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La creatinina está en negro ya que se utiliza como valor de referencia. a: RM corte coronal, indicando los valores de los metabolitos estudiados referidos a ambos hipocampos. Nótese que en el hipocampo izquierdo diferentes autores dan valores opuestos para la colina. b: RM corte horizontal, indicando los valores de los metabolitos estudiados referidos a la cabeza del caudado bilateralmente y a la ínsula (región anterior y posterior). c: RM corte sagital, indicando los valores de los metabolitos estudiados referidos a la corteza prefrontal ventrolateral, y a la corteza anterior y posterior de la circunvolución del cíngulo.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cho: colina; Cr: creatina; GABA: ácido gamma-aminobutírico; Gln: glutamina; Glu: glutamato; Glx: glutamato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>glutamina; Lact: lactato; MI: mioinositol; NAA: N-acetilaspartato; NAAG: N-acetilaspartato glutamato.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Iñigo Murga, Virginia Guillen, José-Vicente Lafuente" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Iñigo" "apellidos" => "Murga" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Virginia" "apellidos" => "Guillen" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "José-Vicente" "apellidos" => "Lafuente" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020617303571" "doi" => "10.1016/j.medcle.2017.05.011" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020617303571?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775317301902?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014800000011/v1_201705140041/S0025775317301902/v1_201705140041/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0025775317301914" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2017.01.035" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-06-07" "aid" => "3999" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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CURB65-A: escala que combina la MRproADM con la escala CURB-65, acrónimo de Confusión, Urea plasmática ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (BUN ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), Frecuencia respiratoria ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30, Presión arterial sistólica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o Presión arterial diastólica ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y Edad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años; MRproADM: región medial de la proadrenomedulina; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p> <p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptada de Schuetz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) oscila entre 2-15 casos/1.000 habitantes/año, según el área geográfica y la estación del año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, siendo mayor en pacientes varones, fumadores, ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años, con comorbilidades o inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En los servicios de urgencias (SU) su diagnóstico ha aumentado del 0,85% de los pacientes vistos en 2001 al 1,35% en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. 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De ahí la importancia que tiene la NAC en los SU, y dado que el 75% de todas ellas son valoradas en algún momento en dichas unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, también del «impacto del SU en la NAC», al ser el dispositivo donde se toman las decisiones iniciales, pero fundamentales, para la evolución del proceso y la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Existe gran variabilidad en el manejo de los aspectos diagnóstico-terapéuticos en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>, lo que constituye una de las razones que explican las diferencias en las tasas de ingreso (22-61%), la consecución del diagnóstico microbiológico, la solicitud de estudios complementarios, la elección de la pauta antimicrobiana o la intensidad de cuidados ofrecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9</span></a>. Por ello, es la infección más relevante en los SU, por lo que determinar correctamente la necesidad de ingreso (el cuándo), la ubicación (el dónde) y la intensidad de cuidados (el cómo) va a condicionar el pronóstico, la mortalidad, la solicitud de pruebas y estudios microbiológicos, la pauta antibiótica, la intensidad de observación clínica y la utilización de recursos sociosanitarios (costes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este sentido, la implementación de las guías de práctica clínica (GPC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> con el uso de las escalas pronósticas de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y los biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección (BMRII)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> mejoran la adecuación del tratamiento, de los ingresos, la evolución, la estancia hospitalaria y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Últimamente se ha acentuado la búsqueda de herramientas de ayuda para establecer, ante la sospecha de NAC, incluso en la primera valoración o triaje dirigido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, un diagnóstico precoz, el pronóstico, la gravedad, la sospecha de bacteriemia y la posible etiología bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Recientemente se han publicado múltiples estudios, revisiones y metaanálisis que demuestran la utilidad de los BMRII en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, especialmente en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, que han incluido la proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva (PCR), las interleucinas (IL) 6 y 8, la proendotelina-1 (proET1), la copeptina, el dímero D, el propéptido auricular natriurético (proANP) o el cortisol, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10,13-17</span></a>. Pero entre ellos destacan, para pronosticar mortalidad, la región medial de la proadrenomedulina (MRproADM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11,15,18-27</span></a>. Por otro lado, también destaca la procalcitonina (PCT), sensible y específica para orientar hacia el patógeno causante de la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15,28-30</span></a>, su evolución clínica (a sepsis grave y shock séptico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, la posibilidad de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14,31,32</span></a>, la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y como guía del tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6,13</span></a>. Y finalmente, el lactato, mejor marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular, que está incluido en todas las recomendaciones de valoración de los pacientes con sepsis y shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisión quiere poner de manifiesto las evidencias científicas publicadas recientemente, aclarar las controversias existentes y comparar la utilidad y capacidad pronóstica de los BMRII en los pacientes con NAC. Y a partir de ella, generar distintas recomendaciones que ayuden a definir el papel de estos en la valoración de la NAC.