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Cada año se diagnostican 396 millones de casos de paludismo. La mayor carga de morbilidad se registra en África, al sur del Sahara. Entre 700.000 y 2,7 millones de personas mueren al año por causa de la malaria, de los cuales más del 75% son niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento de la malaria son: la curación clínica del paciente, la prevención de las recrudescencias y de las complicaciones mediante la administración de medicamentos antimaláricos eficaces y seguros, así como el control de la transmisión de la enfermedad mediante la curación radical de la infección malárica, evitando así la infección de otros vectores anofelinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Resistencia a los fármacos antimaláricos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe distinguirse entre fallo terapéutico (persistencia de la parasitemia o del cuadro clínico) y resistencia. Mientras la resistencia puede ser causa de fracaso terapéutico, no todos los fallos terapéuticos son debidos a resistencia al medicamento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fracaso terapéutico puede deberse a otras causas: posología incorrecta, falta de adherencia a la dosis y/o duración del tratamiento, interacciones medicamentosas, pobre absorción o un mal diagnóstico de la enfermedad. Probablemente algunos de estos factores contribuyen también, en algún grado, al desarrollo de la resistencia antimalárica mediante el incremento de la exposición del parásito a dosis subóptimas del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span> permanece sensible a cloroquina prácticamente solo en Centroamérica, al norte del canal de Panamá, Haití y República Dominicana. En el resto del mundo ha desarrollado resistencia a casi todos los antimaláricos en uso, con excepción de los derivados de las artemisininas, salvo escasísimas excepciones. La resistencia a las artemisininas ha surgido recientemente en Camboya occidental y la frontera de Tailandia-Myanmar (Birmania)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tu Youyou, investigadora china, puso en marcha en 1967 el llamado Proyecto 523, una iniciativa clandestina militar para resolver el problema de la resistencia. Muy pronto se orientó hacia la artemisinina, también conocida como <span class="elsevierStyleItalic">qinghaosu</span>, que ha formado parte del arsenal terapéutico de los herboristas chinos durante más de 1.000 años. Esta investigación culminó con éxito y logró el desarrollo industrial de las artemisininas, un grupo de compuestos que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda, actualmente, como fármacos de primera línea en la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS señala que la resistencia a los antimaláricos se puede prevenir, o enlentecer su diseminación, mediante la combinación de antimaláricos con diferentes mecanismos de acción. Ello asegura altas tasas de curación terapéutica, a través del uso de las dosis correctas y la adherencia a los esquemas recomendados.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento combinado se basa, por tanto, en el uso simultáneo de 2 o más esquizonticidas sanguíneos con mecanismos independientes de acción y objetivos bioquímicos diferentes en el parásito. Las artemisininas no deben administrarse por ello en monoterapia, sino combinadas, por lo que se habla de pautas <span class="elsevierStyleItalic">artemisinin-based combination therapy</span> (ACT, «tratamiento de combinación con artemisininas»). La artemisinina y sus derivados (artemeter, artesunato, artemotil y dihidroartemisinina) producen una limpieza rápida de la parasitemia. Reducen la carga parasitaria a una velocidad de 10.000 parásitos por cada ciclo asexual, superior a cualquier otro antimalárico, que solo la reduce de 100 a 1.000 parásitos por ciclo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P. vivax</span>, la resistencia a cloroquina está confinada a Indonesia, Papúa Nueva Guinea y otras partes de Oceanía, y ya hay algunos informes de pérdida de susceptibilidad en la región amazónica. También es unánimemente sensible a primaquina, salvo en áreas del Sudeste Asiático, Pacífico, Somalia y Guatemala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P. ovale</span>, <span class="elsevierStyleItalic">P. knowlesi y P. malariae</span> permanecen sensibles a cloroquina en todo el mundo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Tratamiento de la malaria no complicada producida por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span></span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el tratamiento, se debe establecer si estamos frente a un paciente con una malaria no complicada, una malaria con posibilidades de complicarse, es decir, en presencia de signos de alarma, o una malaria grave o complicada.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros datos a recoger serán: información sobre profilaxis previa, edad, situación inmunitaria o embarazo, para valoración de contraindicaciones o dosificación, y tolerancia del paciente al tratamiento por vía oral.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malaria no complicada se caracteriza por carecer de signos de gravedad, tener parasitemia inferior al 2%, no tener evidencia (clínica o analítica) de disfunción de órgano y mantener la capacidad para la ingesta oral.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta no es una clasificación inamovible, sino que se trata de un proceso continuo, con posibilidad de evolución hacia la enfermedad complicada, de forma que ciertos pacientes, como los niños, los inmunodeprimidos, las embarazadas y/o los viajeros no inmunes pueden deteriorarse rápidamente. Los riesgos de infratratar la malaria grave superan los riesgos de sobretratar la malaria no complicada.