Utilidad de los glucocorticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: revisión sistemática

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La importancia de la inflamación bronquial en la EPOC sin hiperreactividad bronquial es menos clara2. A pesar de ello, en la práctica clínica habitual los médicos a menudo tratan de una manera similar ambos procesos3. De hecho, en los últimos años ha aumentado progresivamente la prescripción de glucocorticoides inhalados a los pacientes con EPOC. Sin embargo, los resultados de los estudios que han analizado la eficacia de los glucocorticoides inhalados en estos pacientes han sido contradictorios. De ahí que nos hayamos planteado revisar de manera sistemática los ensayos clínicos disponibles a fin de analizar el efecto de estos fármacos en la EPOC sin hiperreactividad bronquial, tanto en situación estable como durante las reagudizaciones.Material y métodoBúsqueda de la bibliografíaSe llevó a cabo una búsqueda en la base Medline (a través del buscador PubMed) de 1966 a febrero de 2001. La estrategia incluyó los siguientes grupos de términos: a) beclomethasone, budesonide, fluticasone, glucocorticoid; b) COPD, lung diseases-obstructive-NOT asthma, y c) clinical trial, randomised controlled trial, meta-analysis. También se buscó en las bases de datos de la Colaboración Cochrane y en el Índice Médico Español (con alfabetización castellana de los términos). Asimismo se valoraron las referencias de los artículos seleccionados y se revisaron manualmente las principales revistas de enfermedades respiratorias.Selección de estudiosSe seleccionaron los artículos originales que reunían los siguientes criterios: a) incluir a pacientes adultos con EPOC, excluyendo específicamente a los pacientes asmáticos; b) tener diseño de grupos paralelos o cruzado, controlados con placebo; c) incluir parámetros espirométricos entre las variables de resultado; d) definir explícitamente si los pacientes estaban en situación estable o reagudización, y e) en los estudios con pacientes estables, una duración del tratamiento igual o superior a 4 semanas.Extracción y análisis de los datosDos investigadores (J.A.R., I.C.) revisaron los estudios de manera independiente y extrajeron los datos de acuerdo con un protocolo previamente definido. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. La calidad metodológica se valoró según la escala de Jadad, que puede variar entre 0 y 5 puntos, según la aleatorización, el enmascaramiento y los sujetos perdidos en los estudios4.La mayoría de los estudios refería los efectos del tratamiento según los cambios en el volumen espirado en el primer segundo (FEV1). Dada la variabilidad en los diseños, se combinaron en dos grupos, según la duración del tratamiento: 1 a 6 meses, por un lado, y 1 a 3 años, por otro. Como medida principal de efecto se estimó la diferencia en los cambios del FEV1 en el grupo tratado y en el control, a partir del texto o los gráficos de las publicaciones. Cuando no se daban los errores estándar, se estimaron multiplicando por 0,25 la amplitud de los intervalos de confianza (IC) del 95%5. Cuando la información publicada resultaba incompleta, se procuró contactar con los autores y se les solicitó datos adicionales. En los estudios a largo plazo, se calculó como estimador global de efecto la media ponderada de las diferencias de los cambios en el FEV16. Sin embargo, la falta de algunos datos impidió su cálculo en los estudios a corto plazo (1-6 meses). De ahí que en ellos se estimara simplemente el efecto medio, ponderando cada estudio según su tamaño7.También se revisaron los efectos sobre variables clínicas (síntomas, exacerbaciones), aunque estos datos sólo se señalaban en algunos estudios. En el caso de las variables dicotómicas, se calculó la odds ratio (OR) como estimador conjunto.En los ensayos con diseño cruzado se trataron los resultados de cada fase como si fueran grupos independientes del tamaño correspondiente.En todos los casos, dada la heterogeneidad de los diseños de los estudios, se utilizaron modelos de efectos aleatorios.Para los cálculos se utilizaron los programas RevMan8, EpiMeta (Centers for Disease Control, Atlanta, EE.UU.) y StatsDirect (Buchan I., www.statsdirect.com).ResultadosEstudios incluidosNo se localizó ningún estudio sobre la utilización de glucocorticoides inhalados en las exacerbaciones.Se encontraron 20 resúmenes de estudios con pacientes estables potencialmente incluibles. Sin embargo, tras el examen detallado de los artículos se excluyeron 8 de ellos: tres porque los resultados se incluyeron en estudios posteriores9-11; otros tres porque incluían a pacientes bronquíticos sin obstrucción12-14; uno porque no utilizaba controles concurrentes15, y otro porque no excluyó específicamente a los pacientes asmáticos16. Por tanto, finalmente se incluyeron en la revisión 12 estudios17-28 (tabla 1). En cuanto al trabajo de Weiner et al18, un ensayo cruzado multietápico, sólo se consideraron los resultados de la primera etapa, a fin de evitar la influencia de la contaminación por arrastre (carry over). Por otro lado, no se incluyó el subgrupo de pacientes de ese estudio que mostró una respuesta broncodilatadora a los betaadrenérgicos superior al 20%, ya que probablemente incluía a pacientes asmáticos.<img src="2v118n12-13028594tab01.gif"></img> EspirometríaEl efecto de los glucocorticoides inhalados sobre el FEV1 se indica en la figura 1, agrupando los estudios según siguieran a los pacientes a corto plazo (1-6 meses) o a largo plazo (1-3 años). En los ensayos de Pauwels et al20 y Burge et al28 se analizan por separado los efectos observados a los 3-6 meses y a los tres años.