Las enfermedades tropicales en el mundo occidental

array:18 ["pii" => "13029229" "issn" => "00257753" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2002-04-13" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2002;118:508-14" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 5071 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 4733 "PDF" => 328 ] ] "itemSiguiente" => array:14 [ "pii" => "13029225" "issn" => "00257753" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2002-04-13" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2002;118:515" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1808 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 1638 "PDF" => 161 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Osteoporosis en el anciano: una preocupante falta de tratamiento" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "515" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Osteoporosis in the elderly: a worrying lack of medical treatment" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Teresa Alarcón Alarcón, Juan Ignacio González-Montalvo" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "Alarcón Alarcón" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Ignacio González-Montalvo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13029225?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029225/v0_201607121321/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:14 [ "pii" => "13029222" "issn" => "00257753" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2002-04-13" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2002;118:506-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1760 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 1545 "PDF" => 205 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "¿Morir por el deporte?" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "506" "paginaFinal" => "507" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Dying for sport?" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Araceli Boraita Pérez" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Araceli" "apellidos" => "Boraita Pérez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13029222?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029222/v0_201607121321/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Las enfermedades tropicales en el mundo occidental" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "508" "paginaFinal" => "514" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Lluís Valerio, Miquel Sabrià, Amèlia Fabregat" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Lluís" "apellidos" => "Valerio" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Miquel" "apellidos" => "Sabrià" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Amèlia" "apellidos" => "Fabregat" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Salud Internacional. Dirección de Atención Primaria Santa Coloma de Gramenet." "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona." "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Directora de Atención Primaria. Dirección de Atención Primaria Santa Coloma de Gramenet. Institut Català de la Salut. Barcelona." "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Tropical diseases in the western world" ] ] "textoCompleto" => "Las enfermedades tropicales son por definición las endémicas de países cuyo ecosistema permite la existencia de reservorios y vectores que posibilitan el mantenimiento de ciclos vitales a veces muy complejos de microorganismos patógenos. El paradigma de ello son las enfermedades parasitarias. No obstante, a la sombra de la desigualdad existente entre países ricos y pobres, desde la segunda mitad del siglo xx se asistió a una «tropicalización» de enfermedades que habían sido frecuentes hasta entonces en Europa (erradicación del paludismo en España en 1956) y que, en la actualidad, se hallan semierradicadas del medio europeo, con el consiguiente descenso de la inmunidad colectiva caso de la hepatitis A, pero que azotan con fuerza a los países tropicales no sólo por razones ecológicas, sino fundamentalmente por razones de deficiencias sociosanitarias.Por otra parte, en los últimos 20 años del siglo pasado y hasta la actualidad, la democratización de las comunicaciones y los transportes ha elevado exponencialmente el número de personas que a lo largo de su vida entran en contacto con ecosistemas radicalmente diferentes de los originales. El turismo es la principal fuente de desplazamientos intercontinentales. Incluso en un país con escasa tradición colonial como España, se cifra en 1.000.000 de personas/año los viajeros a países tropicales o, expresado de un modo más genérico, a países de baja renta (PBR). La segunda fuente de desplazamientos la constituye la inmigración; fenómeno creciente en Europa (el 2,6% en España, el 8% en Francia, el 6% en Alemania y el 10% en Bélgica) que aumentará mucho más a medio plazo debido a las reunificaciones familiares. Deben considerarse también como fuentes secundarias la recepción de refugiados políticos, los cooperantes y las adopciones internacionales. Aun cuando no es el tema de la presente revisión, cabe considerar asimismo los riesgos sanitarios derivados de los desplazamientos de animales (fiebre del Nilo Occidental importada a Nueva Inglaterra por pájaros en 1999 y 2000) o de material alimenticio o biológico (variante humana de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o patógenos con potencial bioterrorista).Por todo ello, cabe esperar en los próximos años un aumento de las enfermedades contraídas en los PBR. La respuesta en un entorno sanitario globalizado es la salud internacional (SI), definida como la salud pública a escala mundial y cuyo núcleo lo constituye la medicina tropical, pero con un enfoque multidisciplinario que incluye la microbiología, la salud pública, la política sanitaria, la atención primaria y la cooperación internacional1-3. El conocimiento, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades importadas de los PBR constituyen la primera piedra en la que se basa el edificio de la salud internacional y representan el núcleo del presente artículo.¿Quién va a enfermar?Como en cualquier otra especialidad médica, el reconocimiento de factores de riesgo presentes en individuos concretos facilitará tanto la aplicación de medidas preventivas específicas como el diagnóstico de determinadas enfermedades. Los individuos sobre los que deben priorizarse las actividades preventivas son los viajeros occidentales y los inmigrantes que visitan su país después de un período más o menos largo de estancia en Europa; se admite que la semiinmunidad antipalúdica se mantiene durante unos dos años. Los factores que definen un viaje de riesgo se expresan en la tabla 1. Su identificación en los colectivos citados es fundamental.<img src="2v118n13-13029229tab01.gif"></img>Las medidas preventivas a aplicar conforman el consejo al viajero y la vacunación internacional. Las vacunaciones y la quimioprofilaxis antipalúdica se citarán en los apartados propios a sus enfermedades.Como colectivo de gran riesgo hay que destacar los hijos de los inmigrantes nacidos en occidente, población sin inmunidad a ninguna enfermedad tropical que, en los desplazamientos al país de sus progenitores, se expone súbitamente a ecosistemas frecuentemente rurales y con presencia de paludismo por Plasmodium falciparum sin haber recibido en muchas ocasiones las medidas preventivas oportunas. La sensibilización del colectivo inmigrante al consejo al viajero constituye una necesidad evidente en toda Europa, especialmente en países como España, donde la tasa general de consulta antes de emprender un viaje de la población autóctona es también baja.El reconocimiento de factores de riesgo presentes en los inmigrantes recientemente establecidos en occidente (tabla 2) va orientado al diagnóstico de enfermedades tropicales sintomáticas (enfermos) o no (infectados) mediante cribados clínicos y analíticos. La indicación de un cribado básico en pacientes sanos (tabla 3) puede indicarse a todos los inmigrantes, pero la ampliación a pruebas analíticas muy específicas debe considerarse algo individualizado según los antecedentes personales y la procedencia geográfica del individuo (p. ej., no hay que pedir parásitos en orina a personas procedentes de medios urbanos o no endémicos de Schistosoma haematobium) y no se debe olvidar la solicitud del consentimiento informado para la determinación de los anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1-2. Se debe pedir la cartilla vacunal a los niños inmigrantes y completar el calendario tanto para adaptarlo al del país receptor como para proteger al niño en futuros desplazamientos a su país de origen4,5.<img src="2v118n13-13029229tab02.gif"></img>Seguidamente se tratan las enfermedades tropicales más relevantes en cuanto a su posibilidad de importación a Europa y su presentación clínica en personas semiinmunes (inmigrantes recientes) o primoinfectadas (viajeros o inmigrantes viajeros con pérdida de la semiinmunidad).Enfermedades parasitariasEsquistosomiasisSe trata de una enfermedad provocada por la parasitación de tremátodos del género Schistosoma en los plexos venosos del tracto digestivo y biliar (S. mansoni, S. intercalatum y S. Mekongi) o urinario (S. haematobium). Su ciclo vital requiere la presencia de un molusco de agua dulce como huésped intermediario. La forma infectiva acuática (cercaria) penetra la piel, atraviesa la barrera alveolar pulmonar (esquistosómula) y remonta el flujo venoso hasta los plexos mesentéricos o urinarios, donde los adultos se aparean y pueden mantenerse fértiles por espacio de incluso 10 años. Es una parasitación muy frecuente en su área de distribución (unos 200 millones de casos), que no incluye Europa. Se diagnostica, por tanto, siempre como enfermedad importada, aunque con gran variabilidad en su presentación clínica.En los viajeros se reconocen los síntomas propios de la primoinfección o fiebre de Katayama. Se trata de un cuadro febril con tos seca (provocada por un síndrome de Löffler secundario al paso pulmonar de las esquistosómulas), artromialgias, astenia y hepatosplenomegalia (menos frecuentemente), así como clara eosinofilia en el hemograma en pacientes no inmunes, especialmente viajeros, con antecedentes de baño o contacto con agua dulce 2-6 semanas antes de la aparición de la clínica. Puede recogerse el antecedente de un cuadro dermatológico urticariforme dermatitis del nadador desarrollado a los pocos minutos del contacto con el agua infectada debido a la penetración de la cercaria en la piel. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, ya que el de confirmación, obtenido por serología mediante enzimoinmunoanálisis (ELISA) o inmunofluorescencia indirecta (IFI), presenta un período ventana de uno o dos meses desde la exposición, mientras que la ovoposición en orina o heces no se positiviza hasta los dos o tres meses. La parasitación mixta por dos especies no es infrecuente, con lo cual es recomendable el estudio simultáneo de parásitos en heces y orina6-8.En los inmigrantes se reconocen generalmente los síntomas propios de la enfermedad evolucionada o de sus secuelas. El motivo de consulta suele ser la hematuria macroscópica terminal, la rectorragia o la presentación de fístulas perianales con proctitis, no siendo raro su diagnóstico a partir del estudio de eosinofilia mantenida o de infecciones o cólicos recidivantes del tracto urinario. Se han descrito las localizaciones prostáticas, epididímicas o tubáricas. La serología carece de valor, y el diagnóstico de confirmación se realiza por la visualización de huevos en heces, orina o en la biopsia de recto. Son frecuentes las presentaciones clínicas residuales e irreversibles como la fibrosis pulmonar con cor pulmonale (por impacto continuado de esquistosómulas o émbolos de huevos), la cirrosis hepática con hipertensión portal y la ascitis secundaria a la fibrosis de los espacios presinusoidales o la vejiga calcificada (vejiga «de porcelana»), muy disfuncional, y con riesgo de desarrollar carcinoma de epitelio transicional. El hidrouréter refleja reflujo grave y riesgo de hidronefrosis con desarrollo de insuficiencia renal9,10.Las medidas preventivas incluyen desaconsejar el baño en agua dulce en zonas endémicas en los viajeros que las visiten y el cribado de los inmigrantes asintomáticos procedentes de zonas endémicas, o de los viajeros con antecedentes de contacto con agua dulce. El tratamiento se realiza con praziquantel a dosis de 40-60 mg/kg día en dosis única o durante tres días, repitiendo la pauta a igual dosis a las tres semanas en el caso de la fiebre de Katayama. El praziquantel es bien tolerado y muy rara vez presenta efectos secundarios. La curación debe confirmarse por la negativización de los parásitos en heces u orina a los tres meses del tratamiento.PaludismoEl paludismo constituye el mayor problema de salud pública derivado de una infección parasitaria en todo el mundo, siendo la causa de unos 400 millones de episodios clínicos que generan 3.000.000 de muertos mayoritariamente niños e incalculables pérdidas en el plano económico en los países endémicos (fig. 1). Aunque en la actualidad su situación puede calificarse de estancada, el recalentamiento planetario, los desplazamientos internacionales y la creciente resistencia de Plasmodium a los tratamientos clásicos pueden expandir la enfermedad a medio plazo. El incremento de casos registrados en Europa 392 en España en 1999, frente a los 131 de 1989 es notorio (lo advierte la Organización Mundial de la Salud [OMS], especialmente durante el año 2000, en España, Alemania, Dinamarca, Suecia e Inglaterra) siendo exclusivamente importados, con algunos casos adquiridos en los aeropuertos debidos al traslado de vectores en vuelos internacionales11-13.<img src="2v118n13-13029229tab03.gif"></img>Fig. 1. Recomendación quimioprofiláctica según zona, 2001. (Fuente: Organización Mundial de la Salud.) Zona A: cloroquina; zona B: cloroquina + proguanil; zona C: mefloquina. El uso de quimioprofilaxis no debe hacer descuidar las medidas antivector.Existen 4 especies de Plasmodium (P. vivax, P. ovale con formas hipnozoíticas hepáticas, P. falciparum y P. malarie sin ellas), de las que P. falciparum es, con mucho, el de mayor gravedad y causante casi exclusivo de la mortalidad. La infección crónica provoca en el sistema inmunitario maduro una semiinmunidad ante la extensa morfología antigénica expresada por Plasmodium, que mantiene al parásito presente en la sangre de modo subclínico. Ello es el factor que explica las diferentes presentaciones clínicas en inmigrantes o viajeros14.<img src="2v118n13-13029229tab04.gif"></img>En el viajero o inmigrante-viajero que ha perdido la semiinmunidad y que no ha realizado quimioprofilaxis antipalúdica, se presenta como un clásico cuadro febril precedido de escalofríos con cefalea, artromialgias, hepatosplenomegalia y, a veces, náuseas y diarrea. El diagnóstico se establece mediante gota gruesa más extensión a ser posible durante la crisis febril. Los criterios de gravedad se exponen en la tabla 4. En nuestro medio cabe considerar que el paludismo por P. falciparum es tributario de ingreso hospitalario siempre, pudiéndose tratar ambulatoriamente los debidos a otras especies en ausencia de gravedad. No es infrecuente la obtención de falsos negativos en la gota gruesa por: a) presencia de medicación antibiótica inhibidora del metabolismo de Plasmodium (p. ej., quinolonas); b) presencia de fármacos antipalúdicos administrados incorrectamente como autotratamiento o quimioprofilaxis, y c) presencia de Plasmodium resistentes a la medicación quimioprofiláctica (ninguna quimioprofilaxis asegura una protección total), especialmente si ésta era inadecuada para la zona transmisiva correspondiente definida por la OMS15. Por todo lo expuesto, el estudio de cualquier cuadro febril importado debe incluir gotas gruesas seriadas y serología palúdica ante unas primeras pruebas negativas. Quizá el aforismo más irrebatible de la medicina tropical es considerar como paludismo toda fiebre importada procedente de zona endémica hasta poder demostrar lo contrario.<img src="2v118n13-13029229tab05.gif"></img>En los inmigrantes recientes se plantea un escenario hasta cierto punto opuesto; su semiinmunidad, que permite la presencia de parásitos en sangre periférica, no permite descartar otras causas de fiebre ante un cuadro febril con parasitemia baja o moderada. El hallazgo casual, por cribado, de parásitos en sangre periférica es algo frecuente y de tratamiento ambulatorio en el inmigrante asintomático. En ocasiones pueden reconocerse cuadros secundarios a la presencia de infecciones de larga evolución por inoculaciones continuas procedentes de vectores o por reactivaciones endógenas (se han descrito cuadros recidivantes a los dos años de una primoinfección por P. falciparum y hasta de 4 años para P. ovale y P. vivax) como son la glomerulonefritis palúdica o el síndrome de esplenomegalia tropical16,17.Las medidas preventivas incluyen la correcta indicación de medidas antivector y la quimioprofilaxis según la zona de riesgo a visitar en todos los viajeros y, en general, en los inmigrantes, prestando especial atención a los niños (que deben dormir bajo mosquitera impregnada) y a las mujeres embarazadas. La prevención secundaria incluye la realización de exámenes de gota gruesa y de extensión a los inmigrantes recientes procedentes de zonas endémicas independientemente de su estado clínico, con especial relevancia en la población pediátrica y en los procedentes del África subsahariana18. Las pautas de tratamiento son complejas y dependientes de la especie infectante, de la sensibilidad del parásito a la cloroquina y de la quimioprofilaxis administrada si es el caso. En general, cabe considerar como primera opción el sulfato de quinina a dosis de 5 mg/kg/8 h (máximo 650 mg/8 h) más 100 mg/24 h de doxiciclina (200 mg el primer día) para P. falciparum, más 900 mg/12 h de clindamicina en los casos graves19. Sólo cabe tratar dicha especie con cloroquina en casos procedentes de zonas sin resistencia descrita al producto, sin factores de riesgo y con buen estado clínico. Para casos procedentes de zonas de alta resistencia existen estudios clínicos aleatorizados recientes que apoyan el uso de artesunato, artemeter-lumefantrina, artesunato-mefloquina y amodiaquina sola o en combinación con sulfadoxina/pirimetamina20-23. A medio plazo es posible que podamos conocer, a efectos clínicos y epidemiológicos, la resistencia a priori de P. falciparum a la cloroquina mediante la identificación de marcadores moleculares específicos, lo cual constituye una de las principales líneas de investigación de la paludología24,25.Asimismo, la próxima finalización del mapa genético de P. falciparum abrirá sin duda la puerta a la creación de nuevas vacunas más eficaces26.La cloroquina a dosis de 25 mg/kg/24 h en pauta de tres días constituye el tratamiento de elección para cualquier otro plasmodio. Se debe añadir primaquina a razón de 20 mg/24 h durante por lo menos 14 días en caso de P. vivax y P. ovale. No obstante, dichas pautas deben ser individualizadas, por lo que la consulta a servicios especializados en medicina tropical es aconsejable y prudente en caso de pacientes con factores de riesgo, sospecha de resistencia a la medicación (persistencia de parasitemia a los 7 días de tratamiento o reaparición de ella a los pocos días) o presencia de criterios de gravedad. Los pacientes que hayan realizado quimioprofilaxis con mefloquina no deben ser tratados con halofantrina por los potenciales efectos secundarios cardiotóxicos de la combinación (especialmente si existe intervalo ST alargado)27,28.Parasitosis por geohelmintosLas parasitosis intestinales geohelmínticas, rarezas en nuestro medio, pueden afectar a más de 1.000 millones de personas en los PBR. La infección subclínica es frecuente en los adultos, pero no en los niños, quienes pueden presentar cuadros de obstrucción intestinal mecánica, malabsorción y anemia que pueden comprometer, junto con el paludismo, el normal desarrollo físico y mental infantil. La morbilidad asociada a su presencia es un freno al desarrollo económico y una sobrecarga para los sistemas sanitarios de los PBR, especialmente en aquellos donde el sida y el paludismo representan graves problemas de salud pública29.Aunque existen numerosos geohelmintos, los diagnosticados en la Unión Europea son fundamentalmente Ascaris lumbricoides, Trichiuris