Neumonía adquirida en la comunidad asociada a infección por el virus de la gripe

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En EE.UU. se estima que los brotes epidémicos de gripe ocasionan en torno a 20.000 muertes al año3.El desarrollo reciente de una nueva generación de fármacos antigripales, los inhibidores de la neuraminidasa, más potentes y menos tóxicos que los disponibles hasta ahora, ha supuesto un cambio de actitud de los médicos clínicos ante esta infección y se espera que, junto con los avances en la aplicación de la vacuna, pueda reducir en el futuro próximo el impacto de la enfermedad4. En la actualidad, se recomienda el empleo de tratamiento antivírico en los pacientes con enfermedades de base graves que adquieren una gripe y en los que ésta tiene un curso grave o con complicaciones5. Para que el tratamiento antivírico sea eficaz, es importante que se administre tempranamente, y para ello se necesita identificar pronto a los pacientes infectados6.El diagnóstico rápido de la gripe se ha visto facilitado por el desarrollo de pruebas antigénicas y genómicas en muestras respiratorias7. Algunas de estas técnicas son complejas y tienen un coste relativamente elevado, por lo que todavía no están disponibles para su uso sistemático en la mayoría de los laboratorios clínicos. Además, su rendimiento depende de la población y del tipo de muestra en la que se realicen. En niños se ha comunicado que las pruebas de detección antigénica pueden alcanzar una sensibilidad cercana al 90%, pero son menos sensibles en personas adultas y en pacientes con enfermedad menos grave7.La neumonía constituye una de las complicaciones clásicas de la gripe8. Sin embargo, sus características clínicas y epidemiológicas no son bien conocidas. La mayoría de las publicaciones previas sobre este tema hacen referencia a estudios de casos de neumonía grave asociados a epidemias de gripe y a sobreinfección bacteriana pulmonar por Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus9.Un mejor conocimiento de las características epidemiológicas y clínicas de la neumonía asociada a la infección por el virus de la gripe podría ayudar a identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la realización de técnicas diagnósticas y/o la aplicación de un tratamiento antivírico específico.El objetivo de este estudio es determinar la frecuencia de neumonía adquirida en la comunidad asociada al virus de la gripe (NAC-g) y conocer sus características diferenciales epidemiológicas y clínicas.Pacientes y métodoDiseñoEstudio prospectivo de base poblacional realizado desde el 15 de octubre de 1999 hasta el 15 de octubre de 2000, en el área sanitaria del Baix Vinalopó (Alicante) con una población de 250.000 habitantes. ProcedimientosSe puso en marcha un programa de vigilancia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en los Centros de Atención Primaria (CAP) del área y en el hospital, y se estableció un protocolo de diagnóstico y tratamiento. Se acordó que todos los pacientes diagnosticados de NAC en los CAP durante el período del estudio fueran remitidos al hospital para su evaluación.La decisión sobre el nivel asistencial donde debía tratarse al paciente, la clasificación clínica de la neumonía en típica o atípica, así como las pautas de tratamiento empírico se basaron en las recomendaciones del Grupo Español Multidisciplinar para el estudio de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (GEMNAC) publicadas en 199810. Uno de los investigadores (C.M.F.) recogió en todos los pacientes los datos relativos a la epidemiología, síntomas y signos clínicos, así como los parámetros analíticos y los hallazgos de la radiografía de tórax empleando un cuestionario estructurado. Toda esta información fue registrada en la primera evaluación, momento en el que se desconocían los resultados de las pruebas microbiológicas. Los infiltrados de la radiografía de tórax se clasificaron como alveolares, intersticiales, mixtos e indeterminados, y como unilaterales o bilaterales. Se consideró que un infiltrado era bilateral cuando afectaba a los dos pulmones, independientemente de que fuera alveolar, intersticial, mixto o indeterminado. Los pacientes fueron evaluados posteriormente a las tres y 5 semanas de la evolución.Estudios microbiológicosA todos los pacientes se les realizaron los siguientes estudios microbiológicos: dos hemocultivos, tinción de Gram y cultivo de esputo (en medios habituales y para Legionella), serologías en la fase aguda y de convalecencia (a las 3-5 semanas de la inicial) para Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, virus respiratorio sincitial, virus influenza, parainfluenza y adenovirus, detección en orina de antígenos de L. pneumophila serogrupo 1 y de S. pneumoniae y cultivo de líquido pleural si procedía. Sólo se consideraron las muestras de esputo que cumplían los criterios de calidad de Murray11 (menos de 10 células epiteliales de descamación y más de 25 polimorfonucleares por campo de 100 aumentos). El cultivo de esputo para Legionella se procesó en medio selectivo BCYE. La detección de antígeno de L. pneumophila serogrupo 1 y de S. pneumoniae en orina se realizó mediante inmunocromatografía (Binax NOW®, EE.UU.). Para los estudios serológicos se emplearon técnicas de inmunofluorescencia para la detección de anticuerpos frente a L. pneumophila y de fijación de complemento para el resto de microorganismos.Criterios para el diagnóstico etiológico de la neumonía adquirida en la comunidadSe consideró el patógeno como causal de la NAC en los casos de infección definitiva o probable según las categorías definidas por Marston et al12:1.Infección definitiva: aislamiento de S. aureus, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, enterobacterias o Pseudomonas aeruginosa en hemocultivos o líquido pleural; un incremento de al menos 4 veces en el título de anticuerpos frente a