Aspectos clínicos y biológicos de la gastroenteritis por Salmonella no typhi en pacientes ancianos

González Quijada, Santiago; Rivas Crespo, Carlos; Salvador Grande, Flor; Martín de la Torre, Elvira

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Las personas de mayor edad parecen más susceptibles a la toxiinfección alimentaria por este microorganismo en relación con los siguientes factores: deterioro inmunológico asociado con la edad, cambios gastrointestinales (disminución en la producción de ácido gástrico y en la motilidad intestinal), malnutrición, falta de ejercicio, institucionalización y excesivo uso de antibióticos5-7. Recientemente se han descrito desde el punto de vista epidemiológico múltiples brotes en residencias de ancianos e instituciones frecuentadas por este tipo de pacientes, con una mayor morbimortalidad1,7. Sin embargo, las características clínicas y biológicas diferenciales de la GEA debida a Salmonella no typhi en pacientes ancianos no han sido claramente establecidas. Se revisaron de manera retrospectiva en 1995 los casos de GEA por Salmonella no typhi ingresados en nuestro hospital (hospital de referencia del Insalud de la provincia de Burgos y con área sanitaria propia de 200.000 habitantes) entre los años 1990-1994 (pacientes mayores de 65 años) y entre 1992-1994 (menores de 65 años). Se incluyeron aquellos pacientes con un cuadro clínico compatible (diarrea, con/sin otra clínica gastrointestinal asociada) y aislamiento en heces y/o sangre de Salmonella no typhi. A todos los pacientes se les había realizado una analítica básica en urgencias y antes de 24 h tras la hospitalización, que incluía hemograma e iones. A todos los pacientes se les recogió un coprocultivo, tomándose hemocultivos en aquellos casos con fiebre mayor de 38,5 °C. Los datos continuos han sido expresados mediante la media y la desviación estándar (DE), y los dicotómicos en frecuencias relativas o porcentajes. Los métodos estadísticos utilizados fueron las pruebas de la *2 y exacta de Fisher para la comparación de variables cualitativas, y la de la t de Student para las cuantitativas. En todos los casos se consideró la prueba realizada como estadísticamente significativa cuando el valor de p era menor de 0,05, es decir, para un nivel de confianza del 95%.Se revisaron 320 historias, de las cuales cumplían criterios para la inclusión en el estudio 128 pacientes menores de 65 años y 61 mayores de 65 años. La edad media fue de 38 (16) y 74 (7) años, respectivamente. Presentaron infección por S. enteritidis el 82,8 y el 68,8%, por S. typhimurium el 9,3 y el 14,7% y por otras salmonellas el 7,9 y el 16,4%, respectivamente [spp. (2 y 3), tipo D (3 y 2), virchow (3 y 1), tipo C (3 y 2), tipo B (1 y 0), cholera suis (0 y 1) y muerden (0 y 1)]. El porcentaje de pacientes en cada grupo según las características clínicas y de laboratorio evaluadas figuran en la tabla 1. Un número menor de enfermos mayores de 65 años presentaba fiebre al ingreso o durante la evolución (85,1 frente al 54,1%; p < 0,01) y un porcentaje mayor, hipotensión durante las primeras horas después de acudir al hospital (5,4 frente al 16,3%; p < 0,05). En el grupo de pacientes mayores de 65 años se evidenció en menor proporción la presencia de vómitos que requirieron tratamiento específico (52 frente al 30%; p < 0,05), dolor abdominal significativo (56 frente al 39%; p < 0,05) y mayor duración del cuadro clínico antes de acudir a urgencias (2,5 frente a 6,2 días; p < 0,001). El 4,6 y el 21,3% (p < 0,05) de los pacientes desarrollaron durante el ingreso descompensación de enfermedades previas, aparición de otra enfermedad o complicaciones relativas al proceso. La mortalidad intrahospitalaria fue del 0,79% (un paciente) y el 3,2% (dos pacientes), respectivamente (p = 0,073). Presentaron franca mejoría clínica a las 48 h del ingreso el 76 y el 54% (p < 0,05), respectivamente. Se objetivó un mayor porcentaje de pacientes mayores de 65 años con urea en sangre elevada (23,4 frente al 62,3%; p < 0,01), aumento de creatinina sérica (10,1 frente al 36,6%; p < 0,05) y disminución del bicarbonato en sangre (13,2 frente al 22,0%; p < 0,05). Sólo un paciente de mayor edad presentó infección localizada extradigestiva (osteomielitis).