrucción hepática inmunitaria no han sido eficaces, mientras que el interferón en estas circunstancias puede potenciar la gravedad de la hepatitis al aumentar la destrucción inmune de los hepatocitos<span class="elsevierStyleSup">4,10,18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Una posibilidad para prevenir la reactivación del VHB en pacientes con HBsAg sería la administración de antivirales como la lamivudina, el famciclovir o el ganciclovir. De todos estos sólo la lamivudina (Zeffix<span class="elsevierStyleSup">®</span>) está aprobada para el tratamiento de infecciones por VHB. Por la facilidad de administración, el coste y la eficacia la lamivudina es el agente de elección. La lamivudina es un análogo nucleósido de la citidina, de administración oral, que inhibe específicamente la transcriptasa inversa viral reduciendo de forma significativa la replicación del VHB y la citólisis en la hepatitis crónica por VHB, mejorando la histología hepática<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>. A dosis de 100 mg/día, la lamivudina suprime rápidamente la replicación viral (hasta el 97% de los pacientes se negativizan en 2 semanas de tratamiento)<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Uno de los problemas importantes con el uso prolongado (más de 6 meses) de la lamivudina es el desarrollo de resistencias por la aparición de mutantes, que puede llegar al 60% a los 3 años de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Si bien se ha podido observar que este hecho se puede asociar con un incremento de exacerbaciones<span class="elsevierStyleSup">22</span>, no está establecido cuál es su impacto clínico ni cuál es la mejor estrategia para su prevención y tratamiento. La lamivudina se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la hepatitis viral tras tratamiento quimioterápico<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>. El ganciclovir, aunque presenta actividad frente al VHB<span class="elsevierStyleSup">27-29</span>, es mielosupresor, lo que supone un importante inconveniente en el TPH.</p><p class="elsevierStylePara">En el TPH también se ha utilizado el famciclovir profiláctico<span class="elsevierStyleSup">30</span>. En comparación con un grupo de 24 pacientes alotrasplantados con HBsAg sin tratamiento antiviral, 8 pacientes con HBsAg tratados con famciclovir (250 mg/8 h) tuvieron menos hepatitis debidas a reactivación del VHB (el 12 frente al 54%) y menos EVOH (el 12 frente al 66%), sin que existan diferencias estadísticamente significativas para hepatitis en conjunto (el 50 frente al 87%), muerte por fallo hepático (el 12 frente al 12%) o enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) hepático (el 50 frente al 37%). No hubo diferencias en la velocidad de injerto. Una vez finalizado el estudio, los autores comentan que ahora emplean 500 mg/8 h para la prevención de las reactivaciones del VHB, que parece ser la dosis óptima para el tratamiento del VHB<span class="elsevierStyleSup">31</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con reactivación bioquímica o clínica del VHB tras tratamiento quimioterápico, el tratamiento temprano con lamivudina puede ser eficaz en el control del virus<span class="elsevierStyleSup">23-26,32</span>, aunque la experiencia es escasa y se requieren más estudios. La experiencia con lamivudina en el TPH es todavía más escasa, tanto para el tratamiento de las reactivaciones<span class="elsevierStyleSup">33,34</span> como administrada de forma profiláctica. En opinión de algunos autores es importante no esperar hasta tener un brote clínico de hepatitis para instaurar el tratamiento antiviral<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Tras la suspensión de la lamivudina puede producirse un incremento en el ADN-VHB y reactivación de la hepatitis. Por ello es aconsejable continuar la vigilancia (virológica y analítica) tiempo después de suspender el tratamiento antiviral.</p><p class="elsevierStylePara">Otra estrategia para el tratamiento del VHB en el TPH consiste en monitorizar los valores de ADN-VHB, y administrar lamivudina o famciclovir cuando se detecte el incremento del ADN-VHB<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Esta estrategia se ha probado con éxito en el trasplante hepático, pero no se ha probado en el TPH.</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que en el TPH, al igual que en otras situaciones de inmunosupresión, el propio paciente puede ser el origen de la infección por el VHB postrasplante pese a ser HBsAg negativo antes del trasplante. Esto ocurre por reactivación del VHB latente y se manifiesta con la aparición de HBsAg y ADN VHB en suero en un paciente que previamente era HBsAg negativo con anticuerpos positivos para anti-HBs y anti-HBc (<span class="elsevierStyleItalic">reverse seroconversion</span>)<span class="elsevierStyleSup">37-42</span> y puede incluso ocasionar un fallo hepático fulminante<span class="elsevierStyleSup">40,43</span>. Esta reactivación se suele ver entre el segundo y noveno mes tras la suspensión de la inmunosupresión. Este fenómeno parece más frecuente cuando el donante no es inmune frente al VHB. Esto tiene interés práctico, ya que la ausencia de HBsAg con presencia de anti-HBs en un paciente se considera un estado de protección inmunitaria frente al VHB. En un estudio<span class="elsevierStyleSup">39</span> se estimó que el riesgo de reactivación de infección latente (<span class="elsevierStyleItalic">reverse seroconversion</span>) era del 20,5% en pacientes con anti-HBs y anti-HBc pretrasplante. No ocurrió en ningún caso cuando el donante presentaba anti-HBs. Esto tiene importancia práctica medicolegal puesto que la aparición de un cuadro de hepatitis aguda postrasplante por VHB en un individuo considerado inmune antes del TPH puede deberse a reactivación del propio virus del paciente y no a una transmisión por hemoderivados o progenitores hematopoyéticos infectados.