Las enfermedades tropicales en el mundo occidental

Valerio, Lluís; Sabrià, Miquel; Fabregat, Amèlia
 array:18 [
  "pii" => "13029229"
  "issn" => "00257753"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2002-04-13"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Clin. 2002;118:508-14"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 5071
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 10
      "HTML" => 4733
      "PDF" => 328
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:14 [
    "pii" => "13029225"
    "issn" => "00257753"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2002-04-13"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Clin. 2002;118:515"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1808
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 9
        "HTML" => 1638
        "PDF" => 161
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Osteoporosis en el anciano&#58; una preocupante falta de tratamiento"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "paginaInicial" => "515"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Osteoporosis in the elderly&#58; a worrying lack of medical treatment"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Teresa Alarc&#243;n Alarc&#243;n, Juan Ignacio Gonz&#225;lez-Montalvo"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Teresa"
              "apellidos" => "Alarc&#243;n Alarc&#243;n"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Juan"
              "apellidos" => "Ignacio Gonz&#225;lez-Montalvo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13029225?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029225/v0_201607121321/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:14 [
    "pii" => "13029222"
    "issn" => "00257753"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2002-04-13"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Clin. 2002;118:506-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1760
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 10
        "HTML" => 1545
        "PDF" => 205
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "&#191;Morir por el deporte&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "506"
          "paginaFinal" => "507"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Dying for sport&#63;"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Araceli Boraita P&#233;rez"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Araceli"
              "apellidos" => "Boraita P&#233;rez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13029222?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029222/v0_201607121321/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Las enfermedades tropicales en el mundo occidental"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "508"
        "paginaFinal" => "514"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Llu&#237;s Valerio, Miquel Sabri&#224;, Am&#232;lia Fabregat"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Llu&#237;s"
            "apellidos" => "Valerio"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Miquel"
            "apellidos" => "Sabri&#224;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Am&#232;lia"
            "apellidos" => "Fabregat"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Salud Internacional. Dirección de Atención Primaria Santa Coloma de Gramenet."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Directora de Atención Primaria. Dirección de Atención Primaria Santa Coloma de Gramenet. Institut Català de la Salut. Barcelona."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "affc"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Tropical diseases in the western world"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Las enfermedades tropicales son por definici&#243;n las end&#233;micas de pa&#237;ses cuyo ecosistema permite la existencia de reservorios y vectores que posibilitan el mantenimiento de ciclos vitales &#173;a veces muy complejos&#173; de microorganismos pat&#243;genos&#46; El paradigma de ello son las enfermedades parasitarias&#46; No obstante&#44; a la sombra de la desigualdad existente entre pa&#237;ses ricos y pobres&#44; desde la segunda mitad del siglo xx se asisti&#243; a una &#171;tropicalizaci&#243;n&#187; de enfermedades que hab&#237;an sido frecuentes hasta entonces en Europa &#40;erradicaci&#243;n del paludismo en Espa&#241;a en 1956&#41; y que&#44; en la actualidad&#44; se hallan semierradicadas del medio europeo&#44; con el consiguiente descenso de la inmunidad colectiva &#173;caso de la hepatitis A&#173;&#44; pero que azotan con fuerza a los pa&#237;ses tropicales no s&#243;lo por razones ecol&#243;gicas&#44; sino fundamentalmente por razones de deficiencias sociosanitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en los &#250;ltimos 20 a&#241;os del siglo pasado y hasta la actualidad&#44; la democratizaci&#243;n de las comunicaciones y los transportes ha elevado exponencialmente el n&#250;mero de personas que a lo largo de su vida entran en contacto con ecosistemas radicalmente diferentes de los originales&#46; El turismo es la principal fuente de desplazamientos intercontinentales&#46; Incluso en un pa&#237;s con escasa tradici&#243;n colonial como Espa&#241;a&#44; se cifra en 1&#46;000&#46;000 de personas&#47;a&#241;o los viajeros a pa&#237;ses tropicales o&#44; expresado de un modo m&#225;s gen&#233;rico&#44; a pa&#237;ses de baja renta &#40;PBR&#41;&#46; La segunda fuente de desplazamientos la constituye la inmigraci&#243;n&#59; fen&#243;meno creciente en Europa &#40;el 2&#44;6&#37; en Espa&#241;a&#44; el 8&#37; en Francia&#44; el 6&#37; en Alemania y el 10&#37; en B&#233;lgica&#41; que aumentar&#225; mucho m&#225;s a medio plazo debido a las reunificaciones familiares&#46; Deben considerarse tambi&#233;n como fuentes secundarias la recepci&#243;n de refugiados pol&#237;ticos&#44; los cooperantes y las adopciones internacionales&#46; Aun cuando no es el tema de la presente revisi&#243;n&#44; cabe considerar asimismo los riesgos sanitarios derivados de los desplazamientos de animales &#40;fiebre del Nilo Occidental importada a Nueva Inglaterra por p&#225;jaros en 1999 y 2000&#41; o de material alimenticio o biol&#243;gico &#40;variante humana de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o pat&#243;genos con potencial bioterrorista&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; cabe esperar en los pr&#243;ximos a&#241;os un aumento de las enfermedades contra&#237;das en los PBR&#46; La respuesta en un entorno sanitario globalizado es la salud internacional &#40;SI&#41;&#44; definida como la salud p&#250;blica a escala mundial y cuyo n&#250;cleo lo constituye la medicina tropical&#44; pero con un enfoque multidisciplinario que incluye la microbiolog&#237;a&#44; la salud p&#250;blica&#44; la pol&#237;tica sanitaria&#44; la atenci&#243;n primaria y la cooperaci&#243;n internacional<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; El conocimiento&#44; la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de las enfermedades importadas de los PBR constituyen la primera piedra en la que se basa el edificio de la salud internacional y representan el n&#250;cleo del presente art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qui&#233;n va a enfermar&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Como en cualquier otra especialidad m&#233;dica&#44; el reconocimiento de factores de riesgo presentes en individuos concretos facilitar&#225; tanto la aplicaci&#243;n de medidas preventivas espec&#237;ficas como el diagn&#243;stico de determinadas enfermedades&#46; Los individuos sobre los que deben priorizarse las actividades preventivas son los viajeros occidentales y los inmigrantes que visitan su pa&#237;s despu&#233;s de un per&#237;odo m&#225;s o menos largo de estancia en Europa&#59; se admite que la semiinmunidad antipal&#250;dica se mantiene durante unos dos a&#241;os&#46; Los factores que definen un viaje de riesgo se expresan en la tabla 1&#46; Su identificaci&#243;n en los colectivos citados es fundamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas a aplicar conforman el consejo al viajero y la vacunaci&#243;n internacional&#46; Las vacunaciones y la quimioprofilaxis antipal&#250;dica se citar&#225;n en los apartados propios a sus enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como colectivo de gran riesgo hay que destacar los hijos de los inmigrantes nacidos en occidente&#44; poblaci&#243;n sin inmunidad a ninguna enfermedad tropical que&#44; en los desplazamientos al pa&#237;s de sus progenitores&#44; se expone s&#250;bitamente a ecosistemas frecuentemente rurales y con presencia de paludismo por <span class="elsevierStyleItalic"> Plasmodium falciparum</span> sin haber recibido en muchas ocasiones las medidas preventivas oportunas&#46; La sensibilizaci&#243;n del colectivo inmigrante al consejo al viajero constituye una necesidad evidente en toda Europa&#44; especialmente en pa&#237;ses como Espa&#241;a&#44; donde la tasa general de consulta antes de emprender un viaje de la poblaci&#243;n aut&#243;ctona es tambi&#233;n baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El reconocimiento de factores de riesgo presentes en los inmigrantes recientemente establecidos en occidente &#40;tabla 2&#41; va orientado al diagn&#243;stico de enfermedades tropicales sintom&#225;ticas &#40;enfermos&#41; o no &#40;infectados&#41; mediante cribados cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46; La indicaci&#243;n de un cribado b&#225;sico en pacientes sanos &#40;tabla 3&#41; puede indicarse a todos los inmigrantes&#44; pero la ampliaci&#243;n a pruebas anal&#237;ticas muy espec&#237;ficas debe considerarse algo individualizado seg&#250;n los antecedentes personales y la procedencia geogr&#225;fica del individuo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; no hay que pedir par&#225;sitos en orina a personas procedentes de medios urbanos o no end&#233;micos de <span class="elsevierStyleItalic">Schistosoma haematobium</span>&#41; y no se debe olvidar la solicitud del consentimiento informado para la determinaci&#243;n de los anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; 1-2&#46; Se debe pedir la cartilla vacunal a los ni&#241;os inmigrantes y completar el calendario tanto para adaptarlo al del pa&#237;s receptor como para proteger al ni&#241;o en futuros desplazamientos a su pa&#237;s de origen<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seguidamente se tratan las enfermedades tropicales m&#225;s relevantes en cuanto a su posibilidad de importaci&#243;n a Europa y su presentaci&#243;n cl&#237;nica en personas semiinmunes &#40;inmigrantes recientes&#41; o primoinfectadas &#40;viajeros o inmigrantes viajeros con p&#233;rdida de la semiinmunidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades parasitarias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Esquistosomiasis</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una enfermedad provocada por la parasitaci&#243;n de trem&#225;todos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Schistosoma</span> en