trichiura, Ankylostoma duodenale/ Necator americanus (muy parecidos), Strongyloides stercolaris y Enterobius vermicularis. Todos ellos se transmiten vía fecal-oral con permanencia en el suelo en algún momento de su ciclo vital, aunque S. stercolaris puede completar su ciclo excepcionalmente por autoinoculación de larvas filariformes desde el recto a la piel perianal.Al contrario que en los parásitos comentados en el apartado anterior, la clínica puede ser muy similar en viajeros o inmigrantes, así como estar ausente. En la mayoría de los individuos provoca síntomas digestivos inespecíficos, como dolor cólico abdominal, epigastralgias o diarrea, y no es una rareza recoger el antecedente de crisis de broncospasmo (síndrome de Löffler) debidas al paso de las larvas por los pulmones. La prueba diagnóstica fundamental es la presencia de huevos en las heces, si bien en viajeros puede ser negativa debido al período ventana de dos o tres meses correspondientes a la adquisición de suficiente madurez sexual de los helmintos. La eosinofilia no es constante, aunque es frecuente en el caso de S. stercolaris, helminto más agresivo, que puede provocar un síndrome de hiperinfestación, muy grave, debido a inmunodepresión o terapia corticoide30,31.Las medidas preventivas se basan en el consejo al viajero dirigido a evitar la adquisición de enfermedades transmitidas por agua y alimentos, así como desaconsejar el uso de zapatos abiertos en zonas inundadas, rurales o de cultivo, y en la búsqueda de parásitos en heces en inmigrantes recientes o cooperantes32. El tratamiento a ciegas de los inmigrantes con dosis única de albendazol sólo es justificable en casos de recepción masiva de refugiados y no es práctica habitual en el contexto europeo. El tratamiento se realiza con mebendazol a dosis de 100 mg/12 h durante tres días, siendo recomendable una dosis única de 10 mg/kg de pamoato de pirantel en pacientes de menos de 2 años o embarazadas. S. stercolaris es más sensible al thiabendazol a dosis de 25 mg/kg/12 h durante 3 o 5 días o ivermectina a dosis de 200 µg/kg/24 h durante dos días. Siempre se debe comprobar a los dos meses la negativización para los parásitos y solicitar de antemano las pruebas para los inmigrantes que deban recibir tratamiento corticoide o inmunosupresor.Otras parasitosisExisten otras parasitosis diagnosticadas con cierta frecuencia en el mundo occidental, pero a gran distancia de las anteriores. Las filarias, helmintos hísticos, son sumamente frecuentes en la población inmigrante africana, pero con una capacidad patógena muy variable. El estudio de una eosinofilia con parásitos negativos en heces y orina debe incluir gota gruesa a la búsqueda de loasis (Loa loa, diurna) o filariasis linfáticas (Wuchereria bancrofti, nocturna) y biopsia de epidermis en búsqueda de oncocercosis (Onchocerca volvulus), enfermedad esta última prevalente en África pero en franca disminución en América33,34. Mansonella sp. debe considerarse poco patógena. La tripanosomiasis en su forma americana enfermedad de Chagas es de infrecuente importación gracias a los avances en su control en Sudamérica35. Se han descrito casos importados secundarios a transfusión sanguínea. La forma africana enfermedad del sueño debe ser descartada mediante serología (IFI) y estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) en su forma tardía, cerebral, en inmigrantes procedentes de zonas endémicas con cualquier tipo de manifestación neuropsiquiátrica. Las formas tempranas, hemolinfáticas, pueden simular un paludismo en el que la presencia de adenopatías, sobre todo cervicales, debe sugerir el diagnóstico. La leishmaniasis en su forma visceral (kala-azar), con más del 70% de los casos totales procedentes de Indostán y Afganistán, debe descartarse ante la presencia de esplenomegalias de gran tamaño con alteración evidente de las series hemáticas. Los inmigrantes con úlceras cutáneas tórpidas deben estudiarse mediante biopsia del borde en busca de amastigotes de Leishmania cutánea.Enfermedades víricasDengueEl dengue es una de las enfermedades que presentan un mayor potencial de expansión36 debido a la presencia de numerosos vectores capaces de transmitir la enfermedad (fundamentalmente mosquitos del género Aedes), a los cambios climáticos y a la presencia de movimiento humano intenso en su área de distribución (fig. 2). Al no ser una enfermedad de declaración obligatoria, resulta difícil estimar su incidencia, aunque no caben dudas acerca de su aumento en toda la Unión Europea.<img src="2v118n13-13029229tab06.gif"></img>Fig. 2. Extensión actual del dengue. DE: zonas de dengue endémico (mayor prevalencia de la forma hemorrágica).La enfermedad se produce por la inoculación vectorial de uno de los 4 serotipos del arbovirus dénguico. Después de una incubación de 4 a 8 días, aparece un cuadro febril seudogripal con fuertes artromialgias, cefalea retroorbital y meningismo con desarrollo posterior de exantema macular que muchas veces conduce al diagnóstico clínico. En sangre destacan neutropenia y plaquetopenia. Existe vasculitis con consumo de factores de la coagulación en mayor o menor grado que puede conducir a la presentación hemorrágica, letal en un 20 a un 30% de casos37.En las áreas trópico-subtropicales la enfermedad se presenta en epidemias que afectan sobre todo a la población infantil, dado que deja inmunidad permanente de serotipo. Es rara su presentación en inmigrantes adultos, siendo en cambio cada vez más frecuente en viajeros. Los casos con sospecha clínica y analítica deben ser confirmados con serología específica. Aquellos con plaquetopenia grave < 100.000 * 109/l, hemoconcentración en aumento, hemorragia espontánea o postración con signos de encefalopatía deben ingresar bajo estricta vigilancia y con preparación de medidas de soporte vital38.No existe vacuna. En las zonas endémicas debe advertirse a los viajeros que extremen las medidas antivector. El tratamiento es sintomático, evitando los derivados del ácido acetilsalicílico. Los casos no hemorrágicos se resuelven en 10 a 15 días.Otras fiebres hemorrágicasLa presentación de fiebres víricas hemorrágicas puede ser debida a arbovirus (dengue, Crimea-Congo, valle del Rift, fiebre amarilla, Nilo Occidental), Arenavirus (Lassa, Junín, mapucho), Filovirus (Ébola, Marburg) y otros. No son frecuentes en Europa occidental (tres casos de fiebre de Lassa y otro de fiebre amarilla en Alemania, Gran Bretaña y Holanda en 2000-2001. No existe ningún caso de fiebre amarilla en España en los últimos 15 años). En la Europa balcánica existe un foco de fiebre de Crimea-Congo (Kosovo) que ha ocasionado más de 50 casos con una mortalidad cercana al 15% y que podría expandirse a partir de cooperantes o militares procedentes de la KFOR39 (fig. 3). Paralelamente al primer brote de fiebre del Nilo Occidental en Nueva York (1999), se registraron otros casos en Rusia y Rumania; este arbovirus, que se caracteriza clínicamente más por cuadros de encefalitis que por cuadros hemorrágicos, posee vectores compatibles (mosquitos Culex) en la Europa mediterránea, por lo que presenta un evidente potencial de expansión. En África central (Uganda) se declaró en agosto de 2000 una grave epidemia de fiebre Ébola (425 casos) con una letalidad del 53%; aunque a primeros de 2001 la OMS considera extinguida la epidemia, el diagnóstico de fiebre vírica hemorrágica en enfermos procedentes de esta parte del mundo no se debe subestimar40,41.<img src="2v118n13-13029229tab07.gif"></img>Fig. 3. Epidemias provocadas por arbovirus, 2000-2001.Los viajeros deben ser alertados contra los desplazamientos a zonas epidémicas y deben ser vacunados de la fiebre amarilla para los países que así lo exigen o para visitar ecosistemas selváticos de países sudamericanos donde es sólo recomendable. Los viajeros que se desplacen a zonas rurales del sudeste asiático o Indostán durante períodos superiores a 30 días deben recibir la vacunación contra la encefalitis japonesa, enfermedad emergente y causante de epidemias durante las cuales se convierte en la primera causa de mortalidad infantil. Los hijos de los inmigrantes son, por consiguiente, la población de riesgo en la que priorizar la prevención vacunal y antivector42,43. El reconocimiento de una fiebre hemorrágica vírica en sus primeros estadios clínicos es vital tanto para mejorar la supervivencia como para iniciar las medidas de aislamiento estricto que los casos requieren. Siempre hay que descartar la presencia de otras enfermedades que puedan causar cuadros hemorrágicos (paludismo, rickettsiosis). Ante la sospecha, deben ser manejados con sumo cuidado por el personal sanitario, especialmente sensible al contagio, y declarar cuanto antes el caso a las autoridades sanitarias. La derivación a un servicio de medicina tropical es imprescindible44.El tratamiento con ribavirina, especialmente en la fiebre de Crimea-Congo, a razón de 2 g en bolos más 1 g/6 h durante 4 días más 0,5 g/8 h durante 6 días mejora la supervivencia en el caso de ser administrada tempranamente. Por tanto, se debe considerar el tratamiento empírico ante la sospecha clínica fundada. Existe inmunoterapia específica antivirus Nilo Occidental aplicable en casos graves.Hepatitis ALa epidemiología de la hepatitis A en España, país considerado de incidencia moderada, está mejorando rápidamente y evidencia una clara tendencia a nivelarse con la de la Unión Europea, mucho menor (sólo 1.453 casos declarados en España en 1999). Así, la inmunidad colectiva entre los jóvenes, el colectivo que mayor número de viajeros engloba, es baja. En un estudio de 1999 realizado por la Dirección General de Salud Pública en Cataluña, se objetivó un 10% de pacientes de edad inferior a 26 años con anticuerpos antihepatitis A; dicho porcentaje no superaba el 65% en el grupo de pacientes de 26 a 35 años45. En resumen, la exposición de viajeros no inmunes a ecosistemas donde el virus circula intensamente conduce a un aumento de los casos de hepatitis A importada y puede aumentar el número de formas graves o fulminantes (1%)46,47.Así, además de aconsejar las precauciones propias para evitar las enfermedades transmitidas por agua y alimentos, está indicado vacunar a todos los adultos menores de 35 años con dos dosis de vacuna antihepatitis A inactivada con un intervalo de 6 meses. En viajes que supongan riesgo por contacto con enfermos, con niños o en zonas de catástrofe natural, parece razonable vacunar a los individuos de menos de 40 años, medida que probablemente se deba generalizar a todos los viajeros en los próximos años. En los hijos de inmigrantes menores de 1 año nacidos en Europa se debe avanzar la vacunación combinada antihepatitis A y B antes del primer viaje al país de sus padres48, no sólo para protegerlos, sino también como medida de control de la enfermedad en el país receptor. La determinación de anticuerpos prevacuna no es coste-efectiva49.Otras enfermedades víricasOtras enfermedades producidas por virus que deben citarse son el virus de la poliomielitis, cuyo retroceso en todo el mundo es evidente (el poliovirus salvaje tipo 2 se considera probablemente erradicado), si bien en breve deberá sustituirse la vacuna atenuada oral por la inactivada parenteral (EE.UU., 2000) al haberse aislado variantes virulentas procedentes de cepas vacunales en aguas residuales de países sin circulación de virus salvaje (Japón) y que se consideran causantes de la epidemia de la República Dominicana en el año 200050,51. Los viajeros de riesgo deben recibir vacunación contra la hepatitis B y el sarampión, especialmente en los desplazamientos al África subsahariana. Es aconsejable la búsqueda oportunista de anticuerpos antirrubéola en mujeres inmigrantes en edad fértil y vacunar a las negativas si acceden al tratamiento anticonceptivo posvacunal. La alta prevalencia de VIH 1 y 2 en el África subsahariana, especialmente en los países del Cono Sur, puede legitimar el cribado serológico en dichos inmigrantes, siempre con su consentimiento informado52.Enfermedades bacterianasMeningitis meningocócicaLa meningitis meningocócica es una enfermedad cosmopolita que se presenta en los países del Sahel africano cinturón de Lapeyssonnie en forma de epidemias durante la época seca (febrero-marzo) que comportan una mortalidad superior al 10%. Hay brotes más importantes cada 6-8 años por descenso de la inmunidad colectiva (en 2001 ha habido graves epidemias en Benin, Burkina Fasso, República Centroafricana, Chad y Etiopía). La mayor parte de los brotes se deben a meningococos del serogrupo A, aunque durante los 10 últimos años el protagonismo de los serogrupos Y, C y W135 es notorio. Al ser su período de incubación corto (3-4 días) es rarísima en inmigrantes y, en cambio, puede presentarse en viajeros53,54.Son de obligada referencia los brotes epidémicos de La Meca, acontecidos durante el peregrinaje religioso anual hajj a los lugares santos del Islam. Centenares de miles de peregrinos son instalados en campamentos donde la propagación del meningococo ha dado lugar a epidemias que han desbordado el sistema sanitario saudí en más de una ocasión. Asimismo, en el año 2000, numerosos países europeos han registrado casos importados por peregrinos y secundarios a éstos (especialmente debido a W135)55,56.Las medidas preventivas incluyen la vacunación, a ser posible con la forma vacunal tetravalente. La vacuna habitual (antimeningocócica A + C) no cubre los serotipos emergentes. Deben recibirla todos los visitantes al cinturón saheliano o a países con prevalencias similares (> 15/100.000 habitantes; caso de Zambia y Mozambique en 2000), los peregrinos del hajj (es obligatoria para viajar a los lugares santos) y los cooperantes, personal sanitario o, en general, viajeros de riesgo para la enfermedad. Los niños que hayan recibido la vacuna antimeningocócica C conjugada deben revacunarse con la bi o tetravalente. Se debe indicar la quimioprofilaxis habitual con rifampicina o quinolonas para los contactos.Diarrea del viajeroSe trata del problema de salud más prevalente entre viajeros prevalencias entre el 25 y el 80% según las series. Las amplias variaciones se explican por el tipo de viaje realizado, el ecosistema con el cual se entra en contacto y el país de procedencia de los viajeros. La zona del Magreb se considera de alto riesgo para el desarrollo de la diarrea del viajero. Las niños, adultos jóvenes, mayores de 65 años, embarazadas y personas con enfermedades de base conforman la población de riesgo para el desarrollo de la enfermedad y sus complicaciones. Aunque la enfermedad es multifactorial, el principal factor causante es infeccioso, con Escherichia coli enterotoxigénico o enteroinvasivo como protagonista en cualquier ecosistema. A mucha distancia le siguen los géneros Salmonella, Campylobacter (del que hay un foco no sensible a quinolonas en el norte de Tailandia), Shigella, Aeromona, rotaviridae, Cyclospora y Vibrio. No obstante, casi cualquier patógeno intestinal amebas, helmintos puede producir un cuadro clínico indistinguible de la diarrea del viajero57-59.Las medidas preventivas fundamentales son las relacionadas con la salubridad del agua y los alimentos. La quimioprofilaxis primaria sólo debe indicarse en unos pocos viajeros cuya actividad laboral (atletas de elite) o responsabilidades (diplomáticos, pilotos de avión en zonas de catástrofe) pueden afectarse por la presencia de diarrea del viajero. Existe debate en la bibliografía a propósito de la indicación o no de antibióticos en el cuadro ya establecido de diarrea del viajero. Existe evidencia a favor de que la administración de antibióticos puede acortar el plazo sintomático si se utiliza junto con antiespasmódicos intestinales y que protege de complicaciones en la población más susceptible a desarrollarlas (tabla 5); no obstante, hay que tener en cuenta que ésta: a) selecciona cepas bacterianas resistentes en los PBR; b) puede enmascarar síntomas palúdicos y negativizar falsamente gotas gruesas; c) proporciona falsa seguridad a los viajeros; d) expone a los viajeros a efectos secundarios medicamentosos, y e) es costosa. Por tanto, su prescripción debería individualizarse y priorizarse en viajeros con factores de riesgo. Las pautas con 750 mg de ciprofloxacino o 400 mg de ofloxacino trimetoprim/sulfametoxazol en niños a razón de 10/50 mg/día en dosis única presentan una eficacia similar a las pautas de 3-5 días. No obstante, estas últimas probablemente generan menor resistencia entre las bacterias intestinales en los PBR60-62.<img src="2v118n13-13029229tab08.gif"></img>Otras enfermedades bacterianasOtras enfermedades bacterianas a considerar son la tuberculosis, ya sea como enfermedad importada (que debe considerarse en el estudio de la fiebre de origen desconocido en viajeros, principalmente cooperantes) o como enfermedad adquirida en relación con las pobres condiciones sociosanitarias en que subsisten muchos inmigrantes afincados en Europa. Su prevención se basa en la realización de la prueba de la tuberculina en todos los inmigrantes menores de 35 años o radiografía de tórax en caso de pacientes mayores de esta edad. Los hijos de inmigrantes en cuyos países se vacuna al nacimiento con la BCG deben recibirla en el país receptor como medida preventiva para viajes ulteriores. Es recomendable la realización de la prueba de la tuberculina a cooperantes antes de la expatriación, con repetición a su regreso de cara a controlar y poder tratar los posibles virajes del mismo. En los inmigrantes afectados de tuberculosis pulmonar clínica hay que estudiar la presencia de focos secundarios (renal, cutánea, genital, ocular, ganglionar, intestinal, etc.), solicitar la serología frente al VIH 1-2 y cursar el cultivo con antibiograma dado el mayor porcentaje de resistencias primarias del bacilo de la tuberculosis en los PBR y la mayor proporción de casos debidos a micobacterias atípicas. Aunque las pautas de duración breve o discontinua no tienen sentido en nuestro contexto sanitario, se aconseja aplicar una supervisión intensiva del tratamiento durante los dos o tres primeros meses o incluso el tratamiento directamente supervisado entre los inmigrantes recientes (como parte de la estrategia DOTS de la OMS)63-65. Las enfermedades de transmisión sexual se presentan con cierta frecuencia como importadas por viajeros «turistas sexuales» que visitan el área del Caribe o el sudeste asiático. Los inmigrantes representan una parte importante en la incidencia de enfermedades como la gonococia, asociada a la presencia de prostitución inmigrante ilegal, que es factor limitante a la erradicación definitiva de la enfermedad en la Unión Europea. A pesar de que las medidas preventivas no son sólo de orden sanitario, conviene fomentar el uso de preservativo en el consejo al viajero y entre el colectivo inmigrante sin pareja estable. Hay que mostrar una actitud firme contra el turismo sexual. Es recomendable el cribado de lúes en inmigrantes, aunque cada vez resulte menor coste-eficacia debido al retroceso mundial de la enfermedad66. ConclusiónComo epílogo cabe referirse a la segunda piedra del edificio de la salud internacional: las enfermedades importadas son sólo la punta del enorme iceberg que representan las endemias tropicales. Y si éstas se mantienen con vigor en los PBR, es menos por motivos ecológicos que por el contexto mundial de brecha entre los recursos de los países ricos y los pobres. Es deber ético del colectivo sanitario, cada uno desde su ámbito, promover la sensibilidad y el interés de las autoridades sanitarias en el fomento de la investigación sobre el terreno de las endemias tropicales, así como en el desarrollo de una cooperación sanitaria internacional de base científica, no paternalista y orientada al desarrollo integral de los PBR. En definitiva, el desarrollo de la salud internacional es imprescindible para avanzar de forma integral en el control de las enfermedades tropicales67. " "pdfFichero" => "2v118n13a13029229pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694058" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedades tropicales" 1 => "Inmigrantes" 2 => "Viajeros" ] ] ] ] "multimedia" => array:16 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab01.gif" "imagenAlto" => 121 "imagenAncho" => 301 "imagenTamanyo" => 5258 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab02.gif" "imagenAlto" => 105 "imagenAncho" => 299 "imagenTamanyo" => 4103 ] ] ] ] ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab03.gif" "imagenAlto" => 365 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 29479 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendación quimioprofiláctica según zona, 2001. (Fuente: Organización Mundial de la Salud.) Zona A: cloroquina; zona B: cloroquina + proguanil; zona C: mefloquina. El uso de quimioprofilaxis no debe hacer descuidar las medidas antivector." ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab04.gif" "imagenAlto" => 149 "imagenAncho" => 301 "imagenTamanyo" => 6594 ] ] ] ] ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab05.gif" "imagenAlto" => 161 "imagenAncho" => 300 "imagenTamanyo" => 6318 ] ] ] ] ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab06.gif" "imagenAlto" => 401 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 31867 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Extensión actual del dengue. DE: zonas de dengue endémico (mayor prevalencia de la forma hemorrágica)." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab07.gif" "imagenAlto" => 437 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 34899 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Epidemias provocadas por arbovirus, 2000-2001." ] ] 7 => array:6 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab08.gif" "imagenAlto" => 128 "imagenAncho" => 303 "imagenTamanyo" => 5439 ] ] ] ] ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tbl15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tbl16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:67 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "¿Qué es la Salud Internacional? Gac Sanit 1994;8:109-11." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "¿Qué es la Salud Internacional?" "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Alonso P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gac Sanit" "fecha" => "1994" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "109" "paginaFinal" => "11" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7928091" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Globalisation of international health. Lancet 1998;351:434-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Globalisation of international health." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Walt G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(97)05546-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1998" "volumen" => "351" "paginaInicial" => "434" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9482320" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Preventing emerging infectious diseases: a strategy for the 21st century. Atlanta, GA: CDC 1998. Disponible en: http://www.cdc.gov/epo/ mmwr/preview/mmwrhtlm/00054779.htm." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "CDC." ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Migration and health in European Union. Trop Med Int Health 1998;3:936-44." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Migration and health in European Union." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Carballo M" 1 => "Divino JJ" 2 => "Zeric D." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Trop Med Int Health" "fecha" => "1998" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "936" "paginaFinal" => "44" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9892278" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Social determinants of health in Canada's immigrant population: results from the national population health survey. Soc Science Med 2000;51:1573-93." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Social determinants of health in Canada's immigrant population: results from the national population health survey." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Dunn JR" 1 => "Dyck I." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Soc Science Med" "fecha" => "2000" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "1573" "paginaFinal" => "93" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fiebre de Katayama en turistas españoles: análisis de 25 casos. Med Clin (Barc) 2001;116:220-2." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fiebre de Katayama en turistas españoles: análisis de 25 casos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Bou A" 1 => "Gascón J" 2 => "Valls ME" 3 => "Corachán M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2001" "volumen" => "116" "paginaInicial" => "220" "paginaFinal" => "2" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Acute pulmonary schistosomiasis in travelers returning from lake Malawi, Sub-Saharan Africa. Clin Infect Dis 1999;29:836-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Acute pulmonary schistosomiasis in travelers returning from lake Malawi, Sub-Saharan Africa." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Cooke GS" 1 => "Lalvani F" 2 => "Glesson V" 3 => "Conlon CD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/520445" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "1999" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "836" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10589899" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Esquistosomiasis importada por viajeros españoles: estudio clínico-epidemiológico de 80 casos. Med Clin (Barc) 1997;108:721-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Esquistosomiasis importada por viajeros españoles: estudio clínico-epidemiológico de 80 casos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Corachán M" 1 => "Almeda J" 2 => "Vinuesa T" 3 => "Valls ME" 4 => "Mejías T" 5 => "Pous P" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1997" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "721" "paginaFinal" => "5" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Caracterización demográfica, motivos de consulta y morbilidad prevalente en la comunidad de inmigrantes africanos de la comarca de Maresme. Med Clin (Barc) 1999:111:215-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Roca C" 1 => "Balanzó X" 2 => "Fernández JL" 3 => "Pujol E" 4 => "Corachán M." ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Schistosomiasis and soil-transmitted helmintic infections. Wkly Epidemiol Rec 2001;76:74-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Schistosomiasis and soil-transmitted helmintic infections." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec" "fecha" => "2001" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "74" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11268509" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Malaria risk for travelers to Africa. Wkly Epidemiol Rec 2001;4:25-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Malaria risk for travelers to Africa." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec" "fecha" => "2001" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "25" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Probably locally acquired mosquito transmitted Plasmodium vivax infection–Suffolk County, NY, 1999. MMWR 2000;49:495-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Probably locally acquired mosquito transmitted Plasmodium vivax infection–Suffolk County, NY, 1999." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "CDC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "MMWR" "fecha" => "2000" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "495" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10881766" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Instituto Nacional de Estadística. Disponible en: http://www.ine.es/" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Anónimo." ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Paludismo importado por inmigrantes en Cataluña. Med Clin (Barc) 1995;104:45-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Paludismo importado por inmigrantes en Cataluña." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Cabezos J" 1 => "Durán E" 2 => "Treviño B" 3 => "Bada JL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1995" "volumen" => "104" "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "International Travel & Health. Ginebra: WHO, 2001." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Enfermedades infecciosas en inmigrantes. FMC 1996;3:279-85." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Enfermedades infecciosas en inmigrantes." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Lopez-Velez R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "FMC" "fecha" => "1996" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "279" "paginaFinal" => "85" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Paludismo crónico: presentación de cinco casos. An Esp Pediatr 1995;43:432-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Paludismo crónico: presentación de cinco casos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Berreiro G" 1 => "Villota J" 2 => "García M" 3 => "Silleruelo MJ" 4 => "Mellado MJ" 5 => "Pérez ML" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Esp Pediatr" "fecha" => "1995" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "432" "paginaFinal" => "4" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Malaria: prevention in travellers. BMJ 2000;321:154-60." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Malaria: prevention in travellers." "idioma" => "it" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Croft A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2000" "volumen" => "321" "paginaInicial" => "154" "paginaFinal" => "60" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10894695" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1040842814001486" "estado" => "S300" "issn" => "10408428" ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of severe malaria in the United States with a continuous infusion of quinine gluconate and exchange transfusion. N Engl J Med 1989;321:37-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of severe malaria in the United States with a continuous infusion of quinine gluconate and exchange transfusion." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Miller KD" 1 => "Greenberg AE" 2 => "Campbell CC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1989" "volumen" => "321" "paginaInicial" => "37" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Amodiaquine, sulfadoxine/pyrimethamine and combination for treatment of uncomplicated malaria in Kampala, Uganda: a randomised trial. Lancet 2001;358:368-74." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Amodiaquine, sulfadoxine/pyrimethamine and combination for treatment of uncomplicated malaria in Kampala, Uganda: a randomised trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Staedke SG" 1 => "Kamya MR" 2 => "Dorsey G" 3 => "Gasasira A" 4 => "Ndeezi G" 5 => "Charlebois-Rosenthal PJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(01)05557-X" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2001" "volumen" => "358" "paginaInicial" => "368" "paginaFinal" => "74" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11502317" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A clinical and pharmacokinetic trial of artemether-lumefantrine for multidrug-resistant plasmodium falciparum malaria in Thailand. Am J Trop Med Hyg 2001;64:247-56." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A clinical and pharmacokinetic trial of artemether-lumefantrine for multidrug-resistant plasmodium falciparum malaria in Thailand." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Lefevre G" 1 => "Looareesuwan S" 2 => "Treeprasertsuk S" 3 => "Krudsood S" 4 => "Silachamr J" 5 => "Gathmann I" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Trop Med Hyg" "fecha" => "2001" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "247" "paginaFinal" => "56" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11463111" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "The London Hospital for tropical diseases guidelines 2001. Londres: McGraw-Hill, 2000." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Anónimo." ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Malaria treatment. The Division of Laboratory Medicine at Royal Perth Hospital Guidelines 2001. Disponible en: http://www.rph.wa. gov.au/labs/haem/malaria/index.htlm." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Davis TM." ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A molecular marker for chloroquine-resistant Falciparum malaria. N Engl J Med 2001;344:257-62." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A molecular marker for chloroquine-resistant Falciparum malaria." "idioma" => "ro" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Djemdé A" 1 => "Ogabara K" 2 => "Doumbo MD" 3 => "Cortese JF" 4 => "Kayentao K" 5 => "Doumbo S" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM200101253440403" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "344" "paginaInicial" => "257" "paginaFinal" => "62" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11172152" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Access to hematin: the basis of chloroquine resistance. Mol Pharmacol 1998;54:70-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Access to hematin: the basis of chloroquine resistance." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Bray PG" 1 => "Mungthin M" 2 => "Ridley RG" 3 => "Ward SA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Mol Pharmacol" "fecha" => "1998" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "70" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9658191" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Plasmodium research. Database Plasmo DB. Disponible en: http://PlasmoDB.org" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Halofantrine. A review of its antimalarial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs 1992;43:236-58." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Halofantrine. A review of its antimalarial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potential." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Bryson HM" 1 => "Goa KL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Drugs" "fecha" => "1992" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "236" "paginaFinal" => "58" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1372221" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Drugs for parasitic infections. The Medical Letter 2000;3:1-12." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Drugs for parasitic infections." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Anónimo." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "The Medical Letter" "fecha" => "2000" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "12" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Parasitosis intestinales en los noventa: nuevos microorganismos en nuevos pacientes. Rev Clin Esp 1994:194:348-51." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "López-Brea M" 1 => "Vallejo P." ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Enf Infecc Microbiol Clin 1996;14:327-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Nevado N" 1 => "Olmos JM" 2 => "Salesa R" 3 => "Diarrea y eosinofília en pacientes con asma bronquial." ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Strongyloidiasis. Clin Infect Dis 1996;23:949-53." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Strongyloidiasis." "idioma" => "lt" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Mahmoud AAF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "1996" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "949" "paginaFinal" => "53" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8922784" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Anquilostomiasis y estrongiloidiasis: estudio comparativo clinicoepidemiológico en viajeros procedentes de áreas endémicas. Med Clin (Barc) 1995;105:292-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Anquilostomiasis y estrongiloidiasis: estudio comparativo clinicoepidemiológico en viajeros procedentes de áreas endémicas." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Vilalta E" 1 => "Gascón J" 2 => "Valls ME" 3 => "Corachán M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1995" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "292" "paginaFinal" => "4" ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Filariasis. Disponible en: http://www.filariasis.org" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Onchocerciasis. Report from the tenth InterAmerican conference on onchocerciasis. Wkly Epedimiol Rec 2001;27:205-10." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Onchocerciasis. Report from the tenth InterAmerican conference on onchocerciasis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Wkly Epedimiol Rec" "fecha" => "2001" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "205" "paginaFinal" => "10" ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Chaga's Disease. Lancet 2001;6:358-424." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Chaga's Disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Warrell DA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2001" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "358" "paginaFinal" => "424" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15948321" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Dengue. Wkly Epidemiol Rec 1998;25:185-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dengue." "idioma" => "no" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec" "fecha" => "1998" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "185" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Dengue: una enfermedad reemergente. Estudio clinicoepidemiológico en 57 viajeros españoles. Med Clin (Barc) 1998;111:583-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dengue: una enfermedad reemergente. Estudio clinicoepidemiológico en 57 viajeros españoles." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Gascon J" 1 => "Giner V" 2 => "Vidal J" 3 => "Jou JM" 4 => "Mas E" 5 => "Corachan M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1998" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "583" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Arboviruses. En: Oxford handbook of tropical medicine. Oxford University Press, 1999;236-43." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Eddleston M" 1 => "Pierini S." ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Outbreak news. Wkly Epidemiol Rec 2001;25:189." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outbreak news." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec" "fecha" => "2001" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "189" ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "West Nile virus: a reemerging global pathogen. Emerg Infect Dis 2001;7:611-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "West Nile virus: a reemerging global pathogen." "idioma" => "nl" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Petersen LR" 1 => "Roehrig JT." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3201/eid0704.010401" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Emerg Infect Dis" "fecha" => "2001" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "611" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11585520" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Outbreak of Ebola haemorragic fever, Uganda, August 2000-January 2001. Wkly Epidemiol Rec 2001;76:41-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outbreak of Ebola haemorragic fever, Uganda, August 2000-January 2001." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec" "fecha" => "2001" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "41" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11233580" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Inactived Japanese encephalitis vaccine virus. Recommendations of the advisory committee of immunization practices (ACIP). MMWR 1993;42:1-15." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Inactived Japanese encephalitis vaccine virus. Recommendations of the advisory committee of immunization practices (ACIP)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "CDC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "MMWR" "fecha" => "1993" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "15" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8145708" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Japanese encephalitis information for travellers. CDC travel information. Disponible en: http://www.cdc.gov/travel/jenceph.htlm" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "CDC." ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Management of patients with suspected viral haemorragic fever. MMWR 1995;44:475-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Management of patients with suspected viral haemorragic fever." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "CDC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "MMWR" "fecha" => "1995" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "475" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7783731" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Elevada susceptibilidad al virus de la hepatitis A en viajeros. Libro de ponencias del 2.#o# Congreso SEMTSI, 103-104. Sitges: SEMTSI ediciones, 2000." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Vilella A" 1 => "Bayas JM" 2 => "González A" 3 => "Simó D" 4 => "Díez C" 5 => "Rojano X" 6 => "et al." ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Indicaciones y prescripción de la vacuna de la hepatitis A en España. Gastroenterol Hepatol 1997;20:463-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Indicaciones y prescripción de la vacuna de la hepatitis A en España." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Bruguera M" 1 => "Buti M" 2 => "Diago M" 3 => "García Bengoechea M" 4 => "Jara P" 5 => "Pedreira JA" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Gastroenterol Hepatol" "fecha" => "1997" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "463" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cambios en la seroepidemiología de la infección por el virus de la hepatitis A en Cataluña en el período 1989-1996. Implicaciones para una nueva estrategia vacunal. Med Clin (Barc) 1999;112:406-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cambios en la seroepidemiología de la infección por el virus de la hepatitis A en Cataluña en el período 1989-1996. Implicaciones para una nueva estrategia vacunal." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Bruguera M" 1 => "Salleras L" 2 => "Plans P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1999" "volumen" => "112" "paginaInicial" => "406" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pediatric migration and hepatitis A risk in host population. J Travel Med 1999;6:204-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pediatric migration and hepatitis A risk in host population." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Castelli F" 1 => "Mateelli A" 2 => "Signorini L" 3 => "Scalvini C" 4 => "Romano L" 5 => "Tanzi E" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Travel Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "204" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10467157" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Eficiencia de la detección prevacunal de anti-VHA en los programas de vacunación antihepatitis A. Med Clin (Barc) 1995;105:168-71." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Eficiencia de la detección prevacunal de anti-VHA en los programas de vacunación antihepatitis A." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Navas E" 1 => "Bayas JM" 2 => "Bruguera M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1995" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "168" "paginaFinal" => "71" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0091674910009954" "estado" => "S300" "issn" => "00916749" ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Performance of acute flaccid paralysis surveillance and incidence of poliomyelitis, 2000-2001. Wkly Epidem Rec 2001;24:181-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Performance of acute flaccid paralysis surveillance and incidence of poliomyelitis, 2000-2001." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec" "fecha" => "2001" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "181" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Characterisation of vaccine-derived polioviruses isolated from sewage and river water in Japan. Lancet 2000;356:1461-3." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Characterisation of vaccine-derived polioviruses isolated from sewage and river water in Japan." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Yoshida H" 1 => "Horie H" 2 => "Matsuura K" 3 => "Miyamura T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(00)02868-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2000" "volumen" => "356" "paginaInicial" => "1461" "paginaFinal" => "3" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11081527" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Measles. Progress towards global control and regional elimination 1990-1998. Wkly Epidem Rec 1998;73:389-96." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Measles. Progress towards global control and regional elimination 1990-1998." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec" "fecha" => "1998" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "389" "paginaFinal" => "96" ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Epidemics of meningococcal disease, African meningitis belt, 2001. Wkly Epidem Rec 2001;37:281-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemics of meningococcal disease, African meningitis belt, 2001." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec" "fecha" => "2001" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "281" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Outbreak News 2001. Disponible en: http://www.who.int/disease-outbreak_news" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Health conditions for travellers to Saudi Arabia. Wkly Epidem Rec 1999;1:6-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Health conditions for travellers to Saudi Arabia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec" "fecha" => "1999" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "6" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Meningococcal disease serogroup W135-Update. Disponible en: http://www.who.int/disease-outbreak-news/n2001/may/16may2001.html" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Traveler's diarrhea due to intestinal protozoa. Clin Infect Dis 2001;33:110-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Traveler's diarrhea due to intestinal protozoa." "idioma" => "it" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Okhuysen PC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/320894" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2001" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "110" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11389503" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritidis in travellers to Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent. Clin Infect Dis 1995;21:536-41." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritidis in travellers to Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Kuschner RA" 1 => "Trofa AF" 2 => "Thomas RJ" 3 => "Hoge CW" 4 => "Pitarangsi C" 5 => "Amato S" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "1995" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "536" "paginaFinal" => "41" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8527539" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Entroaggregative Escherichia coli strains as cause of travellers diarrhoea: a case-control study. J Infect Dis 1998;177:279-81." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Entroaggregative Escherichia coli strains as cause of travellers diarrhoea: a case-control study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Gascón J" 1 => "Vargas M" 2 => "Quinto L" 3 => "Corachán M" 4 => "Jiménez de Anta MT" 5 => "Vila J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Infect Dis" "fecha" => "1998" "volumen" => "177" "paginaInicial" => "279" "paginaFinal" => "81" ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Randomised trial of single dose ciprofloxacin for traveller's diarrhoea. Lancet 1994;344:1537-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Randomised trial of single dose ciprofloxacin for traveller's diarrhoea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Salam I" 1 => "Katelaris P" 2 => "Leigh-Smith S" 3 => "Farthing MJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1994" "volumen" => "344" "paginaInicial" => "1537" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7983954" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Management of traveller's diarrhoea. Drugs 1998;56:73-81." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Management of traveller's diarrhoea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Caeiro JP" 1 => "Du Pont HL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Drugs" "fecha" => "1998" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "73" "paginaFinal" => "81" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9664200" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travellers: consequences for priorities in pre-travel heath advice. Trop Med Int Health 1998;3:896-903." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travellers: consequences for priorities in pre-travel heath advice." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Cobelens FG.J" 1 => "Leentvaar-Kuijpers A" 2 => "Kleijnen J" 3 => "Coutinho RA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Trop Med Int Health" "fecha" => "1998" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "896" "paginaFinal" => "903" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9855403" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en España: resultados del Proyecto Multicéntrico de Investigación en Tuberculosis (PMIT). Med Clin (Barc) 2001;116:167-73." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en España: resultados del Proyecto Multicéntrico de Investigación en Tuberculosis (PMIT)." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Grupo de Trabajo PMIT." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2001" "volumen" => "116" "paginaInicial" => "167" "paginaFinal" => "73" ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Global Tuberculosis Control. Ginebra: WHO Report 2001. Disponible en: http:/www.who.int/gtb/publications/globrep01/index.htlm" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "WHO." ] ] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Recommendations for prevention and control of tuberculosis among foreign-born persons. MMWR 1998;47:3-18." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Recommendations for prevention and control of tuberculosis among foreign-born persons." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "CDC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "MMWR" "fecha" => "1998" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "18" ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Afro-surinamese women in the Netherlands: sexual education, the initiation of sex, and contraceptive use. Eur J Contracept Reprod Health Care 1996;1:331-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Afro-surinamese women in the Netherlands: sexual education, the initiation of sex, and contraceptive use." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Reubsaet H" 1 => "Ineichen B." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Contracept Reprod Health Care" "fecha" => "1996" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "331" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9678116" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cooperación internacional, sociedades científicas y salud internacional. Cuadernos de Gestión 2000;6:139-45." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cooperación internacional, sociedades científicas y salud internacional." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Valerio L" 1 => "Barro S" 2 => "Guerrero MD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cuadernos de Gestión" "fecha" => "2000" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "139" "paginaFinal" => "45" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029229/v0_201607121321/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "64287" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisión" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029229/v0_201607121321/es/2v118n13a13029229pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13029229?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Tropical diseases in the western world

Lluís Valerioa, Miquel Sabriàb, Amèlia Fabregatc

a Unidad de Salud Internacional. Dirección de Atención Primaria Santa Coloma de Gramenet.

b Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.

c Directora de Atención Primaria. Dirección de Atención Primaria Santa Coloma de Gramenet. Institut Català de la Salut. Barcelona.

Leído

5064

Veces
se ha leído el artículo

329

Total PDF

4735

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:18 [
  "pii" => "13029229"
  "issn" => "00257753"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2002-04-13"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Clin. 2002;118:508-14"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 5071
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 10
      "HTML" => 4733
      "PDF" => 328
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:14 [
    "pii" => "13029225"
    "issn" => "00257753"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2002-04-13"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Clin. 2002;118:515"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1808
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 9
        "HTML" => 1638
        "PDF" => 161
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Osteoporosis en el anciano&#58; una preocupante falta de tratamiento"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "paginaInicial" => "515"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Osteoporosis in the elderly&#58; a worrying lack of medical treatment"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Teresa Alarc&#243;n Alarc&#243;n, Juan Ignacio Gonz&#225;lez-Montalvo"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Teresa"
              "apellidos" => "Alarc&#243;n Alarc&#243;n"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Juan"
              "apellidos" => "Ignacio Gonz&#225;lez-Montalvo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13029225?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029225/v0_201607121321/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:14 [
    "pii" => "13029222"
    "issn" => "00257753"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2002-04-13"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Clin. 2002;118:506-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1760
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 10
        "HTML" => 1545
        "PDF" => 205
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "&#191;Morir por el deporte&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "506"
          "paginaFinal" => "507"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Dying for sport&#63;"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Araceli Boraita P&#233;rez"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Araceli"
              "apellidos" => "Boraita P&#233;rez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13029222?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029222/v0_201607121321/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Las enfermedades tropicales en el mundo occidental"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "508"
        "paginaFinal" => "514"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Llu&#237;s Valerio, Miquel Sabri&#224;, Am&#232;lia Fabregat"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Llu&#237;s"
            "apellidos" => "Valerio"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Miquel"
            "apellidos" => "Sabri&#224;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Am&#232;lia"
            "apellidos" => "Fabregat"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Salud Internacional. Dirección de Atención Primaria Santa Coloma de Gramenet."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Directora de Atención Primaria. Dirección de Atención Primaria Santa Coloma de Gramenet. Institut Català de la Salut. Barcelona."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "affc"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Tropical diseases in the western world"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Las enfermedades tropicales son por definici&#243;n las end&#233;micas de pa&#237;ses cuyo ecosistema permite la existencia de reservorios y vectores que posibilitan el mantenimiento de ciclos vitales &#173;a veces muy complejos&#173; de microorganismos pat&#243;genos&#46; El paradigma de ello son las enfermedades parasitarias&#46; No obstante&#44; a la sombra de la desigualdad existente entre pa&#237;ses ricos y pobres&#44; desde la segunda mitad del siglo xx se asisti&#243; a una &#171;tropicalizaci&#243;n&#187; de enfermedades que hab&#237;an sido frecuentes hasta entonces en Europa &#40;erradicaci&#243;n del paludismo en Espa&#241;a en 1956&#41; y que&#44; en la actualidad&#44; se hallan semierradicadas del medio europeo&#44; con el consiguiente descenso de la inmunidad colectiva &#173;caso de la hepatitis A&#173;&#44; pero que azotan con fuerza a los pa&#237;ses tropicales no s&#243;lo por razones ecol&#243;gicas&#44; sino fundamentalmente por razones de deficiencias sociosanitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en los &#250;ltimos 20 a&#241;os del siglo pasado y hasta la actualidad&#44; la democratizaci&#243;n de las comunicaciones y los transportes ha elevado exponencialmente el n&#250;mero de personas que a lo largo de su vida entran en contacto con ecosistemas radicalmente diferentes de los originales&#46; El turismo es la principal fuente de desplazamientos intercontinentales&#46; Incluso en un pa&#237;s con escasa tradici&#243;n colonial como Espa&#241;a&#44; se cifra en 1&#46;000&#46;000 de personas&#47;a&#241;o los viajeros a pa&#237;ses tropicales o&#44; expresado de un modo m&#225;s gen&#233;rico&#44; a pa&#237;ses de baja renta &#40;PBR&#41;&#46; La segunda fuente de desplazamientos la constituye la inmigraci&#243;n&#59; fen&#243;meno creciente en Europa &#40;el 2&#44;6&#37; en Espa&#241;a&#44; el 8&#37; en Francia&#44; el 6&#37; en Alemania y el 10&#37; en B&#233;lgica&#41; que aumentar&#225; mucho m&#225;s a medio plazo debido a las reunificaciones familiares&#46; Deben considerarse tambi&#233;n como fuentes secundarias la recepci&#243;n de refugiados pol&#237;ticos&#44; los cooperantes y las adopciones internacionales&#46; Aun cuando no es el tema de la presente revisi&#243;n&#44; cabe considerar asimismo los riesgos sanitarios derivados de los desplazamientos de animales &#40;fiebre del Nilo Occidental importada a Nueva Inglaterra por p&#225;jaros en 1999 y 2000&#41; o de material alimenticio o biol&#243;gico &#40;variante humana de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o pat&#243;genos con potencial bioterrorista&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; cabe esperar en los pr&#243;ximos a&#241;os un aumento de las enfermedades contra&#237;das en los PBR&#46; La respuesta en un entorno sanitario globalizado es la salud internacional &#40;SI&#41;&#44; definida como la salud p&#250;blica a escala mundial y cuyo n&#250;cleo lo constituye la medicina tropical&#44; pero con un enfoque multidisciplinario que incluye la microbiolog&#237;a&#44; la salud p&#250;blica&#44; la pol&#237;tica sanitaria&#44; la atenci&#243;n primaria y la cooperaci&#243;n internacional<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; El conocimiento&#44; la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de las enfermedades importadas de los PBR constituyen la primera piedra en la que se basa el edificio de la salud internacional y representan el n&#250;cleo del presente art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qui&#233;n va a enfermar&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Como en cualquier otra especialidad m&#233;dica&#44; el reconocimiento de factores de riesgo presentes en individuos concretos facilitar&#225; tanto la aplicaci&#243;n de medidas preventivas espec&#237;ficas como el diagn&#243;stico de determinadas enfermedades&#46; Los individuos sobre los que deben priorizarse las actividades preventivas son los viajeros occidentales y los inmigrantes que visitan su pa&#237;s despu&#233;s de un per&#237;odo m&#225;s o menos largo de estancia en Europa&#59; se admite que la semiinmunidad