Tifus murino en Tenerife. Estudio clinicoepidemiológico y características clínicas diferenciales con la fiebre Q
Murine typhus in Tenerife. Clinicoepidemiological study and differential clinical features with Q fever
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Hasta donde conocemos, la existencia de tifus murino en Canarias se ha descrito de forma anecdótica, y hemos encontrado una sola cita bibliográfica donde se hace referencia a la adquisición de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">R. typhi</span> después de haber viajado a nuestro archipiélago<span class="elsevierStyleSup">4</span>. En nuestra comunidad, la rickettsiosis prevalente es la fiebre Q<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Ésta presenta unas características clínicas similares al tifus murino, esto es, síndrome febril de duración intermedia, habitualmente acompañado de alteración enzimática hepática. A partir de 1998 hemos introducido el estudio serológico para <span class="elsevierStyleItalic">R. typhi</span> en los pacientes que ingresaban en nuestro servicio con la presunción diagnóstica de fiebre Q. Con el fin de determinar la incidencia real y las características clínicas y epidemiológicas del tifus murino en nuestra región, se elaboró este estudio prospectivo.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">La población de referencia incluyó a pacientes que ingresaban en el Servicio de Medicina Interna/Infecciosos del Hospital Nuestra Señora de la Candelaria entre 1998 y 2002, con la presunción diagnóstica de fiebre Q, definida por síndrome febril de más de 7 días de duración y alteración de la bioquímica hepática, si bien se incluyó también a pacientes con fiebre de origen incierto que precisaron ingreso hospitalario. Nuestro centro es un hospital terciario con 810 camas y atiende a una población de más de 400.000 habitantes, de modo que es el hospital de referencia de más del 50% de la población de la provincia de Santa Cruz de Tenerife.</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realizó hemograma, bioquímica general y estudio de coagulación, además de una radiografía de tórax y una ecografía abdominal. El estudio serológico se efectuó mediante inmunofluorescencia indirecta (bioMérieux, Francia) para <span class="elsevierStyleItalic">R. typhi</span>, <span class="elsevierStyleItalic">R. conorii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span>. El diagnóstico de tifus murino se estableció por la presencia de un cuadro clínico compatible y la confirmación serológica, definida por la presencia de anticuerpos IgM a título superior a 1:40 o IgG mayor de 160 o cuadruplicación de títulos en dos determinaciones consecutivas. En el caso de serología cruzada positiva para <span class="elsevierStyleItalic">R. conorii</span>, esta última siempre debía presentar un título inferior al de <span class="elsevierStyleItalic">R. typhi</span>. En el protocolo diseñado se recogieron asimismo los datos clínicos y epidemiológicos. Los datos clínicos y analíticos recopilados se compararon con los obtenidos de una muestra de 47 pacientes con el diagnóstico de fiebre Q, atendidos por nuestro servicio durante el período 1990-2000, de los cuales 30 correspondieron al período de estudio del tifus murino.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio estadístico se efectuó mediante el programa informático SPSS 10.0. Para la comparación de variables categóricas se utilizó la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> o la prueba exacta de Fisher cuando la frecuencia esperada fue inferior a 5. Para la comparación entre variables cuantitativas se usó la prueba de la t de Student o el test de Mann-Whitney, dependiendo de la distribución de las variables o de la homogeneidad de las variancias.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Desde septiembre de 1998 hasta diciembre de 2002 se diagnosticaron un total de 32 casos de tifus murino (4 en 1998, 7 en 1999, 9 en 2000, 4 en 2001 y 8 en 2002). La edad media de los pacientes fue de 49 (extremos: 18-73) años, y la distribución por sexos fue: 21 varones y 11 mujeres. La distribución mensual, la incidencia anual y por municipios se muestran en la figura 1. No se pudo determinar un claro predominio estacional, si bien en los meses de octubre y noviembre no se detectaron casos y la máxima incidencia se observó en los meses de enero, agosto y septiembre. De los 32 casos, 10 procedían del municipio de Santa Cruz de Tenerife y el resto, de diferentes municipios del sur de la isla fundamentalmente, dado que es el área de cobertura de nuestro hospital. La presencia de ratas en el ambiente laboral o en el hogar se documentó en el 6,25% de los casos. Asimismo, la picadura de pulgas en los días previos al inicio del cuadro clínico sólo se observó en el 6,25% de los casos. Los datos clinicobiológicos más relevantes se resumen en la tabla 1, así como la comparación con los datos obtenidos de la serie de pacientes con el diagnóstico de fiebre Q.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121n16-13054190tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121n16-13054190tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Distribución mensual de los casos de tifus murino.