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estrategia de la revisión y selección de artículos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Web of Sciencie, Scopus y EMBASE, combinando como palabras clave: (neumonía adquirida en la comunidad o neumonía) y (pronóstico o escalas pronósticas o mortalidad o bacteriemia) y (biomarcadores, adrenomedulina, procalcitonina, lactato). Se utilizaron filtros para seleccionar artículos de pacientes adultos (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 años), relacionados con los SU, en inglés y español, desde el 1-01-2001 hasta el 30-11-2016. Se escogieron los considerados relevantes a criterio de los autores. Se excluyeron artículos de pacientes inmunodeprimidos, neutropénicos, con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, trasplantados, esplenectomizados o con tratamiento inmunosupresor, así como los elaborados en planta de hospitalización o en medicina intensiva. Se amplió la búsqueda manualmente a otros artículos que se consideraron de interés. De esta forma se encontraron 4.823 resultados, de los cuales se seleccionaron inicialmente 185 artículos (editoriales, cartas científicas, originales, originales breves, revisiones y metaanálisis). En última instancia se eligieron 53 artículos que cumplían con los objetivos de la revisión.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Biomarcadores en la neumonía adquirida en la comunidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como biomarcador a aquella molécula medible en una muestra biológica cuyas concentraciones se constituyen en indicadores del grado de respuesta inflamatoria y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento y como guía de la terapia antibiótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El BMRII debe proporcionar información adicional a la obtenida con los datos clínicos del paciente y ayudar a la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6,13</span></a>. Las principales utilidades de los BMRII que se buscan en la NAC son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer un diagnóstico precoz de NAC bacteriana (frente a otras enfermedades cardiovasculares, inflamatorias, infecciones víricas, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar a los pacientes con NAC grave con la máxima sensibilidad y valor predictivo positivo (VPP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, así como descartar los casos con sospecha de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> con la mayor especificidad y valor predictivo negativo (VPN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estratificar el riesgo de mala evolución, complicaciones y mortalidad de forma independiente o en combinación con las escalas pronósticas de gravedad, para indicar el ingreso hospitalario y el lugar más adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28,33</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la situación clínica, las características y la edad del paciente, el tipo de patógeno y el punto de corte adoptado, se deben tener en cuenta otros factores para interpretar los resultados de cada BMRII. Se debe considerar si el enfermo ha tomado antibióticos en las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas (puede disminuir los valores), el tiempo de sintomatología y la posible agresión bacteriana y la propia cinética de los BMRII, que condicionará su utilidad y determinará cuáles son los más indicados en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Proteína C reactiva</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR se libera en los hepatocitos tras la estimulación de las IL-6 e IL-8 en respuesta a cualquier tipo de inflamación, infecciones víricas, bacterianas o NAC mixtas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Plantea limitaciones por su cinética lenta, que puede originar falsos negativos al inicio de la NAC y retraso en su aclaramiento tras un adecuado tratamiento y resolución del cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Ofrece menor capacidad diagnóstica de NAC bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13,23</span></a> y pronóstica (predicción de bacteriemia y mortalidad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6,15,33</span></a> que la PCT o la MRproADM. Además, sus valores dependen de la edad, sexo y raza, por lo que habría que ajustar e interpretar sus concentraciones séricas en cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Ruiz-González et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> publicaron un buen rendimiento de la PCR (con un punto de corte ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) para detectar NAC frente a otras infecciones respiratorias, con un área bajo la curva-<span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristic</span> (ABC-ROC) de 0,84 (IC 95%: 0,82-0,87).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR de alta sensibilidad (hsPCR) obtiene mayor especificidad para el diagnóstico de infección bacteriana. En ancianos se ha conseguido, con punto de corte de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, un ABC de 0,76 (IC 95%: 0,72-0,79) para diagnosticar NAC frente a otros procesos pulmonares agudos, con un riesgo relativo (RR) de 3,59 (IC 95%: 2,35-5,48; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Procalcitonina</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proteína sintetizada en la tiroides y células neuroendocrinas del pulmón, aunque otros tejidos pueden producirla en situaciones de infección bacteriana. En sanos es casi indetectable (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sus concentraciones se relacionan con el grado de respuesta inflamatoria sistémica, la carga bacteriana y/o la concentración de endotoxina. Su cinética se considera adecuada para su utilización en los SU, ya que se eleva a las 2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el estímulo bacteriano y sus valores pico se encuentran a las 12-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus utilidades reconocidas en el paciente con sospecha de NAC, destacan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de distinguir NAC con un punto de corte ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml en pacientes con disnea en el SU con la mejor ABC-ROC de 0,84 (IC 95%: 0,77-0,91), una sensibilidad del 80%, especificidad del 78% y VPN del 96%, frente a insuficiencia cardiaca y otras enfermedades cardiopulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevado poder para predecir infección bacteriana frente a la viral, e incluso detectar sobreinfección bacteriana en pacientes con neumonía viral cuando sus valores son mayores de 0,10-0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13,28,29</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discriminar entre bacterias atípicas (<span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>) y típicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. Cuando es ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, orienta especialmente a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15,30</span></a>. De forma que con un punto de corte de PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, se obtiene un rendimiento diagnóstico considerable para predecir la etiología de la NAC por neumococo, con ABC-ROC de 0,92, una sensibilidad del 89%, una especificidad del 84% y un VPN superior al 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pronosticar mala evolución y riesgo de sepsis grave y shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15,30,33</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de predecir bacteriemia concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. El punto de corte varía desde 0,25 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml según autores, pero siempre con el mejor rendimiento de los distintos BMRII, y en casi todos los casos con VPN mayor del 94% y especificidad mayor del 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14,31,32</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificación en grupos de riesgo de mortalidad (junto con las escalas pronósticas de gravedad o aisladamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Así, Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, al añadir como criterio de ingreso una PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml a la escalas pronósticas de gravedad <span class="elsevierStyleItalic">Pneumonia Severity