los plexos venosos del tracto digestivo y biliar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;S&#46; mansoni&#44; S&#46; intercalatum y S&#46; Mekongi&#41;</span> o urinario <span class="elsevierStyleItalic">&#40;S&#46; haematobium&#41;&#46;</span> Su ciclo vital requiere la presencia de un molusco de agua dulce como hu&#233;sped intermediario&#46; La forma infectiva acu&#225;tica &#40;cercaria&#41; penetra la piel&#44; atraviesa la barrera alveolar pulmonar &#40;esquistos&#243;mula&#41; y remonta el flujo venoso hasta los plexos mesent&#233;ricos o urinarios&#44; donde los adultos se aparean y pueden mantenerse f&#233;rtiles por espacio de incluso 10 a&#241;os&#46; Es una parasitaci&#243;n muy frecuente en su &#225;rea de distribuci&#243;n &#40;unos 200 millones de casos&#41;&#44; que no incluye Europa&#46; Se diagnostica&#44; por tanto&#44; siempre como enfermedad importada&#44; aunque con gran variabilidad en su presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los viajeros se reconocen los s&#237;ntomas propios de la primoinfecci&#243;n o fiebre de Katayama&#46; Se trata de un cuadro febril con tos seca &#40;provocada por un s&#237;ndrome de L&#246;ffler secundario al paso pulmonar de las esquistos&#243;mulas&#41;&#44; artromialgias&#44; astenia y hepatosplenomegalia &#40;menos frecuentemente&#41;&#44; as&#237; como clara eosinofilia en el hemograma en pacientes no inmunes&#44; especialmente viajeros&#44; con antecedentes de ba&#241;o o contacto con agua dulce 2-6 semanas antes de la aparici&#243;n de la cl&#237;nica&#46; Puede recogerse el antecedente de un cuadro dermatol&#243;gico urticariforme &#173;dermatitis del nadador&#173; desarrollado a los pocos minutos del contacto con el agua infectada debido a la penetraci&#243;n de la cercaria en la piel&#46; El diagn&#243;stico es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; ya que el de confirmaci&#243;n&#44; obtenido por serolog&#237;a mediante enzimoinmunoan&#225;lisis &#40;ELISA&#41; o inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41;&#44; presenta un per&#237;odo ventana de uno o dos meses desde la exposici&#243;n&#44; mientras que la ovoposici&#243;n en orina o heces no se positiviza hasta los dos o tres meses&#46; La parasitaci&#243;n mixta por dos especies no es infrecuente&#44; con lo cual es recomendable el estudio simult&#225;neo de par&#225;sitos en heces y orina<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los inmigrantes se reconocen generalmente los s&#237;ntomas propios de la enfermedad evolucionada o de sus secuelas&#46; El motivo de consulta suele ser la hematuria macrosc&#243;pica terminal&#44; la rectorragia o la presentaci&#243;n de f&#237;stulas perianales con proctitis&#44; no siendo raro su diagn&#243;stico a partir del estudio de eosinofilia mantenida o de infecciones o c&#243;licos recidivantes del tracto urinario&#46; Se han descrito las localizaciones prost&#225;ticas&#44; epidid&#237;micas o tub&#225;ricas&#46; La serolog&#237;a carece de valor&#44; y el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n se realiza por la visualizaci&#243;n de huevos en heces&#44; orina o en la biopsia de recto&#46; Son frecuentes las presentaciones cl&#237;nicas residuales e irreversibles como la fibrosis pulmonar con <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> &#40;por impacto continuado de esquistos&#243;mulas o &#233;mbolos de huevos&#41;&#44; la cirrosis hep&#225;tica con hipertensi&#243;n portal y la ascitis secundaria a la fibrosis de los espacios presinusoidales o la vejiga calcificada &#40;vejiga &#171;de porcelana&#187;&#41;&#44; muy disfuncional&#44; y con riesgo de desarrollar carcinoma de epitelio transicional&#46; El hidrour&#233;ter refleja reflujo grave y riesgo de hidronefrosis con desarrollo de insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas incluyen desaconsejar el ba&#241;o en agua dulce en zonas end&#233;micas en los viajeros que las visiten y el cribado de los inmigrantes asintom&#225;ticos procedentes de zonas end&#233;micas&#44; o de los viajeros con antecedentes de contacto con agua dulce&#46; El tratamiento se realiza con praziquantel a dosis de 40-60 mg&#47;kg d&#237;a en dosis &#250;nica o durante tres d&#237;as&#44; repitiendo la pauta a igual dosis a las tres semanas en el caso de la fiebre de Katayama&#46; El praziquantel es bien tolerado y muy rara vez presenta efectos secundarios&#46; La curaci&#243;n debe confirmarse por la negativizaci&#243;n de los par&#225;sitos en heces u orina a los tres meses del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paludismo</span></p><p class="elsevierStylePara">El paludismo constituye el mayor problema de salud p&#250;blica derivado de una infecci&#243;n parasitaria en todo el mundo&#44; siendo la causa de unos 400 millones de episodios cl&#237;nicos que generan 3&#46;000&#46;000 de muertos &#173;mayoritariamente ni&#241;os&#173; e incalculables p&#233;rdidas en el plano econ&#243;mico en los pa&#237;ses end&#233;micos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Aunque en la actualidad su situaci&#243;n puede calificarse de estancada&#44; el recalentamiento planetario&#44; los desplazamientos internacionales y la creciente resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> a los tratamientos cl&#225;sicos pueden expandir la enfermedad a medio plazo&#46; El incremento de casos registrados en Europa &#173;392 en Espa&#241;a en 1999&#44; frente a los 131 de 1989&#173; es notorio &#40;lo advierte la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#91;OMS&#93;&#44; especialmente durante el a&#241;o 2000&#44; en Espa&#241;a&#44; Alemania&#44; Dinamarca&#44; Suecia e Inglaterra&#41; siendo exclusivamente importados&#44; con algunos casos adquiridos en los aeropuertos debidos al traslado de vectores en vuelos internacionales<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Recomendaci&#243;n quimioprofil&#225;ctica seg&#250;n zona&#44; 2001&#46; &#40;Fuente&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46;&#41; Zona A&#58; cloroquina&#59; zona B&#58; cloroquina &#43; proguanil&#59; zona C&#58; mefloquina&#46; El uso de quimioprofilaxis no debe hacer descuidar las medidas antivector&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen 4 especies de <span class="elsevierStyleItalic"> Plasmodium</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax&#44; P&#46; ovale</span> &#173;con formas hipnozo&#237;ticas hep&#225;ticas&#173;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum y P&#46; malarie</span> &#173;sin ellas&#173;&#41;&#44; de las que <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> es&#44; con mucho&#44; el de mayor gravedad y causante casi exclusivo de la mortalidad&#46; La infecci&#243;n cr&#243;nica provoca en el sistema inmunitario maduro una semiinmunidad ante la extensa morfolog&#237;a antig&#233;nica expresada por <span class="elsevierStyleItalic"> Plasmodium</span>&#44; que mantiene al par&#225;sito presente en la sangre de modo subcl&#237;nico&#46; Ello es el factor que explica las diferentes presentaciones cl&#237;nicas en inmigrantes o viajeros<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el viajero o inmigrante-viajero que ha perdido la semiinmunidad y que no ha realizado quimioprofilaxis antipal&#250;dica&#44; se presenta como un cl&#225;sico cuadro febril precedido de escalofr&#237;os con cefalea&#44; artromialgias&#44; hepatosplenomegalia y&#44; a veces&#44; n&#225;useas y diarrea&#46; El diagn&#243;stico se establece mediante gota gruesa m&#225;s extensi&#243;n a ser posible durante la crisis febril&#46; Los criterios de gravedad se exponen en la tabla 4&#46; En nuestro medio cabe considerar que el paludismo por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> es tributario de ingreso hospitalario siempre&#44; pudi&#233;ndose tratar ambulatoriamente los debidos a otras especies en ausencia de gravedad&#46; No es infrecuente la obtenci&#243;n de falsos negativos en la gota gruesa por&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> presencia de medicaci&#243;n antibi&#243;tica inhibidora del metabolismo de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> &#40;p&#46; ej&#46;&#44; quinolonas&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> presencia de f&#225;rmacos antipal&#250;dicos administrados incorrectamente como autotratamiento o quimioprofilaxis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> resistentes a la medicaci&#243;n quimioprofil&#225;ctica &#40;ninguna quimioprofilaxis asegura una protecci&#243;n total&#41;&#44; especialmente si &#233;sta era inadecuada para la zona transmisiva correspondiente definida por la OMS<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por todo lo expuesto&#44; el estudio de cualquier cuadro febril importado debe incluir gotas gruesas seriadas y serolog&#237;a pal&#250;dica ante unas primeras pruebas negativas&#46; Quiz&#225; el aforismo m&#225;s irrebatible de la medicina tropical es considerar como paludismo toda fiebre importada procedente de zona end&#233;mica hasta poder demostrar lo contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los inmigrantes recientes se plantea un escenario hasta cierto punto opuesto&#59; su semiinmunidad&#44; que permite la presencia de par&#225;sitos en sangre perif&#233;rica&#44; no permite descartar otras causas de fiebre ante un cuadro febril con parasitemia baja o moderada&#46; El hallazgo casual&#44; por cribado&#44; de par&#225;sitos en sangre perif&#233;rica es algo frecuente y de tratamiento ambulatorio en el inmigrante asintom&#225;tico&#46; En ocasiones pueden reconocerse cuadros secundarios a la presencia de infecciones de larga evoluci&#243;n por inoculaciones continuas procedentes de vectores o por reactivaciones end&#243;genas &#40;se han descrito cuadros recidivantes a los dos a&#241;os de una primoinfecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> y hasta de 4 a&#241;os para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span>&#41; como son la glomerulonefritis pal&#250;dica o el s&#237;ndrome de esplenomegalia tropical<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas incluyen la correcta indicaci&#243;n de medidas antivector y la quimioprofilaxis seg&#250;n la zona de riesgo a visitar en todos los viajeros y&#44; en general&#44; en los inmigrantes&#44; prestando especial atenci&#243;n a los ni&#241;os &#40;que deben dormir bajo mosquitera impregnada&#41; y a las mujeres embarazadas&#46; La prevenci&#243;n secundaria incluye la realizaci&#243;n de ex&#225;menes de gota gruesa y de extensi&#243;n a los inmigrantes recientes procedentes de zonas end&#233;micas independientemente de su estado cl&#237;nico&#44; con especial relevancia en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica y en los procedentes del &#193;frica subsahariana<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Las pautas de tratamiento son complejas y dependientes de la especie infectante&#44; de la sensibilidad del par&#225;sito a la cloroquina y de la quimioprofilaxis administrada si es el caso&#46; En general&#44; cabe considerar como primera opci&#243;n el sulfato