L. pneumophila (hasta >= 1:128), M. pneumoniae (hasta >= 1:64), virus respiratorio sincitial o virus influenza (hasta >= 1:32); aislamiento de L. pneumophila en secreciones respiratorias; o positividad del antígeno de L. pneumophila en orina.2. Infección probable: aislamiento de S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, enterobacterias o P. aeruginosa en esputo purulento.Los casos de positividad del antígeno de S. pneumoniae en orina se incluyeron como infección probable.Definición de neumonía adquirida en la comunidad asociada a infección por el virus de la gripeSe definió NAC-g como aquella NAC en la que se confirmó infección por virus de la gripe y no existía evidencia de infección simultánea, definitiva o probable, por ningún otro microorganismo.Definición de neumonía «atípica»En este subgrupo se incluyeron las NAC producidas por L. pneumophila, M. pneumoniae, C. psittaci y C. burnetti.Análisis estadísticoSe compararon las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con NAC-g con los otros casos de NAC y específicamente con los de NAC neumocócica y NAC «atípica». Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba de la *2 y, en los casos necesarios, la prueba exacta de Fisher. En estos análisis se siguieron las indicaciones que proporciona el programa Epi-Info Versión 6 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EE.UU.). Para el análisis multivariado se utilizó el método de regresión logística no condicional mediante el programa EGRET. La información fue recogida en la aplicación Access de Microsoft®.ResultadosDurante el período del estudio se diagnosticó de NAC a 240 pacientes, de los que 191 fueron ingresados en el hospital y 49 recibieron tratamiento ambulatoriamente. Fallecieron 17 pacientes. Se logró el diagnóstico etiológico en 143 (59,6%). Los microorganismos más frecuentes fueron S. pneumoniae (47 casos), M. pneumoniae (18 casos), L. pneumophila (13 casos) y Haemophilus sp. (13 casos). Se demostró seroconversión para algún virus respiratorio en 18 casos (7,5%): en 12 frente al virus influenza A (5%), en 5 frente a virus respiratorio sincitial (2%) y en uno frente a adenovirus.En 4 de los 12 casos en los que se demostró seroconversión frente al virus de la influenza A, existía otro patógeno respiratorio asociado: L. pneumophila (un caso, diagnosticado serológicamente), S. pneumoniae (un caso, aislado en hemocultivo), M. pneumoniae (un caso, diagnosticado serológicamente) y virus respiratorio sincitial (un caso, diagnosticado serológicamente). En los 8 pacientes restantes no se identificó ningún otro microorganismo asociado. Estos 8 casos se consideraron neumonías asociadas a infección gripal (NAC-g) y representaron el 5,6% de las NAC con diagnóstico microbiológico.Las características de los 8 casos de NAC-g sin ningún otro patógeno asociado se exponen en la tabla 1. Siete de los 8 pacientes (87,5%) se diagnosticaron en los meses de invierno (octubre 1999-febrero 2000). Cinco de los 8 (62,5%) tenían alguna enfermedad de base. Todos los pacientes fueron tratados exclusivamente con antibióticos: 5 recibieron tratamiento en el hospital con la combinación de una cefalosporina de tercera generación y un macrólido, y los tres restantes fueron tratados ambulatoriamente con amoxicilina-ácido clavulánico.<img src="2v118n16-13030492tab01.gif"></img>En la presentación clínica, analítica y radiológica destacaba la existencia en la mayoría de los pacientes de mialgias y/o artralgias, leucocitosis con elevación de los reactantes de fase aguda y una afectación radiológica bilateral. Sólo en un enfermo se registraron escalofríos. La evolución fue satisfactoria en todos los casos. No se produjeron reingresos hospitalarios ni complicaciones.Se compararon estos 8 casos de NAC-g con el resto de neumonías en su conjunto, con los de NAC neumocócica y con los de neumonía «atípica». Las variables que resultaron estadísticamente significativas en alguna de las comparaciones se exponen en la tabla 2. La mayoría de los casos de NAC asociadas a infección por el virus de la gripe se agruparon en los meses de enero y febrero, lo que suponía un perfil estacional diferente del resto de neumonías, tanto cuando se consideraron en conjunto como cuando se analizaron los diferentes subgrupos. Además de la presentación estacional, los pacientes con NAC-g presentaron con mayor frecuencia infiltrado pulmonar bilateral que el resto de los pacientes con NAC. Al comparar específicamente con los pacientes con neumonía neumocócica, se encontró también una asociación significativa con NAC-g la presencia de artromialgias y la ausencia de escalofríos. Cuando se comparó la NAC-g con NAC «atípica», se observó que, además de las variables mencionadas, los pacientes con NAC «atípica» eran más jóvenes y tenían con menos frecuencia confusión mental y leucocitosis que los que presentaban NAC-g.<img src="2v118n16-13030492tab02.gif"></img>Al realizar el análisis de regresión logística (tabla 3) se encontraron diversas variables predictoras de NAC-g. En el primer modelo, al compararla con el resto de neumonías, la presencia de artromialgias al diagnóstico, un sodio inferior a 133 mEq/l, el patrón radiológico bilateral, el diagnóstico en los meses de enero-febrero y una cifra de neutrófilos igual o superior a 14.000/µl se presentaban como variables independientes asociadas con NAC-g.