Index</span> (PSI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> en 400 episodios de NAC, consiguen mejorar la decisión alta-ingreso en el 23% de pacientes (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), la estancia media en 2,25 días (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y la mortalidad desde el 15 hasta el 5,5% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003). Múltiples estudios han demostrado la relación existente entre la PCT con los grupos de PSI y CURB-65 (acrónimo de las siglas en inglés de Confusión, Urea ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Frecuencia respiratoria ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30, Presión arterial sistólica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o Presión arterial diastólica ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y Edad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años) (mayor en grupos PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> y CURB-65 3-5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y la mejora del pronóstico de mortalidad de ambas escalas pronósticas de gravedad al combinarlas con PCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorización clínica y del tratamiento antimicrobiano al seriar la PCT (una reducción sérica del 30-50% indica que el proceso está en resolución)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ancianos mantiene su capacidad diagnóstica de NAC, etiológica, de bacteriemia y pronóstica de mortalidad, con rendimiento superior al resto de BMRII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13,27</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Región medial de la proadrenomedulina</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de proADM es difícil (vida media corta y gran unión a receptores), por ello se utiliza la MRproADM, que aumenta en situaciones de estrés celular y es reconocida como BMRII, marcador de sepsis y de otras enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11,13-15,18-27</span></a>. Aun siendo capaz de discriminar entre infección bacteriana frente a la vírica, diagnosticar sepsis y su evolución a shock séptico y como predictor de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>, destaca su poder pronóstico de mortalidad a corto (7-30 días), medio plazo (90-180 días) e incluso a un año, superior al resto de BMRII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10,11,15</span></a>. Este rendimiento pronóstico es comparable o superior a las escalas pronósticas de gravedad (PSI y CURB-65)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13,18,19</span></a>. Courtais et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> comunican en los pacientes con PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> un ABC-ROC de 0,81 (IC 95%: 0,65-0,96) frente al PSI de 0,69 (IC 95%: 0,44-0,89), con un OR de 4,61(IC 95%: 1,66-20,22), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,012. En este sentido, un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> con 8 estudios y 4.119 pacientes, con un punto de corte de MRproADM de entre 1,06 a 1,85 nmol/l, determina que para predecir mortalidad a los 28-30 días el ABC-ROC es de 0,76 (IC 95%: 0,72-0,80). En esta revisión, el OR inferior es de 4,61 (IC 95%: 2,53-8,43)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y el OR superior de 21,60 (IC 95%: 2,86-163,09)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Lactato</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es considerado el mejor marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular. Sus valores ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l deben ser monitorizados al ser un predictor independiente de gravedad (sepsis-shock séptico), mala evolución y mortalidad en pacientes con NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> con 424 pacientes comprobó que los supervivientes a los 30 días tenían lactacidemia de 1,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l frente a 3,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l en fallecidos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), con una excelente predicción de mortalidad consiguiendo ABC-ROC de 0,85(IC 95%: 0,78-0,92). Sus autores concluyen que, con/sin existencia de hipotensión, los pacientes con NAC y lactato ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y/o PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml no deberían ser dados de alta. Y los pacientes con lactato ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml deberían ser valorados por la UCI (con gran probabilidad de bacteriemia y evolución a shock séptico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, Jo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> comparan la capacidad de predecir mortalidad de CURB-65 y PSI con una nueva escala pronóstica de gravedad que incluye el lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, la <span class="elsevierStyleItalic">National Early Warning Score-Lactate</span> (NEWS-L), que es la adaptación de la <span class="elsevierStyleItalic">VitalPAC Early Warning Score-Lactate</span> (ViEWS-L), para pacientes con NAC grave. En dicho trabajo observaron que la mortalidad aumenta en función de unos cuartiles de valores de lactato elegidos. Así, el primer cuartil, con ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, presentó un 2,2% de mortalidad; el segundo cuartil, con 3,1-5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, presentó un 7,9%; el tercer cuartil mostró un 9,6% si el lactato era de entre 5,3-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, y el cuarto cuartil un 23,9% de mortalidad cuando el lactato era ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. El ABC-ROC de la NEWS-L fue de 0,73 (IC 95%: 0,66-0,80), sin mostrar diferencias significativas con la del PSI, de 0,68 (IC 95%: 0,61-0,76), ni con la de CURB-65, de 0,66 (IC 95%: 0,59-0,73). La NEWS-L puntúa presión arterial sistólica, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura, porcentaje de saturación de oxígeno, necesidad de oxigeno suplementario, nivel de consciencia y lactato.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Otros biomarcadores</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No suelen estar disponibles y no tienen el nivel de evidencia que los descritos anteriormente.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">ProET1</span>. Se relaciona con la gravedad clínica y como predictor de la mortalidad e ingreso en UCI. En un estudio mostró mayor capacidad (comparada con PCR, PCT y leucocitos) para predecir el ingreso en UCI, con un ABC de 0,64 (IC 95%: 0,53-0,74)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Copeptina</span>. Sus concentraciones aumentan en pacientes con NAC frente a los sanos (1-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol/l). Se le considera buen predictor de ingreso en UCI y mortalidad en los primeros 7 días (ABC: 0,81, con un punto de corte ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol/l, sensibilidad del 78% y especificidad del 79%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El mayor estudio publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> (1.740 pacientes) que compara copeptina con múltiples BMRII y CURB-65 para predecir mortalidad a los 28 días, con un punto de corte de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol/l, obtiene un ABC de 0,84 (similar a MRproADM pero superior a PCR, PCT y CURB-65).