Insuficiencia combinada cardiorrenal: una entidad clínica emergente

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Sin embargo, estos estudios no analizan de forma particularizada a un grupo de enfermos en quienes la enfermedad cardíaca avanzada coexiste con IR7. El fallo conjunto de uno y otro órgano puede englobarse en el término más definitorio de insuficiencia combinada cardiorrenal (ICR). La ICR es más que un fallo renal y más que un fallo cardíaco y por tanto su tratamiento puede ser sustancialmente diferente del de estas dos entidades por separado.La aparición de individuos en quienes el corazón deviene un adversario del riñón y el riñón un adversario del corazón era un corolario previsible del incremento de edad de la población y del número creciente de pacientes arterioscleróticos con repercusión multisistémica8. El sistema sanitario ha conseguido, tal vez más por inercia dentro del progreso que por auténtica reflexión, que estas personas tengan una oportunidad vital. Algunas precisiones en cuanto a la descripción del cuadro de ICR y a su abordaje clínico pueden ayudar a que esa oportunidad se haga más consistente9. No se trata, sin embargo, de una especie de «misión imposible» y existen datos en la bibliografía que apoyan los intentos terapéuticos, como indica el éxito del tratamiento médico en pacientes en los que no se pudo concretar un trasplante cardíaco previsto10.La visión que presentamos del problema se basa en conceptos tradicionales, en apreciaciones de la práctica asistencial y en una lectura intencionada de la bibliografía; es, por ello, material de opinión y está sujeta a controversia. Hemos empleado ejemplos de la experiencia clínica para paliar la parquedad de publicaciones y de datos estadísticos específicos. No se proponen recursos diagnósticos ni terapéuticos complicados, pero sí un uso más personalizado de las herramientas habituales y un enfoque global del paciente según objetivos, con el fin de alcanzar un equilibrio individualizado y con un grado funcional aceptable.Descripción poblacionalLa mejora de la supervivencia en la IC11 y del tratamiento de la diabetes, la hipertensión arterial (HTA) y la cardiopatía isquémica, la proliferación de unidades de cuidados intensivos y coronarios y el despegue de procediminentos intervencionistas, como la revascularización coronaria, marcapasos y desfibriladores, han conseguido que un número considerable de auténticos «sobrevivientes» sorteen de forma repetida obstáculos que hubieran resultado fatales hace pocos años. Esta supervivencia se acompaña, sin embargo, de daño progresivo del corazón y el riñón.Estos pacientes implican una carga notable para la sanidad, no tanto por su número como por su gran morbilidad y por la presión asistencial que ejercen sobre todos los estamentos del personal sanitario. En términos de cálculo de costes, dentro de una estimación que cifra el gasto en IC en aproximadamente el 2% del presupuesto sanitario12, y sabiendo que más del 70% del coste de la IC lo suponen los reingresos hospitalarios13, los pacientes con ICR constituyen un grupo de elevado consumo potencial de recursos, con alta frecuencia de reingresos y duración prolongada.Si bien una mayoría de los individuos clasificables como portadores de ICR es de edad geriátrica, existe un porcentaje significativo en que el cuadro se presenta más tempranamente, como, por ejemplo, en el seno de diabetes o HTA. No obstante, no se dispone de datos epidemiológicos específicos, aunque pueden hacerse extrapolaciones a partir de información obtenida en poblaciones de edad avanzada. La ICR puede ser un factor crítico en la elevada mortalidad de los mayores de 75 años con IC, que en estadísticas europeas14 alcanza hasta el 50% a los tres años del diagnóstico, pero cuyas causas específicas no están suficientemente claras.En términos de asociación, un estudio reciente indica que en la IR leve/moderada hay una alta prevalencia (39-49%)2 de pacientes con enfermedad cardiovascular significativa, con una incidencia de acontecimientos cardiovasculares en mayores de 65 años dos a tres veces más alta que en la población general2.La presencia de IR se asocia de forma independiente a un incremento del riesgo y de la mortalidad cardiovascular15-18. En la potenciación mutua entre enfermedad cardiovascular y renal intervienen principalmente las dificultades de manejo de líquidos y electrolitos, los factores de riesgo tradicionales y también los no tradicionales. En este último caso, la hiperhomocisteinemia, el producto calcio-fósforo elevado, el exceso de hormona paratiroidea (PTH)19 y la recientemente añadida anemia20 son algunos elementos por los que la IR puede afectar negativamente a la historia natural de la enfermedad miocárdica y vascular y cuya corrección puede llevar a mejorarla.El riñón en la insuficiencia cardiorrenalLa ICR no corresponde exactamente a la situación tratada en algunos textos como «el riñón en la insuficiencia cardíaca»21. Este último concepto supone un riñón básicamente normal, que responde fisiológicamente a una descompensación de la bomba miocárdica. En los pacientes con ICR el riñón está afectado de forma orgánica, frecuentemente como parte de una enfermedad cardiovascular generalizada. Así, aunque se tenga una imagen muy viva y precisa de lo que significa la enfermedad cardíaca arteriosclerótica, la arteriosclerosis del riñón no suscita una representación mental equivalente, aunque no es por ello menos real. Su clínica se manifiesta por empeoramiento funcional rápido y sostenido ante exigencias mínimas, como un descenso tensional o una depleción moderada de volumen en una diarrea o tras el uso de diuréticos. La histología de estos riñones (fig. 1) muestra cómo las arteriolas normales están sustituidas por vasos con reducción manifiesta de la luz por crecimiento intimal; estos cambios implican una notable dificultad en la adaptación de la circulación renal ante variaciones, incluso pequeñas, de la hemodinámica. Es importante recordar que el envejecimiento y la esclerosis renal condicionan pérdida no sólo de unidades nefronales funcionantes (hasta más del 30% en individuos mayores de 50 años)22, sino también disminución de la respuesta vasodilatadora, pero con mantenimiento de la vasoconstricción. Viendo las lesiones de la figura 1, es comprensible que los enfermos con ICR no respondan con normalidad a la medicación cardiovascular. En este sentido debe subrayarse la falta de estudios sobre los efectos renales de fármacos vasoactivos de uso frecuente, como por ejemplo la dopamina, en pacientes con ICR.<img src="2v121n18-13054617tab01.gif"></img>Fig. 1. Arteriola renal con marcada proliferación intimal y reducción de la luz.AdaptacionesEn la naturaleza el fracaso mantenido de la función renal o cardíaca es incompatible con la vida. Según la visión clásica, en un paciente con respuesta conservada de todos sus sistemas homeostáticos, la disminución del gasto cardíaco reduce la perfusión tisular, lo que los sensores intravasculares registran como una señal de infrallenado, poniendo en marcha mecanismos compensadores, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso autónomo23,24. El objetivo original de esta adaptación no es sobrevivir a la IC ni a la IR, sino la defensa ante la depleción salina y la deshidratación. Esto se refleja en la tabla 1, que ilustra los diversos efectos del SRAA. La activación neurohumoral es temprana y de gran ayuda para la supervivencia, e induce la retención de agua y sal, así como la preservación del volumen extracelular; la sobreestimulación, en cambio, resulta perjudicial. En ausencia de fallo cardíaco derecho o hipertensión pulmonar, el aumento de volumen mejora el gasto cardíaco a través de un patrón de acortamiento más favorable, de acuerdo con el comportamiento descrito por Frank-Starling25. En pacientes con enfermedad previa cardiorrenal, el SRAA es necesario para el mantenimiento del filtrado glomerular26, y en mayor medida aún en los sujetos con depleción del volumen circulante eficaz (VCE) y/o con déficit circulatorio por esclerosis vascular (fig. 1). Sin embargo, la adaptación neurohumoral también tiene consecuencias negativas. La primera es que la sobreestimulación de los mecanismos de retención de volumen anula una propiedad fundamental, la flexibilidad en el manejo de líquidos y electrolitos. Esto implica la retención obligatoria de un porcentaje anormalmente alto de la ingesta hidrosalina, haciendo inevitables los edemas si esta última no se controla. Por otra parte, el aumento de la poscarga generado por la activación de los sistemas presores incrementa el trabajo cardíaco, con la consiguiente aceleración de la disfunción celular miocárdica. El fallo renal dificulta la eliminación de líquidos en presencia de un corazón disfuncionante, cerrándose así el círculo patogénico. Como nota adicional, debemos resaltar que se carece de datos suficientes acerca de la biología celular y molecular miocárdica en situación de ICR prolongada. En este sentido, un hecho de extraordinaria importancia es la llamativa recuperación de la función miocárdica que se observa al iniciar diálisis o ultrafiltración en algunos pacientes con cardiopatía arteriosclerótica en estadios muy avanzados27, incluso con fracción de eyección (FE) gravemente disminuida (inferior al 15%).<img src="2v121n18-13054617tab02.gif"></img>Valor del equilibrioDurante el tratamiento de un episodio de IC, la función renal puede empeorar. La tabla 2 proporciona una orientación acerca de qué datos pueden ser de más valor a la hora de predecir la aparición de una IR en el seno de IC. Weinfeld et al28 observaron que los pacientes que presentaban un incremento de la concentración de creatinina sérica por encima de 2 mg/dl durante el tratamiento de la IC eran de mayor edad, tenían un aclaramiento de creatinina menor y estaban con más frecuencia en fibrilación auricular respecto a los que tenían menores concentraciones séricas de creatinina.