antipal&#250;dica se mantiene durante unos dos a&#241;os&#46; Los factores que definen un viaje de riesgo se expresan en la tabla 1&#46; Su identificaci&#243;n en los colectivos citados es fundamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas a aplicar conforman el consejo al viajero y la vacunaci&#243;n internacional&#46; Las vacunaciones y la quimioprofilaxis antipal&#250;dica se citar&#225;n en los apartados propios a sus enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como colectivo de gran riesgo hay que destacar los hijos de los inmigrantes nacidos en occidente&#44; poblaci&#243;n sin inmunidad a ninguna enfermedad tropical que&#44; en los desplazamientos al pa&#237;s de sus progenitores&#44; se expone s&#250;bitamente a ecosistemas frecuentemente rurales y con presencia de paludismo por <span class="elsevierStyleItalic"> Plasmodium falciparum</span> sin haber recibido en muchas ocasiones las medidas preventivas oportunas&#46; La sensibilizaci&#243;n del colectivo inmigrante al consejo al viajero constituye una necesidad evidente en toda Europa&#44; especialmente en pa&#237;ses como Espa&#241;a&#44; donde la tasa general de consulta antes de emprender un viaje de la poblaci&#243;n aut&#243;ctona es tambi&#233;n baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El reconocimiento de factores de riesgo presentes en los inmigrantes recientemente establecidos en occidente &#40;tabla 2&#41; va orientado al diagn&#243;stico de enfermedades tropicales sintom&#225;ticas &#40;enfermos&#41; o no &#40;infectados&#41; mediante cribados cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46; La indicaci&#243;n de un cribado b&#225;sico en pacientes sanos &#40;tabla 3&#41; puede indicarse a todos los inmigrantes&#44; pero la ampliaci&#243;n a pruebas anal&#237;ticas muy espec&#237;ficas debe considerarse algo individualizado seg&#250;n los antecedentes personales y la procedencia geogr&#225;fica del individuo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; no hay que pedir par&#225;sitos en orina a personas procedentes de medios urbanos o no end&#233;micos de <span class="elsevierStyleItalic">Schistosoma haematobium</span>&#41; y no se debe olvidar la solicitud del consentimiento informado para la determinaci&#243;n de los anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; 1-2&#46; Se debe pedir la cartilla vacunal a los ni&#241;os inmigrantes y completar el calendario tanto para adaptarlo al del pa&#237;s receptor como para proteger al ni&#241;o en futuros desplazamientos a su pa&#237;s de origen<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seguidamente se tratan las enfermedades tropicales m&#225;s relevantes en cuanto a su posibilidad de importaci&#243;n a Europa y su presentaci&#243;n cl&#237;nica en personas semiinmunes &#40;inmigrantes recientes&#41; o primoinfectadas &#40;viajeros o inmigrantes viajeros con p&#233;rdida de la semiinmunidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades parasitarias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Esquistosomiasis</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una enfermedad provocada por la parasitaci&#243;n de trem&#225;todos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Schistosoma</span> en los plexos venosos del tracto digestivo y biliar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;S&#46; mansoni&#44; S&#46; intercalatum y S&#46; Mekongi&#41;</span> o urinario <span class="elsevierStyleItalic">&#40;S&#46; haematobium&#41;&#46;</span> Su ciclo vital requiere la presencia de un molusco de agua dulce como hu&#233;sped intermediario&#46; La forma infectiva acu&#225;tica &#40;cercaria&#41; penetra la piel&#44; atraviesa la barrera alveolar pulmonar &#40;esquistos&#243;mula&#41; y remonta el flujo venoso hasta los plexos mesent&#233;ricos o urinarios&#44; donde los adultos se aparean y pueden mantenerse f&#233;rtiles por espacio de incluso 10 a&#241;os&#46; Es una parasitaci&#243;n muy frecuente en su &#225;rea de distribuci&#243;n &#40;unos 200 millones de casos&#41;&#44; que no incluye Europa&#46; Se diagnostica&#44; por tanto&#44; siempre como enfermedad importada&#44; aunque con gran variabilidad en su presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los viajeros se reconocen los s&#237;ntomas propios de la primoinfecci&#243;n o fiebre de Katayama&#46; Se trata de un cuadro febril con tos seca &#40;provocada por un s&#237;ndrome de L&#246;ffler secundario al paso pulmonar de las esquistos&#243;mulas&#41;&#44; artromialgias&#44; astenia y hepatosplenomegalia &#40;menos frecuentemente&#41;&#44; as&#237; como clara eosinofilia en el hemograma en pacientes no inmunes&#44; especialmente viajeros&#44; con antecedentes de ba&#241;o o contacto con agua dulce 2-6 semanas antes de la aparici&#243;n de la cl&#237;nica&#46; Puede recogerse el antecedente de un cuadro dermatol&#243;gico urticariforme &#173;dermatitis del nadador&#173; desarrollado a los pocos minutos del contacto con el agua infectada debido a la penetraci&#243;n de la cercaria en la piel&#46; El diagn&#243;stico es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; ya que el de confirmaci&#243;n&#44; obtenido por serolog&#237;a mediante enzimoinmunoan&#225;lisis &#40;ELISA&#41; o inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41;&#44; presenta un per&#237;odo ventana de uno o dos meses desde la exposici&#243;n&#44; mientras que la ovoposici&#243;n en orina o heces no se positiviza hasta los dos o tres meses&#46; La parasitaci&#243;n mixta por dos especies no es infrecuente&#44; con lo cual es recomendable el estudio simult&#225;neo de par&#225;sitos en heces y orina<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los inmigrantes se reconocen generalmente los s&#237;ntomas propios de la enfermedad evolucionada o de sus secuelas&#46; El motivo de consulta suele ser la hematuria macrosc&#243;pica terminal&#44; la rectorragia o la presentaci&#243;n de f&#237;stulas perianales con proctitis&#44; no siendo raro su diagn&#243;stico a partir del estudio de eosinofilia mantenida o de infecciones o c&#243;licos recidivantes del tracto urinario&#46; Se han descrito las localizaciones prost&#225;ticas&#44; epidid&#237;micas o tub&#225;ricas&#46; La serolog&#237;a carece de valor&#44; y el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n se realiza por la visualizaci&#243;n de huevos en heces&#44; orina o en la biopsia de recto&#46; Son frecuentes las presentaciones cl&#237;nicas residuales e irreversibles como la fibrosis pulmonar con <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> &#40;por impacto continuado de esquistos&#243;mulas o &#233;mbolos de huevos&#41;&#44; la cirrosis hep&#225;tica con hipertensi&#243;n portal y la ascitis secundaria a la fibrosis de los espacios presinusoidales o la vejiga calcificada &#40;vejiga &#171;de porcelana&#187;&#41;&#44; muy disfuncional&#44; y con riesgo de desarrollar carcinoma de epitelio transicional&#46; El hidrour&#233;ter refleja reflujo grave y riesgo de hidronefrosis con desarrollo de insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas incluyen desaconsejar el ba&#241;o en agua dulce en zonas end&#233;micas en los viajeros que las visiten y el cribado de los inmigrantes asintom&#225;ticos procedentes de zonas end&#233;micas&#44; o de los viajeros con antecedentes de contacto con agua dulce&#46; El tratamiento se realiza con praziquantel a dosis de 40-60 mg&#47;kg d&#237;a en dosis &#250;nica o durante tres d&#237;as&#44; repitiendo la pauta a igual dosis a las tres semanas en el caso de la fiebre de Katayama&#46; El praziquantel es bien tolerado y muy rara vez presenta efectos secundarios&#46; La curaci&#243;n debe confirmarse por la negativizaci&#243;n de los par&#225;sitos en heces u orina a los tres meses del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paludismo</span></p><p class="elsevierStylePara">El paludismo constituye el mayor problema de salud p&#250;blica derivado de una infecci&#243;n parasitaria en todo el mundo&#44; siendo la causa de unos 400 millones de episodios cl&#237;nicos que generan 3&#46;000&#46;000 de muertos &#173;mayoritariamente ni&#241;os&#173; e incalculables p&#233;rdidas en el plano econ&#243;mico en los pa&#237;ses end&#233;micos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Aunque en la actualidad su situaci&#243;n puede calificarse de estancada&#44; el recalentamiento planetario&#44; los desplazamientos internacionales y la creciente resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> a los tratamientos cl&#225;sicos pueden expandir la enfermedad a medio plazo&#46; El incremento de casos registrados en Europa &#173;392 en Espa&#241;a en 1999&#44; frente a los 131 de 1989&#173; es notorio &#40;lo advierte la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#91;OMS&#93;&#44; especialmente durante el a&#241;o 2000&#44; en Espa&#241;a&#44; Alemania&#44; Dinamarca&#44; Suecia e Inglaterra&#41; siendo exclusivamente importados&#44; con algunos casos adquiridos en los aeropuertos debidos al traslado de vectores en vuelos internacionales<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Recomendaci&#243;n quimioprofil&#225;ctica seg&#250;n zona&#44; 2001&#46; &#40;Fuente&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46;&#41; Zona A&#58; cloroquina&#59; zona B&#58; cloroquina &#43; proguanil&#59; zona C&#58; mefloquina&#46; El uso de quimioprofilaxis no debe hacer descuidar las medidas antivector&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen 4 especies de <span class="elsevierStyleItalic"> Plasmodium</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax&#44; P&#46; ovale</span> &#173;con formas hipnozo&#237;ticas hep&#225;ticas&#173;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum y P&#46; malarie</span> &#173;sin ellas&#173;&#41;&#44; de las que <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> es&#44; con mucho&#44; el de mayor gravedad y causante casi exclusivo de la mortalidad&#46; La infecci&#243;n cr&#243;nica provoca en el sistema inmunitario maduro una semiinmunidad ante la extensa morfolog&#237;a antig&#233;nica expresada por <span class="elsevierStyleItalic"> Plasmodium</span>&#44; que mantiene al par&#225;sito presente en la sangre de modo subcl&#237;nico&#46; Ello es el factor que explica las diferentes presentaciones cl&#237;nicas en inmigrantes o viajeros<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el viajero o inmigrante-viajero que ha perdido la semiinmunidad y que no ha realizado quimioprofilaxis antipal&#250;dica&#44; se presenta como un cl&#225;sico cuadro febril precedido de escalofr&#237;os con cefalea&#44; artromialgias&#44; hepatosplenomegalia y&#44; a veces&#44; n&#225;useas y diarrea&#46; El diagn&#243;stico se establece mediante gota gruesa m&#225;s extensi&#243;n a ser posible durante la crisis febril&#46; Los criterios de gravedad se exponen en la tabla 4&#46; En nuestro medio cabe considerar que el paludismo por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> es tributario de ingreso hospitalario siempre&#44; pudi&#233;ndose tratar ambulatoriamente los debidos a otras especies en ausencia de gravedad&#46; No es infrecuente la obtenci&#243;n de falsos negativos en la gota gruesa por&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> presencia de medicaci&#243;n antibi&#243;tica inhibidora del metabolismo de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> &#40;p&#46; ej&#46;&#44; quinolonas&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> presencia de f&#225;rmacos antipal&#250;dicos administrados incorrectamente como autotratamiento o quimioprofilaxis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> resistentes a la medicaci&#243;n quimioprofil&#225;ctica &#40;ninguna quimioprofilaxis asegura una protecci&#243;n total&#41;&#44; especialmente si &#233;sta era inadecuada para la zona transmisiva correspondiente definida por la OMS<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por todo lo expuesto&#44; el estudio de cualquier cuadro febril importado debe incluir gotas gruesas seriadas y serolog&#237;a pal&#250;dica ante unas primeras pruebas negativas&#46; Quiz&#225; el aforismo m&#225;s irrebatible de la medicina tropical es considerar como paludismo toda fiebre importada procedente de zona end&#233;mica hasta poder demostrar lo contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los inmigrantes recientes se plantea un escenario hasta cierto punto opuesto&#59; su semiinmunidad&#44; que permite la presencia de par&#225;sitos en sangre perif&#233;rica&#44; no permite descartar otras causas de fiebre ante un cuadro febril con parasitemia baja o moderada&#46; El hallazgo casual&#44; por cribado&#44; de par&#225;sitos en sangre perif&#233;rica es algo frecuente y de tratamiento ambulatorio en el inmigrante asintom&#225;tico&#46; En ocasiones pueden reconocerse cuadros secundarios a la presencia de infecciones de larga evoluci&#243;n por inoculaciones continuas procedentes de vectores o por reactivaciones end&#243;genas &#40;se han descrito cuadros recidivantes a los dos a&#241;os de una primoinfecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> y hasta de 4 a&#241;os para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span>&#41; como son la glomerulonefritis pal&#250;dica o el s&#237;ndrome de esplenomegalia tropical<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas incluyen la correcta indicaci&#243;n de medidas antivector y la quimioprofilaxis seg&#250;n la zona de riesgo a visitar en todos los viajeros y&#44; en general&#44; en los inmigrantes&#44; prestando especial atenci&#243;n a los ni&#241;os &#40;que deben dormir bajo mosquitera impregnada&#41; y a las mujeres embarazadas&#46; La prevenci&#243;n secundaria incluye la realizaci&#243;n de ex&#225;menes de gota gruesa y de extensi&#243;n a los inmigrantes recientes procedentes de zonas end&#233;micas independientemente de su estado cl&#237;nico&#44; con especial relevancia en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica y en los procedentes del &#193;frica subsahariana<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Las pautas de tratamiento son complejas y dependientes de la especie infectante&#44; de la sensibilidad del par&#225;sito a la cloroquina y de la quimioprofilaxis administrada si es el caso&#46; En general&#44; cabe considerar como primera opci&#243;n el sulfato de quinina a dosis de 5 mg&#47;kg&#47;8 h &#40;m&#225;ximo 650 mg&#47;8 h&#41; m&#225;s 100 mg&#47;24 h de doxiciclina &#40;200 mg el primer d&#237;a&#41; para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#44; m&#225;s 900 mg&#47;12 h de clindamicina en los casos graves<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; S&#243;lo cabe tratar dicha especie con cloroquina en casos procedentes de zonas sin resistencia descrita al producto&#44; sin factores de riesgo y con buen estado cl&#237;nico&#46; Para casos procedentes de zonas de alta resistencia existen estudios cl&#237;nicos aleatorizados recientes que apoyan el uso de artesunato&#44; artemeter-lumefantrina&#44; artesunato-mefloquina y amodiaquina sola o en combinaci&#243;n con sulfadoxina&#47;pirimetamina<span class="elsevierStyleSup">20-23</span>&#46; A medio plazo es posible que podamos conocer&#44; a efectos cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos&#44; la resistencia <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> a la cloroquina mediante la identificaci&#243;n de marcadores moleculares espec&#237;ficos&#44; lo cual constituye una de las principales l&#237;neas de investigaci&#243;n de la paludolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; la pr&#243;xima finalizaci&#243;n del mapa gen&#233;tico de <span class="elsevierStyleItalic"> P&#46; falciparum</span> abrir&#225; sin duda la puerta a la creaci&#243;n de nuevas vacunas m&#225;s eficaces<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cloroquina a dosis de 25 mg&#47;kg&#47;24 h en pauta de tres d&#237;as constituye el tratamiento de elecci&#243;n para cualquier otro plasmodio&#46; Se debe a&#241;adir primaquina a raz&#243;n de 20 mg&#47;24 h durante por lo menos 14 d&#237;as en caso de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span>&#46; No obstante&#44; dichas pautas deben ser individualizadas&#44; por lo que la consulta a servicios especializados en medicina tropical es aconsejable y prudente en caso de pacientes con factores de riesgo&#44; sospecha de resistencia a la medicaci&#243;n &#40;persistencia de parasitemia a los 7 d&#237;as de tratamiento o reaparici&#243;n de ella a los pocos d&#237;as&#41; o presencia de criterios de gravedad&#46; Los pacientes que hayan realizado quimioprofilaxis con mefloquina no deben ser tratados con halofantrina por los potenciales efectos secundarios cardiot&#243;xicos de la combinaci&#243;n &#40;especialmente si existe intervalo ST alargado&#41;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Parasitosis por geohelmintos</span></p><p class="elsevierStylePara">Las parasitosis intestinales geohelm&#237;nticas&#44; rarezas en nuestro medio&#44; pueden afectar a m&#225;s de 1&#46;000 millones de personas en los PBR&#46; La infecci&#243;n subcl&#237;nica es frecuente en los adultos&#44; pero no en los ni&#241;os&#44; quienes pueden presentar cuadros de obstrucci&#243;n intestinal mec&#225;nica&#44; malabsorci&#243;n y anemia que pueden comprometer&#44; junto con el paludismo&#44; el normal desarrollo f&#237;sico y mental infantil&#46; La morbilidad asociada a su presencia es un freno al desarrollo econ&#243;mico y una sobrecarga para los sistemas sanitarios de los PBR&#44; especialmente en aquellos donde el sida y el paludismo representan graves problemas de salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen numerosos geohelmintos&#44; los diagnosticados en la Uni&#243;n Europea son fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">Ascaris lumbricoides&#44; Trichiuris trichiura&#44; Ankylostoma duodenale</span>&#47; <span class="elsevierStyleItalic">Necator americanus</span> &#40;muy parecidos&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercolaris</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobius vermicularis</span>&#46; Todos ellos se transmiten v&#237;a fecal-oral con permanencia en el suelo en alg&#250;n momento de su ciclo vital&#44; aunque <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; stercolaris</span> puede completar su ciclo excepcionalmente por autoinoculaci&#243;n de larvas filariformes desde el recto a la piel perianal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al contrario que en los par&#225;sitos comentados en el apartado anterior&#44; la cl&#237;nica puede ser muy similar en viajeros o inmigrantes&#44; as&#237; como estar ausente&#46; En la mayor&#237;a de los individuos provoca s&#237;ntomas digestivos inespec&#237;ficos&#44; como dolor c&#243;lico abdominal&#44; epigastralgias o diarrea&#44; y no es una rareza recoger el antecedente de crisis de broncospasmo &#40;s&#237;ndrome de L&#246;ffler&#41; debidas al paso de las larvas por los pulmones&#46; La prueba diagn&#243;stica fundamental es la presencia de huevos en las heces&#44; si bien en viajeros puede ser negativa debido al per&#237;odo ventana de dos o tres meses correspondientes a la adquisici&#243;n de suficiente madurez sexual de los helmintos&#46; La eosinofilia no es constante&#44; aunque es frecuente en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; stercolaris</span>&#44; helminto m&#225;s agresivo&#44; que puede provocar un s&#237;ndrome de hiperinfestaci&#243;n&#44; muy grave&#44; debido a inmunodepresi&#243;n o terapia corticoide<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas se basan en el consejo al viajero dirigido a evitar la adquisici&#243;n de enfermedades transmitidas por agua y alimentos&#44; as&#237; como desaconsejar el uso de zapatos abiertos en zonas inundadas&#44; rurales o de cultivo&#44; y en la b&#250;squeda de par&#225;sitos en heces en inmigrantes recientes o cooperantes<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; El tratamiento a ciegas de los inmigrantes con dosis &#250;nica de albendazol s&#243;lo es justificable en casos de recepci&#243;n masiva de refugiados y no es pr&#225;ctica habitual en el contexto europeo&#46; El tratamiento se realiza con mebendazol a dosis de 100 mg&#47;12 h durante tres d&#237;as&#44; siendo recomendable una dosis &#250;nica de 10 mg&#47;kg de pamoato de pirantel en pacientes de menos de 2 a&#241;os o