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Péptidos natriuréticos</span>. Tanto el precursor del péptido natriurético auricular (proANP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a> como del péptido natriurético tipo B (proBNP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> han sido estudiados como factores pronósticos de mortalidad en la NAC. Quizás, su mayor aportación es la capacidad del proBNP de diferenciar NAC frente a insuficiencia cardiaca aguda, cuando se objetivan concentraciones de ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, con las que consigue un <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> (HR) de 10,01 (IC 95%: 1,32-75,7), con sensibilidad del 76,5% y especificidad del 60,8% para diagnosticar insuficiencia cardiaca aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cortisol.</span> Se asocia con la gravedad y mortalidad en la NAC y predice la inestabilidad clínica persistente, por lo que es un potencial BMRII para identificar pacientes con riesgo de sufrir NAC de curso complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Kolditz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> compararon su exactitud pronóstica de mortalidad en los 7 primeros días con CRB-65, MRproADM y PCT, a los que mejoraba, consiguiendo con un punto de corte <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>795<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l un ABC de 0,70.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el <span class="elsevierStyleItalic">dímero D</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, el receptor de superficie expresado en las células mieloides (sTREM1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, la amplitud de distribución de los eritrocitos (RDW)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, metabolitos lipídicos o las IL-6 e IL-8, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, se han propuesto como marcadores diagnósticos y pronósticos, aunque ninguno se ha validado en la NAC. La <span class="elsevierStyleItalic">neopterina</span> se considera marcador de infección vírica; su uso conjunto con la PCT puede elevar su capacidad y rendimiento diagnóstico mutuo, especialmente en época de epidemia vírica o para diferenciar la etiología viral y la bacteriana en la sospecha de NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Predicción etiológica</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentra mayor inflamación sistémica y valores más elevados de BMRII en las NAC bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y especialmente cuando el patógeno es <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Este hecho es importante porque cuando la etiología es neumocócica existe mayor probabilidad de progresión a sepsis-shock séptico, de bacteriemia y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a>. El diagnostico de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> incrementa la posibilidad de sepsis grave del 18,2 al 25,9% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y se asocia con un OR de 1,59 (IC 95%: 1,31-1,95), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad diagnóstica de NAC bacteriana de la PCT es muy superior a la del resto de BMRII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>; la controversia surge para encontrar los puntos de corte óptimos que ofrezcan una orientación etiológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Cuando existe la duda diagnóstica entre NAC bacteriana o viral o con otra enfermedad pleuropulmonar en un paciente con disnea, una PCT ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml obtiene una sensibilidad del 80%, una especificidad del 78%, un VPN del 96% y un ABC de 0,84 (IC 95%: 0,77-0,91) para diagnosticar NAC bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Dicho de otra manera, si la PCT es <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, la probabilidad de NAC bacteriana es mínima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuquemelle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> señalan que con PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml se distingue entre NAC viral y aquella NAC viral con coinfección bacteriana en situaciones de epidemia de gripe, con un OR de 12,9 (IC 95%: 3,2-51,5; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">España et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> encuentran diferencias de PCT entre la NAC bacteriana típica con medias de 1,06 (0,29-10,01) ng/ml frente a la NAC atípica con 0,09 (0,06-0,17) ng/ml. Y con un punto de corte ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, la PCT obtiene un OR de 21,67 (IC 95%: 7,74-60,67), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001, con ABC de 0,81, sensibilidad del 88,64%, especificidad del 73,53%, VPP del 59,09% y VPN del 93,75% para NAC típica. Mientras que la PCR con un punto de corte de PCR ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l obtiene menor rendimiento, con OR de 4,01(IC 95%: 1,85-8,65) y ABC de 0,73.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Predicción de bacteriemia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NAC representa la segunda causa de bacteriemia detectada en los SU y <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> es el patógeno más implicado (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75%), detrás de las infecciones del tracto urinario y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se encuentra bacteriemia en el 10-25% de los pacientes con NAC, dependiendo de los criterios para extraer hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y la gravedad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a>. La sospecha y confirmación de bacteriemia tiene un importante significado pronóstico y condiciona la decisión de solicitud de estudios microbiológicos (hemocultivos y antigenuria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, de ingreso o alta, y de la elección de la pauta antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado numerosos trabajos que señalan la utilidad de los BMRII, especialmente de PCT, la cual ha demostrado una capacidad muy superior de predecir la existencia de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13-15,30-32,54</span></a>. Por ello, encontrar un punto de corte de PCT que pueda descartar la existencia de bacteriemia en la NAC en el SU ha sido empeño de distintos autores, aunque estos varían de entre 0,35-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13,32,33</span></a>. En un metaanálisis no exclusivo de pacientes con NAC, Hoeboer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> analizan 58 estudios (16.514 pacientes, 3.420 con bacteriemia) en los que encuentran que un punto de corte ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml consigue un ABC de 0,79, con una sensibilidad del 76% y una especificidad del 69%. Y este rendimiento diagnóstico se incrementa a un ABC de 0,88 con sensibilidad del 89% y especificidad del 78% en el subgrupo de pacientes que ingresan en la UCI. A diferencia de la PCR, la PCT mantiene esta capacidad en ancianos, en los cuales con un punto de corte ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml se obtiene un ABC de 0,95, con sensibilidad del 92%, especificidad del 88% y VPN del 97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con las publicaciones que comparan PCT con hsPCR, aunque esta aumenta su especificidad y VPP y hay diferencias significativas entre los valores de las NAC con/sin bacteriemia (91,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67,34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l frente a 180,72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98,29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), continúa siendo inferior a la de la PCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Resultados similares son los obtenidos por Schuetz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, donde la PCT es superior (ABC: 0,84 [IC 95%:0,74-0,93]) a la PCR (ABC: 0,67 [IC 95%: 0,56-0,78]) y al recuento de leucocitos (ABC: 0,66 [IC 95%: 0,55-0,78]). En esta línea, un estudio español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> sobre 127 pacientes (23% con bacteriemia) encontró, con PCT ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, un excelente rendimiento (muy superior al de PCR, leucocitos, MRproADM y lactato), con ABC de 0,95 (IC 95%: 0,89-1), sensibilidad del 93,1%, especificidad del 89,7% y VPN del 97,8%. En otro estudio con 474 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, 85(17,9%) con bacteriemia y 75(88,4%) de ellos con aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span>, se obtuvieron resultados similares; con un punto de corte ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, obtiene ABC de 0,98 (IC 95%: 0,91-0,99), sensibilidad del 94,1%, especificidad del 91% y VPN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98%. Cuando se analizaron solo los casos de NAC con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> con punto de corte ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, también se encontró un ABC de 0,97 (IC 95%: 0,90-0,99), sensibilidad del 94,6%, especificidad del 91% y VPN del 98,8%.