<img src="2v118n16-13030492tab03.gif"></img>En el segundo modelo, la comparación frente a la NAC neumocócica, el patrón radiológico y la presencia de artromialgias mantenían su significación estadística. Por último, en el análisis de la NAC-g frente a la neumonía «atípica», el diagnóstico en enero-febrero, una cifra de neutrófilos de 14.000/µl o mayor, el patrón radiológico y una edad superior a 55 años constituyeron las mejores variables para diferenciarlas.En la tabla 4 se detalla el análisis de la sensibilidad y especificidad de las distintas variables asociadas de manera estadísticamente significativa en el análisis multivariado para diferenciar la NAC-g y el resto de los grupos. La mayoría de ellas presentaba una sensibilidad superior al 50% para definir NAC-g, a excepción de la cifra de sodio plasmático. En cuanto a la especificidad, el diagnóstico en enero-febrero y el patrón radiológico bilateral presentaban cifras entre el 74 y el 94% para diferenciar la NAC-g del resto de grupos, presentando el resto de variables valores entre el 47% de las artromialgias y el 94% del sodio inferior a 133 mEq/l para discriminar entre NAC-g y el resto de neumonías.<img src="2v118n16-13030492tab04.gif"></img>Al determinar los valores predictivos de los diferentes modelos, el conjunto de diagnóstico en enero-febrero, patrón radiológico bilateral, cifra de neutrófilos de 14.000/µl o superior, presencia de artromialgias y sodio inferior a 133 mEq/l presentaban un valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) del 95 y 99%, respectivamente, para diferenciar NAC-g del resto de neumonías. El patrón radiológico y la presencia de artromialgias tenían un VPP del 85% y un VPN del 99% para discriminar entre NAC-g y neumocócica. Por último, la asociación de una edad superior a 55 años, el diagnóstico en enero-febrero, el patrón radiológico y la cifra de neutrófilos mencionada mostraban unos VPP y VPN del 99% para distinguir entre NAC-g y «atípica». DiscusiónEn este estudio se ha encontrado evidencia serológica de infección aguda por el virus de la gripe en el 5% de las NAC. Este porcentaje es comparable al comunicado en los escasos estudios en los que se recoge este dato14-16 y, como en otras series, la mayoría de los casos se produjeron entre los meses de enero y marzo.En un tercio de los pacientes con NAC y evidencia serológica de infección aguda por el virus de la gripe se encontró otro patógeno asociado, que sólo en un caso fue S. pneumoniae, microorganismo que junto a S. aureus ha sido clásicamente considerado la causa más frecuente de neumonía en los pacientes con gripe17,18. En nuestro estudio, además de S. pneumoniae, se detectaron serológicamente coinfecciones recientes con M. pneumoniae, L. pneumophila y virus respiratorio sincitial. Estos resultados indican que, además de los patógenos respiratorios clásicos, pueden producirse coinfecciones con otros microorganismos, incluyendo los patógenos «atípicos», lo que puede ser relevante a la hora de decidir una pauta de tratamiento antibiótico empírico en un paciente con NAC e infección gripal en el que se sospecha infección bacteriana asociada. Estas observaciones coinciden con las series más recientes que encuentran casos de infecciones mixtas con virus gripales y bacilos gramnegativos16, M. pneumoniae14 y H. influenzae14.A pesar de la realización de un estudio microbiológico exhaustivo, en dos tercios de los casos que presentaban evidencia serológica de infección por virus gripales no se detectó ningún otro posible patógeno respiratorio, lo que indica que estas NAC pueden haber sido producidas exclusivamente por el virus de la gripe. El diseño del trabajo no incluía la realización de estudios virológicos en las muestras respiratorias y, por tanto, no fue posible confirmar la presencia del virus en las vías respiratorias inferiores.Por otro lado, es muy difícil excluir con seguridad otros patógenos asociados no detectados, que podrían haber sido los causantes de la NAC, en particular S. pneumoniae. Esta circunstancia es, sin embargo, menos probable en este estudio, ya que se realizó sistemáticamente investigación de antígeno neumocócico en orina, una prueba que tiene una sensibilidad cercana al 80% para detectar infección neumocócica19. Además, en nuestro estudio se han encontrado algunas características clínicas y radiológicas que diferencian la NAC-g de otras NAC, incluidas las neumonías neumocócicas y las «atípicas».Según estos datos, la NAC-g, como era esperable, tiene una presentación estacional y se caracteriza clínicamente por cursar con artromialgias y, en la mayoría de los casos, sin escalofríos. Analíticamente, llama la atención la frecuencia con la que suelen encontrarse leucocitosis y neutrofilia que, aunque clásicamente se consideraban características de las infecciones bacterianas, se han descrito también en otras infecciones víricas20, incluida la gripe21, y la hiponatremia ligera. El infiltrado radiológico suele ser bilateral con más frecuencia que en el resto de neumonías, incluidas las neumonías «atípicas».Este estudio tiene algunas limitaciones. Una de ellas es el reducido número de NAC-g, que disminuye la precisión estadística y obliga a tomar con cautela los resultados. Por otro lado, el hecho de que el diagnóstico de NAC-g haya sido serológico, mediante seroconversión con sueros de la fase aguda y de la convalecencia, comporta un inevitable sesgo de selección, ya que en los pacientes que fallecieron durante el ingreso no se pudo conseguir la segunda muestra de suero y, por tanto, no puede descartarse que algunas de estas neumonías fueran NAC-g. Esto supone una limitación para conocer la historia natural de la NAC-g a partir de este estudio. Las NAC-g de esta serie tuvieron una evolución excelente y ninguna presentó complicaciones.Esta evolución coincide con la observada en el estudio de Ruiz et al14, en el que no falleció ningún paciente de los 6 con neumonía por influenza A, y complementa la información previa sobre la historia natural de la NAC-g obtenida en períodos epidémicos, que señalaba una alta mortalidad para esta entidad22.La identificación de variables clínicas predictoras de la etiología de un síndrome infeccioso y el estudio de su eficacia en el diagnóstico diferencial tienen un interés evidente para los médicos clínicos y han sido objeto de atención en estudios recientes9,21. Una de las principales aportaciones de este trabajo ha sido