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los regímenes ACT o la asociación atovacuona-proguanil son preferibles a los basados en quinina, dadas su mejor tolerancia y mayor rapidez de acción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las asociaciones ACT más recomendadas, y con más evidencia científica por sus buenos resultados en la respuesta terapéutica, son: artemeter más lumefantrina, artesunato más amodiaquina, artesunato más mefloquina, artesunato más sulfadoxina-pirimetamina, y dihidroartemisinina más piperaquina (DHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPQ).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos medicamentos pueden ser difíciles de encontrar en el mercado debido a que solo una asociación está registrada en la Agencia Europea del Medicamento: DHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPQ. Es recomendable, por ello, que todos los hospitales que atiendan a pacientes maláricos dispongan de dichos fármacos en su arsenal terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–29</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la guía más actualizada de la OMS, DHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPQ es una pauta de primera elección para el tratamiento de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span> en todo el mundo, en adultos con una recomendación fuerte y una evidencia de calidad alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Diversos estudios han demostrado con esta combinación altas tasas de curación, por encima del 95%, y una importante reducción de las tasas de reinfección en comparación con los principales tratamientos antimaláricos, ofreciendo una protección mejor y más duradera frente a nuevas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,24,27</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es, actualmente, la única combinación ACT comercializada en España; el resto debe solicitarse a través de «medicación extranjera».</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los derivados de la artemisinina son seguros y bien tolerados, y los únicos efectos adversos serios reportados son la reacción de hipersensibilidad tipo 1 y la prolongación del intervalo QTc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> pueden observarse las pautas de tratamiento de primera línea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum.</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contraindicaciones de la asociación dihidroartemisinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>piperaquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe utilizarse esta asociación en caso de embarazo, hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes, malaria grave, antecedentes familiares o personales de prolongación congénita del intervalo QTc, arritmias cardíacas sintomáticas o con bradicardia clínicamente relevante, así como cualquier dolencia cardíaca predisponente para presentar arritmias o toma de medicamentos que prolonguen el intervalo QTc.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tratamiento de segunda línea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span></span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la OMS, la quinina o la asociación atovacuona-proguanil pueden ser usadas como segunda línea terapéutica en pacientes en los que fracasen, o tengan contraindicaciones o hipersensibilidad a algunos de los fármacos de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,28,29</span></a>. Pero hay que recordar que se han comunicado resistencias a la quinina en Tailandia, Vietnam, Camboya, Myanmar, Camerún y partes de la Amazonia.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por fracaso de la primera línea si este se produce dentro de los primeros 14 días del inicio del tratamiento. Un fallo terapéutico posterior puede ser tratado nuevamente con una combinación ACT.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el esquema de tratamiento de segunda línea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,30</span></a> se utilizan las siguientes pautas:</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atovacuona-proguanil (Malarone<span class="elsevierStyleSup">®</span> 250/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg): 4 comprimidos al día, en una sola toma, 3 días; o sulfato de quinina a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sal/kg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h oral (máximo 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), en general, 2 comprimidos de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 7 días (pueden fabricarse con fórmula magistral), asociada a doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, 7 días, o clindamicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (máximo 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) durante 7 días (de elección en mujeres embarazadas o niños menores de 8 años). Los inmigrantes procedentes de áreas endémicas con semiinmunidad adquirida pueden tratarse con pautas de solo 3 días.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento de la malaria no complicada producida por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium vivax</span></span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P. vivax</span> es eliminar los parásitos en sangre y, además, las formas hipnozoíticas que permanecen en el hígado para, de esta forma, evitar las recaídas. Esto es conocido como «cura radical». El tratamiento, además de incluir un esquizonticida sanguíneo (cloroquina), debe añadir un esquizonticida tisular, la primaquina, que tiene el papel de eliminar los hipnozoitos.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis total de primaquina es de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. Lo ideal es que la dosis sea siempre calculada en relación con el peso, administrando como dosis máxima 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándose en el concepto de que la dosis total de primaquina es lo más importante para combatir a los hipnozoitos, algunos programas de malaria han modificado el esquema, administrando la misma dosis total (3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), pero en solo 7 días, a una dosis diaria de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. Pero esta alternativa solo se recomienda con vigilancia adecuada de las reacciones adversas, un seguimiento médico correcto y si se ha descartado completamente el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primaquina es un oxidante y causa diversos grados de hemólisis en personas con deficiencia de la enzima G6PD. El medicamento se elimina rápidamente, de forma que la hemólisis es autolimitada.