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes crónicamente infectados por VHB que presentan EICH crónica pueden sufrir brotes de hepatitis aguda cuando la inmunosupresión se disminuye o se retira, y puede resultar en fallo hepático y fallecimiento. En cambio el desarrollo de cirrosis a largo plazo no ha sido una complicación en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La hepatitis colestásica fibrosante, descrita en el trasplante de órgano sólido, se ha descrito también tras TPH en pacientes con HBsAg<span class="elsevierStyleSup">5,45</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se debe ofrecer la vacuna del virus de la hepatitis A (VHA) a todos los supervivientes a largo plazo de TPH con hepatitis crónica viral, debido al riesgo aumentado de hepatitis fulminante si desarrollan hepatitis A<span class="elsevierStyleSup">3,46</span>. No existen datos de la inmunogenicidad, seguridad o eficacia de la vacuna de VHA en los TPH<span class="elsevierStyleSup">46</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Donantes HBsAg positivos. La probabilidad de que un donante HBsAg positivo transmita la infección a su receptor es relativamente baja, entre un 20 y un 50%<span class="elsevierStyleSup">3,5,6,47</span>. Esta transmisión es más improbable cuando el receptor tiene anti-HBs y más frecuente cuando la carga viral del VHB es más alta (ADN VHB detectable en suero)<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Si bien en los trasplantes de órganos sólidos se ha comprobado que los donantes HBsAg negativos pero con anti-HBc positivos pueden transmitir el VHB<span class="elsevierStyleSup">48</span>, el riesgo parece mínimo para los trasplantes de órganos distintos del hígado, y no se ha comunicado casos en el TPH. Estos donantes pueden tener virus latentes en su hígado, pero es improbable que tengan viremia o transmitan el virus con las células hematopoyéticas. No obstante, en opinión del grupo de Seattle estos donantes deberían ser examinados para ADN VHB mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para excluir una remota posibilidad de viremia<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En las guías de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para la prevención de infecciones oportunistas en los receptores de TPH se incluye el anti-HBc entre los análisis rutinarios a realizar a los donantes<span class="elsevierStyleSup">49</span>. La frecuencia de ADN VHB en personas que presentan solamente anti-HBc es muy baja (menor del 4%)<span class="elsevierStyleSup">50</span>. El riesgo de transmisión de VHB de un donante anti-HBs y anti-HBc positivo es insignificante, y a efectos prácticos nulo en el TPH. Por tanto, podemos distinguir varios tipos de donante en cuanto al riesgo de transmisión de VHB al receptor: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> donante positivo para HBsAg, máximo riesgo (transmisión en el 30 al 50%); <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> donante HBsAg negativo pero con anti-HBc positivo como único marcador (IgM negativo), riesgo mínimo, y <span class="elsevierStyleItalic"> c)</span> donante anti-HBs y anti-HBc positivo, riesgo nulo.</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de Seattle aconseja valorar el tratamiento de los donantes HBsAg+ y ADN VHB positivos con antivirales (famciclovir o lamivudina) antes de la colecta de células, aunque no existan datos que apoyen esta aproximación<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En la experiencia del grupo de Hong Kong, los TPH con donantes HBsAg positivos se asocian a una mayor incidencia de fallo hepático y peor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">5,15</span>. En un estudio retrospectivo italiano un 21% de los receptores de TPH de donante HBsAg positivo desarrollaron fallo hepático fatal<span class="elsevierStyleSup">47</span>, cifra superior a la media europea (4,5%) de mortalidad por causa hepática en población no seleccionada de TPH<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El donante de progenitores hematopoyéticos puede tanto transmitir la infección como ser capaz de eliminar la infección por VHB en el receptor. La inmunidad frente al VHB puede transmitirse de los donantes anti-HBs positivos al receptor del TPH, lo que se denomina inmunidad adoptiva. En el TPH se han descrito casos de eliminación de infección por el VHB en receptores HBsAg positivos pretrasplante (algunos con criterios de portadores crónicos) después de ser sometidos a un TPH alogénico con un donante inmune frente al VHB<span class="elsevierStyleSup">51-53</span>. Este aclaramiento viral se ve precedido por un brote de hepatitis<span class="elsevierStyleSup">53,54</span>, que en algún caso raro puede llegar a producir la muerte por fallo hepático<span class="elsevierStyleSup">55</span>. La inmunización del donante antes del trasplante permite la trasferencia de la inmunidad al receptor consiguiendo anticuerpos a título protector durante el período temprano post-TPH<span class="elsevierStyleSup">56</span>. Esta inmunidad adoptiva para el VHB se mantiene a títulos protectores en el receptor durante varios años<span class="elsevierStyleSup">57</span>. Parece que los donantes con anti-HBs y anti-HBc son más eficaces en aclarar la infección por VHB en el receptor que aquellos donantes que son sólo anti-HBs positivos<span class="elsevierStyleSup">54</span>. El aclaramiento del VHB no se correlaciona con el título de anti-HBs.