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estratificación del riesgo y mortalidad</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración de la gravedad resulta fundamental para estimar la intensidad de tratamiento que necesita el paciente. El uso de GPC con escalas pronósticas de gravedad disminuye la proporción de NAC de bajo riesgo (grupos PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>) ingresadas inadecuadamente (del 49 al 31%), las reconsultas en el SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>, la estancia hospitalaria y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Pero, son conocidas las limitaciones de las escalas pronósticas de gravedad más utilizadas en los SU (PSI y CURB-65)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, así como que la combinación de los BMRII con estas mejoran su capacidad predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por ello los BMRII podrían mejorar la adecuación de los ingresos en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22,23,33,45</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PSI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> identifica bien el bajo riesgo de mortalidad en las clases PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y nos ayuda a decidir «el alta», pero confiere excesivo peso a la edad para los mayores de 65 años, puede infraestimar la gravedad, sobre todo en jóvenes con hipoxia, y no valora circunstancias adicionales a tener en cuenta (criterios sepsis-shock séptico, bilateralidad, afectación multilobar o cavitación radiológica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CURB-65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> define 6 grupos de riesgo. En relación con el PSI, detecta mejor a los pacientes de alto riesgo (clases 3-5) que ingresarían, pero también presenta grandes limitaciones al sobreestimar el riesgo en los ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años por el criterio de la edad y tampoco valora la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, ni la comorbilidad, ni la gravedad clínica, ni el grado de respuesta inflamatoria, ni los hallazgos radiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Severity Community Acquired Pneumonia</span> (SCAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> contiene 2 criterios mayores y 6 menores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>); es ya utilizada en muchos centros y recomendada por distintos expertos, porque, además de pronosticar la mortalidad como lo hacen el PSI y la CURB-65, ha sido validada y es capaz de predecir la necesidad de ventilación mecánica y la evolución a shock séptico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la decisión de hospitalizar a un paciente, también resulta de importancia identificar precozmente a los más graves o los que pueden empeorar rápidamente para decidir si deben ser tratados en una UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Ni PSI ni CURB-65 fueron diseñadas para evaluar la necesidad de ingreso en UCI. En cambio, los criterios de gravedad de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span>-<span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span> (ATS/IDSA) de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y la escala SCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> sí son apropiados para identificar a los candidatos a soporte inotrópico y/o ventilatorio.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte, la accesibilidad y rapidez para determinar el lactato, la PCR y la PCT en muchos SU, a los que se va incorporando la MRproADM, hacen que se postulen como criterios añadidos a las escalas pronósticas de gravedad y a la exploración para valorar la gravedad y mejorar la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6,13</span></a>. Así, la combinación entre ellos puede aportar información adicional para confirmar el diagnóstico de NAC bacteriana, predecir bacteriemia y decidir el lugar apropiado de tratamiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día, se puede considerar la combinación de escalas pronósticas de gravedad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BMRII como la mejor estrategia para la valoración pronóstica y predicción de mortalidad en el paciente con NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6,33,58</span></a> e incluso para gestionar mejor su estancia en los SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Menéndez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> demostraron que al añadir la PCR (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml) y/o la PCT (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) se incrementa el valor predictivo de PSI (ABC: 0,81 [IC 95%: 0,75-0,87]) y CURB-65 (ABC: 0,82 [IC 95%: 0,76-0,89]), y esta mejora era mayor cuando se combinaban ambos BMRII con una escala pronóstica de gravedad o ambas escalas pronósticas de gravedad con un BMRII.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, resulta muy relevante el poder pronóstico que ofrece la MRproADM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11,15-28</span></a>. Sus resultados comparables o superiores a las escalas pronósticas de gravedad en la estimación de mortalidad a 3-7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15,24</span></a>, 28-30<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15,16,21</span></a>, 180<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16,23</span></a> y 365<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> días. Además, su combinación con distintas escalas pronósticas de gravedad obtiene los mejores resultados publicados para este objetivo en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11-18,22,41</span></a>. En un metaanálisis, Cavallazzi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> concluyen que concentraciones altas de MRproADM se asocian con mayor riesgo de mortalidad a 28-30 días, con OR de 6,86 (IC 95%: 4,64-10,13; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), y de aparición de complicaciones (necesidad de ventilación mecánica, UCI, muerte), con OR de 5,00 (IC 95%: 3,86-6,49; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados de distintos estudios que evalúan la MRproADM en los SU.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> muestran concentraciones séricas (cuartiles) de MRproADM en el SU que se relacionan con la supervivencia de los pacientes: primer cuartil (Q) ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,669<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l, mortalidad a 30 días del 1%; segundo Q, de 0,669-0,965<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l, mortalidad del 3%; tercer Q, de 0,966-1,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l, mortalidad del 6%, y en el cuarto Q ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l, mortalidad del 15%, con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 entre cuartiles.