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Además, el progresivo envejecimiento de la población hace pensar que estas cifras puedan aumentar en un futuro.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, la FA es una enfermedad potencialmente grave. Duplica la mortalidad y tiene una alta morbilidad, ambas relacionadas fundamentalmente con el desarrollo de insuficiencia cardíaca y enfermedad tromboembólica arterial<span class="elsevierStyleSup">1,5</span>. Estas complicaciones, que aumentan sustancialmente el consumo de recursos sanitarios ocasionados por la FA, se puede prevenirlas en gran parte o controlarlas eficazmente con un tratamiento adecuado y precoz de la arritmia. Asimismo, la probabilidad de revertir la arritmia y recuperar el ritmo sinusal es mayor cuanto más precoz sea la actuación terapéutica.</p><p class="elsevierStylePara">Existe una gran variabilidad en las manifestaciones clínicas secundarias a la FA y/o sus complicaciones. Además, los pacientes con FA pueden ser atendidos en distintos niveles asistenciales (atención primaria, atención especializada, urgencias, hospital) y por especialistas distintos (médicos de familia, médicos de urgencias, cardiólogos, internistas, neurólogos). Todo ello, añadido a los constantes cambios en las guías de actuación fruto de la investigación, favorece una gran heterogeneidad en el manejo de la FA. El tratamiento y la profilaxis de complicaciones en estos pacientes cambian según el facultativo responsable, a pesar de la existencia de guías clínicas y consensos<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>, que no se aplican en todos los ámbitos por igual. Todo ello puede repercutir en una disminución de la calidad y la eficiencia del tratamiento, e insatisfacción tanto de los pacientes como del personal sanitario.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es analizar el tratamiento de la FA y su adecuación a las guías clínicas vigentes en los distintos niveles asistenciales de un área sanitaria, así como el grado de implicación de cada uno de estos niveles para corregir las inadecuaciones existentes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un análisis del tratamiento de la FA en los distintos niveles de atención médica de un hospital de tercer nivel y de uno de los centros de atención primaria (CAP) al que el hospital da cobertura. Los ámbitos en los cuales se incluyó a los pacientes fueron los siguientes: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> consultas del médico de familia; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> consultas ambulatorias de cardiología; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> servicio de urgencias, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> salas de hospitalización convencional.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes atendidos en urgencias que posteriormente ingresaron se incluyeron en el ámbito de urgencias en la valoración de la adecuación del tratamiento antes de la visita, y en el ámbito hospitalario, en la valoración de la adecuación del tratamiento al alta, ya que el tratamiento final del paciente depende de los médicos de las salas de hospitalización.</p><p class="elsevierStylePara">Los diferentes niveles asistenciales son independientes y autónomos para el tratamiento de estos pacientes y no tienen restricción para la aplicación de ninguno de los tratamientos recomendados en las guías clínicas especificadas más adelante (cardioversión eléctrica, fármacos antiarrítmicos, anticoagulación y antiagregación).</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyó a todos los pacientes adultos (mayores de 18 años) con antecedente de FA demostrada por electrocardiograma que consultaron durante 14 días consecutivos de junio de 2004 en los diferentes niveles asistenciales mencionados, fuera o no éste el motivo de consulta. Se excluyó a los pacientes a quienes se diagnosticó la FA por primera vez en esta consulta (primeros episodios), ya que no recibían tratamiento previo para la FA y, por tanto, no se podía valorar la adecuación del tratamiento antes de la visita ni el cambio de tratamiento en caso de inadecuación.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes fueron tratados según el criterio del médico responsable y siguieron los circuitos de atención establecidos en el momento del estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó una entrevista personal con cada paciente y/o con sus familiares más próximos, y se revisó su historia clínica.</p><p class="elsevierStylePara">De cada paciente se obtuvieron los siguientes datos: edad, sexo, ámbito sociofamiliar (buen soporte, soporte parcial, sin soporte), calidad de vida/grado de dependencia (índice de Barthel), factores de riesgo para embolia arterial, clasificación de la FA (paroxística, persistente, permanente), motivo de consulta, tratamiento antiarrítmico, tipo de tratamiento y su adecuación a las guías clínicas vigentes y tratamiento para la profilaxis de la embolia arterial (tipo de tratamiento y su adecuación a las guías clínicas vigentes).</p><p class="elsevierStylePara">Los motivos de consulta se agruparon en 2 subgrupos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> motivos de consulta relacionados directamente con la FA, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> motivos de consulta no relacionados con la FA.