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En deficiencias de leve a moderadas de G6PD se prefiere la administración de primaquina semanal y no diaria: dosis de 0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg peso una vez a la semana durante 8 semanas. En la deficiencia grave de G6PD, la primaquina está contraindicada y no debería ser usada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31–36</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cloroquina está contraindicada en retinopatías, trastornos hematológicos y miastenia gravis, y hay que usarla con precaución en insuficiencia renal y/o hepática leve a moderada o epilepsia.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento de primera línea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P. vivax</span> pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una pauta de segunda línea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P. vivax</span>, a usar en caso de fracaso con cloroquina y/o primaquina, contraindicaciones o resistencia, podría ser:</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPQ 40/320: 3 comprimidos al día durante 3 días y, a continuación, 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día de primaquina durante 14 o 28 días (en casos procedentes de Guatemala, Sudeste Asiático, Pacífico o Somalia).</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P. malariae o P. knowlesi</span> no se requiere administrar primaquina, sino solo cloroquina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento de la malaria no complicada en el embarazo</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres embarazadas con malaria son un grupo de alto riesgo y deben ser objeto de atención médica y seguimiento durante todo el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Se asocia con bajo peso al nacer y mayor riesgo de malaria complicada. La anemia es frecuente y potencialmente peligrosa.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay información insuficiente sobre la seguridad de la mayoría de los antimaláricos. La organogénesis ocurre especialmente en el primer trimestre y es, por lo tanto, el período de mayor preocupación por su potencial teratogénesis. En el caso de la lactancia, todos los antimaláricos son seguros, a excepción de primaquina y las tetraciclinas.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antimaláricos considerados seguros en el primer trimestre de embarazo son: quinina, cloroquina, proguanil, clindamicina, pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina. De estos, la quinina es el más efectivo para la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span> y puede ser usado en todos los trimestres, incluyendo el primero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40–43</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> pueden observarse las pautas recomendadas para la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span> en el embarazo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P. vivax</span> o <span class="elsevierStyleItalic">P. ovale</span>, puede usarse cloroquina, pero la primaquina es un medicamento claramente contraindicado en el embarazo. Por tanto, una vez finalizado el tratamiento de 3 días, se continúa con cloroquina profiláctica (2 comprimidos semanales) hasta después del parto.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento de la malaria grave o complicada por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span></span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paludismo grave es responsable de más de un millón de muertes anuales. La presencia de uno o más de los hallazgos clínicos o de laboratorio descritos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, sin otra causa obvia que los justifique, clasifica el caso como malaria grave o complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,44</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. Los objetivos secundarios son la prevención de secuelas y recrudescencias, y la interrupción de la transmisión. La mortalidad de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con el tratamiento correcto, la mortalidad cae, en general, al 15-20%.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay alteraciones asociadas a bajas tasas de mortalidad, como la anemia grave, y otras con mortalidad muy alta, como la acidosis metabólica o la malaria cerebral. Las muertes por malaria complicada ocurren, generalmente, dentro de las primeras horas de ingreso en el hospital, de forma que es esencial que las concentraciones terapéuticas de los antimaláricos se obtengan tan pronto como sea posible. La malaria complicada es un suceso que debe ser tratado siempre en una Unidad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45–50</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que los pacientes con vómitos incoercibles o que no toleren la vía oral precisan de la administración del tratamiento antimalárico por vía parenteral, aunque no cumplan otros criterios de gravedad. Una alternativa es el artesunato rectal, que generalmente se usa más en Pediatría.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malaria grave es una urgencia médica. Si no puede obtenerse un diagnóstico parasitológico en menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y existe sospecha clínica de malaria complicada, debe instaurarse tratamiento empírico inmediatamente.