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Virus de la hepatitis C</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay mayor experiencia con esta infección en el TPH que con el VHB. Antes de la introducción del cribado para VHC en las donaciones de sangre, un porcentaje elevado de pacientes pretrasplante era positivo para el VHC, aproximadamente un 30%<span class="elsevierStyleSup">3,58</span>. El primer test científico para el VHC apareció en 1990. Los de segunda generación aparecieron en 1992, y los de tercera generación actualmente en uso se comercializaron en 1997. El estudio serológico del VHC para excluir la infección por VHC es inadecuado en los pacientes inmunodeprimidos, como son los pacientes con neoplasias hematológicas, por lo que los pacientes en riesgo deberían estudiarse mediante el ARN VHC por PCR<span class="elsevierStyleSup">3,7</span>. De un 10 al 50% de los pacientes candidatos a TPH que presentan positividad para el ARN-VHC son negativos con el ELISA (segunda generación)<span class="elsevierStyleSup">9,59-61</span>. La serología infraestima la frecuencia del VHC en el TPH<span class="elsevierStyleSup">59</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La infección por el VHC en el receptor antes del TPH se ha asociado con EVOH en algunos estudios, pero no en otros. En un reciente estudio la presencia de ARN VHC pretrasplante con transaminasas normales no se asoció a mayor riesgo de EVOH grave<span class="elsevierStyleSup">62</span>. En cambio aquellos pacientes con transaminasas elevadas pretrasplante y VHC tenían un riesgo muy elevado de EVOH grave (18%).</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes infectados por el VHC hay que evaluar antes del trasplante el estado de la lesión hepática que pueda existir, para lo cual se requiere una biopsia hepática en todos los casos<span class="elsevierStyleSup">7</span> o sólo en casos seleccionados según otros autores<span class="elsevierStyleSup">3</span>. El hallazgo aislado de ARN VHC positivo en un paciente no se considera una contraindicación para el trasplante<span class="elsevierStyleSup">3,63</span>. La lesión hepática grave producida por VHC (cirrosis o fibrosis hepática marcada) sí se considera contraindicación para el TPH<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La hepatitis por VHC postrasplante es frecuente (el 30% o más) en los pacientes con VHC<span class="elsevierStyleSup">62</span> pero rara vez evoluciona a fallo hepático<span class="elsevierStyleSup">64,65</span> a diferencia de lo que ocurre con el VHB, sin haberse observado relación entre el genotipo del VHC y la gravedad de la enfermedad postrasplante<span class="elsevierStyleSup">66</span>. Tanto si el paciente está infectado de antes o se infecta a través del donante, no aparece una hepatitis analítica o clínica en el postrasplante inmediato. Las elevaciones de las transaminasas no ocurren hasta el día 60-120 después del TPH, coincidiendo con la recuperación de la inmunidad y la disminución de la inmunosupresión (similar a lo que ocurre con el VHB). En esta situación la reinstitución de la ciclosporina puede conllevar una reducción de las transaminasas y una disminución del daño hepático producido por la infiltración de linfocitos T citotóxicos<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Puede ser difícil diferenciar un brote de EICH hepático de una hepatitis por VHC, pero la diferenciación tiene gran trascendencia. Si la causa es EICH se debería aumentar la inmunosupresión. Si es hepatitis C el curso suele ser autolimitado y no se requeriría tratamiento específico. La presencia de viremia VHC, incluso a alto título, es insuficiente para distinguir ambos procesos. La ausencia de viremia por VHC indica que el VHC no es la causa de la elevación de las transaminasas. Puede requerirse una biopsia, aunque la distinción entre EICH hepático y hepatitis C no es fácil histológicamente, y puede ser que concurran ambos procesos. El papel de agentes antivirales, como la ribavirina o el interferón (IFN), no se ha definido en esta circunstancias<span class="elsevierStyleSup">3</span>. No hay un método eficaz de tratar la infección por el VHC antes del TPH o en el período postrasplante inmediato<span class="elsevierStyleSup">3</span>. El IFN está generalmente contraindicado en este momento, debido a sus efectos mielosupresores y a la posibilidad de inducir o agravar el EICH.</p><p class="elsevierStylePara">Tras el brote inicial las transaminasas se suelen normalizar, pero se establece a menudo un patrón de hepatitis crónica al igual que lo que ocurre en pacientes no trasplantados. La prevalencia de hepatitis crónica VHC en los pacientes receptores de TPH supervivientes a largo plazo varía notablemente de unas series a otras (del 5 al 70%)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La infección por el VHC no disminuye la supervivencia a los 5-10 años del trasplante cuando se compara con pacientes VHC negativos<span class="elsevierStyleSup">59,62</span>, hecho que tiene una gran importancia práctica a la hora de seleccionar a los donantes alternativos. Sin embargo, la evolución a cirrosis es una complicación grave. En la población con TPH la incidencia acumulada de cirrosis a 10 años es del 0,6% y a 20 años del 3,8%<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La hepatitis viral por el VHC fue la causa en el 80% de todos los casos, y del 95% de los casos de cirrosis que se presentaron a los 10 o más años del TPH. En esta serie de 3.721 TPH no hubo ningún caso de cirrosis en el que el VHB fuera la causa exclusiva de cirrosis. La velocidad de progresión a cirrosis está acelerada en el TPH en comparación con la hepatitis