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Albrich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> propusieron una nueva escala (CURB65-A, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), con 3 grupos de riesgo. Clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> (CURB-65 0-1 y MRproADM <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l): riesgo bajo (0,65% de mortalidad y 3,9% de episodios adversos) donde se recomienda el alta. Clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (CURB-65 2 y MRproADM ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l o CURB-65 0-1 y MRproADM de entre 0,75-1,5 nmol/l): riesgo moderado (2,6% de mortalidad y 8,6% de episodios adversos) donde se indicaba el ingreso en la unidad de corta estancia (UCE) u observación. Clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>: riesgo alto (MRproADM ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l con cualquier CURB-65) en el que se recomendaba la hospitalización.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renaud et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> diseñaron un estudio que analiza la capacidad pronóstica de MRproADM para detectar la necesidad precoz de ingreso en UCI para la NAC grave (aquella que requiere ventilación mecánica o agentes vasopresores o se produce el fallecimiento dentro de los 3 días desde su atención en el SU).</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">España et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> compararon PCT, PCR y MRproADM con distintas escalas pronósticas de gravedad, así como sus combinaciones para predecir la evolución adversa (complicaciones). Además de PSI y CURB-65, incluyen la SCAP, que es la escala con mejor ABC, de 0,82, y MRproADM, que es el BMRII con mayor capacidad, con ABC de 0,84, comprobando que SCAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM consigue un ABC de 0,879. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestra un nuevo algoritmo de clasificación para los pacientes con NAC en función de la SCAP y la MRproADM para decidir el lugar de tratamiento.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar la necesidad de ingreso y el lugar adecuado para realizar el tratamiento del enfermo puede ser difícil, pero es muy importante. Las escalas pronósticas de gravedad tienen grandes limitaciones, así como el juicio clínico del médico. Por ello, disponer en el SU de un panel eficiente de BMRII como complemento a la valoración clínica resulta hoy en día pertinente. En este sentido, determinar la PCT, MRproADM y el lactato, independientemente o asociados («sinergia de los biomarcadores»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o en combinación con las escalas pronósticas de gravedad, es hoy en día la mejor opción. La clave estará en saber elegir el BMRII o la combinación que pueda mejorar el manejo del paciente con NAC en el SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. La PCT tiene la mayor capacidad para diagnosticar NAC, etiología bacteriana y la coexistencia de bacteriemia. La MRproADM, para predecir mortalidad a corto, medio-largo plazo y combinada con las escalas pronósticas de gravedad, obtiene los mejores resultados. En un futuro próximo, los nuevos algoritmos (CURB65-A o SCAP-MRproADM) serán utilizados de forma habitual y podrán mejorar de forma evidente la atención del paciente con NAC. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se proponen unas recomendaciones prácticas para la utilización de los BMRII en los pacientes con NAC en los SU.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, otro aspecto a considerar es el relacionado con la relación coste-beneficio y la conveniencia de que los SU puedan disponer de los BMRII. A nuestro juicio, y siempre que exista alguna de las recomendaciones comentadas en esta revisión, el coste de una determinación de lactato en una gasometría (1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€), de PCR (3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€), PCT (8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€) o en los casos seleccionados de MRproADM (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€)(medias de los precios de compra comunicados en nuestros centros hospitalarios), no debería ser un obstáculo para su disponibilidad en el SU, donde un visita al mismo se valora en 228<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€, un día de ingreso no indicado en 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ y las decisiones de tratamientos inadecuados, altas o pruebas microbiológicas (hemocultivos) inapropiadas, revisitas, etc., pueden suponer miles de euros al sistema y un peor pronóstico vital para el enfermo.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AJJ ha participado en reuniones científicas organizadas por Roche, Thermo Scientific Biomarkers, BRAHMS AG y Biomerieux.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JGC ha participado en reuniones científicas organizadas por Thermo Scientific Biomarkers.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FJC declara la no existencia de conflictos de interés en relación con el presente artículo.</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres839365" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec834993" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres839366" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec834994" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estrategia de la revisión y selección de artículos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Biomarcadores en la neumonía adquirida en la comunidad" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Proteína C reactiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => 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clave" "identificador" => "xpalclavsec834993" "palabras" => array:10 [ 0 => "Servicio de urgencias" 1 => "Neumonía adquirida en la comunidad" 2 => "Pronóstico" 3 => "Mortalidad" 4 => "Biomarcadores" 5 => "Procalcitonina" 6 => "Proadrenomedulina" 7 => "Proteína C reactiva" 8 => "Lactato" 9 => "Bacteriemia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec834994" "palabras" => array:10 [ 0 => "Biomarkers" 1 => "Bacteraemia" 2 => "Community-acquired pneumonia" 3 => "C-reactive protein" 4 => "Emergency department" 5 => "Lactate" 6 => "Mortality" 7 => "Proadrenomedullin" 8 => "Procalcitonin" 9 => "Prognosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Al 1,35% de los pacientes del servicio de urgencias (SU) se les diagnostica neumonía adquirida en la comunidad (NAC), principal causa infecciosa de muerte en nuestro entorno (10-14%) y origen de la mayoría de sepsis-shock sépticos en los SU. En la última década se ha acentuado la búsqueda de herramientas de ayuda para establecer un diagnóstico precoz, la etiología, la gravedad, la sospecha de bacteriemia y el pronóstico de mortalidad en la NAC. Para ello los biomarcadores han demostrado gran utilidad: procalcitonina (mayor rendimiento diagnóstico de NAC, etiología bacteriana y coexistencia de bacteriemia), lactato (marcador de hipoxia e hipoperfusión tisular) y proadrenomedulina (con la mayor capacidad de predecir mortalidad y combinada con las escalas pronósticas de gravedad obtiene aún mejores resultados). Esta revisión quiere poner de manifiesto las evidencias científicas recientes, aclarar las controversias existentes y comparar la utilidad y capacidad pronóstica de los biomarcadores en los pacientes con NAC en los SU.