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaanálisis de la <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span>, que incluía 8 estudios, con 1.664 adultos y 5.765 niños, demostraba que el tratamiento con artesunato redujo considerablemente el riesgo de muerte, en comparación con la quinina, tanto en adultos (riesgo relativo [RR] 0,61, con un intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,50-0,75) como en niños (RR 0,76, IC 95% 0,65-0,90)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, la OMS recomienda que el artesunato intravenoso (iv) debería ser usado antes que la quinina para el tratamiento del paludismo grave por <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span>, con una recomendación fuerte y una evidencia de calidad alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por esta razón, todos los hospitales que atiendan a pacientes con malaria deberían disponer de al menos una dosis completa de tratamiento, por si se presenta algún caso de malaria complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52–56</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de elección actual de la malaria complicada por <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span> se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6,53</span></a>. El tratamiento parenteral debe administrarse al menos durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (independientemente de la capacidad del paciente de tolerar antes la medicación oral) y, a partir de entonces, el tratamiento se finaliza dando una pauta completa ACT.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos no indicados y que, en ocasiones, se han usado en la malaria grave son: heparina, prostaciclina, desferroxamina, pentoxifilina, ácido acetil salicílico, anticuerpos antifactor de necrosis tumoral, adrenalina y tratamiento preventivo anticonvulsionante. No se deben utilizar glucocorticoides porque aumentan el riesgo de hemorragia digestiva y el de convulsiones, y prolongan la salida del estado de coma en la malaria cerebral. Los antibióticos sí están indicados en caso de coexistencia de bacteriemias.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusión de concentrado de hematíes está indicada con concentraciones de hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (o hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15%).</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exanguinotransfusión cada vez se utiliza menos, sobre todo con los nuevos tratamientos (artesunato), que aclaran rápidamente la parasitemia. Esta técnica pretende realizar un recambio de hematíes infectados y, consecuentemente, de la carga parasitaria. Esto es, reemplazar los hematíes rígidos parasitados por células deformables que no obstruyan la microcirculación. Estaría indicada en caso de parasitemias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%. Sin embargo, no hay estudios comparativos ni consenso sobre su indicación, beneficios o complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento alternativo de la malaria grave por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span></span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no se dispone de artesunato, o este está contraindicado, la primera opción sigue siendo la quinina más clindamicina o doxiciclina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera dosis (dosis de carga) es la más importante en el tratamiento de la malaria complicada. Aunque la quinina puede causar hipotensión si se administra rápidamente y la sobredosis puede asociarse a ceguera y sordera, estos efectos adversos son raros. Los peligros del tratamiento insuficiente (muerte por malaria) exceden los riesgos del tratamiento excesivo con las dosis iniciales. La dosis de carga, sin embargo, se puede omitir si el paciente ha recibido una dosis adecuada de quinina (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sal/kg) o mefloquina en los últimos 2 días. Si se requiere dosis de mantenimiento después de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciado el tratamiento, la dosis puede reducirse a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg con el fin de evitar el riesgo de acumulación.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Efectos adversos de la medicación utilizada en el tratamiento de la malaria grave</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artesunato suele ser bien tolerado, seguro y no requiere ningún tipo de monitorización, salvo el control del electrocardiograma, pues puede alargar el espacio QT, como todas las artemisininas. También se han descrito cuadros de hemólisis, incluso varios días después de la administración. La reducción de la dosis acumulada de artesunato iv, por el pase precoz a la vía oral, puede ayudar a reducir el riesgo de hemólisis después del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de las personas, los efectos adversos de la quinina son leves. El más conocido es el cinconismo (tinitus, pérdida de audición y visión, cefalea, náuseas y disfonía), que no es indicación para suprimir el tratamiento, salvo que los síntomas sean graves. Los efectos adversos más importantes son la hiperinsulinemia y la hipoglucemia, particularmente importante en mujeres embarazadas. El 50% de las embarazadas en el segundo y tercer trimestre tratadas con quinina desarrollan hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,6</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quinina causa también una prolongación del intervalo QT en un 10% de los casos, por lo cual no se debe combinar con otros medicamentos que tengan el mismo efecto. La sobredosis de quinina es potencialmente mortal por su efecto cardiotóxico.