<img src="2v118n12-13028594tab02.gif"></img>Fig. 1. Efecto de los glucocorticoides inhalados sobre el volumen espirado en el primer segundo (FEV1). Se indican las diferencias promedio en los cambios del FEV1 observados en los grupos tratado y control con respecto a los valores basales. Las áreas de los círculos son proporcionales a los tamaños de los estudios. Las líneas verticales indican los intervalos de confianza del 95%. Los rombos indican los estimadores combinados de efecto (la diagonal menor señala la media; la diagonal mayor, los límites de su intervalo de confianza).En el estudio de Thompson et al27 se refería un aumento del FEV1 del 7,3% en los pacientes tratados durante 6 semanas. Sin embargo, este resultado no se pudo agrupar con los demás porque no se disponía de los valores absolutos. En el resto de los estudios a corto plazo se observó una diferencia promedio de 96 ml en el FEV1 entre los grupos tratado y control (IC del 95%, 69-123).Los resultados de los estudios a largo plazo eran menos variables que los observados a corto plazo, pero seguía existiendo heterogeneidad estadísticamente significativa (p = 0,01). Con un modelo de efectos aleatorios la diferencia media ponderada entre los grupos tratado y control era de 51 ml (IC del 95%, 3-98; fig. 1).SíntomasSólo algunos estudios analizaron los efectos sobre los síntomas de la EPOC, pero los instrumentos para medir las respuestas no eran comparables, por lo que no fue posible obtener un estimador combinado del efecto. De manera inconsistente, en algunos estudios se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos tratado y control, en general de poca amplitud (tabla 2).<img src="2v118n12-13028594tab03.gif"></img> ExacerbacionesSegún se ha mencionado, no encontramos ningún estudio que analizara el efecto de los glucocorticoides inhalados durante las exacerbaciones de la EPOC. Sin embargo, en algunos ensayos con pacientes estables se analizó si el tratamiento crónico con glucocorticoides disminuía el número de exacerbaciones. En 5 estudios se analizó el número de exacerbaciones por paciente (tabla 3). Tres de ellos no encontraron diferencias entre los grupos tratado y control23-25; en los otros dos se hallaron pequeñas diferencias a favor del grupo tratado, en los límites de la significación estadística. Las diferentes maneras de analizar los datos y el hecho de que los autores de los estudios con resultados favorables26,28 no aportaran la información adicional que se les solicitó impidieron calcular un estimador común de efecto.<img src="2v118n12-13028594tab04.gif"></img>A partir de los resultados publicados y de la información de los autores se pudo obtener datos de 4 estudios en los que se analizó el número de pacientes que experimentaron una o más exacerbaciones durante el período de seguimiento. Cuando se agruparon los datos, con independencia de los diferentes tiempos de seguimiento, no se observaron diferencias entre los grupos tratados con glucocorticoides y los que recibieron placebo (fig. 2). Tampoco se hallaron diferencias entre ambos grupos al ponderar los estudios de acuerdo con el tiempo de observación (resultado no expuesto).<img src="2v118n12-13028594tab05.gif"></img>Fig. 2. Efecto de los glucocorticoides inhalados sobre las exacerbaciones. En cada estudio se consideró el número de pacientes de los subgrupos tratados con glucocorticoides y control que experimentaron al menos una exacerbación. En los estudios de duración superior a un año, se consideraron independientemente los resultados de cada período de 12 meses. OR: odds ratio. Efectos adversosLos glucocorticoides inhalados fueron en general bien tolerados. No hubo diferencias entre los grupos tratado y control en cuanto a la frecuencia de efectos adversos que requirieron la suspensión del tratamiento (OR = 1,2; IC del 95%, 0,9-1,6). Sin embargo, el uso de glucocorticoides se asoció a una mayor frecuencia de ronquera (OR = 2,3; IC del 95%, 1,5-3,5) y candidiasis orofaríngea (OR = 2,2; IC del 95%, 1,5-3,4). La frecuencia combinada de candidiasis en los 3 estudios que ofrecían este resultado fue del 6,6% entre los 1.148 pacientes tratados con glucocorticoides y del 3,0% entre los 1.152 que recibieron placebo.Por otro lado, cuando se midieron las concentraciones séricas de cortisol se encontraron reducciones significativas en el grupo tratado26,28. Asimismo, se hallaron descensos en los valores de osteocalcina, un marcador de formación ósea19. No obstante, no se encontraron diferencias en la densidad mineral ósea o en la frecuencia de fracturas en el pequeño subgrupo de pacientes en los que se analizaron estos aspectos20,28.Análisis de subgruposSegún se indica en la tabla 4, no se identificó de manera consistente ningún factor como predictor de buena respuesta a los glucocorticoides. No obstante, la relación entre la respuesta broncodilatadora a los glucocorticoides por vías sistémica e inhalada merece un comentario especial. En el estudio de Weir et al18 se encontró que más del 90% de los pacientes que presentaron un aumento significativo del FEV1 tras recibir glucocorticoides inhalados también respondieron a la prednisona oral. Por el contrario, sólo entre el 13 y el 37% de los pacientes que no experimentaron un incremento del FEV1 tras la administración de glucocorticoides inhalados respondieron a la prednisona. En el reciente estudio ISOLDE28 la relación entre la respuesta broncodilatadora a la fluticasona inhalada y la prednisona oral estuvo en los límites de la significación estadística (p = 0,056). Por otro lado, los dos estudios que sólo incluyeron a pacientes que no habían respondido a los glucocorticoides orales fueron los que demostraron un menor efecto de los glucocorticoides inhalados sobre el FEV121,25.<img src="2v118n12-13028594tab06.gif"></img>Tipo de fármaco y dosisCuatro de los 6 ensayos con budesonida, tres de los 5 que utilizaron beclometasona y los dos estudios más recientes con fluticasona encontraron un efecto estadísticamente significativo sobre el FEV1. No hubo una relación consistente entre las dosis utilizadas en los diferentes ensayos y las respuestas observadas. Sólo en dos estudios se efectuó una comparación directa de diferentes fármacos y dosis. En uno de ellos se encontró que la beclometasona a dosis baja (800 µg/día) tenía menor efecto que a dosis alta (1.600 µg/día) o que la budesonida (1.500 µg/día)23. Sin embargo, en otro ensayo no se encontraron diferencias entre la administración de 800 o 1.600 µg/día de budesonida18 DiscusiónEn los últimos años se han publicado varios ensayos clínicos que han aportado una importante información sobre el efecto a largo plazo de los glucocorticoides inhalados en la EPOC. Aunque las diferencias en el diseño de los estudios, sobre todo en cuanto a las maneras de valorar los efectos, han imposibilitado el efectuar un metaanálisis estadístico completo para todas las variables consideradas, la revisión sistemática de la bibliografía y su análisis explícito nos permiten establecer con cierta precisión cuáles son los efectos de estos fármacos en los pacientes con broncopatías obstructivas crónicas no asmáticas. De esta revisión se deduce que cuando se administran glucocorticoides inhalados a pacientes en situación estable se observa una pequeña mejoría espirométrica a corto plazo, aumentando el FEV1 96 ml como promedio, tras 1-6 meses de tratamiento. Sin embargo, el FEV1 no sigue incrementándose progresivamente a pesar de que se mantenga el tratamiento. Así, tras 1-3 años la diferencia en el descenso del FEV1 entre el grupo tratado y el control es de 51 ml, cuya relevancia clínica es cuestionable. El análisis de las publicaciones no demuestra diferencias claras entre los diversos glucocorticoides, aunque apenas hay trabajos que hayan planteado una comparación directa. En otro estudio no incluido en esta revisión tampoco se encontró que la administración de triamcinolona inhalada durante tres años tuviera efecto sobre el FEV116.Si bien el análisis de la bibliografía revela de manera consistente que los glucocorticoides inhalados no producen una mejoría clínicamente relevante de los parámetros espirométricos a largo plazo, los resultados sobre otras variables clínicas son contradictorios. Un aspecto especialmente controvertido es si los glucocorticoides disminuyen o no las exacerbaciones. Cuando se analiza la proporción de pacientes que se mantienen libres de reagudizaciones, no hay diferencias entre los grupos tratado y control. Sin embargo, al analizar el número promedio de reagudizaciones, en algunos estudios se encuentran reducciones estadísticamente significativas en el grupo de pacientes tratados con glucocorticoides, si bien la magnitud de las diferencias es en términos absolutos pequeña (tabla 3). Además, dado que el riesgo de sufrir una reagudización no se distribuye de manera homogénea entre los pacientes, la comparación de las tasas de reagudización por paciente y año puede ser discutible29. Asimismo, algunos estudios, pero no todos, han encontrado ciertas reducciones en escalas de valoración de síntomas o de calidad de vida. Así, en el estudio ISOLDE28,30 se utilizaron los cuestionarios SGRQ de síntomas respiratorios y SF-36 de estado general. La puntuación basal en el SGRQ era de 49 puntos (DE, 18). En el subgrupo de pacientes que completó los tres años de seguimiento (51%) se observó que la disminución en el SGRQ era algo mayor en el grupo placebo que en el tratado con fluticasona (3,2 frente a 2,0 puntos/año). No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto al SF-36. Los diferentes instrumentos de medida utilizados en los diversos ensayos clínicos (y la falta de respuesta a la solicitud de información adicional por parte de algunos de los autores con resultados positivos26,28) impiden calcular estimadores globales de efecto.Los glucocorticoides inhalados son generalmente bien tolerados, aunque la frecuencia de la ronquera y la candidiasis orofaríngea están aumentadas significativamente. El efecto sobre la masa ósea ha sido escasamente analizado en estos pacientes, aunque los resultados de otros estudios indican que las dosis altas pueden tener un cierto efecto deletéreo sobre el hueso, especialmente en las mujeres posmenopáusicas31,32.Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, la heterogeneidad de los diseños de los ensayos revisados, que dificulta la selección de estimadores conjuntos de efecto. En segundo lugar, la posibilidad de un sesgo de publicación, que tiende a favorecer los trabajos con resultados positivos. Por último, dado que a veces es difícil establecer la distinción entre EPOC y asma, cabe la posibilidad de que algunos estudios hayan incluido a pacientes con rasgos asmatiformes. Todas esas limitaciones tenderían a sesgar los resultados en el sentido de incrementar los efectos aparentes del tratamiento, a pesar de lo cual los efectos observados en esta revisión son pobres.Aunque no produzcan beneficios importantes a la generalidad de los pacientes, cabe la posibilidad de que los glucocorticoides inhalados puedan tener utilidad en ciertos subgrupos de pacientes. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los estudios revisados utilizó criterios de inclusión estrictos, como una pobre respuesta a los betaadrenérgicos e incluso falta de respuesta broncodilatadora a los glucocorticoides orales (tabla 1). Por tanto, no se puede analizar si los pacientes con rasgos «asmatiformes» y buena respuesta broncodilatadora a esos fármacos responderían también mejor a los glucocorticoides inhalados. En cualquier caso, los resultados de algunos estudios parecen ir a favor de esa idea18.En conclusión, los resultados de esta revisión no parecen apoyar el uso sistemático de los glucocorticoides inhalados en los pacientes con EPOC en situación estable. No hemos encontrado estudios que analicen su posible efecto durante las reagudizaciones. Puesto que los glucocorticoides sistémicos han demostrado cierto beneficio durante las exacerbaciones33, ésa es la vía de administración de elección en dichas situaciones. En cuanto a los pacientes en situación estable, no hay factores que permitan predecir la respuesta a los glucocorticoides. Por tanto, se podría indicar un tratamiento de prueba en los pacientes con obstrucción avanzada o en los que presentan mal control sintomático. Sin embargo, dada la baja tasa de respuesta por vía oral34 o inhalada, es prudente seguir las recomendaciones previamente publicadas35,36 y comprobar mediante espirometría si se produce una mejoría objetiva. De no ser así, y dados los resultados contradictorios de esta terapéutica sobre otros parámetros clínicos, consideramos que no existe actualmente justificación para continuar con el tratamiento indefinidamente. No obstante, se necesitan más estudios para esclarecer el posible efecto de este tratamiento sobre parámetros como la calidad de vida o la frecuencia de las reagudizaciones." 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Material y método: Revisión sistemática de la bibliografía (Medline, bases Cochrane e Índice Médico Español) y análisis de los ensayos clínicos publicados que incluyeran un grupo control sin tratamiento activo. Evaluación de la calidad de los estudios y extracción de los datos independientemente por dos investigadores. Cálculo de estimadores globales de efecto mediante procedimientos metaanalíticos cuando los datos eran comparables. Resultados: No se encontró ningún estudio acerca de la eficacia de los glucocorticoides inhalados en las fases de reagudización de la EPOC. Se identificaron 12 trabajos que incluyeron a pacientes en situación estable. Los ensayos a corto plazo (1-6 meses) demostraron un ligero aumento del volumen espirado en el primer segundo (FEV1) en el grupo tratado (96 ml). En los estudios a más largo plazo (1-3 años) el FEV1 era también ligeramente superior en el grupo tratado (51 ml; intervalo de confianza [IC] del 95%, 3-98). Aunque algunos ensayos encontraron ligeros beneficios, no se hallaron efectos consistentes sobre los síntomas o la frecuencia de reagudizaciones. Conclusiones: Los resultados de esta revisión no demuestran que los glucocorticoides inhalados produzcan efectos clínicamente relevantes. Por tanto, no apoyan la utilización sistemática de estos fármacos en los pacientes con EPOC sin hiperreactividad bronquial." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: Inhaled corticosteroids are increasingly being used in patients with chronic obstructive lung disease (COPD), but their effectiveness is disputed. The aim of this study was to define the clinical effectiveness of inhaled corticosteroids in non-asthmatic COPD by a systematic review of the literature. Material and method: Literature searches were conducted in Medline, the Cochrane library and the Spanish Medical Index. Only placebo-controlled trials were included. 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Estadísticas

Effectiveness of inhaled corticosteroids in chronic obstructive lung disease: systematic review

José A Rianchoa, Ignacio Cubiána, Isabel Porteroa

a Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.

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De hecho&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado progresivamente la prescripci&#243;n de glucocorticoides inhalados a los pacientes con EPOC&#46; Sin embargo&#44; los resultados de los estudios que han analizado la eficacia de los glucocorticoides inhalados en estos pacientes han sido contradictorios&#46; De ah&#237; que nos hayamos planteado revisar de manera sistem&#225;tica los ensayos cl&#237;nicos disponibles a fin de analizar el efecto de estos f&#225;rmacos en la EPOC sin hiperreactividad bronquial&#44; tanto en situaci&#243;n estable como durante las reagudizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">B&#250;squeda de la bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda en la base Medline &#40;a trav&#233;s del buscador PubMed&#41; de 1966 a febrero de 2001&#46; La estrategia incluy&#243; los siguientes grupos de t&#233;rminos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; beclomethasone</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> budesonide&#44; fluticasone&#44; glucocorticoid&#59; b&#41; COPD</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">lung diseases-obstructive-NOT asthma</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; clinical trial</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">randomised controlled trial</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">meta-analysis</span>&#46; Tambi&#233;n se busc&#243; en las bases de datos de la Colaboraci&#243;n Cochrane y en el &#205;ndice M&#233;dico Espa&#241;ol &#40;con alfabetizaci&#243;n castellana de los t&#233;rminos&#41;&#46; Asimismo se valoraron las referencias de los art&#237;culos seleccionados y se revisaron manualmente las principales revistas de enfermedades respiratorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Selecci&#243;n de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron los art&#237;culos originales que reun&#237;an los siguientes criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> incluir a pacientes adultos con EPOC&#44; excluyendo espec&#237;ficamente a los pacientes asm&#225;ticos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> tener dise&#241;o de grupos paralelos o cruzado&#44; controlados con placebo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> incluir par&#225;metros espirom&#233;tricos entre las variables de resultado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> definir expl&#237;citamente si los pacientes estaban en situaci&#243;n estable o reagudizaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> en los estudios con pacientes estables&#44; una duraci&#243;n del tratamiento igual o superior a 4 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Extracci&#243;n y an&#225;lisis de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos investigadores &#40;J&#46;A&#46;R&#46;&#44; I&#46;C&#46;&#41; revisaron los estudios de manera independiente y extrajeron los datos de acuerdo con un protocolo previamente definido&#46; Los desacuerdos se resolvieron por consenso&#46; La calidad metodol&#243;gica se valor&#243; seg&#250;n la escala de Jadad&#44; que puede variar entre 0 y 5 