Úlcera péptica | Medicina Clínica

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Por &#250;ltimo&#44; denominamos &#250;lcera por estr&#233;s a aquellas que aparecen en el contexto de enfermedades org&#225;nicas muy graves &#8211;generalmente en pacientes en cuidados intensivos&#8211; y se asocian a hemorragia digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que alrededor del 5-10&#37; de los individuos presentar&#225;n una UP durante su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La incidencia annual oscila entre el 0&#44;3 y el 1&#44;9 &#8240;&#46; La mayor&#237;a de los estudios epidemiol&#243;gicos de las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; muestran una disminuci&#243;n en la incidencia de las complicaciones de la UP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; especialmente en los pa&#237;ses desarrollados&#46; En Europa&#44; tanto los ingresos hospitalarios como la mortalidad por UP han disminuido marcadamente en los &#250;ltimos 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Este descenso se ha atribuido a la disminuci&#243;n de la prevalencia de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori &#40;H&#46; pylori&#41;</span>&#44; al uso generalizado de f&#225;rmacos antisecretores y a la disminuci&#243;n tanto del uso de tabaco como de la prescripci&#243;n de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores de riesgo y fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la UP es compleja y multifactorial&#44; siendo el resultado de un desequilibrio entre factores agresivos g&#225;stricos &#8211;entre otros&#44; el &#225;cido y la pepsina&#8211; y los factores de protecci&#243;n de la mucosa que act&#250;an de barrera defensiva&#44; como el moco y bicarbonato&#46; As&#237; la formaci&#243;n de la &#250;lcera puede producirse tanto por aumento de la secreci&#243;n de &#225;cido g&#225;strico como por la disfunci&#243;n de la barrera mucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo m&#225;s importantes para UP son la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y el uso de AINE y&#47;o &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41;&#46; M&#225;s del 90&#37; de las &#250;lceras duodenales y m&#225;s del 70&#37; de las &#250;lceras g&#225;stricas son positivas para <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y el uso de AINE aumentan el riesgo de hemorragia por &#250;lcera de manera independiente&#44; incrementando el riesgo 1&#44;79 y 4&#44;85 veces&#44; respectivamente&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que existe sinergia entre ambos factores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no todas las personas con infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y&#47;o ingesta de AINE desarrollar&#225;n UP&#46; Esto podr&#237;a deberse a diferencias en la virulencia de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; la susceptibilidad individual y la respuesta inflamatoria local a la infecci&#243;n&#46; En el caso de los AINE&#44; adem&#225;s de la susceptibilidad individual&#44; las caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas determinar&#225;n una capacidad marcadamente diferente de lesionar la mucosa gastroduodenal&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fisiopatolog&#237;a del da&#241;o por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span></span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo a trav&#233;s del cual <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> produce UP no se conoce con exactitud&#46; Se acepta que los mecanismos fisiopatol&#243;gicos de la &#250;lcera duodenal y de la &#250;lcera g&#225;strica son distintos y dependen de la respuesta a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> coloniza la mucosa g&#225;strica desde el p&#237;loro hasta cardias&#46; En pacientes con &#250;lcera duodenal&#44; predominar&#237;a la inflamaci&#243;n del antro&#44; que condicionar&#237;a un aumento de la producci&#243;n de gastrina&#44; que a su vez estimular&#237;a la secreci&#243;n &#225;cida&#46; Por otro lado&#44; la mucosa del cuerpo &#8211;que secreta el &#225;cido g&#225;strico&#8211; estar&#237;a preservada y la hipersecreci&#243;n &#225;cida que aparece lesionar&#237;a la mucosa duodenal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ulcera g&#225;strica&#44; sin embargo&#44; la inflamaci&#243;n tambi&#233;n afectar&#237;a significativamente la mucosa corporal&#44; lesionando las gl&#225;ndulas y disminuyendo la secreci&#243;n &#225;cida&#46; Las lesiones de la mucosa en este caso se atribuyen a la disminuci&#243;n de los factores protectores&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la infecci&#243;n por cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> que expresan factores de virulencia se asocia a un mayor riesgo de UP siendo los dos factores m&#225;s importantes la expresi&#243;n de la prote&#237;na Cag A que induce una importante respuesta inflamatoria local y la toxina Vac A que produce degeneraci&#243;n