Réplica
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Generalmente, la flebografía es necesaria en muy pocos pacientes, mientras que la pletismografía de impedancia se ha abandonado en la mayoría de los hospitales<span class="elsevierStyleSup">1</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Aisladamente, ninguna de estas pruebas posee la suficiente sensibilidad y especificidad para ser utilizada en la evaluación de los pacientes con clínica indicativa de TVP. Así lo demuestran estudios secuenciales realizados durante 3 meses y por separado con cada una de ellas, ya sea con ecografías seriadas en pacientes sin clínica de enfermedad, con resultados anormales de los dímeros D o con baja probabilidad clínica de padecerla<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Sin embargo, de todos ellos se han derivado importantes implicaciones<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En primer lugar, la ecografía se ha convertido en la primera prueba diagnóstica utilizada en todo paciente con sospecha de TVP. Por otro lado, debido a que su prevalencia en la población general es bastante baja ­aproximadamente de un 20%­, la determinación inicial de los dímeros D (ELISA) debería reducir el número de ecografías practicadas al menos una cuarta parte. En tercer lugar, la necesidad de realizar ecografías seriadas (los días 2, 5 o 7), en las trombosis distales no diagnosticadas que puedan extenderse proximalmente parece cuando menos discutible. Si las pocas trombosis detectadas por una segunda ecografía se añaden a los fallos diagnósticos que se descubren durante la fase de seguimiento, el riesgo acumulativo tromboembólico sería muy bajo, cualquiera que fuese la estrategia seleccionada (1,2-2,6%). En cuarto lugar, la última observación debería también considerarse, debido a las altas tasas de falsos positivos derivados de las ecografías repetidas en una población con muy baja prevalencia de TVP (0,9-5,7%)<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Incluso si la especificidad de la ecografía fuera del 99%, de dos a cinco de cada 10 exploraciones positivas deberían ser en realidad falsos positivos<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Todos estos aspectos deben demostrarse mediante análisis formales de coste-efectividad. </p><p class="elsevierStylePara"> Los tests de probabilidad clínica se han convertido en una herramienta crucial en el diagnóstico inicial de todo paciente con sospecha de TVP<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Aunque por separado sus síntomas y signos clínicos tienen poco valor diagnóstico, presentan la ventaja de que pueden combinarse válidamente, ya sea de forma empírica por parte del médico, o utilizando una serie de reglas de predicción clínicas basadas en sistemas de puntuación<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La precisión y utilidad de estos dos métodos han sido convincentemente demostradas, aunque estas últimas parecen más explícitas y estandarizadas, y por ello más fáciles de implantar en cualquier centro diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Sin embargo, el estudio de su variabilidad entre distintos observadores ha sido escasamente investigado<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Los resultados actuales demuestran una mala correlación con el tratamiento empírico de la TVP, lo que indica que el grado de acuerdo entre observadores podría ser mucho menor de lo que cabría esperar para un procedimiento altamente especializado, en apariencia<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Dos tipos de hipótesis pueden utilizarse para explicar estos hallazgos. En primer lugar, los sistemas de puntuación se basan parcialmente en criterios subjetivos; por ejemplo, la presencia o no de un diagnóstico alternativo al menos tan probable como el de la TVP, lo que constituye un elemento esencial a la hora de realizar un juicio clínico. Si esto contribuye verdaderamen te al desacuerdo entre observadores, puede aumentar notablemente el interés sobre la utilidad potencial de los distintos modelos de puntuación. Sin embargo, todo ello también puede ser debido al insuficiente entrenamiento detectado entre los médicos más jóvenes. El hecho de que la prevalencia de la TVP en las distintas categorías probabilísticas clínicas sea muy similar entre los facultativos de diferentes edades va en contra de esta última posi bilidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>. También en este campo es necesario que cada hospital desarrolle sus propias pruebas de probabilidad clínica antes de que se utilicen de manera sistemática en la práctica clínica diaria. Todo esto, posiblemente, nos permitiría reducir la práctica de flebografías a una pequeña minoría de pacientes (0-6%)<span class="elsevierStyleSup">1</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> El papel de los dímeros D en el diagnóstico de la tromboembolia venosa ha sido ampliamente estudiado<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Valores elevados de los mismos no son específicos de un proceso tromboembólico. Sin embargo, se ha apuntado que a concentraciones normales pueden ser útiles para excluir la TVP. La utilización del método ELISA para su determinación ha demostrado una alta sensibilidad y un valor predictivo negativo, con una moderada especificidad para la tromboembolia<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Estamos de acuerdo con los autores en que su elevado coste, la laboriosidad de su realización y el hecho de estar diseñado para análisis en serie no la convierten en la prueba adecuada para efectuarla sistemáticamente en el área de urgencias de cualquier hospital. Por el contrario, las pruebas semicuantitativas de aglutinación de látex para la determinación de los dímeros D son simples y rápidas de realizar, aunque no poseen la alta sensibilidad requerida para excluir con fiabilidad un proceso trombótico<span class="elsevierStyleSup">8</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente<span class="elsevierStyleSup">7,9</span>, se han introducido nuevas y rápidas determinaciones de los dímeros D con métodos cuantitativos (VIDAS, Tinaquant y Liatest), con los que pueden establecerse puntos de corte críticos que permiten excluir con seguridad a todos aquellos pacientes que presenten una clínica indicativa de TVP. Por el contrario, las determinaciones de los dímeros D con los nuevos métodos cualitativos han demostrado un rendimiento que, cuando menos, se puede catalogar de inadecuado. Por todo ello, este tipo de pruebas no deberían utilizarse en aquellos pacientes en los que la administración de un anticoagulante se base únicamente en la determinación de los dímeros D<span class="elsevierStyleSup">7,9</span>. </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Rapid diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic patients: a comparison between four different diagnostic strategies. Thromb Haemost 1999; 82: 1360-1361." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Rapid diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic patients: a comparison between four different diagnostic strategies." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
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