embarazadas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; stercolaris</span> es m&#225;s sensible al thiabendazol a dosis de 25 mg&#47;kg&#47;12 h durante 3 o 5 d&#237;as o ivermectina a dosis de 200  &#181;g&#47;kg&#47;24 h durante dos d&#237;as&#46; Siempre se debe comprobar a los dos meses la negativizaci&#243;n para los par&#225;sitos y solicitar de antemano las pruebas para los inmigrantes que deban recibir tratamiento corticoide o inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras parasitosis</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen otras parasitosis diagnosticadas con cierta frecuencia en el mundo occidental&#44; pero a gran distancia de las anteriores&#46; Las filarias&#44; helmintos h&#237;sticos&#44; son sumamente frecuentes en la poblaci&#243;n inmigrante africana&#44; pero con una capacidad pat&#243;gena muy variable&#46; El estudio de una eosinofilia con par&#225;sitos negativos en heces y orina debe incluir gota gruesa a la b&#250;squeda de loasis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Loa loa</span>&#44; diurna&#41; o filariasis linf&#225;ticas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Wuchereria bancrofti</span>&#44; nocturna&#41; y biopsia de epidermis en b&#250;squeda de oncocercosis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Onchocerca volvulus&#41;</span>&#44; enfermedad esta &#250;ltima prevalente en &#193;frica pero en franca disminuci&#243;n en Am&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Mansonella</span> sp&#46; debe considerarse poco pat&#243;gena&#46; La tripanosomiasis en su forma americana &#173;enfermedad de Chagas&#173; es de infrecuente importaci&#243;n gracias a los avances en su control en Sudam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Se han descrito casos importados secundarios a transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#46; La forma africana &#173;enfermedad del sue&#241;o&#173; debe ser descartada mediante serolog&#237;a &#40;IFI&#41; y estudio del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; en su forma tard&#237;a&#44; cerebral&#44; en inmigrantes procedentes de zonas end&#233;micas con cualquier tipo de manifestaci&#243;n neuropsiqui&#225;trica&#46; Las formas tempranas&#44; hemolinf&#225;ticas&#44; pueden simular un paludismo en el que la presencia de adenopat&#237;as&#44; sobre todo cervicales&#44; debe sugerir el diagn&#243;stico&#46; La leishmaniasis en su forma visceral &#40;kala-azar&#41;&#44; con m&#225;s del 70&#37; de los casos totales procedentes de Indost&#225;n y Afganist&#225;n&#44; debe descartarse ante la presencia de esplenomegalias de gran tama&#241;o con alteraci&#243;n evidente de las series hem&#225;ticas&#46; Los inmigrantes con &#250;lceras cut&#225;neas t&#243;rpidas deben estudiarse mediante biopsia del borde en busca de amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades v&#237;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dengue</span></p><p class="elsevierStylePara">El dengue es una de las enfermedades que presentan un mayor potencial de expansi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36</span> debido a la presencia de numerosos vectores capaces de transmitir la enfermedad &#40;fundamentalmente mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>&#41;&#44; a los cambios clim&#225;ticos y a la presencia de movimiento humano intenso en su &#225;rea de distribuci&#243;n &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Al no ser una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria&#44; resulta dif&#237;cil estimar su incidencia&#44; aunque no caben dudas acerca de su aumento en toda la Uni&#243;n Europea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Extensi&#243;n actual del dengue&#46; DE&#58; zonas de dengue end&#233;mico &#40;mayor prevalencia de la forma hemorr&#225;gica&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad se produce por la inoculaci&#243;n vectorial de uno de los 4 serotipos del arbovirus d&#233;nguico&#46; Despu&#233;s de una incubaci&#243;n de 4 a 8 d&#237;as&#44; aparece un cuadro febril seudogripal con fuertes artromialgias&#44; cefalea retroorbital y meningismo con desarrollo posterior de exantema macular que muchas veces conduce al diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46; En sangre destacan neutropenia y plaquetopenia&#46; Existe vasculitis con consumo de factores de la coagulaci&#243;n en mayor o menor grado que puede conducir a la presentaci&#243;n hemorr&#225;gica&#44; letal en un 20 a un 30&#37; de casos<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las &#225;reas tr&#243;pico-subtropicales la enfermedad se presenta en epidemias que afectan sobre todo a la poblaci&#243;n infantil&#44; dado que deja inmunidad permanente de serotipo&#46; Es rara su presentaci&#243;n en inmigrantes adultos&#44; siendo en cambio cada vez m&#225;s frecuente en viajeros&#46; Los casos con sospecha cl&#237;nica y anal&#237;tica deben ser confirmados con serolog&#237;a espec&#237;fica&#46; Aquellos con plaquetopenia grave &#60; 100&#46;000 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; hemoconcentraci&#243;n en aumento&#44; hemorragia espont&#225;nea o postraci&#243;n con signos de encefalopat&#237;a deben ingresar bajo estricta vigilancia y con preparaci&#243;n de medidas de soporte vital<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe vacuna&#46; En las zonas end&#233;micas debe advertirse a los viajeros que extremen las medidas antivector&#46; El tratamiento es sintom&#225;tico&#44; evitando los derivados del &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; Los casos no hemorr&#225;gicos se resuelven en 10 a 15 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras fiebres hemorr&#225;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n de fiebres v&#237;ricas hemorr&#225;gicas puede ser debida a arbovirus &#40;dengue&#44; Crimea-Congo&#44; valle del Rift&#44; fiebre amarilla&#44; Nilo Occidental&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Arenavirus</span> &#40;Lassa&#44; Jun&#237;n&#44; mapucho&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Filovirus</span> &#40;&#201;bola&#44; Marburg&#41; y otros&#46; No son frecuentes en Europa occidental &#40;tres casos de fiebre de Lassa y otro de fiebre amarilla en Alemania&#44; Gran Breta&#241;a y Holanda en 2000-2001&#46; No existe ning&#250;n caso de fiebre amarilla en Espa&#241;a en los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#41;&#46; En la Europa balc&#225;nica existe un foco de fiebre de Crimea-Congo &#40;Kosovo&#41; que ha ocasionado m&#225;s de 50 casos con una mortalidad cercana al 15&#37; y que podr&#237;a expandirse a partir de cooperantes o militares procedentes de la KFOR<span class="elsevierStyleSup">39</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Paralelamente al primer brote de fiebre del Nilo Occidental en Nueva York &#40;1999&#41;&#44; se registraron otros casos en Rusia y Rumania&#59; este arbovirus&#44; que se caracteriza cl&#237;nicamente m&#225;s por cuadros de encefalitis que por cuadros hemorr&#225;gicos&#44; posee vectores compatibles &#40;mosquitos <span class="elsevierStyleItalic">Culex</span>&#41; en la Europa mediterr&#225;nea&#44; por lo que presenta un evidente potencial de expansi&#243;n&#46; En &#193;frica central &#40;Uganda&#41; se declar&#243; en agosto de 2000 una grave epidemia de fiebre &#201;bola &#40;425 casos&#41; con una letalidad del 53&#37;&#59; aunque a primeros de 2001 la OMS considera extinguida la epidemia&#44; el diagn&#243;stico de fiebre v&#237;rica hemorr&#225;gica en enfermos procedentes de esta parte del mundo no se debe subestimar<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 3&#46; Epidemias provocadas por arbovirus&#44; 2000-2001&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los viajeros deben ser alertados contra los desplazamientos a zonas epid&#233;micas y deben ser vacunados de la fiebre amarilla para los pa&#237;ses que as&#237; lo exigen o para visitar ecosistemas selv&#225;ticos de pa&#237;ses sudamericanos donde es s&#243;lo recomendable&#46; Los viajeros que se desplacen a zonas rurales del sudeste asi&#225;tico o Indost&#225;n durante per&#237;odos superiores a 30 d&#237;as deben recibir la vacunaci&#243;n contra la encefalitis japonesa&#44; enfermedad emergente y causante de epidemias durante las cuales se convierte en la primera causa de mortalidad infantil&#46; Los hijos de los inmigrantes son&#44; por consiguiente&#44; la poblaci&#243;n de riesgo en la que priorizar la prevenci&#243;n vacunal y antivector<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; El reconocimiento de una fiebre hemorr&#225;gica v&#237;rica en sus primeros estadios cl&#237;nicos es vital tanto para mejorar la supervivencia como para iniciar las medidas de aislamiento estricto que los casos requieren&#46; Siempre hay que descartar la presencia de otras enfermedades que puedan causar cuadros hemorr&#225;gicos &#40;paludismo&#44; rickettsiosis&#41;&#46; Ante la sospecha&#44; deben ser manejados con sumo cuidado por el personal sanitario&#44; especialmente sensible al contagio&#44; y declarar cuanto antes el caso a las autoridades sanitarias&#46; La derivaci&#243;n a un servicio de medicina tropical es imprescindible<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con ribavirina&#44; especialmente en la fiebre de Crimea-Congo&#44; a raz&#243;n de 2 g en bolos m&#225;s 1 g&#47;6 h durante 4 d&#237;as m&#225;s 0&#44;5 g&#47;8 h durante 6 d&#237;as mejora la supervivencia en el caso de ser administrada tempranamente&#46; Por tanto&#44; se debe considerar el tratamiento emp&#237;rico ante la sospecha cl&#237;nica fundada&#46; Existe inmunoterapia espec&#237;fica antivirus Nilo Occidental aplicable en casos graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatitis A</span></p><p class="elsevierStylePara">La epidemiolog&#237;a de la hepatitis A en Espa&#241;a&#44; pa&#237;s considerado de incidencia moderada&#44; est&#225; mejorando r&#225;pidamente y evidencia una clara tendencia a nivelarse con la de la Uni&#243;n Europea&#44; mucho menor &#40;s&#243;lo 1&#46;453 casos declarados en Espa&#241;a en 1999&#41;&#46; As&#237;&#44; la inmunidad colectiva entre los j&#243;venes&#44; el colectivo que mayor n&#250;mero de viajeros engloba&#44; es baja&#46; En un estudio de 1999 realizado por la Direcci&#243;n General de Salud P&#250;blica en Catalu&#241;a&#44; se objetiv&#243; un 10&#37; de pacientes de edad inferior a 26 a&#241;os con anticuerpos antihepatitis A&#59; dicho porcentaje no superaba el 65&#37; en el grupo de pacientes de 26 a 35 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; En resumen&#44; la exposici&#243;n de viajeros no inmunes a ecosistemas donde el virus circula intensamente conduce a un aumento de los casos de hepatitis A importada y puede aumentar el n&#250;mero de formas graves o fulminantes &#40;1&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; adem&#225;s de aconsejar las precauciones propias para evitar las enfermedades transmitidas por agua y alimentos&#44; est&#225; indicado vacunar a todos los adultos menores de 35 a&#241;os con dos dosis de vacuna antihepatitis A inactivada con un intervalo de 6 meses&#46; En viajes que supongan riesgo por contacto con enfermos&#44; con ni&#241;os o en zonas de cat&#225;strofe natural&#44; parece razonable vacunar a los individuos de menos de 40 a&#241;os&#44; medida que probablemente se deba generalizar a todos los viajeros en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; En los hijos de inmigrantes menores de 1 a&#241;o nacidos en Europa se debe avanzar la vacunaci&#243;n combinada antihepatitis A y B antes del primer viaje al pa&#237;s de sus padres<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; no s&#243;lo para protegerlos&#44; sino tambi&#233;n como medida de control de la enfermedad en el pa&#237;s receptor&#46; La determinaci&#243;n de anticuerpos prevacuna no es coste-efectiva<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras enfermedades v&#237;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras enfermedades producidas por virus que deben citarse son el virus de la poliomielitis&#44; cuyo retroceso en todo el mundo es evidente &#40;el poliovirus salvaje tipo 2 se considera probablemente erradicado&#41;&#44; si bien en breve deber&#225; sustituirse la vacuna atenuada oral por la inactivada parenteral &#40;EE&#46;UU&#46;&#44; 2000&#41; al haberse aislado variantes virulentas procedentes de cepas vacunales en aguas residuales de pa&#237;ses sin circulaci&#243;n de virus salvaje &#40;Jap&#243;n&#41; y que se consideran causantes de la epidemia de la Rep&#250;blica Dominicana en el a&#241;o 2000<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46; Los viajeros de riesgo deben recibir vacunaci&#243;n contra la hepatitis B y el sarampi&#243;n&#44; especialmente en los desplazamientos al &#193;frica subsahariana&#46; Es aconsejable la b&#250;squeda oportunista de anticuerpos antirrub&#233;ola en mujeres inmigrantes en edad f&#233;rtil y vacunar a las negativas si acceden al tratamiento anticonceptivo posvacunal&#46; La alta prevalencia de VIH 1 y 2 en el &#193;frica subsahariana&#44; especialmente en los pa&#237;ses del Cono Sur&#44; puede legitimar el cribado serol&#243;gico en dichos inmigrantes&#44; siempre con su consentimiento informado<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades bacterianas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Meningitis meningoc&#243;cica</span></p><p class="elsevierStylePara">La meningitis meningoc&#243;cica es una enfermedad cosmopolita que se presenta en los pa&#237;ses del Sahel africano &#173;cintur&#243;n de Lapeyssonnie&#173; en forma de epidemias durante la &#233;poca seca &#40;febrero-marzo&#41; que comportan una mortalidad superior al 10&#37;&#46; Hay brotes m&#225;s importantes cada 6-8 a&#241;os por descenso de la inmunidad colectiva &#40;en 2001 ha habido graves epidemias en Benin&#44; Burkina Fasso&#44; Rep&#250;blica Centroafricana&#44; Chad y Etiop&#237;a&#41;&#46; La mayor parte de los brotes se deben a meningococos del serogrupo A&#44; aunque durante los 10 &#250;ltimos a&#241;os el protagonismo de los serogrupos Y&#44; C y W135 es notorio&#46; Al ser su per&#237;odo de incubaci&#243;n corto &#40;3-4 d&#237;as&#41; es rar&#237;sima en inmigrantes y&#44; en cambio&#44; puede presentarse en viajeros<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son de obligada referencia los brotes epid&#233;micos de La Meca&#44; acontecidos durante el peregrinaje religioso anual &#173;<span class="elsevierStyleItalic">hajj</span>&#173; a los lugares santos del Islam&#46; Centenares de miles de peregrinos son instalados en campamentos donde la propagaci&#243;n del meningococo ha dado lugar a epidemias que han desbordado el sistema sanitario saud&#237; en m&#225;s de una ocasi&#243;n&#46; Asimismo&#44; en el a&#241;o 2000&#44; numerosos pa&#237;ses europeos han registrado casos importados por peregrinos y secundarios a &#233;stos &#40;especialmente debido a W135&#41;<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas incluyen la vacunaci&#243;n&#44; a ser posible con la forma vacunal tetravalente&#46; La vacuna habitual &#40;antimeningoc&#243;cica A &#43; C&#41; no cubre los serotipos emergentes&#46; Deben recibirla todos los visitantes al cintur&#243;n saheliano o a pa&#237;ses con prevalencias similares &#40;&#62; 15&#47;100&#46;000 habitantes&#59; caso de Zambia y Mozambique en 2000&#41;&#44; los peregrinos del <span class="elsevierStyleItalic">hajj</span> &#40;es obligatoria para viajar a los lugares santos&#41; y los cooperantes&#44; personal sanitario o&#44; en general&#44; viajeros de riesgo para la enfermedad&#46; Los ni&#241;os que hayan recibido la vacuna antimeningoc&#243;cica C conjugada deben revacunarse con la bi o tetravalente&#46; Se debe indicar la quimioprofilaxis habitual con rifampicina o quinolonas para los contactos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diarrea del viajero</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata del problema de salud m&#225;s prevalente entre viajeros &#173;prevalencias entre el 25 y el 80&#37;&#173; seg&#250;n las series&#46; Las amplias variaciones se explican por el tipo de viaje realizado&#44; el ecosistema con el cual se entra en contacto y el pa&#237;s de procedencia de los viajeros&#46; La zona del Magreb se considera de alto riesgo para el desarrollo de la diarrea del viajero&#46; Las ni&#241;os&#44; adultos j&#243;venes&#44; mayores de 65 a&#241;os&#44; embarazadas y personas con enfermedades de base conforman la poblaci&#243;n de riesgo para el desarrollo de la enfermedad y sus complicaciones&#46; Aunque la enfermedad es multifactorial&#44; el principal factor causante es infeccioso&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> enterotoxig&#233;nico o enteroinvasivo como protagonista en cualquier ecosistema&#46; A mucha distancia le siguen los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella&#44; Campylobacter</span> &#40;del que hay un foco no sensible a quinolonas en el norte de Tailandia&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Shigella&#44; Aeromona&#44; rotaviridae&#44; Cyclospora</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Vibrio</span>&#46; No obstante&#44; casi cualquier pat&#243;geno intestinal &#173;amebas&#44; helmintos&#173; puede producir un cuadro cl&#237;nico indistinguible de la diarrea del viajero<span class="elsevierStyleSup">57-59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas fundamentales son las relacionadas con la salubridad del agua y los alimentos&#46; La quimioprofilaxis primaria s&#243;lo debe indicarse en unos pocos viajeros cuya actividad laboral &#40;atletas de elite&#41; o responsabilidades &#40;diplom&#225;ticos&#44; pilotos de avi&#243;n en zonas de cat&#225;strofe&#41; pueden afectarse por la presencia de diarrea del viajero&#46; Existe debate en la bibliograf&#237;a a prop&#243;sito de la indicaci&#243;n o no de antibi&#243;ticos en el cuadro ya establecido de diarrea del viajero&#46; Existe evidencia a favor de que la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos puede acortar el plazo sintom&#225;tico si se utiliza junto con antiespasm&#243;dicos intestinales y que protege de complicaciones en la poblaci&#243;n m&#225;s susceptible a desarrollarlas &#40;tabla 5&#41;&#59; no obstante&#44; hay que tener en cuenta que &#233;sta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> selecciona cepas bacterianas resistentes en los PBR&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> puede enmascarar s&#237;ntomas pal&#250;dicos y negativizar falsamente gotas gruesas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> proporciona falsa seguridad a los viajeros&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> expone a los viajeros a efectos secundarios medicamentosos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> es costosa&#46; Por tanto&#44; su prescripci&#243;n deber&#237;a individualizarse y priorizarse en viajeros con factores de riesgo&#46; Las pautas con 750 mg de ciprofloxacino o 400 mg de ofloxacino &#173;trimetoprim&#47;sulfametoxazol en ni&#241;os a raz&#243;n de 10&#47;50 mg&#47;d&#237;a&#173; en dosis &#250;nica presentan una eficacia similar a las pautas de 3-5 d&#237;as&#46; No obstante&#44; estas &#250;ltimas probablemente generan menor resistencia entre las bacterias intestinales en los PBR<span class="elsevierStyleSup">60-62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras enfermedades bacterianas</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras enfermedades bacterianas a considerar son la tuberculosis&#44; ya sea como enfermedad importada &#40;que debe considerarse en el estudio de la fiebre de origen desconocido en viajeros&#44; principalmente cooperantes&#41; o como enfermedad adquirida en relaci&#243;n con las pobres condiciones sociosanitarias en que subsisten muchos inmigrantes afincados en Europa&#46; Su prevenci&#243;n se basa en la realizaci&#243;n de la prueba de la tuberculina en todos los inmigrantes menores de 35 a&#241;os o radiograf&#237;a de t&#243;rax en caso de pacientes mayores de esta edad&#46; Los hijos de inmigrantes en cuyos pa&#237;ses se vacuna al nacimiento con la BCG deben recibirla en el pa&#237;s receptor como medida preventiva para viajes ulteriores&#46; Es recomendable la realizaci&#243;n de la prueba de la tuberculina a cooperantes antes de la expatriaci&#243;n&#44; con repetici&#243;n a su regreso de cara a controlar y poder tratar los posibles virajes del mismo&#46; En los inmigrantes afectados de tuberculosis pulmonar cl&#237;nica hay que estudiar la presencia de focos secundarios &#40;renal&#44; cut&#225;nea&#44; genital&#44; ocular&#44; ganglionar&#44; intestinal&#44; etc&#46;&#41;&#44; solicitar la serolog&#237;a frente al VIH 1-2 y cursar el cultivo con antibiograma dado el mayor porcentaje de resistencias primarias del bacilo de la tuberculosis en los PBR y la mayor proporci&#243;n de casos debidos a micobacterias at&#237;picas&#46; Aunque las pautas de duraci&#243;n breve o discontinua no tienen sentido en nuestro contexto sanitario&#44; se aconseja aplicar una supervisi&#243;n intensiva del tratamiento durante los dos o tres primeros meses o incluso el tratamiento directamente supervisado entre los inmigrantes recientes &#40;como parte de la estrategia DOTS de la OMS&#41;<span class="elsevierStyleSup">63-65</span>&#46; Las enfermedades de transmisi&#243;n sexual se presentan con cierta frecuencia como importadas por viajeros &#171;turistas sexuales&#187; que visitan el &#225;rea del Caribe o el sudeste asi&#225;tico&#46; Los inmigrantes representan una parte importante en la incidencia de enfermedades como la gonococia&#44; asociada a la presencia de prostituci&#243;n inmigrante ilegal&#44; que es factor limitante a la erradicaci&#243;n definitiva de la enfermedad en la Uni&#243;n Europea&#46; A pesar de que las medidas preventivas no son s&#243;lo de orden sanitario&#44; conviene fomentar el uso de preservativo en el consejo al viajero y entre el colectivo inmigrante sin pareja estable&#46; Hay que mostrar una actitud firme contra el turismo sexual&#46; Es recomendable el cribado de l&#250;es en inmigrantes&#44; aunque cada vez resulte menor coste-eficacia debido al retroceso mundial de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ep&#237;logo cabe referirse a la segunda piedra del edificio de la salud internacional&#58; las enfermedades importadas son s&#243;lo la punta del enorme iceberg que representan las endemias tropicales&#46; Y si &#233;stas se mantienen con vigor en los PBR&#44; es menos por motivos ecol&#243;gicos que por el contexto mundial de brecha entre los recursos de los pa&#237;ses ricos y los pobres&#46; Es deber &#233;tico del colectivo sanitario&#44; cada uno desde su &#225;mbito&#44; promover la sensibilidad y el inter&#233;s de las autoridades sanitarias en el fomento de la investigaci&#243;n sobre el terreno de las endemias tropicales&#44; as&#237; como en el desarrollo de una cooperaci&#243;n sanitaria internacional de base cient&#237;fica&#44; no paternalista y orientada al desarrollo integral de los PBR&#46; En definitiva&#44; el desarrollo de la salud internacional es imprescindible para avanzar de forma integral en el control de las enfermedades tropicales<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; </p>"