postransfusional en sujetos inmunocompetentes, siendo similar a la de los pacientes infectados por el VIH<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Esto podría deberse en parte a la mayor carga viral encontrada en estos pacientes en comparación con sujetos no inmunosuprimidos<span class="elsevierStyleSup">67</span>. En los pacientes con cáncer que reciben quimioterapia el curso de la infección por VHC parece similar a la descrita para el TPH<span class="elsevierStyleSup">68,69</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para prevenir la progresión a cirrosis, se debería considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes supervivientes a largo plazo con hepatitis crónica por VHC<span class="elsevierStyleSup">3</span>. El IFN se puede administrar con seguridad a los pacientes que estén sin tratamiento inmunosupresor durante al menos 6 meses y no tengan evidencia de EICH o mielosupresión<span class="elsevierStyleSup">3,70</span>. El IFN administrado de forma temprana aumenta de forma significativa la incidencia de EICH en forma dependiente de la dosis<span class="elsevierStyleSup">71</span>. Las respuestas al IFN no parecen distintas a las obtenidas en población no trasplantada, aunque la experiencia es limitada<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La adición de ribavirina oral puede aumentar la eficacia del interferón para eliminar el VHC. Los problemas de anemia hemolítica y posible mielosupresión asociados a la ribavirina junto con la limitada experiencia en este contexto<span class="elsevierStyleSup">72</span> hace que su uso en los receptores de TPH deba hacerse con precaución. No existe experiencia con el tratamiento combinado de ribavirina oral más IFN en pacientes con TPH.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con sobrecarga férrica e infección por VHC, se debe considerar previamente la flebotomía o la quelación para reducir los valores de hierro antes de iniciar el tratamiento con IFN. La movilización del hierro puede aumentar la probabilidad de respuesta<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Donantes VHC positivos. A diferencia de los donantes positivos para HBsAg, la infección se transmite universalmente desde los donantes ARN VHC a los receptores, mientras que los donantes seropositivos y ARN VHC negativos no transmiten la infección al receptor. Por ello, los donantes VHC seropositivos, confirmados por RIBA, deberían estudiarse mediante PCR para confirmar la presencia de ARN VHC en sangre. Los donantes con negatividad de la PCR del VHC a pesar de presentar positividad para anticuerpos del VHC representan un riesgo extremadamente bajo de transmisión. De un total de 874 productos seropositivos para VHC pero ARN-VHC negativos por PCR, no se produjo ningún caso de infección en el receptor<span class="elsevierStyleSup">74</span>. Se recomienda realizar 2 pruebas de PCR en un período de 3 meses para confirmar la negatividad.</p><p class="elsevierStylePara">Los receptores de trasplantes de donantes con VHC se convierten en virémicos días después del TPH, aunque no desarrollan hepatitis bioquímica o clínica de forma inmediata, probablemente por la falta de respuesta celular inmunitaria. Se puede evitar la transmisión del VHC del donante al receptor mediante el tratamiento del donante con IFN, de forma que el ARN VHC no sea detectable en el momento de la recogida de células<span class="elsevierStyleSup">75</span>. El IFN debe suspenderse al menos una semana antes de la recolección de células para evitar problemas de injerto en el receptor<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La erradicación completa del VHC puede llevar 6-12 meses de tratamiento antiviral. Por ello, el tratamiento del donante debe continuarse tras la colecta de progenitores<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones del subcomité para el tratamiento de trasplantes hematopoyéticos con pacientes o donantes con infección por VHB o VHC se exponen a continuación de forma esquemática para su mejor comprensión y consulta.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Virus de la hepatitis B y trasplantes de progenitores hematopoyéticos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1. Pacientes HBsAg positivos:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a)</span> Implicaciones clínicas de la infección por VHB en el receptor: importantes.</p><p class="elsevierStylePara">Inmediatas: graves.</p><p class="elsevierStylePara">­ El riesgo más importante en los pacientes HBsAg positivos es el desarrollo post-TPH de un fallo hepático fulminante, complicación que ocurre en el 12% de los casos (varía del 0 al 22%).</p><p class="elsevierStylePara">­ La hepatitis post-TPH relacionada con el VHB es frecuente (aproximadamente el 40%) cuando no se administra ningún tratamiento profiláctico o preventivo, aunque su incidencia varía de forma considerable de unas series a otras (del 5 al 52%).</p><p class="elsevierStylePara">­ El cuadro de hepatitis ocurre al recuperar la inmunidad (mediana de inicio, al cuarto mes).</p><p class="elsevierStylePara">­ La mutante precore VHB se asocia a mayor riesgo de curso fatal. Se puede sospechar una mutante precore cuando se detecta en suero positividad para HBsAg, ADN VHB y anti-HBe, siendo HBeAg negativo, y puede confirmarse por el estudio de la mutación por PCR o por secuenciación directa.</p><p class="elsevierStylePara">­ La infección por el VHB no se asocia a un aumento en la incidencia o gravedad de EVOH o EICH hepática.</p><p class="elsevierStylePara">A largo plazo: en general leves.</p><p class="elsevierStylePara">­ Los pacientes crónicamente infectados por el VHB que presentan EICH crónica pueden sufrir brotes de hepatitis aguda al disminuir o retirar la inmunosupresión que pueden raramente evolucionar a fallo hepático mortal.