de quinina a dosis de 5 mg&#47;kg&#47;8 h &#40;m&#225;ximo 650 mg&#47;8 h&#41; m&#225;s 100 mg&#47;24 h de doxiciclina &#40;200 mg el primer d&#237;a&#41; para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#44; m&#225;s 900 mg&#47;12 h de clindamicina en los casos graves<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; S&#243;lo cabe tratar dicha especie con cloroquina en casos procedentes de zonas sin resistencia descrita al producto&#44; sin factores de riesgo y con buen estado cl&#237;nico&#46; Para casos procedentes de zonas de alta resistencia existen estudios cl&#237;nicos aleatorizados recientes que apoyan el uso de artesunato&#44; artemeter-lumefantrina&#44; artesunato-mefloquina y amodiaquina sola o en combinaci&#243;n con sulfadoxina&#47;pirimetamina<span class="elsevierStyleSup">20-23</span>&#46; A medio plazo es posible que podamos conocer&#44; a efectos cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos&#44; la resistencia <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> a la cloroquina mediante la identificaci&#243;n de marcadores moleculares espec&#237;ficos&#44; lo cual constituye una de las principales l&#237;neas de investigaci&#243;n de la paludolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; la pr&#243;xima finalizaci&#243;n del mapa gen&#233;tico de <span class="elsevierStyleItalic"> P&#46; falciparum</span> abrir&#225; sin duda la puerta a la creaci&#243;n de nuevas vacunas m&#225;s eficaces<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cloroquina a dosis de 25 mg&#47;kg&#47;24 h en pauta de tres d&#237;as constituye el tratamiento de elecci&#243;n para cualquier otro plasmodio&#46; Se debe a&#241;adir primaquina a raz&#243;n de 20 mg&#47;24 h durante por lo menos 14 d&#237;as en caso de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span>&#46; No obstante&#44; dichas pautas deben ser individualizadas&#44; por lo que la consulta a servicios especializados en medicina tropical es aconsejable y prudente en caso de pacientes con factores de riesgo&#44; sospecha de resistencia a la medicaci&#243;n &#40;persistencia de parasitemia a los 7 d&#237;as de tratamiento o reaparici&#243;n de ella a los pocos d&#237;as&#41; o presencia de criterios de gravedad&#46; Los pacientes que hayan realizado quimioprofilaxis con mefloquina no deben ser tratados con halofantrina por los potenciales efectos secundarios cardiot&#243;xicos de la combinaci&#243;n &#40;especialmente si existe intervalo ST alargado&#41;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Parasitosis por geohelmintos</span></p><p class="elsevierStylePara">Las parasitosis intestinales geohelm&#237;nticas&#44; rarezas en nuestro medio&#44; pueden afectar a m&#225;s de 1&#46;000 millones de personas en los PBR&#46; La infecci&#243;n subcl&#237;nica es frecuente en los adultos&#44; pero no en los ni&#241;os&#44; quienes pueden presentar cuadros de obstrucci&#243;n intestinal mec&#225;nica&#44; malabsorci&#243;n y anemia que pueden comprometer&#44; junto con el paludismo&#44; el normal desarrollo f&#237;sico y mental infantil&#46; La morbilidad asociada a su presencia es un freno al desarrollo econ&#243;mico y una sobrecarga para los sistemas sanitarios de los PBR&#44; especialmente en aquellos donde el sida y el paludismo representan graves problemas de salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen numerosos geohelmintos&#44; los diagnosticados en la Uni&#243;n Europea son fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">Ascaris lumbricoides&#44; Trichiuris trichiura&#44; Ankylostoma duodenale</span>&#47; <span class="elsevierStyleItalic">Necator americanus</span> &#40;muy parecidos&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercolaris</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobius vermicularis</span>&#46; Todos ellos se transmiten v&#237;a fecal-oral con permanencia en el suelo en alg&#250;n momento de su ciclo vital&#44; aunque <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; stercolaris</span> puede completar su ciclo excepcionalmente por autoinoculaci&#243;n de larvas filariformes desde el recto a la piel perianal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al contrario que en los par&#225;sitos comentados en el apartado anterior&#44; la cl&#237;nica puede ser muy similar en viajeros o inmigrantes&#44; as&#237; como estar ausente&#46; En la mayor&#237;a de los individuos provoca s&#237;ntomas digestivos inespec&#237;ficos&#44; como dolor c&#243;lico abdominal&#44; epigastralgias o diarrea&#44; y no es una rareza recoger el antecedente de crisis de broncospasmo &#40;s&#237;ndrome de L&#246;ffler&#41; debidas al paso de las larvas por los pulmones&#46; La prueba diagn&#243;stica fundamental es la presencia de huevos en las heces&#44; si bien en viajeros puede ser negativa debido al per&#237;odo ventana de dos o tres meses correspondientes a la adquisici&#243;n de suficiente madurez sexual de los helmintos&#46; La eosinofilia no es constante&#44; aunque es frecuente en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; stercolaris</span>&#44; helminto m&#225;s agresivo&#44; que puede provocar un s&#237;ndrome de hiperinfestaci&#243;n&#44; muy grave&#44; debido a inmunodepresi&#243;n o terapia corticoide<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas se basan en el consejo al viajero dirigido a evitar la adquisici&#243;n de enfermedades transmitidas por agua y alimentos&#44; as&#237; como desaconsejar el uso de zapatos abiertos en zonas inundadas&#44; rurales o de cultivo&#44; y en la b&#250;squeda de par&#225;sitos en heces en inmigrantes recientes o cooperantes<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; El tratamiento a ciegas de los inmigrantes con dosis &#250;nica de albendazol s&#243;lo es justificable en casos de recepci&#243;n masiva de refugiados y no es pr&#225;ctica habitual en el contexto europeo&#46; El tratamiento se realiza con mebendazol a dosis de 100 mg&#47;12 h durante tres d&#237;as&#44; siendo recomendable una dosis &#250;nica de 10 mg&#47;kg de pamoato de pirantel en pacientes de menos de 2 a&#241;os o embarazadas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; stercolaris</span> es m&#225;s sensible al thiabendazol a dosis de 25 mg&#47;kg&#47;12 h durante 3 o 5 d&#237;as o ivermectina a dosis de 200  &#181;g&#47;kg&#47;24 h durante dos d&#237;as&#46; Siempre se debe comprobar a los dos meses la negativizaci&#243;n para los par&#225;sitos y solicitar de antemano las pruebas para los inmigrantes que deban recibir tratamiento corticoide o inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras parasitosis</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen otras parasitosis diagnosticadas con cierta frecuencia en el mundo occidental&#44; pero a gran distancia de las anteriores&#46; Las filarias&#44; helmintos h&#237;sticos&#44; son sumamente frecuentes en la poblaci&#243;n inmigrante africana&#44; pero con una capacidad pat&#243;gena muy variable&#46; El estudio de una eosinofilia con par&#225;sitos negativos en heces y orina debe incluir gota gruesa a la b&#250;squeda de loasis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Loa loa</span>&#44; diurna&#41; o filariasis linf&#225;ticas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Wuchereria bancrofti</span>&#44; nocturna&#41; y biopsia de epidermis en b&#250;squeda de oncocercosis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Onchocerca volvulus&#41;</span>&#44; enfermedad esta &#250;ltima prevalente en &#193;frica pero en franca disminuci&#243;n en Am&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Mansonella</span> sp&#46; debe considerarse poco pat&#243;gena&#46; La tripanosomiasis en su forma americana &#173;enfermedad de Chagas&#173; es de infrecuente importaci&#243;n gracias a los avances en su control en Sudam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Se han descrito casos importados secundarios a transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#46; La forma africana &#173;enfermedad del sue&#241;o&#173; debe ser descartada mediante serolog&#237;a &#40;IFI&#41; y estudio del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; en su forma tard&#237;a&#44; cerebral&#44; en inmigrantes procedentes de zonas end&#233;micas con cualquier tipo de manifestaci&#243;n neuropsiqui&#225;trica&#46; Las formas tempranas&#44; hemolinf&#225;ticas&#44; pueden simular un paludismo en el que la presencia de adenopat&#237;as&#44; sobre todo cervicales&#44; debe sugerir el diagn&#243;stico&#46; La leishmaniasis en su forma visceral &#40;kala-azar&#41;&#44; con m&#225;s del 70&#37; de los casos totales procedentes de Indost&#225;n y Afganist&#225;n&#44; debe descartarse ante la presencia de esplenomegalias de gran tama&#241;o con alteraci&#243;n evidente de las series hem&#225;ticas&#46; Los inmigrantes con &#250;lceras cut&#225;neas t&#243;rpidas deben estudiarse mediante biopsia del borde en busca de amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades v&#237;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dengue</span></p><p class="elsevierStylePara">El dengue es una de las enfermedades que presentan un mayor potencial de expansi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36</span> debido a la presencia de numerosos vectores capaces de transmitir la enfermedad &#40;fundamentalmente mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span>&#41;&#44; a los cambios clim&#225;ticos y a la presencia de movimiento humano intenso en su &#225;rea de distribuci&#243;n &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Al no ser una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria&#44; resulta dif&#237;cil estimar su incidencia&#44; aunque no caben dudas acerca de su aumento en toda la Uni&#243;n Europea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Extensi&#243;n actual del dengue&#46; DE&#58; zonas de dengue end&#233;mico &#40;mayor prevalencia de la forma hemorr&#225;gica&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad se produce por la inoculaci&#243;n vectorial de uno de los 4 serotipos del arbovirus d&#233;nguico&#46; Despu&#233;s de una incubaci&#243;n de 4 a 8 d&#237;as&#44; aparece un cuadro febril seudogripal con fuertes artromialgias&#44; cefalea retroorbital y meningismo con desarrollo posterior de exantema macular que muchas veces conduce al diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46; En sangre destacan neutropenia y plaquetopenia&#46; Existe vasculitis con consumo de factores de la coagulaci&#243;n en mayor o menor grado que puede conducir a la presentaci&#243;n hemorr&#225;gica&#44; letal en un 20 a un 30&#37; de casos<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las &#225;reas tr&#243;pico-subtropicales la enfermedad se presenta en epidemias que afectan sobre todo a la poblaci&#243;n infantil&#44; dado que deja inmunidad permanente de serotipo&#46; Es rara su presentaci&#243;n en inmigrantes adultos&#44; siendo en cambio cada vez m&#225;s frecuente en viajeros&#46; Los casos con sospecha cl&#237;nica y anal&#237;tica deben ser confirmados con serolog&#237;a espec&#237;fica&#46; Aquellos