<img src="2v118n13-13029237tab01.gif"></img>El envejecimiento se asocia a un deterioro inmunológico y cambios funcionales gastrointestinales que podrían alterar la respuesta del organismo a esta infección5,7. Otros cambios asociados con el envejecimiento, como la alteración del mecanismo de la sed, la disminución del filtrado glomerular y el deterioro en las respuestas vasomotoras7,8, podrían también alterar las manifestaciones propias de la GEA. Como en otras infecciones en pacientes ancianos, podría cursar con escasa sintomatología o presentaciones atípicas, lo que ocasionaría un retraso diagnóstico y una mayor morbimortalidad9.Nuestro estudio indica que la GEA en pacientes ancianos cursa con menos fiebre, vómitos y dolor abdominal, además de presentar una evolución más prolongada, que en sujetos más jóvenes. Thuluvath y McKendrick6 ya habían señalado, en un estudio retrospectivo realizado en pacientes de mayor edad, que la clínica digestiva asociada a la diarrea y el tiempo que precisan estos pacientes para su recuperación son mayores, aun estableciendo un tratamiento adecuado. Es frecuente una descompensación de las enfermedades previas o la aparición de complicaciones asociadas. La mortalidad, aunque es mayor que en sujetos más jóvenes, sigue siendo escasa, posiblemente al evitar la deshidratación y las consecuencias hemodinámicas secundarias a la diarrea mediante la hospitalización2. Este patrón clínico, con escasa sintomatología, es parecido al encontrado en otro tipo de infecciones en este subgrupo de edad9. Cabe destacar la menor respuesta febril encontrada en enfermos ancianos, que es independiente del serotipo de Salmonella implicado. Bradley y Kauffman8 han descrito una menor repuesta febril en ratas viejas infectadas con Salmonella typhimurium con respecto a las más jóvenes.Los datos de laboratorio también indican una afección más grave que la producida en personas de menor edad. La proporción de pacientes ancianos con deshidratación e insuficiencia renal (de tipo prerrenal) es mayor. Estos resultados posiblemente están en relación con un mayor tiempo de evolución del cuadro antes de acudir a urgencias. El retraso en solicitar asistencia urgente puede ser debido a una menor aparatosidad del cuadro, con menor sintomatología asociada y, por tanto, mayor tiempo de espera en busca de una resolución espontánea al proceso.La bacteriemia y las infecciones locales secundarias en este tipo de infección, principalmente en personas de mayor edad, se han descrito con mayor frecuencia en aquellos pacientes sin GEA previa3,4. Por este motivo, los criterios de inclusión empleados, con cuadro obligado de diarrea, han podido interferir en el resultado de las variables pronósticas. También es posible que en este grupo de edad la mortalidad sea superior en aquellos pacientes que son tratados ambulatoriamente, donde la hidratación es más probable que se realice de manera menos satisfactoria, dando lugar a fallos multiorgánicos tardíos1. Por lo anteriormente expuesto, nos reafirmamos, como otros autores6, en la necesidad de iniciar de forma temprana tratamiento antibiótico10 tras la sospecha de toxiinfección alimentaria en personas de mayor edad. Es preciso, además, una adecuada valoración hidroelectrolítica y asegurar una correcta hidratación desde el inicio del cuadro." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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