</p><p class="elsevierStylePara">­ La cirrosis no es una complicación en estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">­ El impacto de la infección del VHB en la supervivencia de los receptores HBsAg positivos no está bien estudiado.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b)</span>Actitud frente a pacientes HBsAg positivos receptores de TPH:</p><p class="elsevierStylePara">­ En los pacientes HBsAg positivos se recomienda la determinación pretrasplante de HBeAg, anti-HBe, ADN VHB (y si es positivo, cuantificarlo). Se debe determinar el ADN VHB aunque el HBeAg esté ausente en suero, ya que puede tratarse de una mutante precore. La existencia de mutante precore supone un mayor riesgo de complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara">­ En aquellos pacientes con alteración de la bioquímica hepática o con datos clínicos de enfermedad hepática crónica, se recomienda realizar una biopsia hepática antes del trasplante para valorar la presencia de fibrosis y/o cirrosis.</p><p class="elsevierStylePara">­ La positividad para el HBsAg no debe ser <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> causa excluyente para un TPH. Debe considerarse junto con las otras circunstancias del caso para decidir si el TPH u otra terapia es la más conveniente para el paciente. En pacientes sin datos de daño hepático la infección por VHB no se asocia a un aumento en la incidencia o gravedad de EVOH o EICH hepático aunque sí con el desarrollo de hepatitis postrasplante. La lesión hepática grave producida por el VHB (cirrosis o fibrosis hepática marcada) sí se considera contraindicación para el TPH. La quimioterapia convencional (no mieloablativa) también supone un riesgo en estos pacientes. Los pacientes portadores de VHB con linfoma que reciben poliquimioterapia estándar desarrollan hepatitis en el 50% de los casos y un 5-15% mueren por fallo hepático fulminante como resultado de la reactivación del VHB. La presencia del VHB supone un riesgo añadido al TPH, con implicaciones clínicas importantes a corto plazo (primeros meses del trasplante). La situación puede ser similar a la evaluación del riesgo para el TPH de un paciente con infección fúngica previa.</p><p class="elsevierStylePara">­ La vacunación de los donantes no inmunes frente al VHB puede ayudar a eliminar la infección en el receptor. Por ello, conviene vacunar al donante seronegativo con una pauta rápida de 3 dosis antes de la recolecta de células hematopoyéticas (3 dosis: 0, 1 y 2 meses). En el caso de que no sea posible administrar las 3 dosis, administrar al menos una dosis entre 11 y 30 días antes del trasplante<span class="elsevierStyleSup">76</span>.</p><p class="elsevierStylePara">­ Evaluar la conveniencia de tratamiento viral profiláctico en los pacientes HBsAg positivos replicantes (ADN VHB positivos) desde antes del TPH, y las estrategias de tratamiento temprano si el paciente desarrolla un cuadro de hepatitis atribuida al VHB o si se produce una positivización del ADN VHB en los no replicantes. Para ello es necesario realizar determinaciones periódicas del ADN VHB desde antes del inicio del acondicionamiento y al menos hasta el sexto mes tras el trasplante. Los pacientes con HBsAg que antes del trasplante hayan presentado hepatitis atribuidas al VHB entre ciclos de quimioterapia, serían candidatos a recibir profilaxis antiviral desde antes del TPH.</p><p class="elsevierStylePara">­ Tanto la lamivudina como el famciclovir son fármacos activas frente al VHB que tienen la ventaja de no causar mielosupresión, un riesgo que sí presenta el IFN o el ganciclovir. Por coste y eficacia en otras poblaciones de pacientes la lamivudina es el fármaco de elección.</p><p class="elsevierStylePara">­ La dosis y duración óptimas a utilizar de lamivudina o de famciclovir no están establecidas en el TPH. La dosis habituales en el tratamiento del VHB es de 100 mg/día de lamivudina, y 500 mg/8 h de famciclovir. La duración es más difícil de establecer, pero parece que en cualquier caso debe ser prolongada (6-12 meses) evitándose períodos sin medicación, ya que la replicación podría aparecer rápidamente y el tratamiento antiviral se debe administrar mientras dure la inmunosupresión farmacológica. Cuando se suspenda la lamivudina es aconsejable continuar con la vigilancia (virológica y analítica) durante cierto tiempo en previsión del aumento de replicación viral.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. Donantes de progenitores hemopoyéticos HBsAg positivos:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a)</span> Implicaciones clínicas:</p><p class="elsevierStylePara">­ La probabilidad de que un donante HBsAg positivo transmita la infección a su receptor es relativamente baja, entre un 20 y en 50%. Esta transmisión es más improbable cuando el receptor tiene anti-HBs. La positividad del ADN VHB en el suero de los donantes HBsAg positivos parece asociarse con un mayor riesgo de transmisión de la infección y de sufrir hepatitis relacionada con el VHB.</p><p class="elsevierStylePara">­ En los pacientes que se convierten en portadores HBsAg después del TPH existe un riesgo importante de fallo hepático fulminante (el 12%; intervalo, 0-22%).</p><p class="elsevierStylePara">­ El impacto que tienen los donantes HBsAg positivos en la supervivencia de los receptores no está bien estudiado.</p><p class="elsevierStylePara">­ En los donantes cuyo único marcador de infección por VHB es la presencia de anti-HBc positivo (IgM y las demás serologías, incluyendo HbsAg, negativas): existe una muy baja probabilidad de transmisión del VHB al receptor y estos donantes son aceptables.