con plaquetopenia grave &#60; 100&#46;000 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; hemoconcentraci&#243;n en aumento&#44; hemorragia espont&#225;nea o postraci&#243;n con signos de encefalopat&#237;a deben ingresar bajo estricta vigilancia y con preparaci&#243;n de medidas de soporte vital<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe vacuna&#46; En las zonas end&#233;micas debe advertirse a los viajeros que extremen las medidas antivector&#46; El tratamiento es sintom&#225;tico&#44; evitando los derivados del &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; Los casos no hemorr&#225;gicos se resuelven en 10 a 15 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras fiebres hemorr&#225;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n de fiebres v&#237;ricas hemorr&#225;gicas puede ser debida a arbovirus &#40;dengue&#44; Crimea-Congo&#44; valle del Rift&#44; fiebre amarilla&#44; Nilo Occidental&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Arenavirus</span> &#40;Lassa&#44; Jun&#237;n&#44; mapucho&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Filovirus</span> &#40;&#201;bola&#44; Marburg&#41; y otros&#46; No son frecuentes en Europa occidental &#40;tres casos de fiebre de Lassa y otro de fiebre amarilla en Alemania&#44; Gran Breta&#241;a y Holanda en 2000-2001&#46; No existe ning&#250;n caso de fiebre amarilla en Espa&#241;a en los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#41;&#46; En la Europa balc&#225;nica existe un foco de fiebre de Crimea-Congo &#40;Kosovo&#41; que ha ocasionado m&#225;s de 50 casos con una mortalidad cercana al 15&#37; y que podr&#237;a expandirse a partir de cooperantes o militares procedentes de la KFOR<span class="elsevierStyleSup">39</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Paralelamente al primer brote de fiebre del Nilo Occidental en Nueva York &#40;1999&#41;&#44; se registraron otros casos en Rusia y Rumania&#59; este arbovirus&#44; que se caracteriza cl&#237;nicamente m&#225;s por cuadros de encefalitis que por cuadros hemorr&#225;gicos&#44; posee vectores compatibles &#40;mosquitos <span class="elsevierStyleItalic">Culex</span>&#41; en la Europa mediterr&#225;nea&#44; por lo que presenta un evidente potencial de expansi&#243;n&#46; En &#193;frica central &#40;Uganda&#41; se declar&#243; en agosto de 2000 una grave epidemia de fiebre &#201;bola &#40;425 casos&#41; con una letalidad del 53&#37;&#59; aunque a primeros de 2001 la OMS considera extinguida la epidemia&#44; el diagn&#243;stico de fiebre v&#237;rica hemorr&#225;gica en enfermos procedentes de esta parte del mundo no se debe subestimar<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 3&#46; Epidemias provocadas por arbovirus&#44; 2000-2001&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los viajeros deben ser alertados contra los desplazamientos a zonas epid&#233;micas y deben ser vacunados de la fiebre amarilla para los pa&#237;ses que as&#237; lo exigen o para visitar ecosistemas selv&#225;ticos de pa&#237;ses sudamericanos donde es s&#243;lo recomendable&#46; Los viajeros que se desplacen a zonas rurales del sudeste asi&#225;tico o Indost&#225;n durante per&#237;odos superiores a 30 d&#237;as deben recibir la vacunaci&#243;n contra la encefalitis japonesa&#44; enfermedad emergente y causante de epidemias durante las cuales se convierte en la primera causa de mortalidad infantil&#46; Los hijos de los inmigrantes son&#44; por consiguiente&#44; la poblaci&#243;n de riesgo en la que priorizar la prevenci&#243;n vacunal y antivector<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; El reconocimiento de una fiebre hemorr&#225;gica v&#237;rica en sus primeros estadios cl&#237;nicos es vital tanto para mejorar la supervivencia como para iniciar las medidas de aislamiento estricto que los casos requieren&#46; Siempre hay que descartar la presencia de otras enfermedades que puedan causar cuadros hemorr&#225;gicos &#40;paludismo&#44; rickettsiosis&#41;&#46; Ante la sospecha&#44; deben ser manejados con sumo cuidado por el personal sanitario&#44; especialmente sensible al contagio&#44; y declarar cuanto antes el caso a las autoridades sanitarias&#46; La derivaci&#243;n a un servicio de medicina tropical es imprescindible<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con ribavirina&#44; especialmente en la fiebre de Crimea-Congo&#44; a raz&#243;n de 2 g en bolos m&#225;s 1 g&#47;6 h durante 4 d&#237;as m&#225;s 0&#44;5 g&#47;8 h durante 6 d&#237;as mejora la supervivencia en el caso de ser administrada tempranamente&#46; Por tanto&#44; se debe considerar el tratamiento emp&#237;rico ante la sospecha cl&#237;nica fundada&#46; Existe inmunoterapia espec&#237;fica antivirus Nilo Occidental aplicable en casos graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatitis A</span></p><p class="elsevierStylePara">La epidemiolog&#237;a de la hepatitis A en Espa&#241;a&#44; pa&#237;s considerado de incidencia moderada&#44; est&#225; mejorando r&#225;pidamente y evidencia una clara tendencia a nivelarse con la de la Uni&#243;n Europea&#44; mucho menor &#40;s&#243;lo 1&#46;453 casos declarados en Espa&#241;a en 1999&#41;&#46; As&#237;&#44; la inmunidad colectiva entre los j&#243;venes&#44; el colectivo que mayor n&#250;mero de viajeros engloba&#44; es baja&#46; En un estudio de 1999 realizado por la Direcci&#243;n General de Salud P&#250;blica en Catalu&#241;a&#44; se objetiv&#243; un 10&#37; de pacientes de edad inferior a 26 a&#241;os con anticuerpos antihepatitis A&#59; dicho porcentaje no superaba el 65&#37; en el grupo de pacientes de 26 a 35 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; En resumen&#44; la exposici&#243;n de viajeros no inmunes a ecosistemas donde el virus circula intensamente conduce a un aumento de los casos de hepatitis A importada y puede aumentar el n&#250;mero de formas graves o fulminantes &#40;1&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; adem&#225;s de aconsejar las precauciones propias para evitar las enfermedades transmitidas por agua y alimentos&#44; est&#225; indicado vacunar a todos los adultos menores de 35 a&#241;os con dos dosis de vacuna antihepatitis A inactivada con un intervalo de 6 meses&#46; En viajes que supongan riesgo por contacto con enfermos&#44; con ni&#241;os o en zonas de cat&#225;strofe natural&#44; parece razonable vacunar a los individuos de menos de 40 a&#241;os&#44; medida que probablemente se deba generalizar a todos los viajeros en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; En los hijos de inmigrantes menores de 1 a&#241;o nacidos en Europa se debe avanzar la vacunaci&#243;n combinada antihepatitis A y B antes del primer viaje al pa&#237;s de sus padres<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; no s&#243;lo para protegerlos&#44; sino tambi&#233;n como medida de control de la enfermedad en el pa&#237;s receptor&#46; La determinaci&#243;n de anticuerpos prevacuna no es coste-efectiva<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras enfermedades v&#237;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras enfermedades producidas por virus que deben citarse son el virus de la poliomielitis&#44; cuyo retroceso en todo el mundo es evidente &#40;el poliovirus salvaje tipo 2 se considera probablemente erradicado&#41;&#44; si bien en breve deber&#225; sustituirse la vacuna atenuada oral por la inactivada parenteral &#40;EE&#46;UU&#46;&#44; 2000&#41; al haberse aislado variantes virulentas procedentes de cepas vacunales en aguas residuales de pa&#237;ses sin circulaci&#243;n de virus salvaje &#40;Jap&#243;n&#41; y que se consideran causantes de la epidemia de la Rep&#250;blica Dominicana en el a&#241;o 2000<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46; Los viajeros de riesgo deben recibir vacunaci&#243;n contra la hepatitis B y el sarampi&#243;n&#44; especialmente en los desplazamientos al &#193;frica subsahariana&#46; Es aconsejable la b&#250;squeda oportunista de anticuerpos antirrub&#233;ola en mujeres inmigrantes en edad f&#233;rtil y vacunar a las negativas si acceden al tratamiento anticonceptivo posvacunal&#46; La alta prevalencia de VIH 1 y 2 en el &#193;frica subsahariana&#44; especialmente en los pa&#237;ses del Cono Sur&#44; puede legitimar el cribado serol&#243;gico en dichos inmigrantes&#44; siempre con su consentimiento informado<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades bacterianas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Meningitis meningoc&#243;cica</span></p><p class="elsevierStylePara">La meningitis meningoc&#243;cica es una enfermedad cosmopolita que se presenta en los pa&#237;ses del Sahel africano &#173;cintur&#243;n de Lapeyssonnie&#173; en forma de epidemias durante la &#233;poca seca &#40;febrero-marzo&#41; que comportan una mortalidad superior al 10&#37;&#46; Hay brotes m&#225;s importantes cada 6-8 a&#241;os por descenso de la inmunidad colectiva &#40;en 2001 ha habido graves epidemias en Benin&#44; Burkina Fasso&#44; Rep&#250;blica Centroafricana&#44; Chad y Etiop&#237;a&#41;&#46; La mayor parte de los brotes se deben a meningococos del serogrupo A&#44; aunque durante los 10 &#250;ltimos a&#241;os el protagonismo de los serogrupos Y&#44; C y W135 es notorio&#46; Al ser su per&#237;odo de incubaci&#243;n corto &#40;3-4 d&#237;as&#41; es rar&#237;sima en inmigrantes y&#44; en cambio&#44; puede presentarse en viajeros<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son de obligada referencia los brotes epid&#233;micos de La Meca&#44; acontecidos durante el peregrinaje religioso anual &#173;<span class="elsevierStyleItalic">hajj</span>&#173; a los lugares santos del Islam&#46; Centenares de miles de peregrinos son instalados en campamentos donde la propagaci&#243;n del meningococo ha dado lugar a epidemias que han desbordado el sistema sanitario saud&#237; en m&#225;s de una ocasi&#243;n&#46; Asimismo&#44; en el a&#241;o 2000&#44; numerosos pa&#237;ses europeos han registrado casos importados por peregrinos y secundarios a &#233;stos &#40;especialmente debido a W135&#41;<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas incluyen la vacunaci&#243;n&#44; a ser posible con la forma vacunal tetravalente&#46; La vacuna habitual &#40;antimeningoc&#243;cica A &#43; C&#41; no cubre los serotipos emergentes&#46; Deben recibirla todos los visitantes al cintur&#243;n saheliano o a pa&#237;ses con prevalencias similares &#40;&#62; 15&#47;100&#46;000 habitantes&#59; caso de Zambia y Mozambique en 2000&#41;&#44; los peregrinos del <span class="elsevierStyleItalic">hajj</span> &#40;es obligatoria para viajar a los lugares santos&#41; y los cooperantes&#44; personal sanitario o&#44; en general&#44; viajeros de riesgo para la enfermedad&#46; Los ni&#241;os que hayan recibido la vacuna antimeningoc&#243;cica C conjugada deben revacunarse con la bi o tetravalente&#46; Se debe indicar la quimioprofilaxis habitual con rifampicina o quinolonas para los contactos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diarrea del viajero</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata del problema de salud m&#225;s prevalente entre