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento de la malaria complicada en el embarazo</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres embarazadas, particularmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo, son más susceptibles a desarrollar malaria complicada que otros adultos. Existen más probabilidades de sufrir malaria cerebral y están particularmente expuestas a desarrollar hipoglucemia y edema pulmonar. La mortalidad por malaria durante el embarazo es de 2-10 veces mayor que en las no embarazadas. Las parasitemias pueden ser hasta 10 veces más altas, o pueden ser negativas en sangre periférica, ya que hay atrapamiento de parásitos en la placenta. La malaria predispone a padecer preeclampsia y eclampsia, trabajo prematuro de parto, e incluso muerte fetal. La malaria complicada también se puede presentar inmediatamente después del parto, y las infecciones bacterianas posparto son una complicación común en estas situaciones. La anemia, el aumento en el volumen sanguíneo y la resistencia periférica, que sigue a la separación placentaria, pueden precipitar un edema agudo de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoglucemia es frecuente y a menudo recurrente si la paciente está recibiendo quinina, por lo cual el artesunato es preferible sobre la quinina durante el segundo y tercer trimestre. En el primer trimestre el riesgo de hipoglucemia asociado a la quinina es menor; por lo tanto, puede usarse tanto la quinina como el artesunato, aunque este último no ha demostrado su total seguridad en este período<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema de tratamiento de la malaria complicada en embarazadas sería el siguiente: durante el primer trimestre podemos usar quinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina iv, o artesunato iv como segunda opción. Durante el segundo y tercer trimestre es preferible el uso de artesunato.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antimaláricos deben ser usados a las dosis completas indicadas, según el peso, y se deben intentar pasar a vía oral en cuanto sea posible, y dar una pauta completa de sulfato de quinina más clindamicina oral durante 7 días, o una combinación ACT como artemeter más lumefantrina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,59</span></a>, si hay hipoglucemia, durante el segundo o tercer trimestre.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" 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"tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pautas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artemeter<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lumefantrina 20/120 (Riamet<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Coartem<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 comprimidos al inicio, a las 8, 24, 36, 48 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artesunato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>amodiaquina (Arsuamoon<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de artesunato y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de amodiaquina, una vez al día, durante 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artesunato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mefloquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de artesunato y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg base/kg de mefloquina durante 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artesunato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sulfadoxina-pirimetamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de artesunato una vez al día durante 3 días y una sola administración de sulfadoxina-pirimetamina el día 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dihidroartemisinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>piperaquina 40/320 (Eurartesim<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Única combinación ACT comercializada en España. La dosificación es la siguiente: si el paciente pesa entre 36-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg: 3 comprimidos al día en una sola toma, a la misma hora cada día y separados 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de las comidas, durante 3 días; si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg: 4 comprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533694.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de primera línea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">comp.: comprimido; G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloroquina bifosfato (Resochin<span class="elsevierStyleSup">®</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloroquina: dosis total 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cloroquina base/kg repartidas en 3 días, administrando 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg como dosis inicial. Posología en un adulto de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg: 4 comp. a las 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (inicio); 2 comp. a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; 2 comp. a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y 2 comp. a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Son tabletas de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, que contienen 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cloroquina base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg: en general, 2 tabletas de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) durante 14 días. Doble dosis en casos procedentes de Oceanía o Sudeste Asiático: 0,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, 14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se administra cuando finaliza la pauta de cloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe administrarse con comidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe descartarse déficit de G6PD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hay que solicitarla como medicación extranjera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No usar en menores de 2 años, embarazadas ni mujeres lactantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533697.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de primera línea de la malaria no complicada por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium vivax</span></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACT: <span class="elsevierStyleItalic">artemisinin-based combination therapy</span> («tratamiento de combinación con artemisininas»).