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b)</span> Actitud frente a donantes de progenitores hemopoyéticos HBsAg positivos:</p><p class="elsevierStylePara">­ Es recomendable antes del trasplante la determinación de HBeAg, anti-HBe y ADN VHB en los donantes con HBsAg (y si es positiva, cuantificarla). La mutante precore supone un mayor riesgo de complicaciones en el receptor (este tipo de infección es la de mayor prevalencia dentro del grupo de hepatitis crónica VHB en el área mediterránea, aproximadamente un 70%).</p><p class="elsevierStylePara">­ No deberían ser causa obligada de exclusión, si no existe otro donante mejor, evaluando en cada caso la relación riesgo/beneficio del trasplante con estos donantes.</p><p class="elsevierStylePara">­ En general, el riesgo de optar por un donante no emparentado se considera que no es menor al ofrecido por un donante familiar HLA idéntico con HBsAg y no se recomienda su búsqueda. No obstante, la búsqueda de un donante no emparentado puede ser una opción a evaluar de forma individualizada.</p><p class="elsevierStylePara">­ Considerar la posibilidad de tratar al donante con antivirales antes del trasplante para reducir la carga viral del VHB. Tanto la lamivudina como el famciclovir son fármacos activos frente al VHB que tienen la ventaja de no causar mielosupresión, un riesgo que sí presenta el IFN. Por coste y eficacia en otras poblaciones de pacientes la lamivudina sería el fármaco de elección.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">c)</span> En el receptor de un trasplante de donante HbsAg positivo, con el objetivo de minimizar las complicaciones:</p><p class="elsevierStylePara">­ No está demostrado que el uso de inmunoglobulina hiperinmune frente al VHB sea eficaz en el TPH.</p><p class="elsevierStylePara">­ La monitorización del ADN VHB en el receptor y el tratamiento temprano en caso de positivizarse, es una estrategia atractiva aunque no existe experiencia en el TPH.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3. Otras consideraciones:</span></p><p class="elsevierStylePara">­ El propio paciente puede ser el origen de la infección por VHB postrasplante pese a ser HBsAg negativo y presentar anti-HBs y anti-HBc antes del trasplante. Considerar la posibilidad de reactivación de infección latente (reactivación del VHB latente con aparición de HBsAg en suero en un paciente con anticuerpos positivos para anti-HBs y anti-HBc) ante un cuadro de hepatitis por VHB postrasplante. Este cuadro puede llegar a ser grave y ocasionar un fallo hepático fulminante.</p><p class="elsevierStylePara">­ Se aconseja ofrecer la vacuna contra VHA a todos los supervivientes de TPH a largo plazo con hepatitis crónica viral, debido al riesgo aumentado de hepatitis fulminante si desarrollan hepatitis A.</p><p class="elsevierStylePara">­ La vacunación del donante antes de la recolección de progenitores puede conseguir la eliminación del VHB en un receptor con HBsAg. En algunos casos este aclaramiento del VHB puede asociarse a un cuadro de hepatitis grave.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Virus de la hepatitis C y trasplantes de progenitores hematopoyéticos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1. Pacientes positivos para VHC:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a)</span> Implicaciones clínicas de la infección por VHC en el receptor: importantes.</p><p class="elsevierStylePara">Inmediatas: en general no graves, curso clínico benigno.</p><p class="elsevierStylePara">­ Hepatitis frecuentes (el 30% o más), de aparición no inmediata postrasplante (de 60 a 120 días), de curso autolimitado, siendo el fallo hepático un acontecimiento raro.</p><p class="elsevierStylePara">­ Aumento en la incidencia de EVOH. Los pacientes con transaminasas elevadas y positividad para ARN VHC tienen un riesgo elevado de EVOH grave, mientras que aquellos que tienen positividad para ARN VHC pero con transaminasas normales no parece que tengan mayor riesgo de EVOH.</p><p class="elsevierStylePara">­ La infección por VHC no se asocia a un aumento en la incidencia o gravedad de EICH hepática.</p><p class="elsevierStylePara">A largo plazo: importantes.</p><p class="elsevierStylePara">­ Hepatitis crónica con progresión a cirrosis de forma rápida. En la población de TPH en general la incidencia acumulada de cirrosis a 10 años es del 0,6% y a 20 años el 3,8%. La prevalencia de hepatitis crónica VHC en los pacientes receptores de TPH supervivientes a largo plazo varía mucho de unos estudios a otros (del 5 al 70%).</p><p class="elsevierStylePara">­ La supervivencia de los pacientes infectados por VHC no se ve afectada a 5-10 años del TPH en comparación con los pacientes VHC negativos.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b)</span> Actitud frente a pacientes positivos para VHC receptores de TPH:</p><p class="elsevierStylePara">­ En aquellos pacientes ARN VHC positivos con alteración de la bioquímica hepática o con datos clínicos de enfermedad hepática crónica, se recomienda realizar una biopsia hepática pretrasplante para evaluar el grado de lesión.</p><p class="elsevierStylePara">­ La positividad para el VHC no debe ser <span class="elsevierStyleItalic"> per se</span> causa excluyente para un TPH. Debe considerarse junto con las otras circunstancias del caso para decidir si el TPH u otra terapia es la más conveniente para el paciente. La lesión hepática grave producida por VHC (cirrosis o fibrosis hepática marcada) sí se considera contraindicación para el TPH. La presencia del VHC supone un riesgo añadido al TPH, con implicaciones clínicas importantes a largo plazo. A corto plazo, la infección por VHC en pacientes con transaminasas normales no supone un mayor riesgo de complicaciones graves. En cambio, si el paciente tiene las trasaminasas elevada desde antes del trasplante uno de cada cinco desarrollará una EVOH grave.