puntos&#44; seg&#250;n la aleatorizaci&#243;n&#44; el enmascaramiento y los sujetos perdidos en los estudios<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios refer&#237;a los efectos del tratamiento seg&#250;n los cambios en el volumen espirado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#46; Dada la variabilidad en los dise&#241;os&#44; se combinaron en dos grupos&#44; seg&#250;n la duraci&#243;n del tratamiento&#58; 1 a 6 meses&#44; por un lado&#44; y 1 a 3 a&#241;os&#44; por otro&#46; Como medida principal de efecto se estim&#243; la diferencia en los cambios del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en el grupo tratado y en el control&#44; a partir del texto o los gr&#225;ficos de las publicaciones&#46; Cuando no se daban los errores est&#225;ndar&#44; se estimaron multiplicando por 0&#44;25 la amplitud de los intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Cuando la informaci&#243;n publicada resultaba incompleta&#44; se procur&#243; contactar con los autores y se les solicit&#243; datos adicionales&#46; En los estudios a largo plazo&#44; se calcul&#243; como estimador global de efecto la media ponderada de las diferencias de los cambios en el FEV1<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sin embargo&#44; la falta de algunos datos impidi&#243; su c&#225;lculo en los estudios a corto plazo &#40;1-6 meses&#41;&#46; De ah&#237; que en ellos se estimara simplemente el efecto medio&#44; ponderando cada estudio seg&#250;n su tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se revisaron los efectos sobre variables cl&#237;nicas &#40;s&#237;ntomas&#44; exacerbaciones&#41;&#44; aunque estos datos s&#243;lo se se&#241;alaban en algunos estudios&#46; En el caso de las variables dicot&#243;micas&#44; se calcul&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; como estimador conjunto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ensayos con dise&#241;o cruzado se trataron los resultados de cada fase como si fueran grupos independientes del tama&#241;o correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos&#44; dada la heterogeneidad de los dise&#241;os de los estudios&#44; se utilizaron modelos de efectos aleatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para los c&#225;lculos se utilizaron los programas RevMan<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; EpiMeta &#40;Centers for Disease Control&#44; Atlanta&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; y StatsDirect &#40;Buchan I&#46;&#44; www&#46;statsdirect&#46;com&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios incluidos</span></p><p class="elsevierStylePara">No se localiz&#243; ning&#250;n estudio sobre la utilizaci&#243;n de glucocorticoides inhalados en las exacerbaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encontraron 20 res&#250;menes de estudios con pacientes estables potencialmente incluibles&#46; Sin embargo&#44; tras el examen detallado de los art&#237;culos se excluyeron 8 de ellos&#58; tres porque los resultados se incluyeron en estudios posteriores<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#59; otros tres porque inclu&#237;an a pacientes bronqu&#237;ticos sin obstrucci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#59; uno porque no utilizaba controles concurrentes<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y otro porque no excluy&#243; espec&#237;ficamente a los pacientes asm&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por tanto&#44; finalmente se incluyeron en la revisi&#243;n 12 estudios<span class="elsevierStyleSup">17-28</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; En cuanto al trabajo de Weiner et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; un ensayo cruzado multiet&#225;pico&#44; s&#243;lo se consideraron los resultados de la primera etapa&#44; a fin de evitar la influencia de la contaminaci&#243;n por arrastre <span class="elsevierStyleItalic">&#40;carry over&#41;</span>&#46; Por otro lado&#44; no se incluy&#243; el subgrupo de pacientes de ese estudio que mostr&#243; una respuesta broncodilatadora a los betaadren&#233;rgicos superior al 20&#37;&#44; ya que probablemente inclu&#237;a a pacientes asm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028594tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Espirometr&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El efecto de los glucocorticoides inhalados sobre el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> se indica en la figura 1&#44; agrupando los estudios seg&#250;n siguieran a los pacientes a corto plazo &#40;1-6 meses&#41; o a largo plazo &#40;1-3 a&#241;os&#41;&#46; En los ensayos de Pauwels et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> y Burge et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> se analizan por separado los efectos observados a los 3-6 meses y a los tres a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028594tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Efecto de los glucocorticoides inhalados sobre el volumen espirado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#46; Se indican las diferencias promedio en los cambios del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> observados en los grupos tratado y control con respecto a los valores basales&#46; Las &#225;reas de los c&#237;rculos son proporcionales a los tama&#241;os de los estudios&#46; Las l&#237;neas verticales indican los intervalos de confianza del 95&#37;&#46; Los rombos indican los estimadores combinados de efecto &#40;la diagonal menor se&#241;ala la media&#59; la diagonal mayor&#44; los l&#237;mites de su intervalo de confianza&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Thompson et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> se refer&#237;a un aumento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del 7&#44;3&#37; en los pacientes tratados durante 6 semanas&#46; Sin embargo&#44; este resultado no se pudo agrupar con los dem&#225;s porque no se dispon&#237;a de los valores absolutos&#46; En el resto de los estudios a corto plazo se observ&#243; una diferencia promedio de 96 ml en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre los grupos tratado y control &#40;IC del 95&#37;&#44; 69-123&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de los estudios a largo plazo eran menos variables que los observados a corto plazo&#44; pero segu&#237;a existiendo heterogeneidad estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46; Con un modelo de efectos aleatorios la diferencia media ponderada entre los grupos tratado y control era de 51 ml &#40;IC del 95&#37;&#44; 3-98&#59; fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo algunos estudios analizaron los efectos sobre los s&#237;ntomas de la EPOC&#44; pero los instrumentos para medir las respuestas no eran comparables&#44; por lo que no fue posible obtener un estimador combinado del efecto&#46; De manera inconsistente&#44; en algunos estudios se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos tratado y control&#44; en general de poca amplitud &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028594tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exacerbaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n se ha mencionado&#44; no encontramos ning&#250;n estudio que analizara el efecto de los glucocorticoides inhalados durante las exacerbaciones de la EPOC&#46; Sin embargo&#44; en algunos ensayos con pacientes estables se analiz&#243; si el tratamiento cr&#243;nico con glucocorticoides disminu&#237;a el n&#250;mero de exacerbaciones&#46; En 5 estudios se analiz&#243; el n&#250;mero de exacerbaciones por paciente &#40;tabla 3&#41;&#46; Tres de ellos no encontraron diferencias entre los grupos tratado y control<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#59; en los otros dos se hallaron peque&#241;as diferencias a favor del grupo tratado&#44; en los l&#237;mites de la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Las diferentes maneras de analizar los datos y el hecho de que los autores de los estudios con resultados favorables<span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span> no aportaran la informaci&#243;n adicional que se les solicit&#243; impidieron calcular un estimador com&#250;n de efecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028594tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A partir de los resultados publicados y de la informaci&#243;n de los autores se pudo obtener datos de 4 estudios en los que se analiz&#243; el n&#250;mero de pacientes que experimentaron una o m&#225;s exacerbaciones durante el per&#237;odo de seguimiento&#46; Cuando se agruparon los datos&#44; con independencia de los diferentes tiempos de seguimiento&#44; no se observaron diferencias entre los grupos tratados con glucocorticoides y los que recibieron placebo &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Tampoco se hallaron diferencias entre ambos grupos al ponderar los estudios de acuerdo con el tiempo de observaci&#243;n &#40;resultado no expuesto&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028594tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Efecto de los glucocorticoides inhalados sobre las exacerbaciones&#46; En cada estudio se consider&#243; el n&#250;mero de pacientes de los subgrupos tratados con glucocorticoides y control que experimentaron al menos una exacerbaci&#243;n&#46; En los estudios de duraci&#243;n superior a un a&#241;o&#44; se consideraron independientemente los resultados de cada per&#237;odo de 12 meses&#46; OR&#58;</span> odds ratio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos adversos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los glucocorticoides inhalados fueron en general bien tolerados&#46; No hubo diferencias entre los grupos tratado y control en cuanto a la frecuencia de efectos adversos que requirieron la suspensi&#243;n del tratamiento &#40;OR &#61; 1&#44;2&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;9-1&#44;6&#41;&#46; Sin embargo&#44; el uso de glucocorticoides se asoci&#243; a una mayor frecuencia de ronquera &#40;OR &#61; 2&#44;3&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;5-3&#44;5&#41; y candidiasis orofar&#237;ngea &#40;OR &#61; 2&#44;2&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;5-3&#44;4&#41;&#46; La frecuencia combinada de candidiasis en los 3 estudios que ofrec&#237;an este resultado fue del 6&#44;6&#37; entre los 1&#46;148 pacientes tratados con glucocorticoides y del 3&#44;0&#37; entre los 1&#46;152 que recibieron placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; cuando se midieron las concentraciones s&#233;ricas de cortisol se encontraron reducciones significativas en el grupo tratado<span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span>&#46; Asimismo&#44; se hallaron descensos en los valores de osteocalcina&#44; un marcador de formaci&#243;n &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; No obstante&#44; no se encontraron diferencias en la densidad mineral &#243;sea o en la frecuencia de fracturas en el peque&#241;o subgrupo de pacientes en los que se analizaron estos aspectos<span class="elsevierStyleSup">20&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis de subgrupos</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n se indica en la tabla 4&#44; no se identific&#243; de manera consistente ning&#250;n factor como predictor de buena respuesta a los glucocorticoides&#46; No obstante&#44; la relaci&#243;n entre la respuesta broncodilatadora a los glucocorticoides por v&#237;as sist&#233;mica e inhalada merece un comentario especial&#46; En el estudio de Weir et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> se encontr&#243; que m&#225;s del 90&#37; de los pacientes que presentaron un aumento significativo del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras recibir glucocorticoides inhalados tambi&#233;n respondieron a la prednisona oral&#46; Por el contrario&#44; s&#243;lo entre el 13 y el 37&#37; de los pacientes que no experimentaron un incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras la administraci&#243;n de glucocorticoides inhalados respondieron a la prednisona&#46; En el reciente estudio ISOLDE<span class="elsevierStyleSup">28</span> la relaci&#243;n entre la respuesta broncodilatadora a la fluticasona inhalada y la prednisona oral estuvo en los l&#237;mites de la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;056&#41;&#46; Por otro lado&#44; los dos estudios que s&#243;lo incluyeron a pacientes que no hab&#237;an respondido a los glucocorticoides orales fueron los que demostraron un menor efecto de los glucocorticoides inhalados sobre el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028594tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de f&#225;rmaco y dosis</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuatro de los 6 ensayos con budesonida&#44; tres de los 5 que utilizaron beclometasona y los dos estudios m&#225;s recientes con fluticasona encontraron un efecto estad&#237;sticamente significativo sobre el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; No hubo una relaci&#243;n consistente entre las dosis utilizadas en los diferentes ensayos y las respuestas observadas&#46; S&#243;lo en dos estudios se efectu&#243; una comparaci&#243;n directa de diferentes f&#225;rmacos y dosis&#46; En uno de ellos se encontr&#243; que la beclometasona a dosis baja &#40;800 &#181;g&#47;d&#237;a&#41; ten&#237;a menor efecto que a dosis alta &#40;1&#46;600 &#181;g&#47;d&#237;a&#41; o que la budesonida &#40;1&#46;500 &#181;g&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Sin embargo&#44; en otro ensayo no se encontraron diferencias entre la administraci&#243;n de 800 o 1&#46;600 &#181;g&#47;d&#237;a de budesonida<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado varios ensayos cl&#237;nicos que han aportado una importante informaci&#243;n sobre el efecto a largo plazo de los glucocorticoides inhalados en la EPOC&#46; Aunque las diferencias en el dise&#241;o de los estudios&#44; sobre todo en cuanto a las maneras de valorar los efectos&#44; han imposibilitado el efectuar un metaan&#225;lisis estad&#237;stico completo para todas las variables consideradas&#44; la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la bibliograf&#237;a y su an&#225;lisis expl&#237;cito nos permiten establecer con cierta precisi&#243;n cu&#225;les son los efectos de estos f&#225;rmacos en los pacientes con broncopat&#237;as obstructivas cr&#243;nicas no asm&#225;ticas&#46; De esta revisi&#243;n se deduce que cuando se administran glucocorticoides inhalados a pacientes en situaci&#243;n estable se observa una peque&#241;a mejor&#237;a espirom&#233;trica a corto plazo&#44; aumentando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 96 ml como promedio&#44; tras 1-6 meses de tratamiento&#46; Sin embargo&#44; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> no sigue increment&#225;ndose progresivamente a pesar de que se mantenga el tratamiento&#46; As&#237;&#44; tras 1-3 a&#241;os la diferencia en el descenso del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre el grupo tratado y el control es de 51 ml&#44; cuya relevancia cl&#237;nica es cuestionable&#46; El an&#225;lisis de las publicaciones no demuestra diferencias claras entre los diversos glucocorticoides&#44; aunque apenas hay trabajos que hayan planteado una comparaci&#243;n directa&#46; En otro estudio no incluido en esta revisi&#243;n tampoco se encontr&#243; que la administraci&#243;n de triamcinolona inhalada durante tres a&#241;os tuviera efecto sobre el FEV1<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien el an&#225;lisis de la bibliograf&#237;a revela de manera consistente que los glucocorticoides inhalados no producen una mejor&#237;a cl&#237;nicamente relevante de los par&#225;metros espirom&#233;tricos a largo plazo&#44; los resultados sobre otras variables cl&#237;nicas son contradictorios&#46; Un aspecto especialmente controvertido es si los glucocorticoides disminuyen o no las exacerbaciones&#46; Cuando se analiza la proporci&#243;n de pacientes que se mantienen libres de reagudizaciones&#44; no hay diferencias entre los grupos tratado y control&#46; Sin embargo&#44; al analizar el n&#250;mero promedio de reagudizaciones&#44; en algunos estudios se encuentran reducciones estad&#237;sticamente significativas en el grupo de pacientes tratados con glucocorticoides&#44; si bien la magnitud de las diferencias es en t&#233;rminos absolutos peque&#241;a &#40;tabla 3&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; dado que el riesgo de sufrir una reagudizaci&#243;n no se distribuye de manera homog&#233;nea entre los pacientes&#44; la comparaci&#243;n de las tasas de reagudizaci&#243;n por paciente y a&#241;o puede ser discutible<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Asimismo&#44; algunos estudios&#44; pero no todos&#44; han encontrado ciertas reducciones en escalas de valoraci&#243;n de s&#237;ntomas o de calidad de vida&#46; As&#237;&#44; en el estudio ISOLDE<span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span> se utilizaron los cuestionarios SGRQ de s&#237;ntomas respiratorios y SF-36 de estado general&#46; La puntuaci&#243;n basal en el SGRQ era de 49 puntos &#40;DE&#44; 18&#41;&#46; En el subgrupo de pacientes que complet&#243; los tres a&#241;os de seguimiento &#40;51&#37;&#41; se observ&#243; que la disminuci&#243;n en el SGRQ era algo mayor en el grupo placebo que en el tratado con fluticasona &#40;3&#44;2 frente a 2&#44;0 puntos&#47;a&#241;o&#41;&#46; No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto al SF-36&#46; Los diferentes instrumentos de medida utilizados en los diversos ensayos cl&#237;nicos &#40;y la falta de respuesta a la solicitud de informaci&#243;n adicional por parte de algunos de los autores con resultados positivos<span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span>&#41; impiden calcular estimadores globales de efecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los glucocorticoides inhalados son generalmente bien tolerados&#44; aunque la frecuencia de la ronquera y la candidiasis orofar&#237;ngea est&#225;n aumentadas significativamente&#46; El efecto sobre la masa &#243;sea ha sido escasamente analizado en estos pacientes&#44; aunque los resultados de otros estudios indican que las dosis altas pueden tener un cierto efecto delet&#233;reo sobre el hueso&#44; especialmente en las mujeres posmenop&#225;usicas<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio presenta varias limitaciones&#46; En primer lugar&#44; la heterogeneidad de los dise&#241;os de los ensayos revisados&#44; que dificulta la selecci&#243;n de estimadores conjuntos de efecto&#46; En segundo lugar&#44; la posibilidad de un sesgo de publicaci&#243;n&#44; que tiende a favorecer los trabajos con resultados positivos&#46; Por &#250;ltimo&#44; dado que a veces es dif&#237;cil establecer la distinci&#243;n entre EPOC y asma&#44; cabe la posibilidad de que algunos estudios hayan incluido a pacientes con rasgos asmatiformes&#46; Todas esas limitaciones tender&#237;an a sesgar los resultados en el sentido de incrementar los efectos aparentes del tratamiento&#44; a pesar de lo cual los efectos observados en esta revisi&#243;n son pobres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no produzcan beneficios importantes a la generalidad de los pacientes&#44; cabe la posibilidad de que los glucocorticoides inhalados puedan tener utilidad en ciertos subgrupos de pacientes&#46; Hay que tener en cuenta que la mayor&#237;a de los estudios revisados utiliz&#243; criterios de inclusi&#243;n estrictos&#44; como una pobre respuesta a los betaadren&#233;rgicos e incluso falta de respuesta broncodilatadora a los glucocorticoides orales &#40;tabla 1&#41;&#46; Por tanto&#44; no se puede analizar si los pacientes con rasgos &#171;asmatiformes&#187; y buena respuesta broncodilatadora a esos f&#225;rmacos responder&#237;an tambi&#233;n mejor a los glucocorticoides inhalados&#46; En cualquier caso&#44; los resultados de algunos estudios parecen ir a favor de esa idea<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los resultados de esta revisi&#243;n no parecen apoyar el uso sistem&#225;tico de los glucocorticoides inhalados en los pacientes con EPOC en situaci&#243;n estable&#46; No hemos encontrado estudios que analicen su posible efecto durante las reagudizaciones&#46; Puesto que los glucocorticoides sist&#233;micos han demostrado cierto beneficio durante las exacerbaciones<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; &#233;sa es la v&#237;a de administraci&#243;n de elecci&#243;n en dichas situaciones&#46; En cuanto a los pacientes en situaci&#243;n estable&#44; no hay factores que permitan predecir la respuesta a los glucocorticoides&#46; Por tanto&#44; se podr&#237;a indicar un tratamiento de prueba en los pacientes con obstrucci&#243;n avanzada o en los que presentan mal control sintom&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; dada la baja tasa de respuesta por v&#237;a oral<span class="elsevierStyleSup">34</span> o inhalada&#44; es prudente seguir las recomendaciones previamente publicadas<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span> y comprobar mediante espirometr&#237;a si se produce una mejor&#237;a objetiva&#46; De no ser as&#237;&#44; y dados los resultados contradictorios de esta terap&#233;utica sobre otros par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; consideramos que no existe actualmente justificaci&#243;n para continuar con el tratamiento indefinidamente&#46; No obstante&#44; se necesitan m&#225;s estudios para esclarecer el posible efecto de este tratamiento sobre par&#225;metros como la calidad de vida o la frecuencia de las reagudizaciones&#46;</p>"
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        "resumen" => "Fundamento&#58; El objetivo del estudio fue analizar la eficacia de los glucocorticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; ya que&#44; a pesar de prescribirse con frecuencia&#44; su utilidad es controvertida&#46; Material y m&#233;todo&#58; Revisi&#243;n sistem&#225;tica de la bibliograf&#237;a &#40;Medline&#44; bases Cochrane e &#205;ndice M&#233;dico Espa&#241;ol&#41; y an&#225;lisis de los ensayos cl&#237;nicos publicados que incluyeran un grupo control sin tratamiento activo&#46; Evaluaci&#243;n de la calidad de los estudios y extracci&#243;n de los datos independientemente por dos investigadores&#46; C&#225;lculo de estimadores globales de efecto mediante procedimientos metaanal&#237;ticos cuando los datos eran comparables&#46; Resultados&#58; No se encontr&#243; ning&#250;n estudio acerca de la eficacia de los glucocorticoides inhalados en las fases de reagudizaci&#243;n de la EPOC&#46; Se identificaron 12 trabajos que incluyeron a pacientes en situaci&#243;n estable&#46; Los ensayos a corto plazo &#40;1-6 meses&#41; demostraron un ligero aumento del volumen espirado en el primer segundo &#40;FEV1&#41; en el grupo tratado &#40;96 ml&#41;&#46; En los estudios a m&#225;s largo plazo &#40;1-3 a&#241;os&#41; el FEV1 era tambi&#233;n ligeramente superior en el grupo tratado &#40;51 ml&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 3-98&#41;&#46; Aunque algunos ensayos encontraron ligeros beneficios&#44; no se hallaron efectos consistentes sobre los s&#237;ntomas o la frecuencia de reagudizaciones&#46; Conclusiones&#58; Los resultados de esta revisi&#243;n no demuestran que los glucocorticoides inhalados produzcan efectos cl&#237;nicamente relevantes&#46; Por tanto&#44; no apoyan la utilizaci&#243;n sistem&#225;tica de estos f&#225;rmacos en los pacientes con EPOC sin hiperreactividad bronquial&#46;"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

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2024 Marzo	1	0	1
2023 Mayo	1	0	1
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