viajeros &#173;prevalencias entre el 25 y el 80&#37;&#173; seg&#250;n las series&#46; Las amplias variaciones se explican por el tipo de viaje realizado&#44; el ecosistema con el cual se entra en contacto y el pa&#237;s de procedencia de los viajeros&#46; La zona del Magreb se considera de alto riesgo para el desarrollo de la diarrea del viajero&#46; Las ni&#241;os&#44; adultos j&#243;venes&#44; mayores de 65 a&#241;os&#44; embarazadas y personas con enfermedades de base conforman la poblaci&#243;n de riesgo para el desarrollo de la enfermedad y sus complicaciones&#46; Aunque la enfermedad es multifactorial&#44; el principal factor causante es infeccioso&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> enterotoxig&#233;nico o enteroinvasivo como protagonista en cualquier ecosistema&#46; A mucha distancia le siguen los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella&#44; Campylobacter</span> &#40;del que hay un foco no sensible a quinolonas en el norte de Tailandia&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Shigella&#44; Aeromona&#44; rotaviridae&#44; Cyclospora</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Vibrio</span>&#46; No obstante&#44; casi cualquier pat&#243;geno intestinal &#173;amebas&#44; helmintos&#173; puede producir un cuadro cl&#237;nico indistinguible de la diarrea del viajero<span class="elsevierStyleSup">57-59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas fundamentales son las relacionadas con la salubridad del agua y los alimentos&#46; La quimioprofilaxis primaria s&#243;lo debe indicarse en unos pocos viajeros cuya actividad laboral &#40;atletas de elite&#41; o responsabilidades &#40;diplom&#225;ticos&#44; pilotos de avi&#243;n en zonas de cat&#225;strofe&#41; pueden afectarse por la presencia de diarrea del viajero&#46; Existe debate en la bibliograf&#237;a a prop&#243;sito de la indicaci&#243;n o no de antibi&#243;ticos en el cuadro ya establecido de diarrea del viajero&#46; Existe evidencia a favor de que la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos puede acortar el plazo sintom&#225;tico si se utiliza junto con antiespasm&#243;dicos intestinales y que protege de complicaciones en la poblaci&#243;n m&#225;s susceptible a desarrollarlas &#40;tabla 5&#41;&#59; no obstante&#44; hay que tener en cuenta que &#233;sta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> selecciona cepas bacterianas resistentes en los PBR&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> puede enmascarar s&#237;ntomas pal&#250;dicos y negativizar falsamente gotas gruesas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> proporciona falsa seguridad a los viajeros&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> expone a los viajeros a efectos secundarios medicamentosos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> es costosa&#46; Por tanto&#44; su prescripci&#243;n deber&#237;a individualizarse y priorizarse en viajeros con factores de riesgo&#46; Las pautas con 750 mg de ciprofloxacino o 400 mg de ofloxacino &#173;trimetoprim&#47;sulfametoxazol en ni&#241;os a raz&#243;n de 10&#47;50 mg&#47;d&#237;a&#173; en dosis &#250;nica presentan una eficacia similar a las pautas de 3-5 d&#237;as&#46; No obstante&#44; estas &#250;ltimas probablemente generan menor resistencia entre las bacterias intestinales en los PBR<span class="elsevierStyleSup">60-62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029229tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras enfermedades bacterianas</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras enfermedades bacterianas a considerar son la tuberculosis&#44; ya sea como enfermedad importada &#40;que debe considerarse en el estudio de la fiebre de origen desconocido en viajeros&#44; principalmente cooperantes&#41; o como enfermedad adquirida en relaci&#243;n con las pobres condiciones sociosanitarias en que subsisten muchos inmigrantes afincados en Europa&#46; Su prevenci&#243;n se basa en la realizaci&#243;n de la prueba de la tuberculina en todos los inmigrantes menores de 35 a&#241;os o radiograf&#237;a de t&#243;rax en caso de pacientes mayores de esta edad&#46; Los hijos de inmigrantes en cuyos pa&#237;ses se vacuna al nacimiento con la BCG deben recibirla en el pa&#237;s receptor como medida preventiva para viajes ulteriores&#46; Es recomendable la realizaci&#243;n de la prueba de la tuberculina a cooperantes antes de la expatriaci&#243;n&#44; con repetici&#243;n a su regreso de cara a controlar y poder tratar los posibles virajes del mismo&#46; En los inmigrantes afectados de tuberculosis pulmonar cl&#237;nica hay que estudiar la presencia de focos secundarios &#40;renal&#44; cut&#225;nea&#44; genital&#44; ocular&#44; ganglionar&#44; intestinal&#44; etc&#46;&#41;&#44; solicitar la serolog&#237;a frente al VIH 1-2 y cursar el cultivo con antibiograma dado el mayor porcentaje de resistencias primarias del bacilo de la tuberculosis en los PBR y la mayor proporci&#243;n de casos debidos a micobacterias at&#237;picas&#46; Aunque las pautas de duraci&#243;n breve o discontinua no tienen sentido en nuestro contexto sanitario&#44; se aconseja aplicar una supervisi&#243;n intensiva del tratamiento durante los dos o tres primeros meses o incluso el tratamiento directamente supervisado entre los inmigrantes recientes &#40;como parte de la estrategia DOTS de la OMS&#41;<span class="elsevierStyleSup">63-65</span>&#46; Las enfermedades de transmisi&#243;n sexual se presentan con cierta frecuencia como importadas por viajeros &#171;turistas sexuales&#187; que visitan el &#225;rea del Caribe o el sudeste asi&#225;tico&#46; Los inmigrantes representan una parte importante en la incidencia de enfermedades como la gonococia&#44; asociada a la presencia de prostituci&#243;n inmigrante ilegal&#44; que es factor limitante a la erradicaci&#243;n definitiva de la enfermedad en la Uni&#243;n Europea&#46; A pesar de que las medidas preventivas no son s&#243;lo de orden sanitario&#44; conviene fomentar el uso de preservativo en el consejo al viajero y entre el colectivo inmigrante sin pareja estable&#46; Hay que mostrar una actitud firme contra el turismo sexual&#46; Es recomendable el cribado de l&#250;es en inmigrantes&#44; aunque cada vez resulte menor coste-eficacia debido al retroceso mundial de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ep&#237;logo cabe referirse a la segunda piedra del edificio de la salud internacional&#58; las enfermedades importadas son s&#243;lo la punta del enorme iceberg que representan las endemias tropicales&#46; Y si &#233;stas se mantienen con vigor en los PBR&#44; es menos por motivos ecol&#243;gicos que por el contexto mundial de brecha entre los recursos de los pa&#237;ses ricos y los pobres&#46; Es deber &#233;tico del colectivo sanitario&#44; cada uno desde su &#225;mbito&#44; promover la sensibilidad y el inter&#233;s de las autoridades sanitarias en el fomento de la investigaci&#243;n sobre el terreno de las endemias tropicales&#44; as&#237; como en el desarrollo de una cooperaci&#243;n sanitaria internacional de base cient&#237;fica&#44; no paternalista y orientada al desarrollo integral de los PBR&#46; En definitiva&#44; el desarrollo de la salud internacional es imprescindible para avanzar de forma integral en el control de las enfermedades tropicales<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; </p>"
    "pdfFichero" => "2v118n13a13029229pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec694058"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Enfermedades tropicales"
            1 => "Inmigrantes"
            2 => "Viajeros"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:16 [
      0 => array:6 [
        "identificador" => "tbl1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 121
                  "imagenAncho" => 301
                  "imagenTamanyo" => 5258
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      1 => array:6 [
        "identificador" => "tbl2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 105
                  "imagenAncho" => 299
                  "imagenTamanyo" => 4103
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 365
                  "imagenAncho" => 730
                  "imagenTamanyo" => 29479
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Recomendaci&#243;n quimioprofil&#225;ctica seg&#250;n zona&#44; 2001&#46; &#40;Fuente&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46;&#41; Zona A&#58; cloroquina&#59; zona B&#58; cloroquina &#43; proguanil&#59; zona C&#58; mefloquina&#46; El uso de quimioprofilaxis no debe hacer descuidar las medidas antivector&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:6 [
        "identificador" => "tbl4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 149
                  "imagenAncho" => 301
                  "imagenTamanyo" => 6594
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      4 => array:6 [
        "identificador" => "tbl5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 161
                  "imagenAncho" => 300
                  "imagenTamanyo" => 6318
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 401
                  "imagenAncho" => 730
                  "imagenTamanyo" => 31867
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Extensi&#243;n actual del dengue&#46; DE&#58; zonas de dengue end&#233;mico &#40;mayor prevalencia de la forma hemorr&#225;gica&#41;&#46;"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "Fig. 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 437
                  "imagenAncho" => 730
                  "imagenTamanyo" => 34899
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Epidemias provocadas por arbovirus&#44; 2000-2001&#46;"
        ]
      ]
      7 => array:6 [
        "identificador" => "tbl8"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v118n13-13029229tab08.gif"
                  "imagenAlto" => 128
                  "imagenAncho" => 303
                  "imagenTamanyo" => 5439
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      8 => array:5 [
        "identificador" => "tbl9"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      9 => array:5 [
        "identificador" => "tbl10"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      10 => array:5 [
        "identificador" => "tbl11"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      11 => array:5 [
        "identificador" => "tbl12"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      12 => array:5 [
        "identificador" => "tbl13"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      13 => array:5 [
        "identificador" => "tbl14"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      14 => array:5 [
        "identificador" => "tbl15"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      15 => array:5 [
        "identificador" => "tbl16"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf¿a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:67 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "¿Qué es la Salud Internacional? Gac Sanit 1994;8:109-11."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "&#191;Qu&#233; es la Salud Internacional&#63;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Alonso P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gac Sanit"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "109"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7928091"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Globalisation of international health. Lancet 1998;351:434-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Globalisation of international health&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Walt G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(97)05546-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "351"
                        "paginaInicial" => "434"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9482320"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Preventing emerging infectious diseases: a strategy for the 21st century. Atlanta, GA: CDC 1998. Disponible en: http://www.cdc.gov/epo/ mmwr/preview/mmwrhtlm/00054779.htm."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Migration and health in European Union. Trop Med Int Health 1998;3:936-44."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Migration and health in European Union&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Carballo M"
                            1 => "Divino JJ"
                            2 => "Zeric D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Trop Med Int Health"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "936"
                        "paginaFinal" => "44"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9892278"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Social determinants of health in Canada's immigrant population: results from the national population health survey. Soc Science Med 2000;51:1573-93."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Social determinants of health in Canada&#39;s immigrant population&#58; results from the national population health survey&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Dunn JR"
                            1 => "Dyck I&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Soc Science Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "1573"
                        "paginaFinal" => "93"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fiebre de Katayama en turistas españoles: análisis de 25 casos. Med Clin (Barc) 2001;116:220-2."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fiebre de Katayama en turistas espa&#241;oles&#58; an&#225;lisis de 25 casos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Bou A"
                            1 => "Gasc&#243;n J"
                            2 => "Valls ME"
                            3 => "Corach&#225;n M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "220"
                        "paginaFinal" => "2"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Acute pulmonary schistosomiasis in travelers returning from lake Malawi, Sub-Saharan Africa. Clin Infect Dis 1999;29:836-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acute pulmonary schistosomiasis in travelers returning from lake Malawi&#44; Sub-Saharan Africa&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Cooke GS"
                            1 => "Lalvani F"
                            2 => "Glesson V"
                            3 => "Conlon CD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/520445"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "836"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10589899"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Esquistosomiasis importada por viajeros españoles: estudio clínico-epidemiológico de 80 casos. Med Clin (Barc) 1997;108:721-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Esquistosomiasis importada por viajeros espa&#241;oles&#58; estudio cl&#237;nico-epidemiol&#243;gico de 80 casos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Corach&#225;n M"
                            1 => "Almeda J"
                            2 => "Vinuesa T"
                            3 => "Valls ME"
                            4 => "Mej&#237;as T"
                            5 => "Pous P"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "721"
                        "paginaFinal" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Caracterización demográfica, motivos de consulta y morbilidad prevalente en la comunidad de inmigrantes africanos de la comarca de Maresme. Med Clin (Barc) 1999:111:215-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Roca C"
                            1 => "Balanz&#243; X"
                            2 => "Fern&#225;ndez JL"
                            3 => "Pujol E"
                            4 => "Corach&#225;n M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Schistosomiasis and soil-transmitted helmintic infections. Wkly Epidemiol Rec 2001;76:74-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Schistosomiasis and soil-transmitted helmintic infections&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "74"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11268509"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Malaria risk for travelers to Africa. Wkly Epidemiol Rec 2001;4:25-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Malaria risk for travelers to Africa&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "25"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Probably locally acquired mosquito transmitted Plasmodium vivax infection–Suffolk County, NY, 1999. MMWR 2000;49:495-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Probably locally acquired mosquito transmitted Plasmodium vivax infection–Suffolk County&#44; NY&#44; 1999&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "MMWR"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "495"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10881766"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Instituto Nacional de Estadística. Disponible en: http://www.ine.es/"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "An&#243;nimo&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Paludismo importado por inmigrantes en Cataluña. Med Clin (Barc) 1995;104:45-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Paludismo importado por inmigrantes en Catalu&#241;a&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Cabezos J"
                            1 => "Dur&#225;n E"
                            2 => "Trevi&#241;o B"
                            3 => "Bada JL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "45"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "International Travel & Health. Ginebra: WHO, 2001."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Enfermedades infecciosas en inmigrantes. FMC 1996;3:279-85."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Enfermedades infecciosas en inmigrantes&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Lopez-Velez R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "FMC"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "279"
                        "paginaFinal" => "85"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Paludismo crónico: presentación de cinco casos. An Esp Pediatr 1995;43:432-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Paludismo cr&#243;nico&#58; presentaci&#243;n de cinco casos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Berreiro G"
                            1 => "Villota J"
                            2 => "Garc&#237;a M"
                            3 => "Silleruelo MJ"
                            4 => "Mellado MJ"
                            5 => "P&#233;rez ML"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "An Esp Pediatr"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "432"
                        "paginaFinal" => "4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Malaria: prevention in travellers. BMJ 2000;321:154-60."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Malaria&#58; prevention in travellers&#46;"
                      "idioma" => "it"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Croft A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "321"
                        "paginaInicial" => "154"
                        "paginaFinal" => "60"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10894695"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1040842814001486"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "10408428"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of severe malaria in the United States with a continuous infusion of quinine gluconate and exchange transfusion. N Engl J Med 1989;321:37-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of severe malaria in the United States with a continuous infusion of quinine gluconate and exchange transfusion&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Miller KD"
                            1 => "Greenberg AE"
                            2 => "Campbell CC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "321"
                        "paginaInicial" => "37"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Amodiaquine, sulfadoxine/pyrimethamine and combination for treatment of uncomplicated malaria in Kampala, Uganda: a randomised trial. Lancet 2001;358:368-74."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Amodiaquine&#44; sulfadoxine&#47;pyrimethamine and combination for treatment of uncomplicated malaria in Kampala&#44; Uganda&#58; a randomised trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Staedke SG"
                            1 => "Kamya MR"
                            2 => "Dorsey G"
                            3 => "Gasasira A"
                            4 => "Ndeezi G"
                            5 => "Charlebois-Rosenthal PJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(01)05557-X"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "358"
                        "paginaInicial" => "368"
                        "paginaFinal" => "74"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11502317"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A clinical and pharmacokinetic trial of artemether-lumefantrine for multidrug-resistant plasmodium falciparum malaria in Thailand. Am J Trop Med Hyg 2001;64:247-56."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A clinical and pharmacokinetic trial of artemether-lumefantrine for multidrug-resistant plasmodium falciparum malaria in Thailand&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Lefevre G"
                            1 => "Looareesuwan S"
                            2 => "Treeprasertsuk S"
                            3 => "Krudsood S"
                            4 => "Silachamr J"
                            5 => "Gathmann I"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Trop Med Hyg"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "247"
                        "paginaFinal" => "56"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11463111"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "The London Hospital for tropical diseases guidelines 2001. Londres: McGraw-Hill, 2000."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "An&#243;nimo&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Malaria treatment. The Division of Laboratory Medicine at Royal Perth Hospital Guidelines 2001. Disponible en: http://www.rph.wa. gov.au/labs/haem/malaria/index.htlm."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Davis TM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A molecular marker for chloroquine-resistant Falciparum malaria. N Engl J Med 2001;344:257-62."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A molecular marker for chloroquine-resistant Falciparum malaria&#46;"
                      "idioma" => "ro"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Djemd&#233; A"
                            1 => "Ogabara K"
                            2 => "Doumbo MD"
                            3 => "Cortese JF"
                            4 => "Kayentao K"
                            5 => "Doumbo S"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM200101253440403"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "344"
                        "paginaInicial" => "257"
                        "paginaFinal" => "62"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11172152"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Access to hematin: the basis of chloroquine resistance. Mol Pharmacol 1998;54:70-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Access to hematin&#58; the basis of chloroquine resistance&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Bray PG"
                            1 => "Mungthin M"
                            2 => "Ridley RG"
                            3 => "Ward SA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Mol Pharmacol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "70"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9658191"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Plasmodium research. Database Plasmo DB. Disponible en: http://PlasmoDB.org"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Halofantrine. A review of its antimalarial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs 1992;43:236-58."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Halofantrine&#46; A review of its antimalarial activity&#44; pharmacokinetic properties and therapeutic potential&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Bryson HM"
                            1 => "Goa KL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Drugs"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "236"
                        "paginaFinal" => "58"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1372221"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Drugs for parasitic infections. The Medical Letter 2000;3:1-12."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Drugs for parasitic infections&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "An&#243;nimo&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "The Medical Letter"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "12"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Parasitosis intestinales en los noventa: nuevos microorganismos en nuevos pacientes. Rev Clin Esp 1994:194:348-51."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#243;pez-Brea M"
                            1 => "Vallejo P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Enf Infecc Microbiol Clin 1996;14:327-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Nevado N"
                            1 => "Olmos JM"
                            2 => "Salesa R"
                            3 => "Diarrea y eosinof&#237;lia en pacientes con asma bronquial&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Strongyloidiasis. Clin Infect Dis 1996;23:949-53."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Strongyloidiasis&#46;"
                      "idioma" => "lt"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Mahmoud AAF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "949"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8922784"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Anquilostomiasis y estrongiloidiasis: estudio comparativo clinicoepidemiológico en viajeros procedentes de áreas endémicas. Med Clin (Barc) 1995;105:292-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Anquilostomiasis y estrongiloidiasis&#58; estudio comparativo clinicoepidemiol&#243;gico en viajeros procedentes de &#225;reas end&#233;micas&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Vilalta E"
                            1 => "Gasc&#243;n J"
                            2 => "Valls ME"
                            3 => "Corach&#225;n M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "292"
                        "paginaFinal" => "4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Filariasis. Disponible en: http://www.filariasis.org"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Onchocerciasis. Report from the tenth InterAmerican conference on onchocerciasis. Wkly Epedimiol Rec 2001;27:205-10."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Onchocerciasis&#46; Report from the tenth InterAmerican conference on onchocerciasis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epedimiol Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "205"
                        "paginaFinal" => "10"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Chaga's Disease. Lancet 2001;6:358-424."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Chaga&#39;s Disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Warrell DA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "358"
                        "paginaFinal" => "424"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15948321"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dengue. Wkly Epidemiol Rec 1998;25:185-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dengue&#46;"
                      "idioma" => "no"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "185"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dengue: una enfermedad reemergente. Estudio clinicoepidemiológico en 57 viajeros españoles. Med Clin (Barc) 1998;111:583-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dengue&#58; una enfermedad reemergente&#46; Estudio clinicoepidemiol&#243;gico en 57 viajeros espa&#241;oles&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Gascon J"
                            1 => "Giner V"
                            2 => "Vidal J"
                            3 => "Jou JM"
                            4 => "Mas E"
                            5 => "Corachan M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "583"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Arboviruses. En: Oxford handbook of tropical medicine. Oxford University Press, 1999;236-43."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Eddleston M"
                            1 => "Pierini S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Outbreak news. Wkly Epidemiol Rec 2001;25:189."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outbreak news&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "189"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "West Nile virus: a reemerging global pathogen. Emerg Infect Dis 2001;7:611-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "West Nile virus&#58; a reemerging global pathogen&#46;"
                      "idioma" => "nl"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Petersen LR"
                            1 => "Roehrig JT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3201/eid0704.010401"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Emerg Infect Dis"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "611"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11585520"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Outbreak of Ebola haemorragic fever, Uganda, August 2000-January 2001. Wkly Epidemiol Rec 2001;76:41-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outbreak of Ebola haemorragic fever&#44; Uganda&#44; August 2000-January 2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidemiol Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "41"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11233580"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Inactived Japanese encephalitis vaccine virus. Recommendations of the advisory committee of immunization practices (ACIP). MMWR 1993;42:1-15."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Inactived Japanese encephalitis vaccine virus&#46; Recommendations of the advisory committee of immunization practices &#40;ACIP&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "MMWR"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "15"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8145708"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Japanese encephalitis information for travellers. CDC travel information. Disponible en: http://www.cdc.gov/travel/jenceph.htlm"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Management of patients with suspected viral haemorragic fever. MMWR 1995;44:475-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Management of patients with suspected viral haemorragic fever&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "MMWR"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "475"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7783731"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Elevada susceptibilidad al virus de la hepatitis A en viajeros. Libro de ponencias del 2.#o# Congreso SEMTSI, 103-104. Sitges: SEMTSI ediciones, 2000."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Vilella A"
                            1 => "Bayas JM"
                            2 => "Gonz&#225;lez A"
                            3 => "Sim&#243; D"
                            4 => "D&#237;ez C"
                            5 => "Rojano X"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Indicaciones y prescripción de la vacuna de la hepatitis A en España. Gastroenterol Hepatol 1997;20:463-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Indicaciones y prescripci&#243;n de la vacuna de la hepatitis A en Espa&#241;a&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Bruguera M"
                            1 => "Buti M"
                            2 => "Diago M"
                            3 => "Garc&#237;a Bengoechea M"
                            4 => "Jara P"
                            5 => "Pedreira JA"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "463"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cambios en la seroepidemiología de la infección por el virus de la hepatitis A en Cataluña en el período 1989-1996. Implicaciones para una nueva estrategia vacunal. Med Clin (Barc) 1999;112:406-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cambios en la seroepidemiolog&#237;a de la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A en Catalu&#241;a en el per&#237;odo 1989-1996&#46; Implicaciones para una nueva estrategia vacunal&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Bruguera M"
                            1 => "Salleras L"
