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Tetrabamato: un apunte sobre la relación beneficio-riesgo
Tetrabamate and a benefit-risk ratio
María Isabel Lucenaa, Raúl J Andradeb, Elena García-Ruizb, Mariano Madurgac
a Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga.
b Unidad de Hepatología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga.
c Jefe de Servicio de Coordinación del Sistema Español de Farmacovigilancia. División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Agencia Española del Medicamento.
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Var&#243;n de 44 a&#241;os que acudi&#243; a urgencias refiriendo un cuadro de astenia y anorexia&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos persistentes&#44; coluria e ictericia de piel y mucosas de pocos d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Admit&#237;a un consumo de alcohol superior a 100 g&#47;d&#237;a durante a&#241;os&#46; Cincuenta d&#237;as antes de su ingreso una anal&#237;tica hep&#225;tica fue normal&#44; con excepci&#243;n de una &#42;-GT de 1&#46;100 UI&#47;l &#40;normal &#60; 50 UI&#47;l&#41;&#46; Se le recomend&#243; la supresi&#243;n absoluta de alcohol y para combatir el s&#237;ndrome de abstinencia&#44; 27 d&#237;as antes de su ingreso&#44; inici&#243; tratamiento con Sevrium<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; 300 mg tres veces al d&#237;a&#44; aunque admit&#237;a una toma irregular&#46; Negaba otros tratamientos farmacol&#243;gicos a excepci&#243;n de heptaminol irregularmente durante m&#225;s de un a&#241;o&#44; as&#237; como otros h&#225;bitos t&#243;xicos&#46; En la exploraci&#243;n destacaban ictericia de piel y mucosas y hepatomegalia de 4 cm&#46; El perfil hep&#225;tico indicaba una bilirrubina total de 14&#44;85 mg&#47;dl&#59; bilirrubina directa de 12&#44;92 mg&#47;dl&#59; AST de 184 UI&#47;l &#40;normal &#60; 35 UI&#47;l&#41;&#59; ALT de 97 UI&#47;l &#40;normal &#60; 40 UI&#47;l&#41;&#59;  &#42;-GT de 1745 UI&#47;l&#44; y fosfatasas alcalinas de 318 UI&#47;l &#40;normal &#60; 279 UI&#47;l&#41;&#46; La creatinfosfocinasa &#40;CPK&#41; era de 5&#46;909 UI&#47;l&#46; El resto de los valores de laboratorio&#44; incluyendo urea&#44; creatinina&#44; glucemia&#44; leucocitos y eosin&#243;filos&#44; era normal&#46; La serolog&#237;a para los virus de la hepatitis A&#44; B y C&#44; y el estudio de autoinmunidad fueron negativos&#46; La ecograf&#237;a abdominal descart&#243; dilataci&#243;n de v&#237;as biliares&#46; Se practic&#243; una biopsia hep&#225;tica que evidenci&#243; colestasis intrahepatocitaria&#44; fibrosis &#171;en puentes&#187; portoportales e infiltrado inflamatorio mixto&#44; sin evidencia de hialina de Mallory&#46; La evoluci&#243;n ulterior fue satisfactoria&#44; normaliz&#225;ndose a los tres meses la anal&#237;tica hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 2</span>&#46; Var&#243;n de 35 a&#241;os remitido a la consulta externa de Hepatolog&#237;a para estudio de alteraci&#243;n del perfil hep&#225;tico detectada durante una evaluaci&#243;n ordinaria&#46; Era bebedor habitual excesivo hasta 9 meses antes&#44; en que sufri&#243; una crisis comicial atribuida a s&#237;ndrome de privaci&#243;n et&#237;lica&#46; Un perfil hep&#225;tico realizado en dicho momento fue normal&#46; Se instaur&#243; tratamiento con Sevrium<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; 300 mg dos veces al d&#237;a&#46; El paciente negaba consumir otros medicamentos o productos de herborister&#237;a&#44; as&#237; como consumo de drogas de abuso&#46; La anal&#237;tica objetiv&#243; AST de 172 UI&#47;l&#59; ALT de 455 UI&#47;l&#44; y  &#42;-GT de 221 UI&#47;l&#46; La bilirrubina&#44; las fosfatasas alcalinas y el hemograma eran normales&#46; La serolog&#237;a para virus hepatotropos y los autoanticuerpos no espec&#237;ficos de &#243;rgano fueron negativos&#46; La ecograf&#237;a abdominal fue normal&#46; El perfil hep&#225;tico se normaliz&#243; 4 meses tras la supresi&#243;n del trata-miento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La responsabilidad de tetrabamato en los dos casos descritos se sustenta en la relaci&#243;n temporal entre la exposici&#243;n al medicamento y la aparici&#243;n del da&#241;o hep&#225;tico&#44; entre su retirada y la normalizaci&#243;n de las alteraciones&#44; y en la exclusi&#243;n de etiolog&#237;as alternativas&#46; Adem&#225;s&#44; la aplicaci&#243;n de la escala diagn&#243;stica de CIOMS<span class="elsevierStyleSup">6</span> arroj&#243; en ambos casos 10 puntos&#44; que equivale a la categor&#237;a &#171;altamente probable&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos descritos presentan notables similitudes con el total de 22 casos publicados en la bibliograf&#237;a m&#233;dica que&#44; adem&#225;s&#44; incluyen dos casos de fallecimiento por insuficiencia hep&#225;tica fulminante<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En tres casos existi&#243; una reexposici&#243;n positiva al f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; lo cual permite establecer con certeza la implicaci&#243;n de tetrabamato en episodios de hepatitis aguda&#46; El caso 1 present&#243; adem&#225;s una rabdomi&#243;lisis que curs&#243; de forma asintom&#225;tica&#46; Dicha alteraci&#243;n no ha sido previamente relacionada con el tetrabamato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo de producci&#243;n de hepatotoxicidad es desconocido&#46; No obstante&#44; la ausencia de manifestaciones de hipersensibilidad y el per&#237;odo de latencia relativamente prolongado apoyar&#237;an un mecanismo idiosincr&#225;sico de tipo metab&#243;lico&#46; En este sentido&#44; se ha apuntado que un factor determinante en la aparici&#243;n de toxicidad hep&#225;tica tras la administraci&#243;n del f&#225;rmaco ser&#237;a una deficiencia en la v&#237;a oxidativa de mefenito&#237;na mediada por el citocromo CYP2C19 y que comportar&#237;a una alteraci&#243;n en su metabolismo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Estos datos permanecen sin confirmar&#44; como tampoco se ha aclarado la contribuci&#243;n en la aparici&#243;n del da&#241;o hep&#225;tico de cada uno de los principios activos que forman el compuesto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la base de datos del Sistema Espa&#241;ol de Farmacovigilancia &#40;FEDRA&#41; se recogen 15 casos de reacciones adversas atribuidas al te trabamato&#44; de las que tres son alteraciones hep&#225;ticas&#46; El Programa Internacional de Farmacovigilancia de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; ha recibido hasta el d&#237;a 5 de septiembre de 2001 un total de 368 notificaciones y 93 de ellas corresponden a reacciones adversas hep&#225;ticas&#46; Merece comentarse el hecho de que existen escasas notificaciones espont&#225;neas de reacciones adversas hep&#225;ticas y ning&#250;n caso de hepatotoxicidad atribuido a tetrabamato publicado en nuestro pa&#237;s&#46; De manera similar&#44; las primeras incidencias de hepatotoxicidad por tetrabamato ocurrieron muchos a&#241;os despu&#233;s de su introducci&#243;n en el mer cado&#46; Podr&#237;a conjeturarse que posiblemente muchos episodios de hepatitis aguda relacionados con el medicamento habr&#237;an sido err&#243;neamente clasificados como hepatitis alcoh&#243;lica&#44; habida cuenta de la indicaci&#243;n para la que se utiliza el f&#225;rmaco y de la insuficiente informaci&#243;n contenida en el prospecto autorizado de la especialidad&#44; que no s&#243;lo no recoge advertencia alguna sobre el potencial hepatot&#243;xico del medicamento&#44; sino que incluso destaca su excelente tolerancia&#46; &#218;nicamente se&#241;ala su contraindicaci&#243;n de uso en pacientes con &#171;graves insuficiencias hep&#225;ticas o renales&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente los barbit&#250;ricos y los carbamatos no se consideran una opci&#243;n terap&#233;utica apropiada en el tratamiento del alcoholismo&#44; siendo las benzodiacepinas el grupo de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Curiosamente&#44; los datos de consumo de esta especialidad a cargo del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol en el &#225;rea extrahospitalaria demuestran un crecimiento espectacular &#40;120&#37;&#41; desde 1990 a 2000&#46; La estimaci&#243;n de la prevalencia de enfermos&#47;d&#237;a basada en tratamientos de 4 meses con una media de 4 comprimidos diarios es de 2&#46;793 pacientes tratados en el a&#241;o 1990&#44; 2&#46;885 pacientes en 1991&#44; 3&#46;725 tratados en 1992&#44; 4&#46;298 pacientes tratados en 1993&#44; hasta una cifra de 6&#46;137 pacientes tratados con esta pauta media durante el a&#241;o 2000&#46; Recientemente Suiza y Francia han retirado el producto del mercado&#46; En Francia se retir&#243; en 1997 la presentaci&#243;n con 100 mg por cada comprimido y en el pasado mes de marzo de 2001 se ha retirado la formulaci&#243;n con 300 mg por comprimido&#44; a la vista de los casos que se han seguido notificando de reacciones adversas hep&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las circunstancias que determinan la prescripci&#243;n de tetrabamato en Espa&#241;a son dif&#237;ciles de determinar&#46; En ausencia de datos robustos de eficacia&#44; la suma del desconocimiento de las propiedades farmacol&#243;gicas de esta mol&#233;cula&#44; junto con cierta informaci&#243;n de amplia difusi&#243;n en la atenci&#243;n primaria que defiende su uso en la ansi&#243;lisis del paciente bebedor<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; podr&#237;a explicar esta inercia en la prescripci&#243;n basada en la reputaci&#243;n de &#171;buen producto&#187; del f&#225;rmaco y no en un an&#225;lisis cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los argumentos anteriormente expuestos permiten afirmar que la evaluaci&#243;n de la relaci&#243;n beneficio-riesgo es claramente desfavorable en el caso de tetrabamato en la actualidad&#46; En farmacovigilancia se deben contemplar las posibles opciones terap&#233;uticas a la hora de evaluar la relaci&#243;n entre los riesgos frente a los beneficios posibles de un determinado medicamento&#46; La permanencia de este f&#225;rmaco en el mercado debe mover a una reflexi&#243;n sobre la necesidad de exigir evidencia cient&#237;fica actualizada a especialidades que fueron registradas en una &#233;poca en la que los requerimientos eran escasos o inexistentes&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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