    "pdfFichero" => "2v118n13a13029229pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec694058"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Enfermedades tropicales"
            1 => "Inmigrantes"
            2 => "Viajeros"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:16 [
      0 => array:6 [
        "identificador" => "tbl1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 121
                  "imagenAncho" => 301
                  "imagenTamanyo" => 5258
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      1 => array:6 [
        "identificador" => "tbl2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 105
                  "imagenAncho" => 299
                  "imagenTamanyo" => 4103
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 365
                  "imagenAncho" => 730
                  "imagenTamanyo" => 29479
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Recomendaci&#243;n quimioprofil&#225;ctica seg&#250;n zona&#44; 2001&#46; &#40;Fuente&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46;&#41; Zona A&#58; cloroquina&#59; zona B&#58; cloroquina &#43; proguanil&#59; zona C&#58; mefloquina&#46; El uso de quimioprofilaxis no debe hacer descuidar las medidas antivector&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:6 [
        "identificador" => "tbl4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 149
                  "imagenAncho" => 301
                  "imagenTamanyo" => 6594
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      4 => array:6 [
        "identificador" => "tbl5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 161
                  "imagenAncho" => 300
                  "imagenTamanyo" => 6318
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 401
                  "imagenAncho" => 730
                  "imagenTamanyo" => 31867
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Extensi&#243;n actual del dengue&#46; DE&#58; zonas de dengue end&#233;mico &#40;mayor prevalencia de la forma hemorr&#225;gica&#41;&#46;"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "Fig. 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 437
                  "imagenAncho" => 730
                  "imagenTamanyo" => 34899
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Epidemias provocadas por arbovirus&#44; 2000-2001&#46;"
        ]
      ]
      7 => array:6 [
        "identificador" => "tbl8"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab08.gif"
                  "imagenAlto" => 128
                  "imagenAncho" => 303
                  "imagenTamanyo" => 5439
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      8 => array:5 [
        "identificador" => "tbl9"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      9 => array:5 [
        "identificador" => "tbl10"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      10 => array:5 [
        "identificador" => "tbl11"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      11 => array:5 [
        "identificador" => "tbl12"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      12 => array:5 [
        "identificador" => "tbl13"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      13 => array:5 [
        "identificador" => "tbl14"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      14 => array:5 [
        "identificador" => "tbl15"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      15 => array:5 [
        "identificador" => "tbl16"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf¿a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:67 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "¿Qué es la Salud Internacional? Gac Sanit 1994;8:109-11."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "&#191;Qu&#233; es la Salud Internacional&#63;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Alonso P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gac Sanit"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "109"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7928091"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Globalisation of international health. Lancet 1998;351:434-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Globalisation of international health&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Walt G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(97)05546-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "351"
                        "paginaInicial" => "434"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9482320"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Preventing emerging infectious diseases: a strategy for the 21st century. Atlanta, GA: CDC 1998. Disponible en: http://www.cdc.gov/epo/ mmwr/preview/mmwrhtlm/00054779.htm."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Migration and health in European Union. Trop Med Int Health 1998;3:936-44."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Migration and health in European Union&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Carballo M"
                            1 => "Divino JJ"
                            2 => "Zeric D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Trop Med Int Health"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "936"
                        "paginaFinal" => "44"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9892278"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Social determinants of health in Canada's immigrant population: results from the national population health survey. Soc Science Med 2000;51:1573-93."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Social determinants of health in Canada&#39;s immigrant population&#58; results from the national population health survey&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Dunn JR"
                            1 => "Dyck I&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Soc Science Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "1573"
                        "paginaFinal" => "93"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fiebre de Katayama en turistas españoles: análisis de 25 casos. Med Clin (Barc) 2001;116:220-2."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fiebre de Katayama en turistas espa&#241;oles&#58; an&#225;lisis de 25 casos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Bou A"
                            1 => "Gasc&#243;n J"
                            2 => "Valls ME"
                            3 => "Corach&#225;n M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "220"
                        "paginaFinal" => "2"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Acute pulmonary schistosomiasis in travelers returning from lake Malawi, Sub-Saharan Africa. Clin Infect Dis 1999;29:836-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acute pulmonary schistosomiasis in travelers returning from lake Malawi&#44; Sub-Saharan Africa&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Cooke GS"
                            1 => "Lalvani F"
                            2 => "Glesson V"
                            3 => "Conlon CD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/520445"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "836"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10589899"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Esquistosomiasis importada por viajeros españoles: estudio clínico-epidemiológico de 80 casos. Med Clin (Barc) 1997;108:721-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Esquistosomiasis importada por viajeros espa&#241;oles&#58; estudio cl&#237;nico-epidemiol&#243;gico de 80 casos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Corach&#225;n M"
                            1 => "Almeda J"
                            2 => "Vinuesa T"
                            3 => "Valls ME"
                            4 => "Mej&#237;as T"
                            5 => "Pous P"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "721"
                        "paginaFinal" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Caracterización demográfica, motivos de consulta y morbilidad prevalente en la comunidad de inmigrantes africanos de la comarca de Maresme. Med Clin (Barc) 1999:111:215-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Roca C"
                            1 => "Balanz&#243; X"
                            2 => "Fern&#225;ndez JL"
                            3 => "Pujol E"
                            4 => "Corach&#225;n M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Schistosomiasis and soil-transmitted helmintic infections. Wkly Epidemiol Rec 2001;76:74-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Schistosomiasis and soil-transmitted helmintic infections&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "74"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11268509"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Malaria risk for travelers to Africa. Wkly Epidemiol Rec 2001;4:25-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Malaria risk for travelers to Africa&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "25"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Probably locally acquired mosquito transmitted Plasmodium vivax infection–Suffolk County, NY, 1999. MMWR 2000;49:495-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Probably locally acquired mosquito transmitted Plasmodium vivax infection–Suffolk County&#44; NY&#44; 1999&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "MMWR"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "495"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10881766"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Instituto Nacional de Estadística. Disponible en: http://www.ine.es/"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "An&#243;nimo&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Paludismo importado por inmigrantes en Cataluña. Med Clin (Barc) 1995;104:45-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Paludismo importado por inmigrantes en Catalu&#241;a&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Cabezos J"
                            1 => "Dur&#225;n E"
                            2 => "Trevi&#241;o B"
                            3 => "Bada JL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "45"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "International Travel & Health. Ginebra: WHO, 2001."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Enfermedades infecciosas en inmigrantes. FMC 1996;3:279-85."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Enfermedades infecciosas en inmigrantes&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Lopez-Velez R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "FMC"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "279"
                        "paginaFinal" => "85"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Paludismo crónico: presentación de cinco casos. An Esp Pediatr 1995;43:432-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Paludismo cr&#243;nico&#58; presentaci&#243;n de cinco casos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Berreiro G"
                            1 => "Villota J"
                            2 => "Garc&#237;a M"
                            3 => "Silleruelo MJ"
                            4 => "Mellado MJ"
                            5 => "P&#233;rez ML"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "An Esp Pediatr"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "432"
                        "paginaFinal" => "4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Malaria: prevention in travellers. BMJ 2000;321:154-60."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Malaria&#58; prevention in travellers&#46;"
                      "idioma" => "it"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Croft A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "321"
                        "paginaInicial" => "154"
                        "paginaFinal" => "60"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10894695"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1040842814001486"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "10408428"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of severe malaria in the United States with a continuous infusion of quinine gluconate and exchange transfusion. N Engl J Med 1989;321:37-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of severe malaria in the United States with a continuous infusion of quinine gluconate and exchange transfusion&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Miller KD"
                            1 => "Greenberg AE"
                            2 => "Campbell CC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "321"
                        "paginaInicial" => "37"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Amodiaquine, sulfadoxine/pyrimethamine and combination for treatment of uncomplicated malaria in Kampala, Uganda: a randomised trial. Lancet 2001;358:368-74."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Amodiaquine&#44; sulfadoxine&#47;pyrimethamine and combination for treatment of uncomplicated malaria in Kampala&#44; Uganda&#58; a randomised trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Staedke SG"
                            1 => "Kamya MR"
                            2 => "Dorsey G"
                            3 => "Gasasira A"
                            4 => "Ndeezi G"
                            5 => "Charlebois-Rosenthal PJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(01)05557-X"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "358"
                        "paginaInicial" => "368"
                        "paginaFinal" => "74"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11502317"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A clinical and pharmacokinetic trial of artemether-lumefantrine for multidrug-resistant plasmodium falciparum malaria in Thailand. Am J Trop Med Hyg 2001;64:247-56."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A clinical and pharmacokinetic trial of artemether-lumefantrine for multidrug-resistant plasmodium falciparum malaria in Thailand&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Lefevre G"
                            1 => "Looareesuwan S"
                            2 => "Treeprasertsuk S"
                            3 => "Krudsood S"
                            4 => "Silachamr J"
                            5 => "Gathmann I"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Trop Med Hyg"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "247"
                        "paginaFinal" => "56"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11463111"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "The London Hospital for tropical diseases guidelines 2001. Londres: McGraw-Hill, 2000."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "An&#243;nimo&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Malaria treatment. The Division of Laboratory Medicine at Royal Perth Hospital Guidelines 2001. Disponible en: http://www.rph.wa. gov.au/labs/haem/malaria/index.htlm."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Davis TM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A molecular marker for chloroquine-resistant Falciparum malaria. N Engl J Med 2001;344:257-62."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A molecular marker for chloroquine-resistant Falciparum malaria&#46;"
                      "idioma" => "ro"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Djemd&#233; A"
                            1 => "Ogabara K"
                            2 => "Doumbo MD"
                            3 => "Cortese JF"
                            4 => "Kayentao K"
                            5 => "Doumbo S"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM200101253440403"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "344"
                        "paginaInicial" => "257"
                        "paginaFinal" => "62"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11172152"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Access to hematin: the basis of chloroquine resistance. Mol Pharmacol 1998;54:70-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Access to hematin&#58; the basis of chloroquine resistance&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Bray PG"
                            1 => "Mungthin M"
                            2 => "Ridley RG"
                            3 => "Ward SA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Mol Pharmacol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "70"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9658191"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Plasmodium research. Database Plasmo DB. Disponible en: http://PlasmoDB.org"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Halofantrine. A review of its antimalarial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs 1992;43:236-58."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Halofantrine&#46; A review of its antimalarial activity&#44; pharmacokinetic properties and therapeutic potential&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Bryson HM"
                            1 => "Goa KL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Drugs"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "236"