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la adecuación del tratamiento, se consideró que éste era adecuado cuando se correspondía con el tratamiento recomendado en alguna de las guías clínicas vigentes en el momento del estudio (Guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en arritmias cardíacas; Guías para el manejo de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios, y ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>). Se consideró inadecuado un tratamiento en los casos en que no estaba especificado en las guías para el uso que se le estaba dando, cuando no era el de primera elección y no había ninguna razón justificada para no utilizar el de primera elección, o cuando había alguna contraindicación para su utilización. A este último respecto, y en referencia a la profilaxis de la embolia arterial, en los pacientes en quienes estaba indicada la anticoagulación según las guías pero que no la recibían por presentar alguna contraindicación médica o social para dicho tratamiento que constase por escrito en la historia clínica, se consideró que seguían un tratamiento adecuado.</p><p class="elsevierStylePara">La valoración de la adecuación del tratamiento se realizó tanto antes como después de la visita-estudio para evaluar el impacto de la visita médica en la adecuación del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el análisis estadístico se utilizaron fundamentalmente pruebas descriptivas. Los valores se expresaron en media y desviación estándar para las variables continuas y en valores absolutos o en porcentajes para las variables discontinuas. Para las comparaciones se utilizó el test de la t de Student y ANOVA de un factor con la corrección de Bonferroni para las variables continuas con distribución normal, y el test de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> para las variables cualitativas. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05. Los cálculos se realizaron con el software SPSS 10.0.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyó a 293 pacientes. En la tabla 1 se exponen los ámbitos de procedencia y los porcentajes de pacientes con FA respecto al total de visitas en cada uno de aquéllos, así como las características clínico-epidemiológicas de los pacientes incluidos. Dos pacientes fallecieron durante el ingreso hospitalario, uno de ellos por un motivo relacionado directamente con la FA (intoxicación digitálica).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n04-13098018tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento antiarrítmico</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antiarrítmico de la FA fue muy heterogéneo en todos los ámbitos de inclusión y la digoxina fue el fármaco más utilizado en todos ellos (tabla 2). En el 71% de los pacientes el tratamiento antiarrítmico se adecuaba a las recomendaciones de las guías clínicas vigentes en el momento del estudio. No se observaron diferencias en los fármacos utilizados entre los pacientes que acudieron a los distintos ámbitos estudiados, aunque sí hubo diferencias significativas en cuanto a la adecuación del tratamiento, con una mayor adecuación en los pacientes visitados en urgencias y una menor adecuación en los pacientes atendidos en la consulta del médico de familia y en las salas de hospitalización. Los principales motivos de inadecuación se recogen en la tabla 2. Respecto a ellos, la única diferencia entre niveles asistenciales fue la utilización de la digoxina en los pacientes con FA paroxística, que fue más frecuente en el ámbito de la atención primaria.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n04-13098018tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En 31 (11%) pacientes (8 FA paroxísticas, 4 persistentes y 19 permanentes) se modificó algún fármaco del tratamiento antiarrítmico en la visita-estudio. El ámbito en el que más se cambió el tratamiento después de la atención médica fue urgencias (32% de las visitas; p < 0,001 respecto a los otros ámbitos). Los principales motivos de consulta que ocasionaron modificación del tratamiento antiarrítmico fueron relacionados directamente con la FA: complicaciones de la enfermedad (en el 54% de estos casos se modificó el tratamiento antiarrítmico) o del tratamiento (en el 33%), y síntomas ocasionados por la FA (en el 33%).</p><p class="elsevierStylePara">Después de la visita, la adecuación global del tratamiento antiarrítmico subió del 71 al 73% (p no significativa), sin que en ningún ámbito resultase significativo el incremento del porcentaje de tratamientos antiarrítmicos adecuados (fig. 1). Se continuó registrando una inadecuación del tratamiento antiarrítmico significativamente mayor y una inadecuada utilización de la digoxina en los pacientes con FA paroxística en el ámbito de la atención primaria (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n04-13098018tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n04-13098018tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Comparación de la adecuación de los tratamientos antiarrítmico (izquierda) y antitrombótico (derecha) antes y después de la visita. MFyC: médico de familia.</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento anticoagulante</p><p class="elsevierStylePara">Globalmente, un 53% de pacientes recibían tratamiento anticoagulante antes de la atención médica y un 30% recibía tratamiento antiagregante (el 4%, ambos tratamientos). Cuatro pacientes empezaron a recibir tratamiento anticoagulante a raíz de la visita-estudio, todos ellos en urgencias (2 FA paroxísticas, 2 FA permanentes) y en 3 de ellos se retiró esta medicación. Se anticoagulaba a un porcentaje significativamente mayor de los pacientes atendidos en el hospital o en la consulta del cardiólogo ambulatorio respecto a los atendidos en otros ámbitos, tanto antes como después de la visita (tablas 2 y 3). La adecuación total de la profilaxis de la embolia arterial fue del 67% antes de la visita-estudio y del 70% después de ésta (aumento no significativo), sin diferencias significativas en este incremento entre los distintos ámbitos del estudio (fig. 1). Las causas de inadecuación se recogen en las tablas 2 y 3. La profilaxis fue menos adecuada en los pacientes con FA paroxística tanto antes (el 58% comparado con el 74% en la FA permanente y el 85% en la FA persistente; p = 0,006) como después de la visita (el 61% comparado con el 78% en la FA permanente y el 85% en la FA persistente; p = 0,005). La adecuación fue superior en los pacientes con una complicación neurológica previa, tanto antes (el 83% comparado con el 64%; p = 0,01) como después de la visita (el 87% comparado con el 67%; p < 0,007), aunque no se objetivó relación alguna entre la adecuación al tratamiento y otros factores de riesgo como la edad avanzada (los pacientes anticoagulados eran más jóvenes, aunque la diferencia no fue significativa), la diabetes, la hipertensión arterial o la insuficiencia cardíaca. La adecuación al alta fue inferior en las consultas del médico de familia respecto a los otros ámbitos (p = 0,05).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El principal interés de este trabajo es el estudio simultáneo e interdisciplinario respecto al tratamiento de la FA en una misma área de salud. Hasta el momento se han realizado numerosos estudios epidemiológicos multicéntricos que coordinan distintos centros dentro de un mismo ámbito, sea éste la medicina primaria<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>, la atención especializada (cardiología)<span class="elsevierStyleSup">12</span>, las urgencias<span class="elsevierStyleSup">13-15</span> o la hospitalización<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>. Sin embargo, desconocemos qué pasa habitualmente en la relación entre distintos niveles. El hecho de que el análisis se haya hecho simultáneamente en pacientes que pertenecen a una misma área sanitaria permite hacer comparaciones con fiabilidad e incluso diseñar futuras estrategias.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos plasman una realidad ampliamente sospechada: la FA es un proceso frecuente que se trata en múltiples niveles asistenciales, por distintas disciplinas y de manera heterogénea. Además, el trabajo expuesto demuestra que en el tratamiento de la FA nos encontramos ante uno de los factores que más incrementan las listas de espera y disminuyen la calidad de la atención médica: la variabilidad en la práctica clínica<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Por tanto, se debe unificar los criterios de tratamiento entre los distintos niveles asistenciales en los que se atiende a pacientes con FA.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio demuestra una importante variabilidad e inadecuación en el uso del tratamiento antiarrítmico. En general, más de una cuarta parte de los pacientes lleva un tratamiento antiarrítmico inadecuado y, más importante aún, su paso por los distintos niveles asistenciales no comporta una rectificación significativa de esta situación. Fundamentalmente, y coincidiendo con observaciones de estudios anteriores<span class="elsevierStyleSup">14</span>, hay una tendencia exagerada en todos los ámbitos a instaurar el clásico tratamiento con digoxina para el control de la frecuencia cardíaca en contraposición a una escasa utilización de fármacos mucho más efectivos para esta finalidad como son los bloqueadores beta o los antagonistas del calcio<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>. Sin embargo, aunque la inadecuada utilización de digoxina fue el motivo más frecuente de incumplimiento de las recomendaciones de las guías clínicas vigentes, tampoco fue uniforme en todos los ámbitos. Así pues, nuestro trabajo no solamente evidencia una gran divergencia entre las recomendaciones de las guías clínicas, reflejo de la medicina basada en la evidencia y la práctica clínica real, sino incluso una variabilidad en el tipo de inadecuación entre los distintos ámbitos de atención médica.</p><p class="elsevierStylePara">Similares conclusiones a las alcanzadas respecto al tratamiento antiarrítmico en cuanto a inadecuación e inhibición médica en su corrección pueden extraerse respecto al tratamiento anticoagulante. Aunque las cifras obtenidas en nuestro estudio pueden parecer similares e incluso superiores a otras series<span class="elsevierStyleSup">12,14,16,17</span>, es importante hacer hincapié en el hecho de que los pacientes que no recibían anticoagulación por alguna contraindicación para este tratamiento ya fueron incluidos en el grupo de pacientes adecuadamente tratados. Por tanto, el tercio de pacientes cuyo tratamiento no se adecuaba a las guías representa una cifra significativa. Además, hay algunos aspectos dignos de mención por el potencial de mejora de éstos.</p><p class="elsevierStylePara">Por un lado, esta inadecuación se traduce en la ausencia de anticoagulación en pacientes con factores de riesgo tan importantes y reconocidos como la edad avanzada, el antecedente de insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial y la diabetes. La edad avanzada sigue ejerciendo un efecto disuasorio en los facultativos a la hora de iniciar y mantener un tratamiento anticoagulante a pesar de estar ampliamente reconocido el creciente riesgo de embolia arterial con la edad en los pacientes con FA y de haberse demostrado que con un buen control el riesgo de hemorragia no debería ser superior al de la población general<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>. Desgraciadamente, nuestro estudio multidisciplinario no hace más que corroborar un hecho ya objetivado en otros trabajos recientes en distintos ámbitos asistenciales por separado: atención primaria<span class="elsevierStyleSup">10</span>, atención especializada<span class="elsevierStyleSup">12</span>, urgencias<span class="elsevierStyleSup">14</span> y hospitalización<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, es necesario desmitificar la idea de que la FA permanente es la única forma de FA tributaria de profilaxis para la embolia arterial, ignorando el potencial embólico de la FA paroxística en pacientes con factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">25,26</span>. Aunque la mayoría de los trabajos que analizan la adecuación de la profilaxis de la embolia arterial están realizados en pacientes con FA permanente, los que inc luyen todos los tipos de FA objetivan también esta diferencia entre la medicina basada en la evidencia y la práctica clínica real<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El incumplimiento de las recomendaciones puede deberse al desconocimiento de las guías clínicas, pero muy probablemente también sea debido al miedo a iniciar un tratamiento engorroso y no exento de riesgos, aunque de gran utilidad si se administra adecuadamente. En este sentido, el estudio confirma una falta de implicación de la atención primaria en el tratamiento de la FA, ya objetivada en otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Independientemente de la indicación concreta y de la especialidad del médico que la aconseja, el médico de familia es, o debería ser, quien más conociera la situación personal, social y familiar del paciente para valorar el inicio y/o el mantenimiento de la anticoagulación y controlar el adecuado seguimiento y los posibles efectos deletéreos o acontecimientos que justifiquen su suspensión. Un ejemplo de ello es un trabajo realizado en distintas áreas de salud de Galicia, en el que Martín et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> demostraron un alto porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones clínicas sobre la anticoagulación por parte de los médicos de familia.</p><p class="elsevierStylePara">No queremos concluir sin destacar, nuevamente, el hecho de que prácticamente no se modificó ningún tratamiento, a pesar de ser inadecuado, si el motivo de consulta no era un síntoma o una complicación relacionados con la FA o su tratamiento. Será importante analizar las causas de este nihilismo médico para evitar las consecuencias que pueden derivar de un tratamiento incorrecto de la FA. En cualquier caso, queda patente que falta formación sobre el tratamiento de la fibrilación auricular, así como coordinación y facilidades para mejorar su adecuación. 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El objetivo del estudio fue analizar el tratamiento de esta arritmia y su adecuación a las guías clínicas vigentes en los distintos niveles de atención sanitaria, así como cuantificar las intervenciones correctoras en los mismos niveles cuando el tratamiento era inadecuado. Pacientes y método: Se incluyó a todos los pacientes adultos con fibrilación auricular (FA) que consultaron a los distintos niveles de atención sanitaria de un hospital de tercer nivel y de un centro de atención primaria (CAP) relacionado (CAP, cardiólogo ambulatorio, urgencias, hospitalización) durante 14 días consecutivos. En todos ellos se registraron las características clínico-epidemiológicas, los datos referentes al tratamiento de la fibrilación auricular y su adecuación a las guías clínicas vigentes antes y después de la visita. Resultados: Se incluyó a 293 pacientes. Las características clínico-epidemiológicas fueron similares entre los distintos niveles asistenciales. Se objetivó una gran variabilidad en el tratamiento de la FA. En un 30 y un 33% de los pacientes el tratamiento antiarrítmico y antitrombótico, respectivamente, no se adecuaba a las recomendaciones de las guías clínicas vigentes. La adecuación fue inferior en las consultas del médico de familia. Estos porcentajes de adecuación se incrementaron mínimamente tras la visita (el 2 y el 3%, respectivamente; p no significativas), sin diferencias en este incremento entre los distintos niveles asistenciales. Conclusiones: No hay diferencias epidemiológicas entre los pacientes con fibrilación auricular tratados en los distintos niveles de la atención sanitaria. Un porcentaje importante de los pacientes no siguen las recomendaciones de las guías clínicas vigentes. Hay un claro nihilismo médico ante los pacientes con FA incorrectamente tratados." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Atrial fibrillation is managed in multiple settings by different specialists. 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In 30 and 33% of the patients, antiarrhythmic and antithrombotic treatment, respectively, did not meet the recommendations of the prevailing guidelines. The adequacy was inferior in primary care. The adequacy percentages increased slightly after the medical attention (2 and 3% respectively, p non significant) with no differences in this increase between the different settings. Conclusions: There are no epidemiological differences between patients with atrial fibrillation treated at different levels of health care. An important number of patients do not follow the recommendations of the prevailing guidelines. 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DOI: 10.1157/13098018
Tratamiento de la fibrilación auricular en los distintos niveles asistenciales de un área sanitaria
Treatment of atrial fibrillation at different levels of health care