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Between all patients treated in the Emergency Department (ED), 1.35% are diagnosed with community-acquired pneumonia (CAP). CAP is the main cause of death due to infectious disease (10-14%) and the most frequent reason of sepsis-septic shock in the ED. In the last decade, the search for objective tools to help establishing an early diagnosis, bacterial aetiology, severity, suspicion of bacteremia and the prognosis of mortality has increased. Biomarkers have shown their usefulness in this matter. Procalcitonin (obtains the highest accuracy for CAP diagnosis, bacterial aetiology and the presence of bacteremia), lactate (biomarker of hypoxia and tissue hypoperfusion) and proadrenomedullin (which has the greatest accuracy to predict mortality which in combination with the prognostic severity scales obtains even better results).</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this review is to highlight recently published scientific evidence and to compare the utility and prognostic accuracy of the biomarkers in CAP patients treated in the ED.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2376 "Ancho" => 3394 "Tamanyo" => 485994 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores medios de procalcitonina orientativos en relación con la etiología en la neumonía adquirida en la comunidad, la situación clínica y la mortalidad a los 30 días.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NAC: neumonía adquirida en la comunidad; PCT: procalcitonina.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Bacterias atípicas: <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Chamydophila pneumoniae</span>.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** Bacterias típicas o piógenas: <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Moraxella catarrhalis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>, bacilos gram-negativos.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*** NAC mixta: bacteriana (típica, atípica o <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>) más (bacteriana atípica o viral).</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: elaboración propia a partir de Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, Tudela et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, España et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, Alba et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, Vai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, Muller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3700 "Ancho" => 3259 "Tamanyo" => 1032566 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala pronóstica de gravedad <span class="elsevierStyleItalic">Pneumonia Severity Index</span> o índice de gravedad de la neumonía.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NAC: neumonía adquirida en la comunidad; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; lpm: latidos por minuto; PA: presión arterial; PSI: <span class="elsevierStyleItalic">Pneumonia Severity Index</span>; rpm: respiraciones por minuto; OU: observación de urgencias; UCE: unidad de corta estancia; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* (Criterios de PSI modificado) Si PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o criterios de sepsis o hipotensión aislada se indica al menos observación en urgencias o en unidad de corta estancia y reevaluación a las 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Además, se debe tener en cuenta cualquier otro factor o situación que impida un tratamiento ambulatorio (ver criterios adicionales).</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptada de Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Fine et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2512 "Ancho" => 3500 "Tamanyo" => 703163 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala <span class="elsevierStyleItalic">Severity Community Acquired Pneumonia</span> (SCAP) y nuevo algoritmo de clasificación para los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en función de la SCAP y las concentraciones de la MRproADM para decidir el lugar de tratamiento según la estimación de complicaciones y mortalidad esperables.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NAC: neumonía adquirida en la comunidad; SCAP: <span class="elsevierStyleItalic">Severity Community Acquired Pneumonia</span>; MRproADM: región medial de la proadrenomedulina en nmol/l; VM: ventilación mecánica.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptada de Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, Gordo-Remartínez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y Schuetz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2121 "Ancho" => 3347 "Tamanyo" => 427693 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuevo algoritmo de clasificación para los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en función de la escala CURB65-A para decidir el lugar de tratamiento.</p> <p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NAC: neumonía adquirida en la comunidad; CURB65-A: escala que combina la MRproADM con la escala CURB-65, acrónimo de Confusión, Urea plasmática ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (BUN ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), Frecuencia respiratoria ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30, Presión arterial sistólica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o Presión arterial diastólica ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y Edad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años; MRproADM: región medial de la proadrenomedulina; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p> <p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptada de Schuetz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ABC-ROC: área bajo la curva-<span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristic</span>; CURB-65: acrónimo de Confusión, Urea plasmática<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (BUN ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), Frecuencia respiratoria ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30, Presión arterial sistólica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o Presión arterial diastólica ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y Edad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años; IC: intervalo de confianza; MRproADM: región medial de la proadrenomedulina; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; OR: odds ratio; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; proANP: propéptido auricular natriurético; proET1: proendotelina-1; PSI: <span class="elsevierStyleItalic">Pneumonia Severity Index</span>; REA-ICU: <span class="elsevierStyleItalic">risk of early admission to intensive care unit</span>; SU: servicio de urgencias; VM: ventilación mecánica.</p><p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: elaboración propia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MRproADM punto de corte nmol/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ABC-ROC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario en relación con el valor pronóstico de la MRproADM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Christ-Crain et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, 2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">302<br>Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 semanas mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superior a PCR y PCT<br>Igual a PSI (ABC 0,73)<br>MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSI: ABC 0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.653<br>Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superior a PCT<br>Mejora PSI en los grupos de alto riesgo PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> (ABC 0,84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Krüger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">728<br>Prospectivo<br>Dados de alta en SU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 días<br>180 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,85<br>0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superior a