</p><p class="elsevierStylePara">­ Se debe considerar el tratamiento antiviral (IFN con o sin otros agentes) de todos los pacientes supervivientes a largo plazo postrasplante con hepatitis crónica por VHC.</p><p class="elsevierStylePara">­ El IFN se puede administrar con seguridad a los pacientes que cumplan todas las condiciones siguientes: estén sin tratamiento inmunosupresor durante al menos 6 meses y no tengan evidencia de EICH o mielosupresión.</p><p class="elsevierStylePara">­ En los pacientes con sobrecarga férrica concomitante, la movilización del hierro mediante sangrías puede incrementar la probabilidad de respuesta al IFN y mejorar los datos bioquímicos de lesión hepática, por lo que debería intentarse antes de iniciar el tratamiento con IFN.</p><p class="elsevierStylePara">­ El tratamiento del cuadro de hepatitis aguda por VHC es de soporte. El papel de los antivirales en esta situación no está definido. El uso de IFN en esta fase temprana del trasplante plantea además problemas tóxicos (mielosupresión, posible agravamiento/inicio de EICH) y no se recomienda.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. Donantes de progenitores hemopoyéticos positivos para VHC:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a)</span> Implicaciones clínicas:</p><p class="elsevierStylePara">­ A diferencia de los donantes con HBsAg, la infección se transmite universalmente desde los donantes positivos para ARN VHC a los receptores, mientras que los donantes seropositivos pero con negatividad para ARN VHC no transmiten la infección al receptor. Por tanto, el riesgo de transmisión del VHC por donantes seropositivos está limitado en la práctica a los donantes virémicos (ARN VHC positivos por PCR). Por ello en los donantes VHC seropositivos, confirmados mediante RIBA, deberían estudiarse con PCR la presencia en sangre de ARN VHC. Los donantes VHC positivos por serología pero negativos para ARN VHC (lo aconsejable serían dos determinaciones en un período de 3 meses) se considerarán como de bajo riesgo para la transmisión del virus.</p><p class="elsevierStylePara">­ Los receptores de trasplantes de donantes positivos para VHC (ARN VHC positivos) se convierten en virémicos días después del TPH, aunque no desarrollan hepatitis bioquímica o clínica de forma inmediata, probablemente por la falta de respuesta celular inmunitaria.</p><p class="elsevierStylePara">­ Es frecuente que aparezca un cuadro de hepatitis, generalmente autolimitado entre el día 60 y el 120 después del TPH, que rara vez evoluciona a fallo hepático a diferencia de lo que ocurre con el VHB. Las elevaciones de las transaminasas suelen coincidir con la recuperación de la inmunidad y la disminución de la inmunosupresión.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b)</span> Actitud frente a donantes de progenitores hemopoyéticos positivos para VHC (ARN VHC positivos):</p><p class="elsevierStylePara">­ No deberían ser causa obligada de exclusión si no existe otro donante mejor, evaluando en cada caso los riesgos y los beneficios del trasplante con estos donantes.</p><p class="elsevierStylePara">­ Los pacientes infectados por el VHC no difieren en su supervivencia a 5-10 años de los no infectados. Por ello, el riesgo de optar por un donante no emparentado no es menor al ofrecido por un donante familiar HLA idéntico positivo para VHC, por lo que no se considera indicado realizar búsqueda de donante no emparentado en estos casos.</p><p class="elsevierStylePara">­ Valorar la posibilidad de tratar al donante con antivirales pretrasplante (IFN) para negativizar el ARN VHC antes de realizar la recolección de progenitores, si el tiempo de retraso que esto supone es admisible. El tratamiento antiviral debería suspenderse al menos una semana antes del trasplante para evitar problemas de injerto en el receptor.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">c)</span> En el receptor de un trasplante de donante positivo para el VHC, con el objetivo de minimizar las complicaciones:</p><p class="elsevierStylePara">­ En el receptor de un trasplante de donante ARN VHC positivo no hay medidas preventivas eficaces conocidas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3. Otras consideraciones:</span></p><p class="elsevierStylePara">­ La infección por VHC en el paciente se debe analizar con ARN VHC, tanto pre como postrasplante. Antes del trasplante es frecuente que los pacientes ARN VHC positivos sean negativos en las pruebas de anticuerpos anti-VHC. Entre un 10 y 50% de los pacientes candidatos a TPH que presentan positividad para ARN VHC son negativos para ELISA (segunda generación). Por tanto, el escrutinio serológico pre-TPH es inadecuado por falta de sensibilidad.</p><p class="elsevierStylePara">­ En todos los pacientes trasplantados supervivientes a largo plazo deberá realizarse un estudio para detectar el VHC. Si el resultado es positivo deberá estudiarse la conveniencia de realizar biopsia hepática y tratamiento antiviral.</p><p class="elsevierStylePara">­ Se aconseja ofrecer la vacuna de VHA a todos los supervivientes a largo plazo de TPH con hepatitis crónica viral, debido al riesgo aumentado de hepatitis fulminante si desarrollan hepatitis A.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criopreservación de productos celulares de pacientes o donantes con infección por VHB o VHC</span></p><p class="elsevierStylePara">­ En la criopreservación de productos celulares (progenitores hematopoyéticos, linfocitos) HBsAg o VHC positivos (mediante ARN VHC) se deberá garantizar que su almacenamiento no suponga un riesgo de contaminación para otros productos, requiriéndose su conservación separada.