<img src="2v121n18-13054617tab03.gif"></img>Los enfermos con ICR viven gracias a una adaptación homeostática fina. Aun en la anasarca más intensa hay un equilibrio, que tiende a preservar la función general del organismo. Este equilibrio siempre puede empeorar, especialmente si el médico no comprende sus leyes y se plantea un tratamiento que lo modifique sin objetivos claramente definidos. Un objetivo definido implica proponerse un punto de llegada, y por lo tanto una idea de dónde debe situarse el balance hidrosalino para lograr un mínimo de morbilidad.En el paciente con función del ventrículo izquierdo muy disminuida el equilibrio es particularmente complicado. El manejo cardiológico obliga a mantener un nivel bajo de expansión de volumen, mientras que el manejo renal trata de evitar que una depleción excesiva provoque fallo prerrenal o agravamiento de la hiponatremia. Este problema se acentúa en los casos en los que, además, la función renal depende críticamente del mantenimiento de una perfusión nefronal adecuada como, por ejemplo, en pacientes con masa renal reducida y en riñones arterioscleróticos.La alteración del equilibrio conduce a una ICR descompensada, que tiene componentes de IC e IR en proporción variable y diferente en cada individuo. La gran dificultad de remontar esta situación hace que deba insistirse vehementemente en la importancia de mantener la compensación y evitar las oscilaciones extremas. Salvo en circunstancias excepcionales, el organismo sano no tiene grandes variaciones de volumen líquido y conserva el equilibrio hidrosalino. En cambio, los pacientes con IC pasan por fases pendulares de «llenado» y «vaciado», en un caso por déficit terapéutico o de restricción hidrosalina, y en el otro por exceso de diuréticos. Evitar estas fluctuaciones, que ocurren frecuentemente en la práctica (véase caso clínico 2), es un punto central de calidad del tratamiento, que protege del edema en un extremo y del fracaso renal en el opuesto.Herramientas de seguimiento clínico y terapéuticoEl aumento del número de pacientes con ICR y las circunstancias individuales de la mayoría de ellos hacen deseable emplear métodos de seguimiento sencillos, monitorizando la evolución clínica y terapéutica del modo menos invasivo posible, y preferentemente de forma ambulatoria. El manejo correcto de estos enfermos, tanto en el hospital como en el domicilio, requiere poca analítica, no sofisticada pero frecuente, y sobre todo una atención muy personalizada. Si se quiere evitar una escalada de morbimortalidad y consumo de recursos sanitarios ligados a la ICR, debe fomentarse un control cercano, clave de la prevención de complicaciones, que puede resumirse en algunos puntos concretos: 1. Es llamativa la poca asiduidad con que se incluye en el seguimiento habitual la excreción urinaria de urea y electrolitos. Con este dato, el abandono de la restricción salina, causa frecuente de exacerbación de la IC29, puede detectarse antes de que ocurra la descompensación, al observar un aumento en la excreción urinaria de sodio; y viceversa, el descenso de la natriuresis puede reflejar la detección por parte del riñón de un déficit de VCE o un deterioro funcional del ventrículo izquierdo.Durante el tratamiento diurético la monitorización de la excreción urinaria de potasio, en combinación con muestras séricas ocasionales, sirve para estimar si el nivel de reposición es adecuado. Una disminución en la caliuresis precede y predice la aparición de hipopotasemia.La medida de las excreciones de sodio y potasio combinadas permite identificar una estimulación o una inhibición incompleta del SRAA con hiperaldosteronismo (cociente sodio urinario/potasio urinario [NaU+/KU+] inferior a 1 o mayor de 1, respectivamente)30. Asimismo, un deterioro de la función renal por fallo incipiente del ventrículo izquierdo puede manifestarse a través de una disminución de urea urinaria, que refleja los cambios de reabsorción tubular pero también de filtrado glomerular, dependiendo de la eficacia de la bomba cardíaca. El adiestramiento en el manejo habitual de este tipo de analítica puede mejorar su valor como herramienta en atención primaria, pero también en el seguimiento hospitalario de la ICR. El caso clínico 1 ilustra este punto:Varón de 80 años, monorreno, con bronconeumopatía crónica y cardiopatía isquémica grave, que ingresó con IC congestiva e hipoxia, detectándose un déficit importante de contractilidad del ventrículo izquierdo (FE del 15%). Su analítica al ingreso mostraba: concentración sérica de creatinina de 4 mg/dl, nitrógeno ureico sérico (NUS) de 135 mg/dl, y en orina Na de 16 mmol/l, con NUS de 145 mg/dl. Tratado con apoyo respiratorio, vasodilatadores y diuréticos a altas dosis, la respuesta inicial fue escasa (balance negativo de 500 ml/día; Nau de 35 mmol/l; nitrógeno ureico urinario (NUu) por debajo de 200 mg/dl). Al cuarto día se detectó un incremento del NUu a 545 mg/dl, aunque con igual volumen urinario en 24 h, lo que indicaba que el filtrado glomerular se había duplicado. Repetido el ecocardiograma, se comprobó un incremento de la FE al 30%. En los días siguientes, se obtuvieron diuresis y natriuresis abundantes, con resolución del cuadro.Este caso resalta el modo en que un dato analítico sencillo y fácilmente accesible, el NUu, indica que ha ocurrido una mejoría de la función contráctil del ventrículo izquierdo, con la consiguiente mejoría de la perfusión renal y del filtrado glomerular.2.Los pacientes con ICR pueden tener un daño renal avanzado, con reserva nefronal mínima, pero con valores de creatinina sérica apenas elevados28. Este dato representa una verdadera IR oculta, que explica en buena medida el comportamiento insospechadamente desfavorable desde el punto de vista renal de algunos cardiópatas. Un medio práctico para no ser sorprendido por un deterioro inesperado de la función renal es incluir en la valoración inicial del enfermo una medida directa del aclaramiento de creatinina, o al menos su cálculo aproximado con la fórmula de Cockcroft y Gault31.3.El aumento de la relación NUS/creatinina es un marcador sensible de depleción del VCE y de la respuesta renal a esta depleción32, muy importante durante el tratamiento diurético.4.El seguimiento frecuente de las variaciones del peso es un indicador directo y fiable para monitorizar la retención líquida o la respuesta a los diuréticos. Como elemento complementario, es importante prestar atención a la ingesta de agua: un paciente hospitalizado con ICR puede perder líquido con sal gracias a los diuréticos, pero recuperar una parte del mismo como líquido sin sal al beber líquidos hipotónicos. El componente de IR dentro de la ICR facilita la retención de agua, con lo que se crean las condiciones para el desarrollo de hiponatremia. Del mismo modo, prestar atención a signos sutiles de edema, como marcas de ropa o anillos, puede facilitar el seguimiento del estado de repleción hidrosalina y la adhesión a los objetivos de tratamiento establecidos.5.Dar mayor importancia a la anemia y corregirla, de ser necesario, mediante eritropoyetina. En dos estudios recientes20,33 se encontró que IR y anemia son factores de riesgo independientes de mortalidad en la IC. Este riesgo existe incluso definiendo la IR como una concentración sérica de creatinina igual o mayor de 1,4 mg/dl en mujeres y 1,4 mg/dl en varones. En la serie de McClellan et al20, la mortalidad en individuos con o sin anemia tras 12 meses fue del 44,9 y el 31,9%, respectivamente (riesgo relativo, 1,43; p < 0,01). Estos datos subrayan no sólo la importancia de la IR en el contexto de la IC, sino también la necesidad de incorporar el tratamiento de la anemia a los objetivos terapéuticos de la ICR. El caso clínico 2 muestra algunos de los aspectos que hemos mencionado:Varón de 79 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocardio previo y FE entre el 25 y el 35%. En tratamiento con enalapril y furosemida, ingresó en el hospital por disnea de esfuerzo y ortopnea, edemas hasta las rodillas y una radiografía de tórax compatible con IC descompensada. Al ingreso, presentaba una concentración sérica de creatinina de 1,7 mg/dl (aclaramiento de creatinina calculado, 33 ml/h) y Nap de 128 mmol/l. Se trató con furosemida por vía intravenosa a dosis altas, disminuyendo la disnea, y realizando balance negativo de 7 l. Al sexto día, presentó un cuadro de desorientación. La concentración sérica de creatinina era de 3,4 mg/dl y el Nap de 120 mmol/l. Se suspendieron los diuréticos y se inició tratamiento con suero salino (1.500 ml/d). Treinta y seis horas después presentó edema agudo de pulmón, y requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos.Este caso señala, de forma particularmente demostrativa, varios de los elementos a tener en cuenta en el tratamiento de los individuos con ICR: a) el paciente evolucionó de una situación edematosa, que cursaba con IC pero sin edema agudo de pulmón, a una de depleción relativa con fracaso renal; el abordaje terapéutico precipitó el edema pulmonar, que ocurrió con un aporte hidrosalino muy inferior al volumen que el enfermo había perdido. Se concluye que el riñón no fue capaz de tolerar la pérdida de volumen sin fracasar, y el sistema circulatorio no pudo acomodar el volumen administrado en un intento de revertir la situación. Estamos ante un doble fallo terapéutico, relacionado en ambos casos a un mal manejo de los tiempos requeridos para la diuresis y la reposición, lo que implica un error en los objetivos; b) el tratamiento empleado no se planeó según observación y objetivos: el paciente debía haberse manejado con una pauta diurética combinada y más progresiva; la reposición líquida, que debía contener sal la hiponatremia era sintomática debía haber utilizado soluciones más hipertónicas en un volumen menor (500 ml en 24 h de salino + cloruro sódico [ClNa] hipertónico, en perfusión continua), y haberse interrumpido al recuperarse la desorientación; c) la IR inicial se infraestimó, basándose sólo en la concentración sérica de creatinina. En este sentido, la hiponatremia marcada era un dato inequívoco de gravedad e, indirectamente, de la intensidad del compromiso renal, y por último, d) en el seguimiento no se emplearon datos simples que hubieran ayudado al tratamiento, como la urea y electrolitos urinarios, el peso y la medida de la ingesta líquida. Así, el paciente recibió más agua libre que la que perdió, algo no infrecuente en el contexto de la ICR.Objetivos terapéuticos y consecuencias del tratamiento1. Detección temprana. La detección inmediata del paciente con ICR es clave para asegurar su manejo específico. La gravedad potencial de estos individuos aconseja que se disponga de un sistema de identificación rápida, conectando la atención primaria y el hospital.2. Premisas. Hay una metódica en el tratamiento de la ICR. Si se pasa por alto, tiende a pensarse que las cosas evolucionan bien o mal por casualidad. Conseguir una visión integrada de la ICR no es fácil; se trata de un fenómeno multirregulado, que incluye la función miocárdica fallo sistólico frente a fallo diastólico, respuesta a la medicación HTA persistente frente a tendencia a la hipotensión y la respuesta renal. La «fórmula individual» incluye la valoración del volumen plasmático y sanguíneo, del estado de vasodilatación/vasoconstricción, del volumen