identificar diversas variables que pueden tener utilidad en la clínica para identificar las NAC-g. Las variables que individualmente tienen más especificidad para su diagnóstico son el patrón radiológico bilateral y la hiponatremia. El patrón radiológico bilateral tiene una especificidad del 85% para diferenciar la NAC-g del resto de las neumonías y del 94% para diferenciarla de la neumonía neumocócica, mientras que la presencia de un sodio inferior a 133 mEq/l por sí solo tiene una especificidad del 94% para discriminar entre NAC-g y el resto de neumonías. El conjunto de diferentes variables tiene una elevada exactitud para discriminar entre NAC-g y el resto de grupos. Así, el modelo que incluye el diagnóstico en enero-febrero, patrón radiológico bilateral, cifra de neutrófilos superior a 14.000/µl, presencia de artromialgias y sodio inferior a 133 mEq/l tiene un valor predictivo positivo y negativo del 95 y el 99%, respectivamente, para diferenciar NAC-g del resto de neumonías.En definitiva, los hallazgos obtenidos en este estudio indican que los virus de la gripe pueden estar implicados en una proporción significativa de las NAC durante la estación invernal. En algunos de estos pacientes, se detectan también otros patógenos respiratorios clásicos y «atípicos», pero existen casos en los que el virus de la gripe es el único microorganismo detectado." "pdfFichero" => "2v118n16a13030492pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec693999" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neumonía" 1 => "Gripe" 2 => "Influenza" 3 => "Epidemiología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694000" "palabras" => array:3 [ 0 => "Community-acquired pneumonia" 1 => "Influenza virus" 2 => "Epidemiology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: La neumonía constituye una de las complicaciones más frecuentes de la gripe. Sin embargo, sus características no son bien conocidas. Se pretende determinar la frecuencia de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) asociada a la infección por el virus de la gripe y conocer sus características clínicas y epidemiológicas. Pacientes y método: Se evaluó a 240 a pacientes con NAC y se identificaron los casos asociados con seroconversión al virus influenza. Se seleccionó a los pacientes en los que no se había detectado ningún otro microorganismo patógeno y se les definió como casos de NAC asociada con infección por el virus de la gripe (NAC-g). Se compararon sus características con las del resto de las NAC. Resultados: En 143 (59,6%) de los 240 pacientes de NAC se estableció un diagnóstico etiológico empleando procedimientos no invasivos. En 12 (5%) se demostró seroconversión para el virus influenza A; en 8 de ellos no se identificó ningún otro patógeno (NAC-g). En el análisis multivariado, la presencia de artromialgias (odds ratio [OR] = 30,68; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1-946), un valor de sodio < 133 mEq/l (OR = 16,92; IC del 95%, 1,48-193), un patrón radiológico bilateral (OR = 8,83; IC del 95%, 1,35-57,6), el diagnóstico en los meses de enero-febrero (OR = 5,60; IC del 95%, 0,87-35,8) y una cifra de neutrófilos >= 14.000/µl (OR = 5,23; IC del 95%, 0,85-32) se asociaron de manera independiente con NAC-g. El conjunto de estas 5 variables presenta un valor predictivo positivo y negativo del 95 y el 99%, respectivamente, para diferenciar NAC-g del resto de neumonías. Conclusiones: La NAC-g es poco frecuente en nuestro entorno. Se ha encontrado una serie de variables que caracterizan la NAC-g y que podrían ayudar a identificar a los pacientes candidatos a tratamiento antivírico." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: Pneumonia is one of the most common complications of influenza infection. However, its characteristics are not well-known. Our aim was to assess the frequency of community-acquired pneumonia (CAP) associated with influenza virus and to determine its clinical and epidemiological characteristics. Patients and method: A total of 240 patients with CAP were evaluated and cases with serological evidence of influenza virus infection were identified. Patients in whom there was no evidence of infection by other microbial agents were selected and defined as influenza virus infection-associated CAP (CAP-i). Clinical and epidemiological features of CAP-i patients were compared with the rest of patients with CAP. Results: A microbial diagnosis was achieved in 143 (59.6%) of 240 patients with CAP. In 12 cases (5%) there was serological evidence of infection by influenza A virus. In 8 patients no other respiratory pathogens were detected (CAP-i). In a multivariate analysis, the presence of arthromyalgias (odds ratio [OR] = 30, 68; 95% confidence interval [CI], 1-946), plasmatic sodium < 133 mEq/l (OR = 16.92; 95% CI, 1.48-193), bilateral infiltrates in chest X-ray (OR = 8.83; 95% CI, 1.35-57.6), diagnosis of CAP in January or February (OR = 5.60; 95% CI, 0.87-35.8) and blood neutrophil cell count >= 14,000/µl, (OR = 5.23; 95% CI, 0.85-32) were all independently associated with CAP-i. The simultaneous presence of all these characteristics had a positive and negative predictive value of 95% and 99%, respectively, to differentiate CAP-i from other CAP. Conclusions: Influenza virus infection-associated CAP is uncommon. Some clinical and radiographic variables could differentiate CAP-i from other CAP. 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Estadísticas

Community-acquired pneumonia associated with influenza virus

J Carlos Mirete Ferrera, Félix Gutiérrez Roderoa, Ildefonso Hernández Aguadob, María del Mar Masiá Canutoa, Juan Carlos Rodríguez Díazc, Gloria Royo Garcíac

a Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche.

b Departamento de Salud Pública. Universidad Miguel Hernández. Elche. Alicante.

c Sección de Microbiología. Hospital General Universitario de Elche.