</p><p class="elsevierStylePara">­ Es necesario conocer si los productos criopreservados en nitrógeno líquido son positivos para HBsAg o para el VHC (mediante ARN VHC). Los productos que resultaran positivos deberían sacarse del tanque y proceder a su almacenamiento de forma segura para los demás productos criopreservados.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">La infección por el VHC o el VHB en el paciente no debe ser <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> causa excluyente para un TPH. Debe considerarse junto con las otras circunstancias del caso para decidir si el TPH u otra terapia es la más conveniente para el paciente. La presencia del VHB o VHC supone un riesgo añadido al TPH que debe ser evaluado.</p><p class="elsevierStylePara">El VHB causa problemas hepáticos agudos post-TPH con mayor frecuencia que el VHC; y con una mortalidad apreciable (un 12%). Por ello, esta justificado realizar una profilaxis antiviral peritrasplante o un tratamiento temprano de las reactivaciones. En cambio, a largo plazo el VHB no supone un riesgo importante de complicaciones hepáticas.</p><p class="elsevierStylePara">La aparición de una hepatitis por VHB en el postrasplante no siempre se debe a una transmisión post-TPH a través de hemoderivados o transmitida por el donante. Se debe considerar también la posibilidad de reactivación de una infección latente del propio paciente.</p><p class="elsevierStylePara">El VHC puede aumentar el riesgo de EVOH, pero de otra forma supone un pequeño riesgo para el postrasplante inmediato. La supervivencia a 10 años post-TPH no difiere de la observada en pacientes no infectados. En cambio, y a diferencia del VHB, puede suponer un problema a largo plazo por el riesgo de progresión a cirrosis y fallo hepático. El tratamiento antiviral peritrasplante es discutible a causa de la escasa mortalidad producida por el VHC y a la falta de experiencia, y no se recomienda. En cambio en los paciente infectados crónicamente si se recomienda iniciar tratamiento antiviral (IFN con o sin otros agentes) para evitar la progresión a cirrosis hepática.</p><p class="elsevierStylePara">La positividad del VHC o VHB en el donante no debe ser causa obligada de exclusión, debiendo evaluarse en cada caso los riesgos y los beneficios del trasplante con estos donantes. La búsqueda de donante no emparentado no se considera indicada en los casos con donante familiar HLA idéntico VHC positivo, y no se recomienda en los casos con donante familiar HLA idéntico VHB positivo dado que en general el riesgo de optar por un donante no emparentado se considera que no es menor al ofrecido por un donante familiar HLA idéntico con HBsAg.</p><p class="elsevierStylePara">La criopreservación de productos de pacientes o donantes positivos para ARN VHC o HBsAg deberá realizarse de tal forma que no suponga un riesgo para otros pacientes. El almacenamiento de los productos positivos (ARN VHC o HBsAg positivos) no deberá realizarse en nitrógeno líquido junto con otros productos, por el riesgo de transmisión a otras bolsas.</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios más estudios para conocer mejor el impacto de la infección por VHB en el TPH, y determinar qué estrategias (profilaxis, tratamiento precoz, inmunización, inmunoterapia adoptiva) son las más adecuadas para el control de la infección postrasplante.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El Subcomité de Complicaciones Infecciosas y No Infecciosas agradece a D. Javier Sánchez Caro de la Asesoría Jurídica del INSALUD la ayuda prestada en la revisión de los aspectos legales de este trabajo.</p><p class="elsevierStylePara">*Miembros del Subcomité (por orden alfabético): Dr. Rafael Cabrera, Hospital Puerta de Hierro, Madrid; Dr. Rafael de la Cámara, Hospital de la Princesa, Madrid; Dr. Enric Carreras, Hospital Clinic, Barcelona; Dr. Joaquín Díaz Mediavilla, Hospital Clínico, Madrid; Dr. Rafael Forés, Hospital Puerta de Hierro, Madrid; Dr. Ildefonso Espigado, Hospital Virgen del Rocio, Sevilla; Dr. Javier López, Hospital Ramón y Cajal, Madrid; Dra. Teresa Olivé, Hospital Vall d'Hebron (Infantil), Barcelona; Dr. Rodrigo Martino, Hospital Sant Creu i Sant Pau, Barcelona; Dr. José Rifón, Clínica Universitaria de Navarra; Dra. Montserrat Rovira, Hospital Clínic, Barcelona; Dr. Guillermo Sanz, Hospital la Fe, Valencia; Dr. Carlos Solano, Hospital Clínico Universitario, Valencia; Dr. David Serrano, Hospital Gregorio Marañón, Madrid; Dr. José Francisco Tomás, Fundación Jiménez Díaz, Madrid; Dra. Rosario Varela, Hospital Juan Canalejo, la Coruña; Dr. Carlos Vallejo, Hospital Ramón Meseguer, Murcia. Coordinador: Dr. Rafael de la Cámara. Correspondencia: Dr. R. de la Cámara. Servicio de Hematología. Hospital de la Princesa. Diego de León, 62. 28006 Madrid. Correo electrónico: r.camara@retemail.es </p>" "pdfFichero" => "2v118n07a13026566pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:76 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Impact of liver disease and hepatitis infections on allogeneic bone marrow transplantation in Europe: a survey from the European Bone Marrow Transplantation (EBMT) Group-Infectious Diseases Working Party. Bone Marrow Transplant 1994;14:833-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Impact of liver disease and hepatitis infections on allogeneic bone marrow transplantation in Europe: a survey from the European Bone Marrow Transplantation (EBMT) Group-Infectious Diseases Working Party." 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