vacuolar y ulceraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Fisiopatolog&#237;a del da&#241;o por AINE</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal mecanismo gastrolesivo de los AINE es la inhibici&#243;n de la enzima ciclooxigenasa &#40;COX&#41;&#44; siendo a su vez el mecanismo molecular de su acci&#243;n antiinflamatoria&#46; Esta enzima tiene dos isoformas&#44; COX-1 y COX-2&#46; La inhibici&#243;n COX-1 &#8211;que es constitutiva&#8211; disminuye la s&#237;ntesis de las prostaglandinas involucradas en la protecci&#243;n gastrointestinal&#44; reduce la secreci&#243;n de bicarbonato y moco y afecta la integridad de la barrera mucosa&#46; Un segundo mecanismo gastrolesivo de los AINE&#44; es el da&#241;o directo a las c&#233;lulas de la mucosa g&#225;strica por acumulaci&#243;n en el citoplasma&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello favorece la aparici&#243;n de la UP&#46; COX-2 &#8211;que es inducible&#8211; aparece en los tejidos en respuesta a la inflamaci&#243;n local y produce mediadores del dolor y la inflamaci&#243;n&#46; La inhibici&#243;n de esta es la responsable de los efectos beneficiosos de los AINE&#46; A diferencia de los AINE no selectivos que inhiben de manera similar ambas isoenzimas &#40;COX-1 y COX-2&#41;&#44; los COXIB inhiben en mayor proporci&#243;n la COX-2 y&#44; por ello&#44; son menos gastrolesivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una serie de factores aumentan el riesgo de desarrollar UP y sus complicaciones en los pacientes que reciben AINE&#44; generalmente por disminuci&#243;n de la eficacia de la barrera mucosa&#46; Los principales factores de riesgo son la edad&#44; el tabaquismo&#44; la presencia de comorbilidades y el uso concomitante de otros f&#225;rmacos&#44; los cuales pueden influir en el desarrollo de la UP y en su evoluci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cl&#237;nica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico habitual consiste en s&#237;ntomas disp&#233;pticos&#44; a menudo inespec&#237;ficos&#44; como el dolor o malestar epig&#225;strico descrito a menudo como &#8220;ardor&#8221;&#44; a veces con sensaci&#243;n de hambre dolorosa&#46; La irradiaci&#243;n a flancos o zona retroesternal es rara&#46; En la &#250;lcera duodenal&#44; el dolor suele ser diario&#44; apareciendo 2-3 h tras la ingesta&#44; despierta al paciente de madrugada y generalmente se alivia despu&#233;s de tomar anti&#225;cidos o alimento&#46; La irradiaci&#243;n hacia la espalda sugiere una &#250;lcera duodenal penetrante&#46; En los pacientes con &#250;lcera g&#225;strica el patr&#243;n tiende a ser m&#225;s at&#237;pico e irregular y pueden faltar muchas o todas estas caracter&#237;sticas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos&#44; la &#250;lcera p&#233;ptica sigue un curso cr&#243;nico recidivante con brotes sintom&#225;ticos de varias semanas de duraci&#243;n&#44; a menudo con una clara relaci&#243;n estacional &#40;preferentemente&#44; primavera u oto&#241;o&#41; seguidos de remisiones espont&#225;neas con per&#237;odos libres de s&#237;ntomas de meses o a&#241;os&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica suele ser normal&#44; excepto por una ocasional sensibilidad epig&#225;strica totalmente inespec&#237;fica&#46; La mayor&#237;a de los pacientes ancianos con UP est&#225;n asintom&#225;ticos u oligosintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Complicaciones de la &#250;lcera p&#233;ptica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones incluyen hemorragia digestiva alta &#40;HDA&#41;&#44; perforaci&#243;n&#44; penetraci&#243;n y estenosis&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hemorragia digestiva alta</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de la UP&#44; siendo a su vez la causa m&#225;s frecuente de HDA no varicosa representando entre el 40&#37; y el 50&#37; de los casos&#46; La presentaci&#243;n m&#225;s frecuente es en forma de hematemesis y&#47;o melenas&#44; con o sin dolor abdominal&#46; Hasta en un 15&#37; de los casos puede presentarse en forma de rectorragia debido a un tr&#225;nsito r&#225;pido de la sangre a lo largo del intestino&#44; especialmente tras hemorragias importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ingresos hospitalarios por HDA por UP han disminuido en todo el mundo&#46; En Espa&#241;a&#44; la incidencia de hospitalizaci&#243;n por 100&#46;000 personas&#47;a&#241;o-por HDA no varicosa disminuy&#243; de 54&#44;6 en 1996 a 25&#44;8 en 2005&#46; Dada la menor incidencia&#44; la mortalidad global se ha reducido&#44; aunque la mortalidad hospitalaria se mantiene estable alrededor del 5&#37; de los ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La persistencia de esta mortalidad hospitalaria elevada se debe probablemente a que los pacientes con HDA son actualmente de edad m&#225;s avanzada y presentan m&#225;s a menudo comorbilidad grave&#44; especialmente de tipo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento adecuado de la HDA reduce la mortalidad y se basa en&#58; a&#41; un adecuado tratamiento del estado hemodin&#225;mico con infusi&#243;n de cristaloides precoz y no agresiva&#44; b&#41; una pol&#237;tica transfusional restrictiva&#44; c&#41; el uso de inhibidores de IBP a altas dosis por v&#237;a endovenosa&#44; d&#41; la reintroducci&#243;n precoz del tratamiento antiagregante y&#47;o antitromb&#243;tico y e&#41; y la realizaci&#243;n de la EDA en las primeras 24 h&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de recidiva hemorr&#225;gica se recomienda la realizaci&#243;n de un segundo tratamiento endosc&#243;pico&#46; La embolizaci&#243;n arterial se reserva para los casos de persistencia de la hemorragia tras el tratamiento endosc&#243;pico o a una segunda recidiva tras dos tratamientos endosc&#243;picos&#46; Aunque depende de la disponibilidad y experiencia local&#44; se considera preferible la embolizaci&#243;n a la cirug&#237;a por su eficacia similar y menor morbimortalidad&#46; Por ello&#44; la cirug&#237;a queda actualmente reservada a casos excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Perforaci&#243;n y penetraci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perforaci&#243;n es la complicaci&#243;n de la UP con mayor mortalidad&#44; hasta un 30&#37; de los casos&#44; siendo la duodenal m&#225;s frecuente que la g&#225;strica &#40;60&#37; frente a 40&#37;&#41; t&#237;picamente asociada al tratamiento con AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es caracter&#237;stica la tr&#237;ada de dolor abdominal s&#250;bito&#44; taquicardia y abdomen en tabla como signo de irritaci&#243;n peritoneal&#58; esto se asocia a ausencia de peristalsis en la exploraci&#243;n f&#237;sica y aumento de reactantes de fase aguda en la anal&#237;tica&#46; Hasta en un 15&#37; de los casos de perforaci&#243;n la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax en bipedestaci&#243;n no objetivar&#225; aire libre subdiafragm&#225;tico&#46; En cambio&#44; la tomograf&#237;a computarizada abdominal es mucho m&#225;s sensible &#40;98&#37;&#41; consider&#225;ndose la t&#233;cnica diagn&#243;stica de elecci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico precoz&#44; la reanimaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; el tratamiento antibi&#243;tico y la intervenci&#243;n quir&#250;rgica urgente son fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> para aumentar la supervivencia&#59; as&#237;&#44; uno de los factores m&#225;s fuertemente asociados con la mortalidad es el retraso de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La penetraci&#243;n se define como la invasi&#243;n de la &#250;lcera por erosi&#243;n de la pared intestinal hacia un &#243;rgano o estructura anat&#243;mica adyacente&#44; sin salida de aire ni del contenido intestinal hacia peritoneo&#46; El p&#225;ncreas es la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Los pacientes pueden notar cambios en las caracter&#237;sticas del dolor como&#44; por ejemplo&#44; un aumento de la intensidad que no mejora con la ingesta ni con la medicaci&#243;n&#44; o la irradiaci&#243;n a la espalda&#46; El diagn&#243;stico se confirma mediante tomograf&#237;a computarizada abdominal y el tratamiento es habitualmente quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Estenosis</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis de bulbo duodenal o p&#237;loro-antral es la complicaci&#243;n menos frecuente de la UP&#44; representando el 5&#37;&#46; Hasta los a&#241;os 70 la UP fue la causa m&#225;s frecuente de obstrucci&#243;n g&#225;strica&#46; Actualmente&#44; en cambio&#44; la principal causa de estenosis es la neoplasia antral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La sintomatolog&#237;a consiste en n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; saciedad precoz&#44; anorexia y p&#233;rdida de peso&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante EDA y biopsia y el tratamiento inicial debe ser con dosis altas de IBP intravenoso&#46; Los pacientes sin respuesta deben ser valorados para dilataci&#243;n endosc&#243;pica&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con fibrosis por cicatrizaci&#243;n la terapia endosc&#243;pica puede resultar inefectiva&#46; En estos casos&#44; se puede tanto optar por la cirug&#237;a directa &#8211;piloroplastia o gastro-yeyunostom&#237;a&#8211; o reservarla si fracasa la dilataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagn&#243;stico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de UP a menudo son inespec&#237;ficos y con bajo valor predictivo&#46; Los m&#225;s frecuentes son los s&#237;ntomas disp&#233;pticos &#40;dolor o ardor epig&#225;strico&#44; distensi&#243;n o saciedad precoz&#41;&#46; En pacientes menores de 55 a&#241;os&#44; sin signos de alarma para neoplasia y dispepsia no investigada&#44; como alternativa a la EDA&#44; se recomienda una estrategia &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">test and treat</span>&#8221; que