</span></p><p class="elsevierStylePara">En la exploración física se constató la presencia de erupción cutánea en el 28% de los casos. Dos pacientes presentaron un componente vasculítico claro; en el resto, la erupción cutánea se consideró maculopapular con predominio en el tronco y raíz de miembros. La tríada fiebre, cefalea y erupción cutánea estuvo presente en el 25% de los pacientes y la esplenomegalia con confirmación ecográfica, en el 15,6% de los casos. En el 18,75% de los casos hubo algún tipo de complicación: neumonitis (dos casos), insuficiencia renal (uno), vasculitis leucocitoclástica (dos) y síndrome hemofagocítico (un caso). Desde el punto de vista analítico, el 88% de los casos presentó algún grado de hipertransaminasemia, con un valor de aspartatoaminotransferasa o alaninoaminotransferasa superior a 200 UI/l en el 15,6% de los casos. En 12 pacientes (37,5%) se documentó plaquetopenia inferior a 100 *10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l y menor de 50 * 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l en el 12,5% de los pacientes, en todos los casos asintomática, que requirió tratamiento específico. Desde el punto de vista serológico, en 6 casos hubo reacción cruzada con <span class="elsevierStyleItalic">R. conorii</span>. En todos los casos los títulos alcanzados fueron siempre inferiores a los obtenidos frente a <span class="elsevierStyleItalic">R. typhi</span>. En ningún caso se observó reactividad frente a <span class="elsevierStyleItalic">C. burnetii</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El 70% de los pacientes recibió doxiciclina como tratamiento, el 20% ciprofloxacino y el 10% no se trató. Todos los pacientes evolucionaron satisfactoriamente.</p><p class="elsevierStylePara">En relación con los pacientes con fiebre Q, los pacientes con tifus murino presentaron con más frecuencia erupción cutánea (p < 0,001), recuentos de plaquetas más bajos (p < 0,001) y cifras de alaninoaminotransferasa significativamente superiores; también en éstos se constató más frecuentemente la procedencia rural. El resto de los parámetros analizados no permitió establecer diferencias significativas.</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">El tifus murino es una zoonosis de distribución mundial. Su presencia en el sur de España ha sido documentada con amplitud recientemente<span class="elsevierStyleSup">1</span>; también se han documentado casos en viajeros procedentes de nuestro país<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En Canarias, la referencia al tifus murino es prácticamente nula. El hecho de haber detectado 32 casos de infección por <span class="elsevierStyleItalic">R. typhi</span> confirma su presencia en nuestra comunidad. Esto podría estar en relación con un aumento real de la infección, con las implicaciones que ello tiene en cuanto a la cadena epidemiológica, esto es, un cambio en las condiciones ecológicas de la isla que fueran favorables al incremento poblacional de ratas y, por tanto, de sus ectoparásitos. En este sentido cabe señalar que ha sido notable el crecimiento poblacional y urbanístico que ha experimentado nuestro territorio en la última década. Por otra parte, el hecho de solicitar sistemáticamente el estudio serológico específico para <span class="elsevierStyleItalic">R. typhi</span> ha sido indudablemente un factor determinante en la búsqueda activa de casos. La distribución mensual de casos difiere de las descritas, ya que no existe una clara prevalencia ni en primavera ni en verano-otoño, como demuestran otras series<span class="elsevierStyleSup">1,7,8</span>. Desde el punto de vista epidemiológico, el antecedente de contactos con ratas o sus ectoparásitos sólo se documentó en el 6,25% de los casos, lo cual es un hecho ya reseñado<span class="elsevierStyleSup">7,8</span> y que invita a contemplar la posibilidad de la existencia de otros reservorios o agentes transmisores. En este sentido, se debate la importancia de la pulga de gato <span class="elsevierStyleItalic">Ctenocephalus felis</span>, que se ha reconocido como vector de la <span class="elsevierStyleItalic">R. felis</span> en el sudoeste de España<span class="elsevierStyleSup">9</span>. El papel patógeno para el ser humano de <span class="elsevierStyleItalic">R. felis</span> y sus reservorios, como gatos domésticos y algunos marsupiales (<span class="elsevierStyleItalic">opossum</span>), está actualmente demostrado<span class="elsevierStyleSup">10</span>. <span class="elsevierStyleItalic">R. felis</span> produce un cuadro clínico similar al del tifus murino. Ninguna prueba serológica permite diferenciar entre ambos agentes, por lo que habría que recurrir al diagnóstico genético mediante reacción en cadena de la polimerasa. Desde el punto de vista clínico, los hallazgos fueron, en general, similares a lo descrito. La presencia de erupción se documentó en el 28% de los casos. Este hallazgo se describe en el 20-54%<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. La tríada cefalea, fiebre y erupción cutánea, que se ha considerado clásicamente una herramienta clínica útil en el diagnóstico de las rickettsiosis, sólo se observó en el 25% de los pacientes, lo cual es un hallazgo concordante con lo descrito en la bibliografía, donde como mucho se observa en el 50% de los casos<span class="elsevierStyleSup">1,7,8</span>. Lo más relevante desde el punto de vista analítico ha sido la elevación de las transaminasas, que se observó en el 88% de los casos, y la trombocitopenia. La cifra media de plaquetas del total de la serie fue inferior a 150 * 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l y el 37% de los pacientes tuvo una cifra inferior a 100 * 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l. Ambos hallazgos están bien referenciados en la bibliografía<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Al efectuar la comparación con la serie de pacientes con fiebre Q obtuvimos que tanto la presencia de erupción cutánea como la trombocitopenia podrían ser hallazgos útiles en la orientación diagnóstica inicial entre ambas entidades, en espera de confirmación serológica. Esto no nos resultó sorprendente dado que la trombocitopenia, aunque se describe en el 25% de los pacientes con fiebre Q, suele ser de grado leve, con cifras de plaquetas que oscilan entre 150 y 100 * 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Por otro lado, la presencia de erupción cutánea es excepcional, con descripciones que varían según las series entre el 5 y el 25%<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el tifus murino suele tener un curso benigno y autolimitado, se describen complicaciones graves entre el 1 y el 4%<span class="elsevierStyleSup">1,6</span>. De nuestros pacientes, el 18,75% tuvo algún tipo de complicación, si bien sólo uno experimentó un acontecimiento grave en el curso de un cuadro de insuficiencia renal. A la postre, todos los pacientes evolucionaron satisfactoriamente. El 90% de los pacientes recibió tratamiento antibiótico, predominantemente con doxiciclina. Se observó la defervescencia entre 24 y 72 h tras el inicio del antibiótico.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico serológico por inmunofluorescencia indirecta continúa siendo el método más eficaz y utilizado para el diagnóstico de rickettsiosis. Sin embargo, presenta reacciones cruzadas entre los miembros más afines de cada grupo. La reacción cruzada entre <span class="elsevierStyleItalic">R. typhi</span> y <span class="elsevierStyleItalic">R. conorii</span> es un hecho conocido<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Observamos reacciones cruzadas en el 18,75% de los casos. En todos los pacientes los títulos frente a <span class="elsevierStyleItalic">R. typhi</span> fueron superiores. En éstos tampoco se documentaron la erupción cutánea ni la mancha necrótica característicos de la fiebre botonosa. Tampoco hubo antecedentes epidemiológicos de picadura de garrapatas.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, se constata la existencia del tifus murino en la isla de Tenerife y, por tanto, en la Comunidad de Canarias como rickettsiosis emergente. Por consiguiente, esta entidad se deberá tener en cuenta en el diagnóstico frente a cuadros febriles sin focalidad aparente, como la fiebre Q.</p>" "pdfFichero" => "2v121n16a13054190pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694524" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tifus murino" 1 => "Rickettsiosis" 2 => "Fiebre Q" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694525" "palabras" => array:3 [ 0 => "Murine typhus" 1 => "Rickettsial disease" 2 => "Q fever" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: El objetivo del estudio fue definir las características clínicas y epidemiológicas del tifus murino en la isla de Tenerife, Canarias. También se investigaron aspectos clínicos diferenciales con la fiebre Q. Pacientes y método: Estudio prospectivo de los casos de tifus murino ingresados en un hospital de referencia en Tenerife durante el período 1998-2002. Resultados: Se diagnosticó a 32 pacientes. La exposición a picaduras de pulga o ratas fue infrecuente (6,25%). La distribución mensual de los casos mostró un pico de incidencia en los meses de enero, agosto y septiembre, aunque no observamos una clara prevalencia estacional. La fiebre y la cefalea fueron los síntomas más frecuentes. El 28% de los pacientes presentó erupción cutánea. Los hallazgos de laboratorio más relevantes fueron la alteración enzimática hepática (88%) y la trombocitopenia (37,5%). El 18,75% de los casos presentó alguna complicación. Se administró tratamiento antibiótico al 90% de los pacientes. La evolución fue hacia la curación en todos los casos. Los pacientes con tifus murino presentaron con más frecuencia erupción cutánea (p = 0,006) y trombocitopenia (p < 0,001), comparados con los pacientes con fiebre Q. Conclusión: El tifus murino es una rickettsiosis emergente en Tenerife y debe considerarse en el diagnóstico diferencial con la fiebre Q." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Our aim was to conduct a study to define the clinical and epidemiological characteristics of patients with murine typhus in Tenerife island (Canary islands, Spain). Moreover, we investigated the differential clinical features of this disease with regard to Q fever. Patients and method: 5-year prospective study of patients with murine typhus (1998-2002) admited in a reference hospital in Tenerife, Spain. Results: Thirty two patients were included. Flea bite and rat exposure were iuncommon (6.25%). The monthly distribution showed a peak of incidence in January, August and September, without a clear seasonal prevalence. Fever and headache were the most common clinical features. Rash was present in 28% of the cases. Both an increase in liver enzyme levels (88%) and thrombocytopenia (37.5%) were the most relevant laboratory findings. Organ complications were uncommon (18.75%). Antibiotics were administered to 90% of patients and cure was achieved in all them. Compared with Q fever, patients with murine typhus more commonly had rash (p = 0.006) and thrombocytopenia (p < 0.001). Conclusion: Murine typhus is an emerging rickettsiosis in Tenerife and must be considered in the differential diagnosis with Q fever." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v121n16-13054190tab01.gif" "imagenAlto" => 322 "imagenAncho" => 538 "imagenTamanyo" => 18095 ] ] ] ] ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v121n16-13054190tab02.gif" "imagenAlto" => 368 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 44660 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución mensual de los casos de tifus murino." ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Murine typhus as common cause of fever of intermediate duration. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Mayo | 1 | 0 | 1 |
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