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ha supuesto un cambio de actitud de los m&#233;dicos cl&#237;nicos ante esta infecci&#243;n y se espera que&#44; junto con los avances en la aplicaci&#243;n de la vacuna&#44; pueda reducir en el futuro pr&#243;ximo el impacto de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En la actualidad&#44; se recomienda el empleo de tratamiento antiv&#237;rico en los pacientes con enfermedades de base graves que adquieren una gripe y en los que &#233;sta tiene un curso grave o con complicaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Para que el tratamiento antiv&#237;rico sea eficaz&#44; es importante que se administre tempranamente&#44; y para ello se necesita identificar pronto a los pacientes infectados<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico r&#225;pido de la gripe se ha visto facilitado por el desarrollo de pruebas antig&#233;nicas y gen&#243;micas en muestras respiratorias<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Algunas de estas t&#233;cnicas son complejas y tienen un coste relativamente elevado&#44; por lo que todav&#237;a no est&#225;n disponibles para su uso sistem&#225;tico en la mayor&#237;a de los laboratorios cl&#237;nicos&#46; Adem&#225;s&#44; su rendimiento depende de la poblaci&#243;n y del tipo de muestra en la que se realicen&#46; En ni&#241;os se ha comunicado que las pruebas de detecci&#243;n antig&#233;nica pueden alcanzar una sensibilidad cercana al 90&#37;&#44; pero son menos sensibles en personas adultas y en pacientes con enfermedad menos grave<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a constituye una de las complicaciones cl&#225;sicas de la gripe<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y epidemiol&#243;gicas no son bien conocidas&#46; La mayor&#237;a de las publicaciones previas sobre este tema hacen referencia a estudios de casos de neumon&#237;a grave asociados a epidemias de gripe y a sobreinfecci&#243;n bacteriana pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un mejor conocimiento de las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de la neumon&#237;a asociada a la infecci&#243;n por el virus de la gripe podr&#237;a ayudar a identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y&#47;o la aplicaci&#243;n de un tratamiento antiv&#237;rico espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es determinar la frecuencia de neumon&#237;a adquirida en la comunidad asociada al virus de la gripe &#40;NAC-g&#41; y conocer sus caracter&#237;sticas diferenciales epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dise&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo de base poblacional realizado desde el 15 de octubre de 1999 hasta el 15 de octubre de 2000&#44; en el &#225;rea sanitaria del Baix Vinalop&#243; &#40;Alicante&#41; con una poblaci&#243;n de 250&#46;000 habitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Procedimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se puso en marcha un programa de vigilancia de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41; en los Centros de Atenci&#243;n Primaria &#40;CAP&#41; del &#225;rea y en el hospital&#44; y se estableci&#243; un protocolo de diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Se acord&#243; que todos los pacientes diagnosticados de NAC en los CAP durante el per&#237;odo del estudio fueran remitidos al hospital para su evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n sobre el nivel asistencial donde deb&#237;a tratarse al paciente&#44; la clasificaci&#243;n cl&#237;nica de la neumon&#237;a en t&#237;pica o at&#237;pica&#44; as&#237; como las pautas de tratamiento emp&#237;rico se basaron en las recomendaciones del Grupo Espa&#241;ol Multidisciplinar para el estudio de la Neumon&#237;a Adquirida en la Comunidad &#40;GEMNAC&#41; publicadas en 1998<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Uno de los investigadores &#40;C&#46;M&#46;F&#46;&#41; recogi&#243; en todos los pacientes los datos relativos a la epidemiolog&#237;a&#44; s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos&#44; as&#237; como los par&#225;metros anal&#237;ticos y los hallazgos de la radiograf&#237;a de t&#243;rax empleando un cuestionario estructurado&#46; Toda esta informaci&#243;n fue registrada en la primera evaluaci&#243;n&#44; momento en el que se desconoc&#237;an los resultados de las pruebas microbiol&#243;gicas&#46; Los infiltrados de la radiograf&#237;a de t&#243;rax se clasificaron como alveolares&#44; intersticiales&#44; mixtos e indeterminados&#44; y como unilaterales o bilaterales&#46; Se consider&#243; que un infiltrado era bilateral cuando afectaba a los dos pulmones&#44; independientemente de que fuera alveolar&#44; intersticial&#44; mixto o indeterminado&#46; Los pacientes fueron evaluados posteriormente a las tres y 5 semanas de la evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios microbiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realizaron los siguientes estudios microbiol&#243;gicos&#58; dos hemocultivos&#44; tinci&#243;n de Gram y cultivo de esputo &#40;en medios habituales y para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#41;&#44; serolog&#237;as en la fase aguda y de convalecencia &#40;a las 3-5 semanas de la inicial&#41; para <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella pneumophila&#44; Mycoplasma pneumoniae&#44; Chlamydia psittaci&#44; Coxiella burnetti</span>&#44; virus respiratorio sincitial&#44; virus influenza&#44; parainfluenza y adenovirus&#44; detecci&#243;n en orina de ant&#237;genos de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> serogrupo 1 y de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y cultivo de l&#237;quido pleural si proced&#237;a&#46; S&#243;lo se consideraron las muestras de esputo que cumpl&#237;an los criterios de calidad de Murray<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#40;menos de 10 c&#233;lulas epiteliales de descamaci&#243;n y m&#225;s de 25 polimorfonucleares por campo de 100 aumentos&#41;&#46; El cultivo de esputo para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> se proces&#243; en medio selectivo BCYE&#46; La detecci&#243;n de ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> serogrupo 1 y de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en orina se realiz&#243; mediante inmunocromatograf&#237;a &#40;Binax NOW<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Para los estudios serol&#243;gicos se