                        "paginaFinal" => "58"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1372221"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Drugs for parasitic infections. The Medical Letter 2000;3:1-12."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Drugs for parasitic infections&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "An&#243;nimo&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "The Medical Letter"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "12"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Parasitosis intestinales en los noventa: nuevos microorganismos en nuevos pacientes. Rev Clin Esp 1994:194:348-51."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#243;pez-Brea M"
                            1 => "Vallejo P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Enf Infecc Microbiol Clin 1996;14:327-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Nevado N"
                            1 => "Olmos JM"
                            2 => "Salesa R"
                            3 => "Diarrea y eosinof&#237;lia en pacientes con asma bronquial&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Strongyloidiasis. Clin Infect Dis 1996;23:949-53."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Strongyloidiasis&#46;"
                      "idioma" => "lt"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Mahmoud AAF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "949"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8922784"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Anquilostomiasis y estrongiloidiasis: estudio comparativo clinicoepidemiológico en viajeros procedentes de áreas endémicas. Med Clin (Barc) 1995;105:292-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Anquilostomiasis y estrongiloidiasis&#58; estudio comparativo clinicoepidemiol&#243;gico en viajeros procedentes de &#225;reas end&#233;micas&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Vilalta E"
                            1 => "Gasc&#243;n J"
                            2 => "Valls ME"
                            3 => "Corach&#225;n M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "292"
                        "paginaFinal" => "4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Filariasis. Disponible en: http://www.filariasis.org"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Onchocerciasis. Report from the tenth InterAmerican conference on onchocerciasis. Wkly Epedimiol Rec 2001;27:205-10."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Onchocerciasis&#46; Report from the tenth InterAmerican conference on onchocerciasis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epedimiol Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "205"
                        "paginaFinal" => "10"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Chaga's Disease. Lancet 2001;6:358-424."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Chaga&#39;s Disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Warrell DA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "358"
                        "paginaFinal" => "424"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15948321"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dengue. Wkly Epidemiol Rec 1998;25:185-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dengue&#46;"
                      "idioma" => "no"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "185"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dengue: una enfermedad reemergente. Estudio clinicoepidemiológico en 57 viajeros españoles. Med Clin (Barc) 1998;111:583-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dengue&#58; una enfermedad reemergente&#46; Estudio clinicoepidemiol&#243;gico en 57 viajeros espa&#241;oles&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Gascon J"
                            1 => "Giner V"
                            2 => "Vidal J"
                            3 => "Jou JM"
                            4 => "Mas E"
                            5 => "Corachan M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "583"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Arboviruses. En: Oxford handbook of tropical medicine. Oxford University Press, 1999;236-43."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Eddleston M"
                            1 => "Pierini S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Outbreak news. Wkly Epidemiol Rec 2001;25:189."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outbreak news&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "189"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "West Nile virus: a reemerging global pathogen. Emerg Infect Dis 2001;7:611-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "West Nile virus&#58; a reemerging global pathogen&#46;"
                      "idioma" => "nl"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Petersen LR"
                            1 => "Roehrig JT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3201/eid0704.010401"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Emerg Infect Dis"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "611"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11585520"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Outbreak of Ebola haemorragic fever, Uganda, August 2000-January 2001. Wkly Epidemiol Rec 2001;76:41-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outbreak of Ebola haemorragic fever&#44; Uganda&#44; August 2000-January 2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "41"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11233580"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Inactived Japanese encephalitis vaccine virus. Recommendations of the advisory committee of immunization practices (ACIP). MMWR 1993;42:1-15."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Inactived Japanese encephalitis vaccine virus&#46; Recommendations of the advisory committee of immunization practices &#40;ACIP&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "MMWR"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "15"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8145708"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Japanese encephalitis information for travellers. CDC travel information. Disponible en: http://www.cdc.gov/travel/jenceph.htlm"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Management of patients with suspected viral haemorragic fever. MMWR 1995;44:475-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Management of patients with suspected viral haemorragic fever&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "MMWR"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "475"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7783731"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Elevada susceptibilidad al virus de la hepatitis A en viajeros. Libro de ponencias del 2.#o# Congreso SEMTSI, 103-104. Sitges: SEMTSI ediciones, 2000."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Vilella A"
                            1 => "Bayas JM"
                            2 => "Gonz&#225;lez A"
                            3 => "Sim&#243; D"
                            4 => "D&#237;ez C"
                            5 => "Rojano X"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Indicaciones y prescripción de la vacuna de la hepatitis A en España. Gastroenterol Hepatol 1997;20:463-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Indicaciones y prescripci&#243;n de la vacuna de la hepatitis A en Espa&#241;a&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Bruguera M"
                            1 => "Buti M"
                            2 => "Diago M"
                            3 => "Garc&#237;a Bengoechea M"
                            4 => "Jara P"
                            5 => "Pedreira JA"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "463"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cambios en la seroepidemiología de la infección por el virus de la hepatitis A en Cataluña en el período 1989-1996. Implicaciones para una nueva estrategia vacunal. Med Clin (Barc) 1999;112:406-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cambios en la seroepidemiolog&#237;a de la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A en Catalu&#241;a en el per&#237;odo 1989-1996&#46; Implicaciones para una nueva estrategia vacunal&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Bruguera M"
                            1 => "Salleras L"
                            2 => "Plans P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "112"
                        "paginaInicial" => "406"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pediatric migration and hepatitis A risk in host population. J Travel Med 1999;6:204-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pediatric migration and hepatitis A risk in host population&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Castelli F"
                            1 => "Mateelli A"
                            2 => "Signorini L"
                            3 => "Scalvini C"
                            4 => "Romano L"
                            5 => "Tanzi E"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Travel Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "204"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10467157"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Eficiencia de la detección prevacunal de anti-VHA en los programas de vacunación antihepatitis A. Med Clin (Barc) 1995;105:168-71."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Eficiencia de la detecci&#243;n prevacunal de anti-VHA en los programas de vacunaci&#243;n antihepatitis A&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Navas E"
                            1 => "Bayas JM"
                            2 => "Bruguera M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "168"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0091674910009954"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00916749"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Performance of acute flaccid paralysis surveillance and incidence of poliomyelitis, 2000-2001. Wkly Epidem Rec 2001;24:181-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Performance of acute flaccid paralysis surveillance and incidence of poliomyelitis&#44; 2000-2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "181"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Characterisation of vaccine-derived polioviruses isolated from sewage and river water in Japan. Lancet 2000;356:1461-3."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Characterisation of vaccine-derived polioviruses isolated from sewage and river water in Japan&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Yoshida H"
                            1 => "Horie H"
                            2 => "Matsuura K"
                            3 => "Miyamura T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(00)02868-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "356"
                        "paginaInicial" => "1461"
                        "paginaFinal" => "3"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11081527"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Measles. Progress towards global control and regional elimination 1990-1998. Wkly Epidem Rec 1998;73:389-96."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Measles&#46; Progress towards global control and regional elimination 1990-1998&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "389"
                        "paginaFinal" => "96"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Epidemics of meningococcal disease, African meningitis belt, 2001. Wkly Epidem Rec 2001;37:281-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Epidemics of meningococcal disease&#44; African meningitis belt&#44; 2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "281"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Outbreak News 2001. Disponible en: http://www.who.int/disease-outbreak_news"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Health conditions for travellers to Saudi Arabia. Wkly Epidem Rec 1999;1:6-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Health conditions for travellers to Saudi Arabia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Meningococcal disease serogroup W135-Update. Disponible en: http://www.who.int/disease-outbreak-news/n2001/may/16may2001.html"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Traveler's diarrhea due to intestinal protozoa. Clin Infect Dis 2001;33:110-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Traveler&#39;s diarrhea due to intestinal protozoa&#46;"
                      "idioma" => "it"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Okhuysen PC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/320894"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "110"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11389503"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritidis in travellers to Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent. Clin Infect Dis 1995;21:536-41."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritidis in travellers to Thailand&#44; an area where ciprofloxacin resistance is prevalent&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Kuschner RA"
                            1 => "Trofa AF"
                            2 => "Thomas RJ"
                            3 => "Hoge CW"
                            4 => "Pitarangsi C"
                            5 => "Amato S"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "536"
                        "paginaFinal" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8527539"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Entroaggregative Escherichia coli strains as cause of travellers diarrhoea: a case-control study. J Infect Dis 1998;177:279-81."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Entroaggregative Escherichia coli strains as cause of travellers diarrhoea&#58; a case-control study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Gasc&#243;n J"
                            1 => "Vargas M"
                            2 => "Quinto L"
                            3 => "Corach&#225;n M"
                            4 => "Jim&#233;nez de Anta MT"
                            5 => "Vila J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Infect Dis"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "177"
                        "paginaInicial" => "279"
                        "paginaFinal" => "81"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Randomised trial of single dose ciprofloxacin for traveller's diarrhoea. Lancet 1994;344:1537-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Randomised trial of single dose ciprofloxacin for traveller&#39;s diarrhoea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Salam I"
                            1 => "Katelaris P"
                            2 => "Leigh-Smith S"
                            3 => "Farthing MJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "344"
                        "paginaInicial" => "1537"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7983954"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Management of traveller's diarrhoea. Drugs 1998;56:73-81."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Management of traveller&#39;s diarrhoea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Caeiro JP"
                            1 => "Du Pont HL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Drugs"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "73"
                        "paginaFinal" => "81"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9664200"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travellers: consequences for priorities in pre-travel heath advice. Trop Med Int Health 1998;3:896-903."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travellers&#58; consequences for priorities in pre-travel heath advice&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Cobelens FG&#46;J"
                            1 => "Leentvaar-Kuijpers A"
                            2 => "Kleijnen J"
                            3 => "Coutinho RA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Trop Med Int Health"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "896"
                        "paginaFinal" => "903"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9855403"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en España: resultados del Proyecto Multicéntrico de Investigación en Tuberculosis (PMIT). Med Clin (Barc) 2001;116:167-73."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diagn&#243;stico y tratamiento de la tuberculosis en Espa&#241;a&#58; resultados del Proyecto Multic&#233;ntrico de Investigaci&#243;n en Tuberculosis &#40;PMIT&#41;&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Grupo de Trabajo PMIT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "167"
                        "paginaFinal" => "73"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Global Tuberculosis Control. Ginebra: WHO Report 2001. Disponible en: http:/www.who.int/gtb/publications/globrep01/index.htlm"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Recommendations for prevention and control of tuberculosis among foreign-born persons. MMWR 1998;47:3-18."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Recommendations for prevention and control of tuberculosis among foreign-born persons&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "MMWR"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "3"
                        "paginaFinal" => "18"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Afro-surinamese women in the Netherlands: sexual education, the initiation of sex, and contraceptive use. Eur J Contracept Reprod Health Care 1996;1:331-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Afro-surinamese women in the Netherlands&#58; sexual education&#44; the initiation of sex&#44; and contraceptive use&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Reubsaet H"
                            1 => "Ineichen B&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Contracept Reprod Health Care"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "331"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9678116"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cooperación internacional, sociedades científicas y salud internacional. Cuadernos de Gestión 2000;6:139-45."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cooperaci&#243;n internacional&#44; sociedades cient&#237;ficas y salud internacional&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Valerio L"
                            1 => "Barro S"
                            2 => "Guerrero MD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cuadernos de Gestión"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "139"
                        "paginaFinal" => "45"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029229/v0_201607121321/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "64287"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisi&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029229/v0_201607121321/es/2v118n13a13029229pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13029229?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2023 Marzo	1	1	2
2020 Diciembre	1	0	1
2019 Agosto	0	2	2
2019 Febrero	1	2	3
2017 Octubre	24	1	25
2017 Septiembre	40	8	48
2017 Agosto	36	7	43
2017 Julio	49	8	57
2017 Junio	102	9	111
2017 Mayo	110	9	119
2017 Abril	97	6	103
2017 Marzo	83	31	114
2017 Febrero	245	4	249
2017 Enero	89	6	95
2016 Diciembre	73	6	79
2016 Noviembre	130	2	132
2016 Octubre	142	8	150
2016 Septiembre	156	9	165
2016 Agosto	66	5	71
2016 Julio	69	1	70
2016 Junio	83	9	92
2016 Mayo	98	13	111
2016 Abril	72	12	84
2016 Marzo	55	12	67
2016 Febrero	43	13	56
2016 Enero	45	11	56
2015 Diciembre	76	12	88
2015 Noviembre	85	10	95
2015 Octubre	96	13	109
2015 Septiembre	83	11	94
2015 Agosto	62	5	67
2015 Julio	67	7	74
2015 Junio	36	3	39
2015 Mayo	71	4	75
2015 Abril	40	9	49
2015 Marzo	83	6	89
2015 Febrero	29	4	33
2015 Enero	50	3	53
2014 Diciembre	98	5	103
2014 Noviembre	88	1	89
2014 Octubre	85	1	86
2014 Septiembre	78	2	80
2014 Agosto	72	3	75
2014 Julio	72	3	75
2014 Junio	72	0	72
2014 Mayo	47	1	48
2014 Abril	37	2	39
2014 Marzo	44	1	45
2014 Febrero	53	1	54
2014 Enero	38	2	40
2013 Diciembre	50	3	53
2013 Noviembre	37	5	42
2013 Octubre	46	5	51
2013 Septiembre	33	5	38
2013 Agosto	30	5	35
2013 Julio	29	2	31
2002 Abril	1038	0	1038

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter