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Aspectos clínicos y biológicos de la gastroenteritis por Salmonella no typhi en pacientes ancianos
Clinical and biologic issues of gastroenteritis due to nontyphoid Salmonella in elderly patients
Santiago González Quijadaa, Carlos Rivas Crespob, Flor Salvador Grandea, Elvira Martín de la Torrea
a Secciones de Medicina Interna. Hospital General Yagüe. Burgos.
b Medicina de Familia. Hospital General Yagüe. Burgos.
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cambios gastrointestinales &#40;disminuci&#243;n en la producci&#243;n de &#225;cido g&#225;strico y en la motilidad intestinal&#41;&#44; malnutrici&#243;n&#44; falta de ejercicio&#44; institucionalizaci&#243;n y excesivo uso de antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; Recientemente se han descrito desde el punto de vista epidemiol&#243;gico m&#250;ltiples brotes en residencias de ancianos e instituciones frecuentadas por este tipo de pacientes&#44; con una mayor morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y biol&#243;gicas diferenciales de la GEA debida a <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> no <span class="elsevierStyleItalic">typhi</span> en pacientes ancianos no han sido claramente establecidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron de manera retrospectiva en 1995 los casos de GEA por <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> no <span class="elsevierStyleItalic"> typhi</span> ingresados en nuestro hospital &#40;hospital de referencia del Insalud de la provincia de Burgos y con &#225;rea sanitaria propia de 200&#46;000 habitantes&#41; entre los a&#241;os 1990-1994 &#40;pacientes mayores de 65 a&#241;os&#41; y entre 1992-1994 &#40;menores de 65 a&#241;os&#41;&#46; Se incluyeron aquellos pacientes con un cuadro cl&#237;nico compatible &#40;diarrea&#44; con&#47;sin otra cl&#237;nica gastrointestinal asociada&#41; y aislamiento en heces y&#47;o sangre de <span class="elsevierStyleItalic"> Salmonella</span> no <span class="elsevierStyleItalic">typhi</span>&#46; A todos los pacientes se les hab&#237;a realizado una anal&#237;tica b&#225;sica en urgencias y antes de 24 h tras la hospitalizaci&#243;n&#44; que inclu&#237;a hemograma e iones&#46; A todos los pacientes se les recogi&#243; un coprocultivo&#44; tom&#225;ndose hemocultivos en aquellos casos con fiebre mayor de 38&#44;5 &#176;C&#46; Los datos continuos han sido expresados mediante la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#44; y los dicot&#243;micos en frecuencias relativas o porcentajes&#46; Los m&#233;todos estad&#237;sticos utilizados fueron las pruebas de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y exacta de Fisher para la comparaci&#243;n de variables cualitativas&#44; y la de la t de Student para las cuantitativas&#46; En todos los casos se consider&#243; la prueba realizada como estad&#237;sticamente significativa cuando el valor de p era menor de 0&#44;05&#44; es decir&#44; para un nivel de confianza del 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron 320 historias&#44; de las cuales cumpl&#237;an criterios para la inclusi&#243;n en el estudio 128 pacientes menores de 65 a&#241;os y 61 mayores de 65 a&#241;os&#46; La edad media fue de 38 &#40;16&#41; y 74 &#40;7&#41; a&#241;os&#44; respectivamente&#46; Presentaron infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; enteritidis</span> el 82&#44;8 y el 68&#44;8&#37;&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; typhimurium</span> el 9&#44;3 y el 14&#44;7&#37; y por otras salmonellas el 7&#44;9 y el 16&#44;4&#37;&#44; respectivamente &#91;spp&#46; &#40;2 y 3&#41;&#44; tipo D &#40;3 y 2&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">virchow</span> &#40;3 y 1&#41;&#44; tipo C &#40;3 y 2&#41;&#44; tipo B &#40;1 y 0&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cholera suis</span> &#40;0 y 1&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">muerden</span> &#40;0 y 1&#41;&#93;&#46; El porcentaje de pacientes en cada grupo seg&#250;n las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y de laboratorio evaluadas figuran en la tabla 1&#46; Un n&#250;mero menor de enfermos mayores de 65 a&#241;os presentaba fiebre al ingreso o durante la evoluci&#243;n &#40;85&#44;1 frente al 54&#44;1&#37;&#59; p &#60; 0&#44;01&#41; y un porcentaje mayor&#44; hipotensi&#243;n durante las primeras horas despu&#233;s de acudir al hospital &#40;5&#44;4 frente al 16&#44;3&#37;&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; En el grupo de pacientes mayores de 65 a&#241;os se evidenci&#243; en menor proporci&#243;n la presencia de v&#243;mitos que requirieron tratamiento espec&#237;fico &#40;52 frente al 30&#37;&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; dolor abdominal significativo &#40;56 frente al 39&#37;&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; y mayor duraci&#243;n del cuadro cl&#237;nico antes de acudir a urgencias &#40;2&#44;5 frente a 6&#44;2 d&#237;as&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; El 4&#44;6 y el 21&#44;3&#37; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; de los pacientes desarrollaron durante el ingreso descompensaci&#243;n de enfermedades previas&#44; aparici&#243;n de otra enfermedad o complicaciones relativas al proceso&#46; La mortalidad intrahospitalaria fue del 0&#44;79&#37; &#40;un paciente&#41; y el 3&#44;2&#37; &#40;dos pacientes&#41;&#44; respectivamente &#40;p &#61; 0&#44;073&#41;&#46; Presentaron franca mejor&#237;a cl&#237;nica a las 48 h del ingreso el 76 y el 54&#37; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; respectivamente&#46; Se objetiv&#243; un mayor porcentaje de pacientes mayores de 65 a&#241;os con urea en sangre elevada &#40;23&#44;4 frente al 62&#44;3&#37;&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; aumento de creatinina s&#233;rica &#40;10&#44;1 frente al 36&#44;6&#37;&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; y disminuci&#243;n del bicarbonato en sangre &#40;13&#44;2 frente al 22&#44;0&#37;&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; S&#243;lo un paciente de mayor edad present&#243; infecci&#243;n localizada extradigestiva &#40;osteomielitis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n13-13029237tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El envejecimiento se asocia a un deterioro inmunol&#243;gico y cambios funcionales gastrointestinales que podr&#237;an alterar la respuesta del organismo a esta infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#46; Otros cambios asociados con el envejecimiento&#44; como la alteraci&#243;n del mecanismo de la sed&#44; la disminuci&#243;n del filtrado glomerular y el deterioro en las respuestas vasomotoras<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; podr&#237;an tambi&#233;n alterar las manifestaciones propias de la GEA&#46; Como en otras infecciones en pacientes ancianos&#44; podr&#237;a cursar con escasa sintomatolog&#237;a o presentaciones at&#237;picas&#44; lo que ocasionar&#237;a un retraso diagn&#243;stico y una mayor morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio indica que la GEA en pacientes ancianos cursa con menos fiebre&#44; v&#243;mitos y dolor abdominal&#44; adem&#225;s de presentar una evoluci&#243;n m&#225;s prolongada&#44; que en sujetos m&#225;s j&#243;venes&#46; Thuluvath y McKendrick<span class="elsevierStyleSup">6</span> ya hab&#237;an se&#241;alado&#44; en un estudio retrospectivo realizado en pacientes de mayor edad&#44; que la cl&#237;nica digestiva asociada a la diarrea y el tiempo que precisan estos pacientes para su recuperaci&#243;n son mayores&#44; aun estableciendo un tratamiento adecuado&#46; Es frecuente una descompensaci&#243;n de las enfermedades previas o la aparici&#243;n de complicaciones asociadas&#46; La mortalidad&#44; aunque es mayor que en sujetos m&#225;s j&#243;venes&#44; sigue siendo escasa&#44; posiblemente al evitar la deshidrataci&#243;n y las consecuencias hemodin&#225;micas secundarias a la diarrea mediante la hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este patr&#243;n cl&#237;nico&#44; con escasa sintomatolog&#237;a&#44; es parecido al encontrado en otro tipo de infecciones en este subgrupo de edad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Cabe destacar la menor respuesta febril encontrada en enfermos ancianos&#44; que es independiente del serotipo de <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> implicado&#46; Bradley y Kauffman<span class="elsevierStyleSup">8</span> han descrito una menor repuesta febril en ratas viejas infectadas con <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella typhimurium</span> con respecto a las m&#225;s j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de laboratorio tambi&#233;n indican una afecci&#243;n m&#225;s grave que la producida en personas de menor edad&#46; La proporci&#243;n de pacientes ancianos con deshidrataci&#243;n e insuficiencia renal &#40;de tipo prerrenal&#41; es mayor&#46; Estos resultados posiblemente est&#225;n en relaci&#243;n con un mayor tiempo de evoluci&#243;n del cuadro antes de acudir a urgencias&#46; El retraso en solicitar asistencia urgente puede ser debido a una menor aparatosidad del cuadro&#44; con menor sintomatolog&#237;a asociada y&#44; por tanto&#44; mayor tiempo de espera en busca de una resoluci&#243;n espont&#225;nea al proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La bacteriemia y las infecciones locales secundarias en este tipo de infecci&#243;n&#44; principalmente en personas de mayor edad&#44; se han descrito con mayor frecuencia en aquellos pacientes sin GEA previa<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Por este motivo&#44; los criterios de inclusi&#243;n empleados&#44; con cuadro obligado de diarrea&#44; han podido interferir en el resultado de las variables pron&#243;sticas&#46; Tambi&#233;n es posible que en este grupo de edad la mortalidad sea superior en aquellos pacientes que son tratados ambulatoriamente&#44; donde la hidrataci&#243;n es m&#225;s probable que se realice de manera menos satisfactoria&#44; dando lugar a fallos multiorg&#225;nicos tard&#237;os<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Por lo anteriormente expuesto&#44; nos reafirmamos&#44; como otros autores<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; en la necesidad de iniciar de forma temprana tratamiento antibi&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">10</span> tras la sospecha de toxiinfecci&#243;n alimentaria en personas de mayor edad&#46; Es preciso&#44; adem&#225;s&#44; una adecuada valoraci&#243;n hidroelectrol&#237;tica y asegurar una correcta hidrataci&#243;n desde el inicio del cuadro&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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