                            2 => "Plans P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "112"
                        "paginaInicial" => "406"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pediatric migration and hepatitis A risk in host population. J Travel Med 1999;6:204-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pediatric migration and hepatitis A risk in host population&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Castelli F"
                            1 => "Mateelli A"
                            2 => "Signorini L"
                            3 => "Scalvini C"
                            4 => "Romano L"
                            5 => "Tanzi E"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Travel Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "204"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10467157"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Eficiencia de la detección prevacunal de anti-VHA en los programas de vacunación antihepatitis A. Med Clin (Barc) 1995;105:168-71."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Eficiencia de la detecci&#243;n prevacunal de anti-VHA en los programas de vacunaci&#243;n antihepatitis A&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Navas E"
                            1 => "Bayas JM"
                            2 => "Bruguera M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "168"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0091674910009954"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00916749"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Performance of acute flaccid paralysis surveillance and incidence of poliomyelitis, 2000-2001. Wkly Epidem Rec 2001;24:181-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Performance of acute flaccid paralysis surveillance and incidence of poliomyelitis&#44; 2000-2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "181"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Characterisation of vaccine-derived polioviruses isolated from sewage and river water in Japan. Lancet 2000;356:1461-3."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Characterisation of vaccine-derived polioviruses isolated from sewage and river water in Japan&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Yoshida H"
                            1 => "Horie H"
                            2 => "Matsuura K"
                            3 => "Miyamura T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(00)02868-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "356"
                        "paginaInicial" => "1461"
                        "paginaFinal" => "3"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11081527"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Measles. Progress towards global control and regional elimination 1990-1998. Wkly Epidem Rec 1998;73:389-96."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Measles&#46; Progress towards global control and regional elimination 1990-1998&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "389"
                        "paginaFinal" => "96"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Epidemics of meningococcal disease, African meningitis belt, 2001. Wkly Epidem Rec 2001;37:281-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Epidemics of meningococcal disease&#44; African meningitis belt&#44; 2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "281"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Outbreak News 2001. Disponible en: http://www.who.int/disease-outbreak_news"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Health conditions for travellers to Saudi Arabia. Wkly Epidem Rec 1999;1:6-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Health conditions for travellers to Saudi Arabia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wkly Epidem Rec"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Meningococcal disease serogroup W135-Update. Disponible en: http://www.who.int/disease-outbreak-news/n2001/may/16may2001.html"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Traveler's diarrhea due to intestinal protozoa. Clin Infect Dis 2001;33:110-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Traveler&#39;s diarrhea due to intestinal protozoa&#46;"
                      "idioma" => "it"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Okhuysen PC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/320894"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "110"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11389503"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritidis in travellers to Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent. Clin Infect Dis 1995;21:536-41."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritidis in travellers to Thailand&#44; an area where ciprofloxacin resistance is prevalent&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Kuschner RA"
                            1 => "Trofa AF"
                            2 => "Thomas RJ"
                            3 => "Hoge CW"
                            4 => "Pitarangsi C"
                            5 => "Amato S"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "536"
                        "paginaFinal" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8527539"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Entroaggregative Escherichia coli strains as cause of travellers diarrhoea: a case-control study. J Infect Dis 1998;177:279-81."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Entroaggregative Escherichia coli strains as cause of travellers diarrhoea&#58; a case-control study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Gasc&#243;n J"
                            1 => "Vargas M"
                            2 => "Quinto L"
                            3 => "Corach&#225;n M"
                            4 => "Jim&#233;nez de Anta MT"
                            5 => "Vila J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Infect Dis"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "177"
                        "paginaInicial" => "279"
                        "paginaFinal" => "81"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Randomised trial of single dose ciprofloxacin for traveller's diarrhoea. Lancet 1994;344:1537-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Randomised trial of single dose ciprofloxacin for traveller&#39;s diarrhoea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Salam I"
                            1 => "Katelaris P"
                            2 => "Leigh-Smith S"
                            3 => "Farthing MJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "344"
                        "paginaInicial" => "1537"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7983954"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Management of traveller's diarrhoea. Drugs 1998;56:73-81."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Management of traveller&#39;s diarrhoea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Caeiro JP"
                            1 => "Du Pont HL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Drugs"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "73"
                        "paginaFinal" => "81"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9664200"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travellers: consequences for priorities in pre-travel heath advice. Trop Med Int Health 1998;3:896-903."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travellers&#58; consequences for priorities in pre-travel heath advice&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Cobelens FG&#46;J"
                            1 => "Leentvaar-Kuijpers A"
                            2 => "Kleijnen J"
                            3 => "Coutinho RA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Trop Med Int Health"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "896"
                        "paginaFinal" => "903"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9855403"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en España: resultados del Proyecto Multicéntrico de Investigación en Tuberculosis (PMIT). Med Clin (Barc) 2001;116:167-73."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diagn&#243;stico y tratamiento de la tuberculosis en Espa&#241;a&#58; resultados del Proyecto Multic&#233;ntrico de Investigaci&#243;n en Tuberculosis &#40;PMIT&#41;&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Grupo de Trabajo PMIT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "167"
                        "paginaFinal" => "73"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Global Tuberculosis Control. Ginebra: WHO Report 2001. Disponible en: http:/www.who.int/gtb/publications/globrep01/index.htlm"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "WHO&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Recommendations for prevention and control of tuberculosis among foreign-born persons. MMWR 1998;47:3-18."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Recommendations for prevention and control of tuberculosis among foreign-born persons&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "MMWR"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "3"
                        "paginaFinal" => "18"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Afro-surinamese women in the Netherlands: sexual education, the initiation of sex, and contraceptive use. Eur J Contracept Reprod Health Care 1996;1:331-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Afro-surinamese women in the Netherlands&#58; sexual education&#44; the initiation of sex&#44; and contraceptive use&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Reubsaet H"
                            1 => "Ineichen B&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Contracept Reprod Health Care"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "331"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9678116"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cooperación internacional, sociedades científicas y salud internacional. Cuadernos de Gestión 2000;6:139-45."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cooperaci&#243;n internacional&#44; sociedades cient&#237;ficas y salud internacional&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Valerio L"
                            1 => "Barro S"
                            2 => "Guerrero MD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cuadernos de Gestión"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "139"
                        "paginaFinal" => "45"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029229/v0_201607121321/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "64287"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisi&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000011800000013/v0_201607121319/13029229/v0_201607121321/es/2v118n13a13029229pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13029229?idApp=UINPBA00004N"
]
Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Suscríbase a la newsletter