emplearon t&#233;cnicas de inmunofluorescencia para la detecci&#243;n de anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> y de fijaci&#243;n de complemento para el resto de microorganismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios para el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; el pat&#243;geno como causal de la NAC en los casos de infecci&#243;n definitiva o probable seg&#250;n las categor&#237;as definidas por Marston et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Infecci&#243;n definitiva&#58; aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44; S&#46; pneumoniae&#44; Haemophilus influenzae&#44; Moraxella catarrhalis</span>&#44; enterobacterias o <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> en hemocultivos o l&#237;quido pleural&#59; un incremento de al menos 4 veces en el t&#237;tulo de anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> &#40;hasta &#62;&#61; 1&#58;128&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> &#40;hasta &#62;&#61; 1&#58;64&#41;&#44; virus respiratorio sincitial o virus influenza &#40;hasta &#62;&#61; 1&#58;32&#41;&#59; aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> en secreciones respiratorias&#59; o positividad del ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> en orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Infecci&#243;n probable&#58; aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44; S&#46; pneumoniae&#44; H&#46; influenzae&#44; M&#46; catarrhalis</span>&#44; enterobacterias o <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en esputo purulento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos de positividad del ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en orina se incluyeron como infecci&#243;n probable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n de neumon&#237;a adquirida en la comunidad asociada a infecci&#243;n por el virus de la gripe</span></p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; NAC-g como aquella NAC en la que se confirm&#243; infecci&#243;n por virus de la gripe y no exist&#237;a evidencia de infecci&#243;n simult&#225;nea&#44; definitiva o probable&#44; por ning&#250;n otro microorganismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n de neumon&#237;a &#171;at&#237;pica&#187;</span></p><p class="elsevierStylePara">En este subgrupo se incluyeron las NAC producidas por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila&#44; M&#46; pneumoniae&#44; C&#46; psittaci</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; burnetti&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se compararon las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y epidemiol&#243;gicas de los pacientes con NAC-g con los otros casos de NAC y espec&#237;ficamente con los de NAC neumoc&#243;cica y NAC &#171;at&#237;pica&#187;&#46; Para la comparaci&#243;n de proporciones se utiliz&#243; la prueba de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y&#44; en los casos necesarios&#44; la prueba exacta de Fisher&#46; En estos an&#225;lisis se siguieron las indicaciones que proporciona el programa Epi-Info Versi&#243;n 6 &#40;Centers for Disease Control and Prevention&#44; Atlanta&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Para el an&#225;lisis multivariado se utiliz&#243; el m&#233;todo de regresi&#243;n log&#237;stica no condicional mediante el programa EGRET&#46; La informaci&#243;n fue recogida en la aplicaci&#243;n Access de Microsoft<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo del estudio se diagnostic&#243; de NAC a 240 pacientes&#44; de los que 191 fueron ingresados en el hospital y 49 recibieron tratamiento ambulatoriamente&#46; Fallecieron 17 pacientes&#46; Se logr&#243; el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en 143 &#40;59&#44;6&#37;&#41;&#46; Los microorganismos m&#225;s frecuentes fueron <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;47 casos&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> &#40;18 casos&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; L&#46; pneumophila</span> &#40;13 casos&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span> sp&#46; &#40;13 casos&#41;&#46; Se demostr&#243; seroconversi&#243;n para alg&#250;n virus respiratorio en 18 casos &#40;7&#44;5&#37;&#41;&#58; en 12 frente al virus influenza A &#40;5&#37;&#41;&#44; en 5 frente a virus respiratorio sincitial &#40;2&#37;&#41; y en uno frente a adenovirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 4 de los 12 casos en los que se demostr&#243; seroconversi&#243;n frente al virus de la influenza A&#44; exist&#237;a otro pat&#243;geno respiratorio asociado&#58; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> &#40;un caso&#44; diagnosticado serol&#243;gicamente&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;un caso&#44; aislado en hemocultivo&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> &#40;un caso&#44; diagnosticado serol&#243;gicamente&#41; y virus respiratorio sincitial &#40;un caso&#44; diagnosticado serol&#243;gicamente&#41;&#46; En los 8 pacientes restantes no se identific&#243; ning&#250;n otro microorganismo asociado&#46; Estos 8 casos se consideraron neumon&#237;as asociadas a infecci&#243;n gripal &#40;NAC-g&#41; y representaron el 5&#44;6&#37; de las NAC con diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los 8 casos de NAC-g sin ning&#250;n otro pat&#243;geno asociado se exponen en la tabla 1&#46; Siete de los 8 pacientes &#40;87&#44;5&#37;&#41; se diagnosticaron en los meses de invierno &#40;octubre 1999-febrero 2000&#41;&#46; Cinco de los 8 &#40;62&#44;5&#37;&#41; ten&#237;an alguna enfermedad de base&#46; Todos los pacientes fueron tratados exclusivamente con antibi&#243;ticos&#58; 5 recibieron tratamiento en el hospital con la combinaci&#243;n de una cefalosporina de tercera generaci&#243;n y un macr&#243;lido&#44; y los tres restantes fueron tratados ambulatoriamente con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n16-13030492tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; anal&#237;tica y radiol&#243;gica destacaba la existencia en la mayor&#237;a de los pacientes de mialgias y&#47;o artralgias&#44; leucocitosis con elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda y una afectaci&#243;n radiol&#243;gica bilateral&#46; S&#243;lo en un enfermo se registraron escalofr&#237;os&#46; La evoluci&#243;n fue satisfactoria en todos los casos&#46; No se produjeron reingresos hospitalarios ni complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se compararon estos 8 casos de NAC-g con el resto de neumon&#237;as en su conjunto&#44; con los de NAC neumoc&#243;cica y con los de neumon&#237;a &#171;at&#237;pica&#187;&#46; Las variables que resultaron estad&#237;sticamente significativas en alguna de las comparaciones se exponen en la tabla 2&#46; La mayor&#237;a de los casos de NAC asociadas a infecci&#243;n por el virus de la gripe se agruparon en los meses de enero y febrero&#44; lo que supon&#237;a un perfil estacional diferente del resto de neumon&#237;as&#44; tanto cuando se consideraron en conjunto como cuando se analizaron los diferentes subgrupos&#46; Adem&#225;s de la presentaci&#243;n estacional&#44; los pacientes con NAC-g presentaron con mayor frecuencia infiltrado pulmonar bilateral que el resto de los pacientes con NAC&#46; Al comparar espec&#237;ficamente con los pacientes con neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; se encontr&#243; tambi&#233;n una asociaci&#243;n significativa con NAC-g la presencia de artromialgias y la ausencia de escalofr&#237;os&#46; Cuando se compar&#243; la NAC-g con NAC &#171;at&#237;pica&#187;&#44; se observ&#243; que&#44; adem&#225;s de las variables mencionadas&#44; los pacientes con NAC &#171;at&#237;pica&#187; eran m&#225;s j&#243;venes y ten&#237;an con menos frecuencia confusi&#243;n mental y leucocitosis que los que presentaban NAC-g&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n16-13030492tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Al realizar el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica &#40;tabla 3&#41; se encontraron diversas variables predictoras de NAC-g&#46; En el primer modelo&#44; al compararla con el resto de neumon&#237;as&#44; la presencia de artromialgias al diagn&#243;stico&#44; un sodio inferior a 133 mEq&#47;l&#44; el patr&#243;n radiol&#243;gico bilateral&#44; el diagn&#243;stico en los meses de enero-febrero y una cifra de neutr&#243;filos igual o superior a 14&#46;000&#47;&#181;l se presentaban como variables independientes asociadas con NAC-g&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n16-13030492tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el segundo modelo&#44; la comparaci&#243;n frente a la NAC neumoc&#243;cica&#44; el patr&#243;n radiol&#243;gico y la presencia de artromialgias manten&#237;an su significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el an&#225;lisis de la NAC-g frente a la neumon&#237;a &#171;at&#237;pica&#187;&#44; el diagn&#243;stico en enero-febrero&#44; una cifra de neutr&#243;filos de 14&#46;000&#47;&#181;l o mayor&#44; el patr&#243;n radiol&#243;gico y una edad superior a 55 a&#241;os constituyeron las mejores variables para diferenciarlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se detalla el an&#225;lisis de la sensibilidad y especificidad de las distintas variables asociadas de manera estad&#237;sticamente significativa en el an&#225;lisis multivariado para diferenciar la NAC-g y el resto de los grupos&#46; La mayor&#237;a de ellas presentaba una sensibilidad superior al 50&#37; para definir NAC-g&#44; a excepci&#243;n de la cifra de sodio plasm&#225;tico&#46; En cuanto a la especificidad&#44; el diagn&#243;stico en enero-febrero y el patr&#243;n radiol&#243;gico bilateral presentaban cifras entre el 74 y el 94&#37; para diferenciar la NAC-g del resto de grupos&#44; presentando el resto de variables valores entre el 47&#37; de las artromialgias y el 94&#37; del sodio inferior a 133 mEq&#47;l para discriminar entre NAC-g y el resto de neumon&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n16-13030492tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Al determinar los valores predictivos de los diferentes modelos&#44; el conjunto de diagn&#243;stico en enero-febrero&#44; patr&#243;n radiol&#243;gico bilateral&#44; cifra de neutr&#243;filos de 14&#46;000&#47;&#181;l o superior&#44; presencia de artromialgias y sodio inferior a 133 mEq&#47;l presentaban un valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y negativo &#40;VPN&#41; del 95 y 99&#37;&#44; respectivamente&#44; para diferenciar NAC-g del resto de neumon&#237;as&#46; El patr&#243;n radiol&#243;gico y la presencia de artromialgias ten&#237;an un VPP del 85&#37; y un VPN del 99&#37; para discriminar entre NAC-g y neumoc&#243;cica&#46; Por &#250;ltimo&#44; la asociaci&#243;n de una edad superior a 55 a&#241;os&#44; el diagn&#243;stico en enero-febrero&#44; el patr&#243;n radiol&#243;gico y la cifra de neutr&#243;filos mencionada mostraban unos VPP y VPN del 99&#37; para distinguir entre NAC-g y &#171;at&#237;pica&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se ha encontrado evidencia serol&#243;gica de infecci&#243;n aguda por el virus de la gripe en el 5&#37; de las NAC&#46; Este porcentaje es comparable al comunicado en los escasos estudios en los que se recoge este dato<span class="elsevierStyleSup">14-16</span> y&#44; como en otras series&#44; la mayor&#237;a de los casos se produjeron entre los meses de enero y marzo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un tercio de los pacientes con NAC y evidencia serol&#243;gica de infecci&#243;n aguda por el virus de la gripe se encontr&#243; otro pat&#243;geno asociado&#44; que s&#243;lo en un caso fue <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; microorganismo que junto a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> ha sido cl&#225;sicamente considerado la causa m&#225;s frecuente de neumon&#237;a en los pacientes con gripe<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; En nuestro estudio&#44; adem&#225;s de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; se detectaron serol&#243;gicamente coinfecciones recientes con <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> y virus respiratorio sincitial&#46; Estos resultados indican que&#44; adem&#225;s de los pat&#243;genos respiratorios cl&#225;sicos&#44; pueden producirse coinfecciones con otros microorganismos&#44; incluyendo los pat&#243;genos &#171;at&#237;picos&#187;&#44; lo que puede ser relevante a la hora de decidir una pauta de tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico en un paciente con NAC e infecci&#243;n gripal en el que se sospecha infecci&#243;n bacteriana asociada&#46; Estas observaciones coinciden con las series m&#225;s recientes que encuentran casos de infecciones mixtas con virus gripales y bacilos gramnegativos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span><span