consiste en la realizaci&#243;n de una prueba no invasiva para <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y en caso de un resultado positivo&#44; realizar tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En cambio&#44; en pacientes mayores de 55 a&#241;os o con signos o s&#237;ntomas de alarma se recomienda realizar una EDA de entrada para excluir malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EDA es la prueba de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico&#44; permitiendo el diagn&#243;stico de la UP y la realizaci&#243;n de biopsias para descartar malignidad&#44; en el caso de &#250;lcera g&#225;strica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n permite detectar la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> mediante histolog&#237;a&#44; test r&#225;pido de ureasa o t&#233;cnicas moleculares&#44; &#250;tiles para la planificaci&#243;n de un tratamiento posterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos endosc&#243;picos no solo permiten realizar el diagn&#243;stico&#44; sino que tambi&#233;n sugieren si la etiolog&#237;a es benigna o maligna&#46; Las &#250;lceras duodenales son muy raramente malignas&#44; por lo que no requieren biopsia de forma rutinaria&#46; Las &#250;lceras g&#225;stricas&#44; con m&#225;rgenes inflamatorios de aspecto regular sugieren benignidad&#46; Por el contrario&#44; los m&#225;rgenes irregulares o engrosados y&#47;o la presencia de una masa sobreelevada hacia la luz&#44; sugieren etiolog&#237;a maligna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Independientemente del aspecto endosc&#243;pico&#44; es necesario realizar biopsias de la base y los m&#225;rgenes de cualquier &#250;lcera g&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se recomienda tambi&#233;n realizar una endoscopia de seguimiento para comprobar la curaci&#243;n y descartar la etiolog&#237;a maligna&#44; aunque la biopsia previa sea de benignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente incluir&#225; IBP a dosis est&#225;ndar durante 4 semanas en la &#250;lcera duodenal y durante 8 semanas en la &#250;lcera g&#225;strica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori&#44;</span> el tratamiento de elecci&#243;n de la UP es la terapia erradicadora&#44; basada en la combinaci&#243;n de varios antibi&#243;ticos activos frente a <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> junto a un IBP&#46; El objetivo de curaci&#243;n de la infecci&#243;n debe ser como m&#237;nimo del 90&#37;&#46; De acuerdo con los consensos m&#225;s recientes los puntos clave para elegir el tratamiento erradicador son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar pautas cu&#225;druples&#46; No se recomiendan las terapias triples por su baja eficacia en nuestro medio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prolongar la duraci&#243;n del tratamiento a 14 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar dosis altas de IBP&#46; El uso de IBP a dosis dobles&#44; cada 12 h aumenta las tasas de curaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pautas de rescate&#44; no repetir antibi&#243;ticos con altas tasas de resistencias secundarias como claritromicina o levofloxacina&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento de elecci&#243;n se recomienda una combinaci&#243;n cu&#225;druple con bismuto utilizando un IBP&#44; asociado a la combinaci&#243;n de bismuto&#44; tetraciclina y metronidazol en c&#225;psula &#250;nica&#46; Esta combinaci&#243;n es bien tolerada y obtiene tasas de curaci&#243;n superiores al 90&#37; con solamente 10 d&#237;as de tratamiento&#46; Una segunda alternativa es el tratamiento cu&#225;druple concomitante sin bismuto &#40;IBP&#44; claritromicina&#44; amoxicilina y metronidazol&#41; durante 14 d&#237;as&#46; Si estas pautas de primera l&#237;nea no consiguen la curaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; el tratamiento de rescate incluye una pauta cu&#225;druple con levofloxacino &#40;IBP&#44; amoxicilina&#44; levofloxacino y bismuto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En al&#233;rgicos a la penicilina&#44; se recomienda una pauta cu&#225;druple con bismuto y de rescate una terapia cu&#225;druple con IBP levofloxacino&#44; claritromicina y bismuto&#46; El fracaso de dos pautas de tratamiento obliga a replantear la indicaci&#243;n del tratamiento erradicador y a valorar causas de no adherencia antes de proceder con l&#237;neas de tratamiento ulteriores&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se resumen los f&#225;rmacos&#44; dosis y duraci&#243;n del tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> recomendados en nuestro medio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con &#250;lcera duodenal no complicada y que no requieren AINE ni AAS no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; Por el contrario&#44; en pacientes con &#250;lcera g&#225;strica que no requieren AINE ni AAS&#44; se recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante cuatro a ocho semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento y prevenci&#243;n de las &#250;lceras p&#233;pticas asociadas a AINE</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con UP por AINE&#44; las &#250;lceras duodenales se curan despu&#233;s 4 semanas de tratamiento con un IBP y las g&#225;stricas despu&#233;s de 6 a 8 semanas&#44; incluso si se mantiene el tratamiento antiinflamatorio&#46; Los IBP reducen el riesgo de desarrollar una &#250;lcera p&#233;ptica en pacientes que reciben AINE o AAS tanto en un tratamiento agudo &#40;OR 0&#44;70&#59; IC 95&#37; 0&#44;24-2&#44;04&#41; como cr&#243;nico &#40;OR 0&#44;32&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;15&#8211;0&#44;67&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IBP son el tratamiento de elecci&#243;n para la prevenci&#243;n de la UP en pacientes que reciben AINE&#44; siendo superiores a placebo y a los anti-H2 e igual de efectivos&#44; pero mejor tolerados que el misoprostol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles sugieren que todos los IBP proporcionan una profilaxis equivalente&#44; segura y efectiva&#46; Son efectivos a dosis est&#225;ndar &#40;omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; lansoprazol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; pantoprazol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; rabeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a o esomeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; sin demostrar que dosis mayores sean superiores ni para el tratamiento ni para la prevenci&#243;n de las lesiones gastroduodenales por AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Tampoco se recomiendan dosis inferiores&#44; que pueden disminuir la eficacia de la prevenci&#243;n&#46; Dado su menor coste&#44; omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg es el IBP de elecci&#243;n&#46; En pacientes con uno o m&#225;s factores de riesgo para sangrado digestivo&#44; los beneficios del tratamiento con IBP &#8211;prevenci&#243;n de la UP&#8211; superan ampliamente el riesgo de complicaciones de estos f&#225;rmacos&#46; Si bien diversos estudios han sugerido una asociaci&#243;n entre el tratamiento con IBP a largo plazo y m&#250;ltiples patolog&#237;as como fracturas &#243;seas o la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#44; todos ellos son observacionales&#44; el aumento de riesgo es muy modesto y muchas de las asociaciones pueden explicarse por la presencia de factores de confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Por otra parte&#44; ning&#250;n estudio ha mostrado un aumento de la mortalidad asociado al uso de IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Por todo ello&#44; en ning&#250;n caso est&#225; justificado utilizar dosis infraterap&#233;uticas o evitar o suspender estos f&#225;rmacos en las indicaciones aceptadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Dicho esto&#44; es evidente que no podemos descartar completamente los riesgos potenciales y que el f&#225;rmaco no debe utilizarse si no est&#225; indicado&#46; Por lo tanto&#44; como con cualquier medicamento&#44; es importante evaluar cuidadosamente los beneficios y riesgos antes de su prescripci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; es importante definir el riesgo gastrointestinal y el riesgo cardiovascular de cada paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; esto nos permitir&#225; una selecci&#243;n adecuada del AINE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En este sentido&#44; los COXIB se asocian con un menor riesgo de complicaciones p&#233;pticas que los AINE no selectivos&#46; Su riesgo de complicaciones digestivas es similar al de la asociaci&#243;n de un AINE con IBP&#46; Sin embargo&#44; los beneficios de los inhibidores selectivos de COX-2 se reducen &#8211;de hecho&#44; pr&#225;cticamente desaparecen&#8211; con la coadministraci&#243;n de dosis bajas de AAS&#46; En estos casos&#44; ser&#237;a necesario asociar un IBP al COXIB para prevenir la UP&#46; La asociaci&#243;n de AINE y anticoagulantes aumenta tambi&#233;n de manera marcada el riesgo de hemorragia&#59; de nuevo&#44; el riesgo es menor con el COXIB que con los AINE no selectivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con riesgo cardiovascular&#44; en primer lugar&#44; se deber&#237;a valorar si la administraci&#243;n es estrictamente necesaria&#46; Si lo es&#44; se utilizar&#225; la dosis m&#237;nima eficaz durante el menor tiempo posible&#46; Finalmente&#44; se emplear&#225;n los AINE con el mejor perfil de seguridad cardiovascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en pacientes en tratamiento con AINE&#47;AAS</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta altamente controvertido que los pacientes en tratamiento cr&#243;nico con AINE y&#47;o AAS deban realizar tratamiento para <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunos datos a favor de la erradicaci&#243;n en pacientes que van a iniciar