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pautas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Primer trimestre</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sulfato de quinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina por vía oral durante una semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de quinina: 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sal/kg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (máximo 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h: 2 comprimidos de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pueden fabricarse cápsulas de sulfato de quinina con fórmula magistral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clindamicina: 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (máximo 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo-tercer trimestres</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Una combinación ACT por vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artemeter<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lumefantrina, o artesunato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La asociación dihidroartemisina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>piperaquina está contraindicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>O sulfato de quinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una semana por vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosificación igual que en el primer trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533695.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span> no complicada en embarazadas</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; PAS: presión arterial sistólica.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: World Health Organization, 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración del nivel de conciencia, incluido el coma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convulsiones:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 2 episodios en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiración profunda, taquipnea (acidosis respiratoria, uso de musculatura accesoria, aleteo nasal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acidosis metabólica (bicarbonato en plasma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de los niveles de lactato (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotensión o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> (PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en adultos o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en niños) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema pulmonar o distrés respiratorio del adulto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracaso renal (creatinina sérica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>265<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictericia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulación intravascular diseminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia normocítica grave (Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y Hto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15% en niños, y Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y Hto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% en adultos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoglucemia (glucemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperparasitemia (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2% en áreas no endémicas o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% en zonas de alta transmisión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533693.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de malaria grave</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACT: <span class="elsevierStyleItalic">artemisinin-based combination therapy</span> («tratamiento de combinación con artemisininas»); DHA + PPQ: dihidroartemisinina + piperaquina; ECG: electrocardiograma; iv: por vía intravenosa;: SG5%: suero glucosado al 5%; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pautas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De elección:</span> artesunato iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg a las 0, 12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, seguido de una dosis diaria, si es necesario, hasta que sea posible pasar a vía oral. A partir del segundo día y/o cuando sea posible la vía oral, se completa el tratamiento con una combinación ACT: por ejemplo, una pauta de 3 días de (DHA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPQ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tratamiento de la malaria grave debe realizarse en una UCIEl artesunato no tiene dosis máxima y debe ajustarse siempre al peso, incluso en obesosLas ampollas son de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alternativa:</span> dihidrocloruro de quinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>doxiciclina o clindamicina iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dihidrocloruro de quinina: dosis de carga de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg iv diluido en SG5% y administrada en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (máximo 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), seguido de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (máximo 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) administrada lentamente en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, junto a doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv o clindamicina10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg iv (máximo 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg)/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pasar a vía oral en cuanto sea posibleDurante la infusión hay que monitorizar el ECG y controlar la presión arterial y la glucemia cada 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hClindamicina es de elección en mujeres embarazadas o niños<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 añosSi no se dispone de quinina, puede emplearse gluconato de quinidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab533696.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de la malaria grave por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. 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