class="elsevierStyleSup">14</span> y <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span><span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la realizaci&#243;n de un estudio microbiol&#243;gico exhaustivo&#44; en dos tercios de los casos que presentaban evidencia serol&#243;gica de infecci&#243;n por virus gripales no se detect&#243; ning&#250;n otro posible pat&#243;geno respiratorio&#44; lo que indica que estas NAC pueden haber sido producidas exclusivamente por el virus de la gripe&#46; El dise&#241;o del trabajo no inclu&#237;a la realizaci&#243;n de estudios virol&#243;gicos en las muestras respiratorias y&#44; por tanto&#44; no fue posible confirmar la presencia del virus en las v&#237;as respiratorias inferiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; es muy dif&#237;cil excluir con seguridad otros pat&#243;genos asociados no detectados&#44; que podr&#237;an haber sido los causantes de la NAC&#44; en particular <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; Esta circunstancia es&#44; sin embargo&#44; menos probable en este estudio&#44; ya que se realiz&#243; sistem&#225;ticamente investigaci&#243;n de ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina&#44; una prueba que tiene una sensibilidad cercana al 80&#37; para detectar infecci&#243;n neumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestro estudio se han encontrado algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas que diferencian la NAC-g de otras NAC&#44; incluidas las neumon&#237;as neumoc&#243;cicas y las &#171;at&#237;picas&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n estos datos&#44; la NAC-g&#44; como era esperable&#44; tiene una presentaci&#243;n estacional y se caracteriza cl&#237;nicamente por cursar con artromialgias y&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; sin escalofr&#237;os&#46; Anal&#237;ticamente&#44; llama la atenci&#243;n la frecuencia con la que suelen encontrarse leucocitosis y neutrofilia que&#44; aunque cl&#225;sicamente se consideraban caracter&#237;sticas de las infecciones bacterianas&#44; se han descrito tambi&#233;n en otras infecciones v&#237;ricas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; incluida la gripe<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; y la hiponatremia ligera&#46; El infiltrado radiol&#243;gico suele ser bilateral con m&#225;s frecuencia que en el resto de neumon&#237;as&#44; incluidas las neumon&#237;as &#171;at&#237;picas&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene algunas limitaciones&#46; Una de ellas es el reducido n&#250;mero de NAC-g&#44; que disminuye la precisi&#243;n estad&#237;stica y obliga a tomar con cautela los resultados&#46; Por otro lado&#44; el hecho de que el diagn&#243;stico de NAC-g haya sido serol&#243;gico&#44; mediante seroconversi&#243;n con sueros de la fase aguda y de la convalecencia&#44; comporta un inevitable sesgo de selecci&#243;n&#44; ya que en los pacientes que fallecieron durante el ingreso no se pudo conseguir la segunda muestra de suero y&#44; por tanto&#44; no puede descartarse que algunas de estas neumon&#237;as fueran NAC-g&#46; Esto supone una limitaci&#243;n para conocer la historia natural de la NAC-g a partir de este estudio&#46; Las NAC-g de esta serie tuvieron una evoluci&#243;n excelente y ninguna present&#243; complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta evoluci&#243;n coincide con la observada en el estudio de Ruiz et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en el que no falleci&#243; ning&#250;n paciente de los 6 con neumon&#237;a por influenza A&#44; y complementa la informaci&#243;n previa sobre la historia natural de la NAC-g obtenida en per&#237;odos epid&#233;micos&#44; que se&#241;alaba una alta mortalidad para esta entidad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n de variables cl&#237;nicas predictoras de la etiolog&#237;a de un s&#237;ndrome infeccioso y el estudio de su eficacia en el diagn&#243;stico diferencial tienen un inter&#233;s evidente para los m&#233;dicos cl&#237;nicos y han sido objeto de atenci&#243;n en estudios recientes<span class="elsevierStyleSup">9&#44;21</span>&#46; Una de las principales aportaciones de este trabajo ha sido identificar diversas variables que pueden tener utilidad en la cl&#237;nica para identificar las NAC-g&#46; Las variables que individualmente tienen m&#225;s especificidad para su diagn&#243;stico son el patr&#243;n radiol&#243;gico bilateral y la hiponatremia&#46; El patr&#243;n radiol&#243;gico bilateral tiene una especificidad del 85&#37; para diferenciar la NAC-g del resto de las neumon&#237;as y del 94&#37; para diferenciarla de la neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; mientras que la presencia de un sodio inferior a 133 mEq&#47;l por s&#237; solo tiene una especificidad del 94&#37; para discriminar entre NAC-g y el resto de neumon&#237;as&#46; El conjunto de diferentes variables tiene una elevada exactitud para discriminar entre NAC-g y el resto de grupos&#46; As&#237;&#44; el modelo que incluye el diagn&#243;stico en enero-febrero&#44; patr&#243;n radiol&#243;gico bilateral&#44; cifra de neutr&#243;filos superior a 14&#46;000&#47;&#181;l&#44; presencia de artromialgias y sodio inferior a 133 mEq&#47;l tiene un valor predictivo positivo y negativo del 95 y el 99&#37;&#44; respectivamente&#44; para diferenciar NAC-g del resto de neumon&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; los hallazgos obtenidos en este estudio indican que los virus de la gripe pueden estar implicados en una proporci&#243;n significativa de las NAC durante la estaci&#243;n invernal&#46; En algunos de estos pacientes&#44; se detectan tambi&#233;n otros pat&#243;genos respiratorios cl&#225;sicos y &#171;at&#237;picos&#187;&#44; pero existen casos en los que el virus de la gripe es el &#250;nico microorganismo detectado&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

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2023 Mayo	1	1	2
2023 Marzo	3	0	3
2019 Febrero	2	4	6
2018 Marzo	1	0	1
2018 Febrero	1	0	1
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2017 Mayo	41	0	41
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2014 Junio	48	0	48
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2014 Enero	25	0	25
2013 Diciembre	18	3	21
2013 Noviembre	30	2	32
2013 Octubre	29	2	31
2013 Septiembre	20	2	22
2013 Agosto	28	1	29
2013 Julio	27	2	29
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