PCR, PCT, copeptina, proANP, proET1 y leucocitos<br>Independiente de CURB-65<br>30 días MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CURB-65: ABC 0,85<br>180 días MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CURB-65: ABC 0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Schuetz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">925<br>Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muerte combinada con admisión UCI y empiema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,75-1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSI (ABC 0,75) y CURB-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM (ABC 0,73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Albrich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.359 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ABC del modelo CURB65-A (ABC 0,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">228<br>Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días<br>1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.07<br>0,646 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,86<br>0,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejora PSI y CURB-65<br>Independientemente de la etiología de la NAC (bacteriana, viral, atípica o mixta)<br>PSI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM (ABC 0,91)<br>CURB-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM (ABC 0,90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Renaud et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">877<br>Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidad 3 días combinado uso de VM y vasopresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejora el REA-ICU <span class="elsevierStyleItalic">score</span> con ABC 0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Courtais et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">109<br>Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con PSI <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> la proADM predice riesgo de muerte a los 30 días mejor que el PSI (OR 4,61 [IC 95%: 1,66-20,22], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Julián-Jiménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, 2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">127<br>Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días<br>180 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,86<br>1,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,89<br>0,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días: la combinación con mejor rendimiento es MRproADM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSI, con ABC-ROC de 0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">265 Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días<br>1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,913 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,82<br>0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PSI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM (ABC 0,91)<br>CURB-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM (ABC 0,88)<br>OR 4,229 (1,690-10,585) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gordo-Remartínez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">226<br>Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PSI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MRproADM (ABC 0,75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1416726.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios que evalúan la región medial de la proadrenomedulina en pacientes en los servicios de urgencias como factor pronóstico en la neumonía adquirida en la comunidad</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos de corte elegidos por consenso orientativos para los SU.</p><p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BMRII: biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección; EPG: escalas pronósticas de gravedad; hsPCR: PCR de alta sensibilidad; MRproADM: región medial de proadrenomedulina; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; SS: shock séptico; SU: servicio de urgencias; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p><p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: elaboración propia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos de<br>corte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Significado clínico o utilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores/limitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">PCT (ng/ml)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predicción de otros procesos o NAC viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">Determinar en el SU para diagnóstico, etiología, descartar bacteriemia, indicación adecuada de alta o ingreso<br>Muestra cuantitativa con alta sensibilidad. En su defecto, semicuantitativa<br>Mayor rendimiento que la PCR y resto de BMRII para diagnóstico de NAC, etiología y bacteriemia<br>Menor rendimiento que MRproADM en predicción de mortalidad con/sin EPG</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,10-0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha NAC atípica frente a NAC típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predicción de bacteriemia. Indicación de ingreso y mayor mortalidad. Evolución a sepsis-SS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor mortalidad a 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valoración de ingreso en UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">MRproADM (nmol/l)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posibilidad de tratamiento domiciliario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Determinar en el SU para pronóstico de complicaciones y mortalidad e indicación adecuada de alta o ingreso<br>Muestra cuantitativa con alta sensibilidad<br>Mayor rendimiento que el resto de BMRII en predicción de mortalidad con/sin EPG</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0,75-1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Observación hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Necesidad de ingreso. Mayor mortalidad. Evolución a sepsis-SS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">PCR (mg/ml)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predicción de NAC frente a otros procesos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Mejor utilizar hsPCR (gana en sensibilidad, especificidad y valor predictivo) con técnicas cuantitativas ultrasensibles<br>Menor rendimiento que la PCT para etiología, bacteriemia y pronóstico<br>Menor rendimiento que lactato, PCT y MRproADM en predicción de mortalidad sola o con EPG<br>Utilizar solo si no hay disponibilidad de PCT o MRproADM</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha NAC típica frente a NAC atípica, mayor mortalidad a los 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predicción de bacteriemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Lactato (mmol/l)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monitorizar lactato arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Determinar en el SU ante la existencia de criterios de gravedad clínica (sepsis-SS)<br>Seriación a las 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para comprobar aclaramiento en pacientes con lactato inicial ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l a su llegada al SU</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor mortalidad. Monitorizar para ver respuesta al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidad muy elevada a 7 y 30 días, independiente de la situación hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1416725.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones prácticas del uso de los biomarcadores en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "223.e1-2319.e" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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