tratamiento con AINE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">naive</span>&#41;&#46; As&#237;&#44; un metan&#225;lisis demostr&#243; que tanto la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y el uso de AINE no selectivos son factores de riesgo independientes para el desarrollo de UP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El enfoque depender&#225; de si se trata de pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> o son pacientes ya en tratamiento cr&#243;nico con AINE y si tienen o no antecedentes de UP previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; As&#237;&#44; en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> sin antecedentes de UP o complicaciones&#44; la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> reduce significativamente el riesgo de UP y de hemorragia por &#250;lcera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a> pero no en aquellos que ya reciben tratamiento cr&#243;nico con AINE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con antecedente de UP o complicaciones&#44; en tratamiento cr&#243;nico con AINE&#44; al menos 2 estudios controlados y aleatorizados &#40;ECA&#41; muestran que el tratamiento cr&#243;nico con IBP es superior a la erradicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> y un tercer ECA concluye que no hay diferencias entre erradicaci&#243;n y tratamiento con IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> a AINE&#44; un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> muestra que la erradicaci&#243;n es claramente superior a la no erradicaci&#243;n para prevenir la UP durante los seis meses siguientes al tratamiento &#40;12&#44;1&#37; frente a 34&#37;&#41;&#44; si bien en este estudio ninguno de los dos grupos recibi&#243; tratamiento profil&#225;ctico con IBP&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; se recomienda investigar y tratar <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en pacientes que van a iniciar tratamiento con AINE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La erradicaci&#243;n deber&#225; asociarse a la profilaxis siempre que los pacientes presenten alg&#250;n factor de riesgo gastrointestinal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; No se recomienda investigar <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en pacientes en tratamiento cr&#243;nico con AINE&#44; especialmente en aquellos que ya est&#225;n recibiendo profilaxis con IBP&#46; En este grupo de pacientes no existe ning&#250;n estudio que demuestre que la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> aporte eficacia adicional para reducir el riesgo de UP o sus complicaciones&#46; Por otro lado&#44; se trata de un grupo de generalmente edad avanzada&#44; con comorbilidad y frecuentemente polifarmacia&#46; En este contexto&#44; el riesgo de hemorragia tras suspender temporalmente los IBP para valorar <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y el riesgo de efectos adversos o interacciones del tratamiento erradicador&#44; probablemente superen los posibles &#8211;y no demostrados&#8211; beneficios de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en tratamiento cr&#243;nico con AAS&#44; la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylor</span>i ha demostrado que reduce ligeramente el riesgo de hemorragia por UP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; un metan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> mostr&#243; que la evidencia no era suficiente para concluir que <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sea un factor de riesgo de HDA en pacientes que reciben AAS&#46; Adem&#225;s&#44; un estudio epidemiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> no encontr&#243; ni efecto aditivo ni potenciador entre AAS e infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en pacientes con UP&#46; En un ECA realizado en 250 pacientes de alto riesgo &#8211;con antecedentes de HDA por UP&#8211; y AAS cr&#243;nico&#44; Chan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> compararon la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> frente a IBP cr&#243;nico con un seguimiento de 6 meses&#46; La tasa de hemorragia fue baja en ambos grupos&#44; siendo del 1&#44;9&#37; en los pacientes que recibieron tratamiento erradicador y del 0&#44;9&#37; en pacientes con IBP profil&#225;ctico&#46; Las diferencias no fueron significativas&#44; probablemente debido al seguimiento limitado y el n&#250;mero reducido de pacientes&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; existe una s&#243;lida evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> de que el uso de IBP reduce el riesgo de UP y hemorragia en pacientes en tratamiento cr&#243;nico con AINE o AAS&#46; Por todo ello&#44; se recomienda tratamiento con IBP en aquellos que reciben AAS y presentan factores de riesgo gastrointestinal&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no se recomienda investigar y tratar sistem&#225;ticamente <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en pacientes que reciben o van a recibir AAS&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#218;lcera p&#233;ptica con <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> negativo y sin toma de AINE&#47;AAS</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la disminuci&#243;n de la prevalencia de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; algunos estudios indican una mayor proporci&#243;n de UP &#8220;idiop&#225;tica&#8221;&#44; es decir&#44; negativa para <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y no asociada a AINE o AAS&#46; Sin embargo&#44; hay una limitaci&#243;n importante en estos estudios&#44; que es que no existe un m&#233;todo objetivo para valorar la ingesta de AAS y AINE&#46; En los estudios&#44; este dato se obtiene generalmente de la anamnesis o la historia cl&#237;nica&#46; En un estudio realizado en nuestro medio la prevalencia de UP idiop&#225;tica en muy bajo&#58; solo el 1&#44;6&#37; de todos las &#250;lceras duodenales y el 4&#44;1&#37; de todas las &#250;lceras g&#225;stricas fueron negativas para AINE y <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de UP negativas para AINE y <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> debe hacerse solo despu&#233;s de la exclusi&#243;n cuidadosa del uso &#8220;oculto&#8221; de AINE y&#47;o del diagn&#243;stico err&#243;neamente negativo de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las UP negativas para AINE y <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori&#44;</span> tendremos que valorar el uso de otros f&#225;rmacos o t&#243;xicos con potencial gastrolesivo como bifosfonatos&#44; coca&#237;na&#44; radioterapia o hierro oral&#46; Otras causas para descartar son infecciones at&#237;picas por virus del herpes o citomegalovirus&#44; otros trastornos como la enfermedad de Crohn o la etiolog&#237;a maligna&#44; especialmente en el caso de &#250;lceras duodenales donde no se debe realizar biopsias&#46; El linfoma o el sarcoma de Kaposi son causas muy raras de &#250;lcera y generalmente se relacionan con un estado de inmunosupresi&#243;n&#46; Otra causa excepcional es el gastrinoma &#40;s&#237;ndrome de Zollinger Ellison&#41;&#46; En este caso&#44; los pacientes suelen tener diarrea que acompa&#241;a a UP y que responde al tratamiento con IBP&#46; La UP por gastrinoma suele ser grave&#44; m&#250;ltiple y a menudo se extiende al duodeno distal&#44; aunque la cl&#237;nica t&#237;pica del gastrinoma puede estar enmascarada por el uso previo de IBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Retos futuros</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quedan todav&#237;a retos importantes en el tratamiento y la prevenci&#243;n de la UP&#46; Entre ellos&#44; determinar la mejor combinaci&#243;n de medicaci&#243;n en usuarios de AINE &#47;AAS y&#44; sobre todo&#44; hacer frente al aumento de hemorragias de dif&#237;cil tratamiento en pacientes con comorbilidad grave en tratamiento anticoagulante&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xavier Calvet ha recibido honorarios por conferencias de Allergan&#46; Pilar Garc&#237;a-Iglesias e Isabel Laucirica no declaran conflictos de intereses en relaci&#243;n con esta revisi&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo gastrointestinal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1 o 2 de los siguientes&#58;</span>&#9679; Edad superior a 65 a&#241;os&#9679; &#218;lcera p&#233;ptica no complicada&#9679; Comorbilidad grave&#9679; F&#225;rmacos&#58; glucocorticoides&#44; ISRS&#44; clopidogrel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;s de 2 factores de riesgo</span><span class="elsevierStyleItalic">o</span>&#9679; &#218;lcera p&#233;ptica complicada&#9679; Uso concomitante de anticoagulantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo cardiovascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antiagregantes en profilaxis cardiovascular secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AAS</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No investigar ni tratar <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&#47;alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No investigar ni tratar <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; IBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin toma previa de AINE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">naive&#41;</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Investigar y tratar <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&#47;alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No evidencia&#46; IBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AINE cr&#243;nico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No investigar ni tratar <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No investigar ni tratar <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; IBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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