intersticial edemas y del volumen intracelular hiponatremia. En todos los casos hay que evitar los errores originados en no considerar a cada paciente como un modelo singular y complejo. Comprender cuál es el mejor equilibrio posible para un determinado individuo y evitar las oscilaciones, recordando que las intervenciones terapéuticas no siempre producen resultados últimos beneficiosos. Una buena síntesis de la situación clínica se refleja en un plan terapéutico por objetivos. Un objetivo supone límites, los límites implican un plan, éste denota un grado de reflexión y atención, y todo junto disminuye los efectos indeseables. Como muestra, el síntoma crucial de la IC no son los edemas, sino la capacidad reducida para la actividad y el ejercicio. De igual manera, en los pacientes de edad geriátrica con pluripatología el objetivo del tratamiento no es el mero aumento de la supervivencia, sino alcanzar una mejoría funcional suficiente con escasos efectos secundarios. Por ejemplo, tomar conciencia de que se ha alcanzado el objetivo es esencial para darse cuenta de cuándo frenar un balance negativo y reducir los diuréticos antes de precipitar un agravamiento de la IR en el seno de la ICR. Debe intentarse mejorar al paciente hasta objetivos realistas. Así, en el caso de un enfermo con fallo sistólico grave, el propósito puede ser suprimir la disnea de reposo, mientras que en un individuo con enfermedad de la válvula tricúspide puede pretenderse disminuir un edema masivo hasta el punto en que no impida las actividades básicas de la vida diaria. Los tiempos del paciente pueden no ser los tiempos del médico o del hospital: la atención que prestamos al mantenimiento del equilibrio y la gradualidad de los cambios no es muchas veces compatible con las exigencias de un régimen de altas rápidas si no existe una fuerte conexión con la asistencia primaria.3. Aspectos particulares del tratamiento. En pacientes con ICR la intensidad con la que se interviene farmacológicamente sobre los mecanismos compensadores, especialmente el SRAA, debe ser siempre una elección razonada, no un automatismo. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). El halo de respeto que rodea al uso de bloqueadores beta en la IC, que se manifiesta en un cuidado especial en la titulación progresiva de su dosis, no afecta en igual medida a otros fármacos que, como los IECA, se beneficiarían de un control más estricto y una mayor gradualidad en su dosificación.Como ya hemos comentado, los mecanismos homeostáticos protegen a los individuos contra la depleción del VCE por los diuréticos; no obstante, estos mecanismos no son igualmente eficaces en la ICR. En estas condiciones, el riñón adquiere una dependencia máxima del SRAA y es, por lo tanto, particularmente sensible a los IECA. En este contexto, es notable que ya en la década de los ochenta había datos disponibles acerca de la eficacia de dosis muy bajas de IECA, pero que cayeron en un olvido relativo en años posteriores34.El uso de IECA en la ICR debe comenzarse a dosis bajas, como 6,25 mg dos veces al día de captopril o 2,5 mg al día de enalapril. Más aún, antes de administrar el IECA puede interesar que, transitoriamente, la depleción del VCE no sea máxima, ya sea reduciendo los diuréticos o permitiendo ingesta de sal35, todo ello encaminado a reducir la dependencia del SRAA y salvaguardar al paciente de un deterioro de la función renal. Una vez conseguida la adaptación al IECA, se irán reinstaurando progresivamente las dosis previas de diuréticos y una dieta hiposódica más estricta. Una medida de utilidad adicional en pacientes con ICR consiste en dar preferencia a los IECA de vida media más corta (como el captopril) o que no requieren metabolismo renal (como el fosinopril).Un interrogante clave es cuánta pérdida de función renal puede tolerarse al dar un IECA. Clásicamente, en individuos con o sin IR previa36 se ha aceptado un aumento de la concentración sérica de creatinina de hasta 2,5 mg/dl. Algunos autores plantean que en casos de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo no se retiren los IECA hasta que dicha concentración no supere los 3,5 mg/dl37. Sin embargo, no hay valores establecidos en los pacientes con ICR y, una vez más, los límites deben individualizarse teniendo en cuenta el conjunto de problemas del paciente y su comorbilidad. En la práctica, si se aplica la extrema cautela terapéutica que mencionamos anteriormente, es improbable que ocurra una disminución funcional importante. En pacientes con HTA crónica, aquellos que desarrollan una disminución limitada y no progresiva de la función renal (aumento de la concentración sérica de creatinina de hasta el 30% o hasta 2,9 mg/ml, lo que traduce un buen control de la presión intraglomerular) en los primeros 4 meses de tratamiento con un IECA son los que tienen menor descenso funcional al cabo de tres años, lo que confirma datos previos acerca del efecto protector potencial de estos fármacos38,39. Sin embargo, los pacientes con contractilidad del ventrículo izquierdo gravemente deprimida pueden no obtener la misma rentabilidad del uso de IECA, porque la reducción en la poscarga no es suficiente para aumentar el gasto cardíaco38. Algo parecido sucede en aquellos en los que se está provocando una diuresis agresiva. En estos casos, una regulación más ajustada del grado de llenado podría eventualmente mejorar el rendimiento de los IECA sobre la función ventricular. En cuanto al fallo diastólico, los IECA son útiles cuando el fallo diastólico se asocia a HTA o a rigidez y fibrosis cardíaca, pero su uso puede resultar controvertido en otros casos.En un estudio en pacientes de entre 65 y 92 años con IC, sólo se detectó fallo renal moderado (creatinina sérica inferior a 2,3 mg/dl) atribuible a IECA en el 2% de ellos40. Sin embargo, se trataba, una vez más, de una población con función renal conservada, careciéndose de datos con concentraciones séricas de creatinina superiores, por ejemplo en la ICR.Un aspecto de particular interés es la diferente sensibilidad de los distintos mecanismos renales a los efectos de la angiotensina II mostrados en la tabla 127,34,41, lo que necesariamente influye en la acción de los IECA. Como dato añadido, debe señalarse que, en presencia de ICR, la aparición de fracaso renal con IECA no implica la existencia de estenosis de la arteria renal, aunque si este fracaso es grave plantea la necesidad de estudiar las arterias renales por Doppler.Un punto relacionado y de no poca importancia práctica es el desarrollo de hiperpotasemia en pacientes con ICR cuando se administran IECA. Si bien no es un hecho frecuente42, las probabilidades de que ocurra se acentúan en determinadas circunstancias (tabla 3).<img src="2v121n18-13054617tab04.gif"></img>A modo de resumen, puede decirse que en pacientes con posible ICR hay dos subpoblaciones en cuanto a respuesta a IECA: los que necesitan angiotensina II elevada para preservar el filtrado glomerular y, por tanto, tienden a empeorar con los IECA, y los que tienen deterioro del filtrado glomerular por IC descompensada y mejoran con IECA. Sin embargo, los datos disponibles sobre el impacto de los IECA en la supervivencia de pacientes mayores de 75 años y en pacientes con ICR son escasos, de modo que es arriesgado generalizar conclusiones. Diuréticos. El beneficio a esperar de los diuréticos en los pacientes con ICR se basa en dos mecanismos: el efecto regulador de la presión arterial y el efecto puramente diurético. Durante el tratamiento a largo plazo con diuréticos las resistencias periféricas disminuyen43 sin que aumente secundariamente el gasto cardíaco, controlando así la presión arterial. Según los cambios estructurales del aparato cardiovascular y renal, es predecible que existan diferencias profundas en la respuesta hemodinámica y renal a los diuréticos entre pacientes con ICR y poblaciones normales o con IC o IR no combinadas (respuesta a catecolaminas, producción de prostaglandinas y calicreínas)44-45.En segundo lugar, cuando el efecto diurético es exitoso, se establece un nuevo equilibrio a expensas de mantener el volumen circulante en valores que bordean la depleción, situación a la que se adapta el organismo, pero a costa de una pérdida de maniobrabilidad ante cambios bruscos de la ingesta y una sobreestimulación del SRAA33. Un objetivo importante es, precisamente, evitar en lo posible esta sobreestimulación eligiendo el punto de equilibrio óptimo para cada paciente individual. El efecto diurético también puede acentuar la descarga adrenérgica43, con efectos potencialmente perjudiciales para el miocardio y el riñón.Por otra parte, evitar la depleción del VCE ayuda a mantener en un rango normal/alto los títulos de péptidos como el péptido natriurético cerebral y el péptido natriurético atrial. Estas sustancias endógenas disminuyen las resistencias vasculares intrarrenales, la reabsorción de sodio y el consumo de adenosina trifosfato tubular, inhiben la sed y el apetito de sal y mejoran la contractilidad miocárdica, antagonizando además los efectos del SRAA y adrenérgicos45, por lo que su efecto global es potencialmente favorable.Es importante dejar bien establecido si en un paciente con HTA o cardiopatía isquémica, especialmente si es anciano, predomina el fallo sistólico o el diastólico; esto es particularmente útil para el objetivo de un diurético, ya que en el fallo diastólico una reducción significativa del volumen puede disminuir el gasto cardíaco más allá de lo conveniente.Las estrategias que pueden utilizarse para aumentar la efectividad de los diuréticos en la ICR comprenden: a) incrementar la dosis de diuréticos del asa; b) utilizar diuréticos sin metabolismo renal (papel de la torasemida frente a la furosemida); c) asociar tiazidas para inhibir la reabsorción de ClNa en el asa descendente de Henle en pacientes con dosis altas de furosemida; d) corregir la acidosis y la hiperuricemia, y e) asociar IECA34.Finalmente, debe insistirse en el papel que pueden ejercer la diálisis y la ultrafiltración en la recuperación de una bomba miocárdica aparentemente terminal en la ICR; los casos que se conocen son suficientes para que este fenómeno no se considere excepcional, por lo que estas técnicas deben valorarse como una opción alternativa terapéutica plenamente vigente, aunque siempre en casos en que las opciones más conservadoras estén agotadas. Espironolactona. Como ejemplo específico de mecanismos patogénicos ligados a la expansión-depleción, el papel concedido al hiperaldosteronismo ha experimentado un cambio sustancial en años recientes. Así, se han aportado datos relevantes acerca de los efectos perjudiciales de la aldosterona tanto a nivel cardíaco como renal46,47. Estos efectos, particularmente de tipo profibrogénico, proporcionan la base para un nuevo tipo de abordaje farmacológico, que implica inhibición de la aldosterona con pequeñas dosis de sus antagonistas (espironolactona, canrenona y eplerenona). Los mecanismos mencionados, claves en el remodelado cardíaco y vascular, pero también en la progresión de la esclerosis renal, devienen de importancia máxima cuando los pacientes desarrollan ICR, al prolongar su vida más allá de eventos que resultaban letales hasta hace poco tiempo. Asimismo, la espironolactona disminuye el «escape de aldosterona»31 que se observa con el uso a medio y largo plazo de los IECA. Un peligro real de la espironolactona o similares es el desarrollo de hiperpotasemia. El hecho de que en el estudio RALES46 el riesgo de hiperpotasemia grave (> 6 mEq/l) no superara el 2% no significa que no deban tomarse precauciones, ya que se trataba de pacientes con función renal normal. En un estudio reciente la administración de eplerenona48 en pacientes con infarto agudo de miocardio se acompañaba de hiperpotasemia grave en el 5,5% de los casos, mientras que al analizar el subgrupo de pacientes con aclaramiento de creatinina basal inferior a 50 ml/min la hiperpotasemia alcanzaba el 10,1%. Sal. En la ICR, pensar en la sal en términos de dosis ayuda a considerar su retirada o administración con mayor flexibilidad. La ingesta habitual de sal es un punto importante del equilibrio que mencionábamos. La sal de la dieta determina en gran medida el nivel de expansión/depleción del VCE y de estimulación de los sistemas hormonales compensadores. Un hecho tan corriente como el ingreso hospitalario y el inicio de una dieta hiposódica más estricta puede acarrear consecuencias como la sobreestimulación de los sistemas presores, vasoconstricción renal, disminución del flujo distal e incluso hiperpotasemia. Por el contrario, la ingesta excesiva de sodio no sólo acarrea edemas, sino que favorece la hipopotasemia relacionada con los diuréticos y el hiperaldosteronismo33.4. Manejo de la ICR. Una vez establecidos los puntos anteriores, se suscitan diversas preguntas relacionadas con aspectos concretos del manejo de los enfermos con ICR. En resumen, estas preguntas son: ¿quién debe tratar a estos enfermos?, ¿cómo debe ser su entrenamiento?, ¿qué parámetros deben tenerse en cuenta?, ¿cómo debe manejarse la información?En el campo más conocido de la IC, existe un grado de controversia entre cardiólogos, internistas y médicos de atención primaria acerca de quién debe ocuparse del tratamiento crónico de los pacientes13,49,50. La existencia de este punto de debate no hace sino reflejar la vigencia del problema y la percepción de su impacto sanitario. Desde el punto de vista de las responsabilidades asistenciales, en el cuidado de los enfermos con ICR confluyen especialidades diversas, como internistas, nefrólogos, intensivistas, cardiólogos, cirujanos cardíacos, médicos de atención primaria y de urgencias. El nivel de conocimientos de cada uno de ellos en los campos de las otras especialidades implicadas es dispar, lo que determina un grado variable de síntesis de la situación global del enfermo. Es más, es relativamente frecuente que un individuo determinado puede ser tratado clínica y farmacológicamente por unos médicos, ultrafiltrado por otros, que a su vez no son los mismos que le prestarán asistencia ventilatoria durante una crisis de edema pulmonar, y tampoco los que le realizarán un procedimiento de cardiología intervencionista. Teniendo en cuenta este hecho, es beneficioso para los pacientes que se establezcan con claridad, y mediante la discusión abierta entre los especialistas, cuáles son los objetivos del tratamiento y qué medios se van a emplear para conseguirlos. Este aspecto, que debería ser obvio, puede constituirse en un auténtico punto de desacuerdo, cuando no en causa de fracaso terapéutico. En este sentido, y todos lo hemos experimentado, puede hablarse de una diferencia de lenguajes para describir a un mismo enfermo. Más allá de estos lenguajes, el esfuerzo unificador en el plan terapéutico resulta crítico para los pacientes con ICR.En buena medida, el tipo de enfermos tratado en este artículo aporta al debate que citábamos, y a otro tema de actualidad, el de la redefinición de los contenidos de la medicina interna, la medicina de atención primaria y las especialidades. Así, un médico con entrenamiento en estos campos puede convertirse en el agente óptimo para centralizar el tratamiento de enfermos situados en la frontera de especialidades.En los pacientes con ICR la transmisión precisa de la información relevante, con especial hincapié en la que se dé al médico que cuidará del enfermo tras el alta, pero también la que tiene que recibir el paciente para su autocuidado, es un aspecto de máxima prioridad y un terreno apropiado para los más grandes aciertos y errores. En la evolución extrahospitalaria, la calidad del informe de alta, algo a veces tan poco tenido en cuenta, y la comunicación directa entre los médicos responsables del enfermo en el hospital y en el área son herramientas valiosas para el cumplimiento de los objetivos. Una explicación de por qué se empleó una medicación y no otra, una dosis y no otra, o una descripción del perfil de función renal durante el ingreso pueden constituir datos prácticos valiosos. Asimismo, algunos elementos de educación de los pacientes y sus allegados pueden rendir excelentes resultados en términos preventivos, con ejemplos tales como la eliminación de los AINE o la actitud ante sucesos potencialmente descompensadores.En conclusión, resaltamos la importancia de identificar a la ICR como entidad diferenciada, definir sus aspectos peculiares y considerar una serie de pautas útiles para su manejo específico, basado en una comprensión detallada de los elementos multifactoriales y de la promoción de un equilibrio individualizado de factores renales y hemodinámicos. 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Combined cardiorenal failure: a rapidly expanding clinical entity

Carlos Carameloa, Paloma Gila

a Departamento de Medicina. Clínica de la Concepción. Universidad Autónoma de Madrid. Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica. Madrid. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">La importancia de la enfermedad cardiovascular como primera causa de morbimortalidad en nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">1</span> justifica el extraordinario esfuerzo realizado en la investigaci&#243;n de su etiopatogenia&#44; pron&#243;stico y tratamiento&#46; Dentro de este marco&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha tomado progresiva conciencia del papel de la insuficiencia renal &#40;IR&#41; en el pron&#243;stico de las enfermedades cardiovasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de la insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41; aumenta seg&#250;n avanza la IR cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Grandes estudios&#44; como el HOPE<span class="elsevierStyleSup">3</span> y HOT<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; han confirmado la relaci&#243;n entre la IR y la peor evoluci&#243;n de la enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Sin embargo&#44; estos estudios no analizan de forma particularizada a un grupo de enfermos en quienes la enfermedad card&#237;aca avanzada coexiste con IR<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El fallo conjunto de uno y otro &#243;rgano puede englobarse en el t&#233;rmino m&#225;s definitorio de insuficiencia combinada cardiorrenal &#40;ICR&#41;&#46; La ICR es m&#225;s que un fallo renal y m&#225;s que un fallo card&#237;aco y por tanto su tratamiento puede ser sustancialmente diferente del de estas dos entidades por separado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de individuos en quienes el coraz&#243;n deviene un adversario del ri&#241;&#243;n y el ri&#241;&#243;n un adversario del coraz&#243;n era un corolario previsible del incremento de edad de la poblaci&#243;n y del n&#250;mero creciente de pacientes arterioscler&#243;ticos con repercusi&#243;n multisist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El sistema sanitario ha conseguido&#44; tal vez m&#225;s por inercia dentro del progreso que por aut&#233;ntica reflexi&#243;n&#44; que estas personas tengan una oportunidad vital&#46; Algunas precisiones en cuanto a la descripci&#243;n del cuadro de ICR y a su abordaje cl&#237;nico pueden ayudar a que esa oportunidad se haga m&#225;s consistente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; No se trata&#44; sin embargo&#44; de una especie de &#171;misi&#243;n imposible&#187; y existen datos en la bibliograf&#237;a que apoyan los intentos terap&#233;uticos&#44; como indica el &#233;xito del tratamiento m&#233;dico en pacientes en los que no se pudo concretar un trasplante card&#237;aco previsto<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La visi&#243;n que presentamos del problema se basa en conceptos tradicionales&#44; en apreciaciones de la pr&#225;ctica asistencial y en una lectura intencionada de la bibliograf&#237;a&#59; es&#44; por ello&#44; material de opini&#243;n y est&#225; sujeta a controversia&#46; Hemos empleado ejemplos de la experiencia cl&#237;nica para paliar la parquedad de publicaciones y de datos estad&#237;sticos espec&#237;ficos&#46; No se proponen recursos diagn&#243;sticos ni terap&#233;uticos complicados&#44; pero s&#237; un uso m&#225;s personalizado de las herramientas habituales y un enfoque global del paciente seg&#250;n objetivos&#44; con el fin de alcanzar un equilibrio individualizado y con un grado funcional aceptable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Descripci&#243;n poblacional</p><p class="elsevierStylePara">La mejora de la supervivencia en la IC<span class="elsevierStyleSup">11</span> y del tratamiento de la diabetes&#44; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la proliferaci&#243;n de unidades de cuidados intensivos y coronarios y el despegue de procediminentos intervencionistas&#44; como la revascularizaci&#243;n coronaria&#44; marcapasos y desfibriladores&#44; han conseguido que un n&#250;mero considerable de aut&#233;nticos &#171;sobrevivientes&#187; sorteen de forma repetida obst&#225;culos que hubieran resultado fatales hace pocos a&#241;os&#46; Esta supervivencia se acompa&#241;a&#44; sin embargo&#44; de da&#241;o progresivo del coraz&#243;n y el ri&#241;&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos pacientes implican una carga notable para la sanidad&#44; no tanto por su n&#250;mero como por su gran morbilidad y por la presi&#243;n asistencial que ejercen sobre todos los estamentos del personal sanitario&#46; En t&#233;rminos de c&#225;lculo de costes&#44; dentro de una estimaci&#243;n que cifra el gasto en IC en aproximadamente el 2&#37; del presupuesto sanitario<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; y sabiendo que m&#225;s del 70&#37; del coste de la IC lo suponen los reingresos hospitalarios<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; los pacientes con ICR constituyen un grupo de elevado consumo potencial de recursos&#44; con alta frecuencia de reingresos y duraci&#243;n prolongada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien una mayor&#237;a de los individuos clasificables como portadores de ICR es de edad geri&#225;trica&#44; existe un porcentaje significativo en que el cuadro se presenta m&#225;s tempranamente&#44; como&#44; por ejemplo&#44; en el seno de diabetes o HTA&#46; No obstante&#44; no se dispone de datos epidemiol&#243;gicos espec&#237;ficos&#44; aunque pueden hacerse extrapolaciones a partir de informaci&#243;n obtenida en poblaciones de edad avanzada&#46; La ICR puede ser un factor cr&#237;tico en la elevada mortalidad de los mayores de 75 a&#241;os con IC&#44; que en estad&#237;sticas europeas<span class="elsevierStyleSup">14</span> alcanza hasta el 50&#37; a los tres a&#241;os del diagn&#243;stico&#44; pero cuyas causas espec&#237;ficas no est&#225;n suficientemente claras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos de asociaci&#243;n&#44; un estudio reciente indica que en la IR leve&#47;moderada hay una alta prevalencia &#40;39-49&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de pacientes con enfermedad cardiovascular significativa&#44; con una incidencia de acontecimientos cardiovasculares en mayores de 65 a&#241;os dos a tres veces m&#225;s alta que en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de IR se asocia de forma independiente a un incremento del riesgo y de la mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46; En la potenciaci&#243;n mutua entre enfermedad cardiovascular y renal intervienen principalmente las dificultades de manejo de l&#237;quidos y electrolitos&#44; los factores de riesgo tradicionales y tambi&#233;n los no tradicionales&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; la hiperhomocisteinemia&#44; el producto calcio-f&#243;sforo elevado&#44; el exceso de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span> y la recientemente a&#241;adida anemia<span class="elsevierStyleSup">20</span> son algunos elementos por los que la IR puede afectar negativamente a la historia natural de la enfermedad mioc&#225;rdica y vascular y cuya correcci&#243;n puede llevar a mejorarla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ri&#241;&#243;n en la insuficiencia cardiorrenal</p><p class="elsevierStylePara">La ICR no corresponde exactamente a la situaci&#243;n tratada en algunos textos como &#171;el ri&#241;&#243;n en la insuficiencia card&#237;aca&#187;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Este &#250;ltimo concepto supone un ri&#241;&#243;n b&#225;sicamente normal&#44; que responde fisiol&#243;gicamente a una descompensaci&#243;n de la bomba mioc&#225;rdica&#46; En los pacientes con ICR el ri&#241;&#243;n est&#225; afectado de forma org&#225;nica&#44; frecuentemente como parte de una enfermedad cardiovascular generalizada&#46; As&#237;&#44; aunque se tenga una imagen muy viva y precisa de lo que significa la enfermedad card&#237;aca arterioscler&#243;tica&#44; la arteriosclerosis del ri&#241;&#243;n no suscita una representaci&#243;n mental equivalente&#44; aunque no es por ello menos real&#46; Su cl&#237;nica se manifiesta por empeoramiento funcional r&#225;pido y sostenido ante exigencias m&#237;nimas&#44; como un descenso tensional o una depleci&#243;n moderada de volumen en una diarrea o tras el uso de diur&#233;ticos&#46; La histolog&#237;a de estos ri&#241;ones &#40;fig&#46; 1&#41; muestra c&#243;mo las arteriolas normales est&#225;n sustituidas por vasos con reducci&#243;n manifiesta de la luz por crecimiento intimal&#59; estos cambios implican una notable dificultad en la adaptaci&#243;n de la circulaci&#243;n renal ante variaciones&#44; incluso peque&#241;as&#44; de la hemodin&#225;mica&#46; Es importante recordar que el envejecimiento y la esclerosis renal condicionan p&#233;rdida no s&#243;lo de unidades nefronales funcionantes &#40;hasta m&#225;s del 30&#37; en individuos mayores de 50 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; sino tambi&#233;n disminuci&#243;n de la respuesta vasodilatadora&#44; pero con mantenimiento de la vasoconstricci&#243;n&#46; Viendo las lesiones de la figura 1&#44; es comprensible que los enfermos con ICR no respondan con normalidad a la medicaci&#243;n cardiovascular&#46; En este sentido debe subrayarse la falta de estudios sobre los efectos renales de f&#225;rmacos vasoactivos de uso frecuente&#44; como por ejemplo la dopamina&#44; en pacientes con ICR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121n18-13054617tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Arteriola renal con marcada proliferaci&#243;n intimal y reducci&#243;n de la luz&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Adaptaciones</p><p class="elsevierStylePara">En la naturaleza el fracaso mantenido de la funci&#243;n renal o card&#237;aca es incompatible con la vida<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Seg&#250;n la visi&#243;n cl&#225;sica&#44; en un paciente con respuesta conservada de todos sus sistemas homeost&#225;ticos&#44; la disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco reduce la perfusi&#243;n tisular&#44; lo que los sensores intravasculares registran como una se&#241;al de infrallenado&#44; poniendo en marcha mecanismos compensadores&#44; como el sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41; y el sistema nervioso aut&#243;nomo<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; El objetivo original de esta adaptaci&#243;n no es sobrevivir a la IC ni a la IR&#44; sino la defensa ante la depleci&#243;n salina y la deshidrataci&#243;n&#46; Esto se refleja en la tabla 1&#44; que ilustra los diversos efectos del SRAA&#46; La activaci&#243;n neurohumoral es temprana y de gran ayuda para la supervivencia&#44; e induce la retenci&#243;n de agua y sal&#44; as&#237; como la preservaci&#243;n del volumen extracelular&#59; la sobreestimulaci&#243;n&#44; en cambio&#44; resulta perjudicial&#46; En ausencia de fallo card&#237;aco derecho o hipertensi&#243;n pulmonar&#44; el aumento de volumen mejora el gasto card&#237;aco a trav&#233;s de un patr&#243;n de acortamiento m&#225;s favorable&#44; de acuerdo con el comportamiento descrito por Frank-Starling<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En pacientes con enfermedad previa cardiorrenal&#44; el SRAA es necesario para el mantenimiento del filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; y en mayor medida a&#250;n en los sujetos con depleci&#243;n del volumen circulante eficaz &#40;VCE&#41; y&#47;o con d&#233;ficit circulatorio por esclerosis vascular &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Sin embargo&#44; la adaptaci&#243;n neurohumoral tambi&#233;n tiene consecuencias negativas&#46; La primera es que la sobreestimulaci&#243;n de los mecanismos de retenci&#243;n de volumen anula una propiedad fundamental&#44; la flexibilidad en el manejo de l&#237;quidos y electrolitos&#46; Esto implica la retenci&#243;n obligatoria de un porcentaje anormalmente alto de la ingesta hidrosalina&#44; haciendo inevitables los edemas si esta &#250;ltima no se controla&#46; Por otra parte&#44; el aumento de la poscarga generado por la activaci&#243;n de los sistemas presores incrementa el trabajo card&#237;aco&#44; con la consiguiente aceleraci&#243;n de la disfunci&#243;n celular mioc&#225;rdica&#46; El fallo renal dificulta la eliminaci&#243;n de l&#237;quidos en presencia de un coraz&#243;n disfuncionante&#44; cerr&#225;ndose as&#237; el c&#237;rculo patog&#233;nico&#46; Como nota adicional&#44; debemos resaltar que se carece de datos suficientes acerca de la biolog&#237;a celular y molecular mioc&#225;rdica en situaci&#243;n de ICR prolongada&#46; En este sentido&#44; un hecho de extraordinaria importancia es la llamativa recuperaci&#243;n de la funci&#243;n mioc&#225;rdica que se observa al iniciar di&#225;lisis o ultrafiltraci&#243;n en algunos pacientes con cardiopat&#237;a arterioscler&#243;tica en estadios muy avanzados<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; incluso con fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; gravemente disminuida &#40;inferior al 15&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121n18-13054617tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Valor del equilibrio</p><p class="elsevierStylePara">Durante el tratamiento de un episodio de IC&#44; la funci&#243;n renal puede empeorar&#46; La tabla 2 proporciona una orientaci&#243;n acerca de qu&#233; datos pueden ser de m&#225;s valor a la hora de predecir la aparici&#243;n de una IR en el seno de IC&#46; Weinfeld et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> observaron que los pacientes que presentaban un incremento de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica por encima de 2 mg&#47;dl durante el tratamiento de la IC eran de mayor edad&#44; ten&#237;an un aclaramiento de creatinina menor y estaban con m&#225;s frecuencia en fibrilaci&#243;n auricular respecto a los que ten&#237;an menores concentraciones s&#233;ricas de creatinina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121n18-13054617tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos con ICR viven gracias a una adaptaci&#243;n homeost&#225;tica fina&#46; Aun en la anasarca m&#225;s intensa hay un equilibrio&#44; que tiende a preservar la funci&#243;n general del organismo&#46; Este equilibrio siempre puede empeorar&#44; especialmente si el m&#233;dico no comprende sus leyes y se plantea un tratamiento que lo modifique sin objetivos claramente definidos&#46; Un objetivo definido implica proponerse un punto de llegada&#44; y por lo tanto una idea de d&#243;nde debe situarse el balance hidrosalino para lograr un m&#237;nimo de morbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente con funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo muy disminuida el equilibrio es particularmente complicado&#46; El manejo cardiol&#243;gico obliga a mantener un nivel bajo de expansi&#243;n de volumen&#44; mientras que el manejo renal trata de evitar que una depleci&#243;n excesiva provoque fallo prerrenal o agravamiento de la hiponatremia&#46; Este problema se acent&#250;a en los casos en los que&#44; adem&#225;s&#44; la funci&#243;n renal depende cr&#237;ticamente del mantenimiento de una perfusi&#243;n nefronal adecuada como&#44; por ejemplo&#44; en pacientes con masa renal reducida y en ri&#241;ones arterioscler&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La alteraci&#243;n del equilibrio conduce a una ICR descompensada&#44; que tiene componentes de IC e IR en proporci&#243;n variable y diferente en cada individuo&#46; La gran dificultad de remontar esta situaci&#243;n hace que deba insistirse vehementemente en la importancia de mantener la compensaci&#243;n y evitar las oscilaciones extremas&#46; Salvo en circunstancias excepcionales&#44; el organismo sano no tiene grandes variaciones de volumen l&#237;quido y conserva el equilibrio hidrosalino&#46; En cambio&#44; los pacientes con IC pasan por fases pendulares de &#171;llenado&#187; y &#171;vaciado&#187;&#44; en un caso por d&#233;ficit terap&#233;utico o de restricci&#243;n hidrosalina&#44; y en el otro por exceso de diur&#233;ticos&#46; Evitar estas fluctuaciones&#44; que ocurren frecuentemente en la pr&#225;ctica &#40;v&#233;ase caso cl&#237;nico 2&#41;&#44; es un punto central de calidad del tratamiento&#44; que protege del edema en un extremo y del fracaso renal en el opuesto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Herramientas de seguimiento cl&#237;nico y terap&#233;utico</p><p class="elsevierStylePara">El aumento del n&#250;mero de pacientes con ICR y las circunstancias individuales de la mayor&#237;a de ellos hacen deseable emplear m&#233;todos de seguimiento sencillos&#44; monitorizando la evoluci&#243;n cl&#237;nica y terap&#233;utica del modo menos invasivo posible&#44; y preferentemente de forma ambulatoria&#46; El manejo correcto de estos enfermos&#44; tanto en el hospital como en el domicilio&#44; requiere poca anal&#237;tica&#44; no sofisticada pero frecuente&#44; y sobre todo una atenci&#243;n muy personalizada&#46; Si se quiere evitar una escalada de morbimortalidad y consumo de recursos sanitarios ligados a la ICR&#44; debe fomentarse un control cercano&#44; clave de la prevenci&#243;n de complicaciones&#44; que puede resumirse en algunos puntos concretos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Es llamativa la poca asiduidad con que se incluye en el seguimiento habitual la excreci&#243;n urinaria de urea y electrolitos&#46; Con este dato&#44; el abandono de la restricci&#243;n salina&#44; causa frecuente de exacerbaci&#243;n de la IC<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; puede detectarse antes de que ocurra la descompensaci&#243;n&#44; al observar un aumento en la excreci&#243;n urinaria de sodio&#59; y viceversa&#44; el descenso de la natriuresis puede reflejar la detecci&#243;n por parte del ri&#241;&#243;n de un d&#233;ficit de VCE o un deterioro funcional del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el tratamiento diur&#233;tico la monitorizaci&#243;n de la excreci&#243;n urinaria de potasio&#44; en combinaci&#243;n con muestras s&#233;ricas ocasionales&#44; sirve para estimar si el nivel de reposici&#243;n es adecuado&#46; Una disminuci&#243;n en la caliuresis precede y predice la aparici&#243;n de hipopotasemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medida de las excreciones de sodio y potasio combinadas permite identificar una estimulaci&#243;n o una inhibici&#243;n incompleta del SRAA con hiperaldosteronismo &#40;cociente sodio urinario&#47;potasio urinario &#91;Na<span class="elsevierStyleInf">U</span><span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;K<span class="elsevierStyleInf">U</span><span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#93; inferior a 1 o mayor de 1&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Asimismo&#44; un deterioro de la funci&#243;n renal por fallo incipiente del ventr&#237;culo izquierdo puede manifestarse a trav&#233;s de una disminuci&#243;n de urea urinaria&#44; que refleja los cambios de reabsorci&#243;n tubular pero tambi&#233;n de filtrado glomerular&#44; dependiendo de la eficacia de la bomba card&#237;aca&#46; El adiestramiento en el manejo habitual de este tipo de anal&#237;tica puede mejorar su valor como herramienta en atenci&#243;n primaria&#44; pero tambi&#233;n en el seguimiento hospitalario de la ICR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El caso cl&#237;nico 1 ilustra este punto&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 80 a&#241;os&#44; monorreno&#44; con bronconeumopat&#237;a cr&#243;nica y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica grave&#44; que ingres&#243; con IC congestiva e hipoxia&#44; detect&#225;ndose un d&#233;ficit importante de contractilidad del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FE del 15&#37;&#41;&#46; Su anal&#237;tica al ingreso mostraba&#58; concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina de 4 mg&#47;dl&#44; nitr&#243;geno ureico s&#233;rico &#40;NUS&#41; de 135 mg&#47;dl&#44; y en orina Na de 16 mmol&#47;l&#44; con NUS de 145 mg&#47;dl&#46; Tratado con apoyo respiratorio&#44; vasodilatadores y diur&#233;ticos a altas dosis&#44; la respuesta inicial fue escasa &#40;balance negativo de 500 ml&#47;d&#237;a&#59; Na<span class="elsevierStyleInf">u</span> de 35 mmol&#47;l&#59; nitr&#243;geno ureico urinario &#40;NU<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#41; por debajo de 200 mg&#47;dl&#41;&#46; Al cuarto d&#237;a se detect&#243; un incremento del NU<span class="elsevierStyleInf">u</span> a 545 mg&#47;dl&#44; aunque con igual volumen urinario en 24 h&#44; lo que indicaba que el filtrado glomerular se hab&#237;a duplicado&#46; Repetido el ecocardiograma&#44; se comprob&#243; un incremento de la FE al 30&#37;&#46; En los d&#237;as siguientes&#44; se obtuvieron diuresis y natriuresis abundantes&#44; con resoluci&#243;n del cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso resalta el modo en que un dato anal&#237;tico sencillo y f&#225;cilmente accesible&#44; el NU<span class="elsevierStyleInf">u</span>&#44; indica que ha ocurrido una mejor&#237;a de la funci&#243;n contr&#225;ctil del ventr&#237;culo izquierdo&#44; con la consiguiente mejor&#237;a de la perfusi&#243;n renal y del filtrado glomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Los pacientes con ICR pueden tener un da&#241;o renal avanzado&#44; con reserva nefronal m&#237;nima&#44; pero con valores de creatinina s&#233;rica apenas elevados<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Este dato representa una verdadera IR oculta&#44; que explica en buena medida el comportamiento insospechadamente desfavorable desde el punto de vista renal de algunos cardi&#243;patas&#46; Un medio pr&#225;ctico para no ser sorprendido por un deterioro inesperado de la funci&#243;n renal es incluir en la valoraci&#243;n inicial del enfermo una medida directa del aclaramiento de creatinina&#44; o al menos su c&#225;lculo aproximado con la f&#243;rmula de Cockcroft y Gault<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>El aumento de la relaci&#243;n NUS&#47;creatinina es un marcador sensible de depleci&#243;n del VCE y de la respuesta renal a esta depleci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; muy importante durante el tratamiento diur&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span>El seguimiento frecuente de las variaciones del peso es un indicador directo y fiable para monitorizar la retenci&#243;n l&#237;quida o la respuesta a los diur&#233;ticos&#46; Como elemento complementario&#44; es importante prestar atenci&#243;n a la ingesta de agua&#58; un paciente hospitalizado con ICR puede perder l&#237;quido con sal gracias a los diur&#233;ticos&#44; pero recuperar una parte del mismo como l&#237;quido sin sal al beber l&#237;quidos hipot&#243;nicos&#46; El componente de IR dentro de la ICR facilita la retenci&#243;n de agua&#44; con lo que se crean las condiciones para el desarrollo de hiponatremia&#46; Del mismo modo&#44; prestar atenci&#243;n a signos sutiles de edema&#44; como marcas de ropa o anillos&#44; puede facilitar el seguimiento del estado de repleci&#243;n hidrosalina y la adhesi&#243;n a los objetivos de tratamiento establecidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span>Dar mayor importancia a la anemia y corregirla&#44; de ser necesario&#44; mediante eritropoyetina&#46; En dos estudios recientes<span class="elsevierStyleSup">20&#44;33</span> se encontr&#243; que IR y anemia son factores de riesgo independientes de mortalidad en la IC&#46; Este riesgo existe incluso definiendo la IR como una concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina igual o mayor de 1&#44;4 mg&#47;dl en mujeres y 1&#44;4 mg&#47;dl en varones&#46; En la serie de McClellan et al<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; la mortalidad en individuos con o sin anemia tras 12 meses fue del 44&#44;9 y el 31&#44;9&#37;&#44; respectivamente &#40;riesgo relativo&#44; 1&#44;43&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Estos datos subrayan no s&#243;lo la importancia de la IR en el contexto de la IC&#44; sino tambi&#233;n la necesidad de incorporar el tratamiento de la anemia a los objetivos terap&#233;uticos de la ICR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El caso cl&#237;nico 2 muestra algunos de los aspectos que hemos mencionado&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 79 a&#241;os&#44; con antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica con infarto agudo de miocardio previo y FE entre el 25 y el 35&#37;&#46; En tratamiento con enalapril y furosemida&#44; ingres&#243; en el hospital por disnea de esfuerzo y ortopnea&#44; edemas hasta las rodillas y una radiograf&#237;a de t&#243;rax compatible con IC descompensada&#46; Al ingreso&#44; presentaba una concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina de 1&#44;7 mg&#47;dl &#40;aclaramiento de creatinina calculado&#44; 33 ml&#47;h&#41; y Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 128 mmol&#47;l&#46; Se trat&#243; con furosemida por v&#237;a intravenosa a dosis altas&#44; disminuyendo la disnea&#44; y realizando balance negativo de 7 l&#46; Al sexto d&#237;a&#44; present&#243; un cuadro de desorientaci&#243;n&#46; La concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina era de 3&#44;4 mg&#47;dl y el Na<span class="elsevierStyleInf">p</span> de 120 mmol&#47;l&#46; Se suspendieron los diur&#233;ticos y se inici&#243; tratamiento con suero salino &#40;1&#46;500 ml&#47;d&#41;&#46; Treinta y seis horas despu&#233;s present&#243; edema agudo de pulm&#243;n&#44; y requiri&#243; ingreso en la unidad de cuidados intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso se&#241;ala&#44; de forma particularmente demostrativa&#44; varios de los elementos a tener en cuenta en el tratamiento de los individuos con ICR&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el paciente evolucion&#243; de una situaci&#243;n edematosa&#44; que cursaba con IC pero sin edema agudo de pulm&#243;n&#44; a una de depleci&#243;n relativa con fracaso renal&#59; el abordaje terap&#233;utico precipit&#243; el edema pulmonar&#44; que ocurri&#243; con un aporte hidrosalino muy inferior al volumen que el enfermo hab&#237;a perdido&#46; Se concluye que el ri&#241;&#243;n no fue capaz de tolerar la p&#233;rdida de volumen sin fracasar&#44; y el sistema circulatorio no pudo acomodar el volumen administrado en un intento de revertir la situaci&#243;n&#46; Estamos ante un doble fallo terap&#233;utico&#44; relacionado en ambos casos a un mal manejo de los tiempos requeridos para la diuresis y la reposici&#243;n&#44; lo que implica un error en los objetivos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el tratamiento empleado no se plane&#243; seg&#250;n observaci&#243;n y objetivos&#58; el paciente deb&#237;a haberse manejado con una pauta diur&#233;tica combinada y m&#225;s progresiva&#59; la reposici&#243;n l&#237;quida&#44; que deb&#237;a contener sal &#173;la hiponatremia era sintom&#225;tica&#173; deb&#237;a haber utilizado soluciones m&#225;s hipert&#243;nicas en un volumen menor &#40;500 ml en 24 h de salino &#43; cloruro s&#243;dico &#91;ClNa&#93; hipert&#243;nico&#44; en perfusi&#243;n continua&#41;&#44; y haberse interrumpido al recuperarse la desorientaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la IR inicial se infraestim&#243;&#44; bas&#225;ndose s&#243;lo en la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina&#46; En este sentido&#44; la hiponatremia marcada era un dato inequ&#237;voco de gravedad e&#44; indirectamente&#44; de la intensidad del compromiso renal&#44; y por &#250;ltimo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> en el seguimiento no se emplearon datos simples que hubieran ayudado al tratamiento&#44; como la urea y electrolitos urinarios&#44; el peso y la medida de la ingesta l&#237;quida&#46; As&#237;&#44; el paciente recibi&#243; m&#225;s agua libre que la que perdi&#243;&#44; algo no infrecuente en el contexto de la ICR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos terap&#233;uticos y consecuencias del tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Detecci&#243;n temprana&#46;</span> La detecci&#243;n inmediata del paciente con ICR es clave para asegurar su manejo espec&#237;fico&#46; La gravedad potencial de estos individuos aconseja que se disponga de un sistema de identificaci&#243;n r&#225;pida&#44; conectando la atenci&#243;n primaria y el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Premisas</span>&#46; Hay una met&#243;dica en el tratamiento de la ICR&#46; Si se pasa por alto&#44; tiende a pensarse que las cosas evolucionan bien o mal por casualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Conseguir una visi&#243;n integrada de la ICR no es f&#225;cil&#59; se trata de un fen&#243;meno multirregulado&#44; que incluye la funci&#243;n mioc&#225;rdica &#173;fallo sist&#243;lico frente a fallo diast&#243;lico&#173;&#44; respuesta a la medicaci&#243;n &#173;HTA persistente frente a tendencia a la hipotensi&#243;n&#173; y la respuesta renal&#46; La &#171;f&#243;rmula individual&#187; incluye la valoraci&#243;n del volumen plasm&#225;tico y sangu&#237;neo&#44; del estado de vasodilataci&#243;n&#47;vasoconstricci&#243;n&#44; del volumen intersticial &#173;edemas&#173; y del volumen intracelular &#173;hiponatremia&#173;&#46; En todos los casos hay que evitar los errores originados en no considerar a cada paciente como un modelo singular y complejo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Comprender cu&#225;l es el mejor equilibrio posible para un determinado individuo y evitar las oscilaciones&#44; recordando que las intervenciones terap&#233;uticas no siempre producen resultados &#250;ltimos beneficiosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Una buena s&#237;ntesis de la situaci&#243;n cl&#237;nica se refleja en un plan terap&#233;utico por objetivos&#46; Un objetivo supone l&#237;mites&#44; los l&#237;mites implican un plan&#44; &#233;ste denota un grado de reflexi&#243;n y atenci&#243;n&#44; y todo junto disminuye los efectos indeseables&#46; Como muestra&#44; el s&#237;ntoma crucial de la IC no son los edemas&#44; sino la capacidad reducida para la actividad y el ejercicio&#46; De igual manera&#44; en los pacientes de edad geri&#225;trica con pluripatolog&#237;a el objetivo del tratamiento no es el mero aumento de la supervivencia&#44; sino alcanzar una mejor&#237;a funcional suficiente con escasos efectos secundarios&#46; Por ejemplo&#44; tomar conciencia de que se ha alcanzado el objetivo es esencial para darse cuenta de cu&#225;ndo frenar un balance negativo y reducir los diur&#233;ticos antes de precipitar un agravamiento de la IR en el seno de la ICR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Debe intentarse mejorar al paciente hasta objetivos realistas&#46; As&#237;&#44; en el caso de un enfermo con fallo sist&#243;lico grave&#44; el prop&#243;sito puede ser suprimir la disnea de reposo&#44; mientras que en un individuo con enfermedad de la v&#225;lvula tric&#250;spide puede pretenderse disminuir un edema masivo hasta el punto en que no impida las actividades b&#225;sicas de la vida diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los tiempos del paciente pueden no ser los tiempos del m&#233;dico o del hospital&#58; la atenci&#243;n que prestamos al mantenimiento del equilibrio y la gradualidad de los cambios no es muchas veces compatible con las exigencias de un r&#233;gimen de altas r&#225;pidas si no existe una fuerte conexi&#243;n con la asistencia primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Aspectos particulares del tratamiento&#46;</span> En pacientes con ICR la intensidad con la que se interviene farmacol&#243;gicamente sobre los mecanismos compensadores&#44; especialmente el SRAA&#44; debe ser siempre una elecci&#243;n razonada&#44; no un automatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#46;</span> El halo de respeto que rodea al uso de bloqueadores beta en la IC&#44; que se manifiesta en un cuidado especial en la titulaci&#243;n progresiva de su dosis&#44; no afecta en igual medida a otros f&#225;rmacos que&#44; como los IECA&#44; se beneficiar&#237;an de un control m&#225;s estricto y una mayor gradualidad en su dosificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya hemos comentado&#44; los mecanismos homeost&#225;ticos protegen a los individuos contra la depleci&#243;n del VCE por los diur&#233;ticos&#59; no obstante&#44; estos mecanismos no son igualmente eficaces en la ICR&#46; En estas condiciones&#44; el ri&#241;&#243;n adquiere una dependencia m&#225;xima del SRAA y es&#44; por lo tanto&#44; particularmente sensible a los IECA&#46; En este contexto&#44; es notable que ya en la d&#233;cada de los ochenta hab&#237;a datos disponibles acerca de la eficacia de dosis muy bajas de IECA&#44; pero que cayeron en un olvido relativo en a&#241;os posteriores<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de IECA en la ICR debe comenzarse a dosis bajas&#44; como 6&#44;25 mg dos veces al d&#237;a de captopril o 2&#44;5 mg al d&#237;a de enalapril&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; antes de administrar el IECA puede interesar que&#44; transitoriamente&#44; la depleci&#243;n del VCE no sea m&#225;xima&#44; ya sea reduciendo los diur&#233;ticos o permitiendo ingesta de sal<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; todo ello encaminado a reducir la dependencia del SRAA y salvaguardar al paciente de un deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Una vez conseguida la adaptaci&#243;n al IECA&#44; se ir&#225;n reinstaurando progresivamente las dosis previas de diur&#233;ticos y una dieta hipos&#243;dica m&#225;s estricta&#46; Una medida de utilidad adicional en pacientes con ICR consiste en dar preferencia a los IECA de vida media m&#225;s corta &#40;como el captopril&#41; o que no requieren metabolismo renal &#40;como el fosinopril&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un interrogante clave es cu&#225;nta p&#233;rdida de funci&#243;n renal puede tolerarse al dar un IECA&#46; Cl&#225;sicamente&#44; en individuos con o sin IR previa<span class="elsevierStyleSup">36</span> se ha aceptado un aumento de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina de hasta 2&#44;5 mg&#47;dl&#46; Algunos autores plantean que en casos de disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo no se retiren los IECA hasta que dicha concentraci&#243;n no supere los 3&#44;5 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Sin embargo&#44; no hay valores establecidos en los pacientes con ICR y&#44; una vez m&#225;s&#44; los l&#237;mites deben individualizarse teniendo en cuenta el conjunto de problemas del paciente y su comorbilidad&#46; En la pr&#225;ctica&#44; si se aplica la extrema cautela terap&#233;utica que mencionamos anteriormente&#44; es improbable que ocurra una disminuci&#243;n funcional importante&#46; En pacientes con HTA cr&#243;nica&#44; aquellos que desarrollan una disminuci&#243;n limitada y no progresiva de la funci&#243;n renal &#40;aumento de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina de hasta el 30&#37; o hasta 2&#44;9 mg&#47;ml&#44; lo que traduce un buen control de la presi&#243;n intraglomerular&#41; en los primeros 4 meses de tratamiento con un IECA son los que tienen menor descenso funcional al cabo de tres a&#241;os&#44; lo que confirma datos previos acerca del efecto protector potencial de estos f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span>&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con contractilidad del ventr&#237;culo izquierdo gravemente deprimida pueden no obtener la misma rentabilidad del uso de IECA&#44; porque la reducci&#243;n en la poscarga no es suficiente para aumentar el gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Algo parecido sucede en aquellos en los que se est&#225; provocando una diuresis agresiva&#46; En estos casos&#44; una regulaci&#243;n m&#225;s ajustada del grado de llenado podr&#237;a eventualmente mejorar el rendimiento de los IECA sobre la funci&#243;n ventricular&#46; En cuanto al fallo diast&#243;lico&#44; los IECA son &#250;tiles cuando el fallo diast&#243;lico se asocia a HTA o a rigidez y fibrosis card&#237;aca&#44; pero su uso puede resultar controvertido en otros casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio en pacientes de entre 65 y 92 a&#241;os con IC&#44; s&#243;lo se detect&#243; fallo renal moderado &#40;creatinina s&#233;rica inferior a 2&#44;3 mg&#47;dl&#41; atribuible a IECA en el 2&#37; de ellos<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Sin embargo&#44; se trataba&#44; una vez m&#225;s&#44; de una poblaci&#243;n con funci&#243;n renal conservada&#44; careci&#233;ndose de datos con concentraciones s&#233;ricas de creatinina superiores&#44; por ejemplo en la ICR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto de particular inter&#233;s es la diferente sensibilidad de los distintos mecanismos renales a los efectos de la angiotensina II mostrados en la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">27&#44;34&#44;41</span>&#44; lo que necesariamente influye en la acci&#243;n de los IECA&#46; Como dato a&#241;adido&#44; debe se&#241;alarse que&#44; en presencia de ICR&#44; la aparici&#243;n de fracaso renal con IECA no implica la existencia de estenosis de la arteria renal&#44; aunque si este fracaso es grave plantea la necesidad de estudiar las arterias renales por Doppler&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un punto relacionado y de no poca importancia pr&#225;ctica es el desarrollo de hiperpotasemia en pacientes con ICR cuando se administran IECA&#46; Si bien no es un hecho frecuente<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; las probabilidades de que ocurra se acent&#250;an en determinadas circunstancias &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121n18-13054617tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A modo de resumen&#44; puede decirse que en pacientes con posible ICR hay dos subpoblaciones en cuanto a respuesta a IECA&#58; los que necesitan angiotensina II elevada para preservar el filtrado glomerular y&#44; por tanto&#44; tienden a empeorar con los IECA&#44; y los que tienen deterioro del filtrado glomerular por IC descompensada y mejoran con IECA&#46; Sin embargo&#44; los datos disponibles sobre el impacto de los IECA en la supervivencia de pacientes mayores de 75 a&#241;os y en pacientes con ICR son escasos&#44; de modo que es arriesgado generalizar conclusiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Diur&#233;ticos&#46;</span> El beneficio a esperar de los diur&#233;ticos en los pacientes con ICR se basa en dos mecanismos&#58; el efecto regulador de la presi&#243;n arterial y el efecto puramente diur&#233;tico&#46; Durante el tratamiento a largo plazo con diur&#233;ticos las resistencias perif&#233;ricas disminuyen<span class="elsevierStyleSup">43</span> sin que aumente secundariamente el gasto card&#237;aco&#44; controlando as&#237; la presi&#243;n arterial&#46; Seg&#250;n los cambios estructurales del aparato cardiovascular y renal&#44; es predecible que existan diferencias profundas en la respuesta hemodin&#225;mica y renal a los diur&#233;ticos entre pacientes con ICR y poblaciones normales o con IC o IR no combinadas &#40;respuesta a catecolaminas&#44; producci&#243;n de prostaglandinas y calicre&#237;nas&#41;<span class="elsevierStyleSup">44-45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; cuando el efecto diur&#233;tico es exitoso&#44; se establece un nuevo equilibrio a expensas de mantener el volumen circulante en valores que bordean la depleci&#243;n&#44; situaci&#243;n a la que se adapta el organismo&#44; pero a costa de una p&#233;rdida de maniobrabilidad ante cambios bruscos de la ingesta y una sobreestimulaci&#243;n del SRAA<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Un objetivo importante es&#44; precisamente&#44; evitar en lo posible esta sobreestimulaci&#243;n eligiendo el punto de equilibrio &#243;ptimo para cada paciente individual&#46; El efecto diur&#233;tico tambi&#233;n puede acentuar la descarga adren&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; con efectos potencialmente perjudiciales para el miocardio y el ri&#241;&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; evitar la depleci&#243;n del VCE ayuda a mantener en un rango normal&#47;alto los t&#237;tulos de p&#233;ptidos como el p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral y el p&#233;ptido natriur&#233;tico atrial&#46; Estas sustancias end&#243;genas disminuyen las resistencias vasculares intrarrenales&#44; la reabsorci&#243;n de sodio y el consumo de adenosina trifosfato tubular&#44; inhiben la sed y el apetito de sal y mejoran la contractilidad mioc&#225;rdica&#44; antagonizando adem&#225;s los efectos del SRAA y adren&#233;rgicos<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; por lo que su efecto global es potencialmente favorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante dejar bien establecido si en un paciente con HTA o cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; especialmente si es anciano&#44; predomina el fallo sist&#243;lico o el diast&#243;lico&#59; esto es particularmente &#250;til para el objetivo de un diur&#233;tico&#44; ya que en el fallo diast&#243;lico una reducci&#243;n significativa del volumen puede disminuir el gasto card&#237;aco m&#225;s all&#225; de lo conveniente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias que pueden utilizarse para aumentar la efectividad de los diur&#233;ticos en la ICR comprenden&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> incrementar la dosis de diur&#233;ticos del asa&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> utilizar diur&#233;ticos sin metabolismo renal &#40;papel de la torasemida frente a la furosemida&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> asociar tiazidas para inhibir la reabsorci&#243;n de ClNa en el asa descendente de Henle en pacientes con dosis altas de furosemida&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> corregir la acidosis y la hiperuricemia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> asociar IECA<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; debe insistirse en el papel que pueden ejercer la di&#225;lisis y la ultrafiltraci&#243;n en la recuperaci&#243;n de una bomba mioc&#225;rdica aparentemente terminal en la ICR&#59; los casos que se conocen son suficientes para que este fen&#243;meno no se considere excepcional&#44; por lo que estas t&#233;cnicas deben valorarse como una opci&#243;n alternativa terap&#233;utica plenamente vigente&#44; aunque siempre en casos en que las opciones m&#225;s conservadoras est&#233;n agotadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Espironolactona</span>&#46; Como ejemplo espec&#237;fico de mecanismos patog&#233;nicos ligados a la expansi&#243;n-depleci&#243;n&#44; el papel concedido al hiperaldosteronismo ha experimentado un cambio sustancial en a&#241;os recientes&#46; As&#237;&#44; se han aportado datos relevantes acerca de los efectos perjudiciales de la aldosterona tanto a nivel card&#237;aco como renal<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46; Estos efectos&#44; particularmente de tipo profibrog&#233;nico&#44; proporcionan la base para un nuevo tipo de abordaje farmacol&#243;gico&#44; que implica inhibici&#243;n de la aldosterona con peque&#241;as dosis de sus antagonistas &#40;espironolactona&#44; canrenona y eplerenona&#41;&#46; Los mecanismos mencionados&#44; claves en el remodelado card&#237;aco y vascular&#44; pero tambi&#233;n en la progresi&#243;n de la esclerosis renal&#44; devienen de importancia m&#225;xima cuando los pacientes desarrollan ICR&#44; al prolongar su vida m&#225;s all&#225; de eventos que resultaban letales hasta hace poco tiempo&#46; Asimismo&#44; la espironolactona disminuye el &#171;escape de aldosterona&#187;<span class="elsevierStyleSup">31</span> que se observa con el uso a medio y largo plazo de los IECA&#46; Un peligro real de la espironolactona o similares es el desarrollo de hiperpotasemia&#46; El hecho de que en el estudio RALES<span class="elsevierStyleSup">46</span> el riesgo de hiperpotasemia grave &#40;&#62; 6 mEq&#47;l&#41; no superara el 2&#37; no significa que no deban tomarse precauciones&#44; ya que se trataba de pacientes con funci&#243;n renal normal&#46; En un estudio reciente la administraci&#243;n de eplerenona<span class="elsevierStyleSup">48</span> en pacientes con infarto agudo de miocardio se acompa&#241;aba de hiperpotasemia grave en el 5&#44;5&#37; de los casos&#44; mientras que al analizar el subgrupo de pacientes con aclaramiento de creatinina basal inferior a 50 ml&#47;min la hiperpotasemia alcanzaba el 10&#44;1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Sal&#46;</span> En la ICR&#44; pensar en la sal en t&#233;rminos de dosis ayuda a considerar su retirada o administraci&#243;n con mayor flexibilidad&#46; La ingesta habitual de sal es un punto importante del equilibrio que mencion&#225;bamos&#46; La sal de la dieta determina en gran medida el nivel de expansi&#243;n&#47;depleci&#243;n del VCE y de estimulaci&#243;n de los sistemas hormonales compensadores&#46; Un hecho tan corriente como el ingreso hospitalario y el inicio de una dieta hipos&#243;dica m&#225;s estricta puede acarrear consecuencias como la sobreestimulaci&#243;n de los sistemas presores&#44; vasoconstricci&#243;n renal&#44; disminuci&#243;n del flujo distal e incluso hiperpotasemia&#46; Por el contrario&#44; la ingesta excesiva de sodio no s&#243;lo acarrea edemas&#44; sino que favorece la hipopotasemia relacionada con los diur&#233;ticos y el hiperaldosteronismo<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Manejo de la ICR&#46;</span> Una vez establecidos los puntos anteriores&#44; se suscitan diversas preguntas relacionadas con aspectos concretos del manejo de los enfermos con ICR&#46; En resumen&#44; estas preguntas son&#58; &#191;qui&#233;n debe tratar a estos enfermos&#63;&#44; &#191;c&#243;mo debe ser su entrenamiento&#63;&#44; &#191;qu&#233; par&#225;metros deben tenerse en cuenta&#63;&#44; &#191;c&#243;mo debe manejarse la informaci&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En el campo m&#225;s conocido de la IC&#44; existe un grado de controversia entre cardi&#243;logos&#44; internistas y m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria acerca de qui&#233;n debe ocuparse del tratamiento cr&#243;nico de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">13&#44;49&#44;50</span>&#46; La existencia de este punto de debate no hace sino reflejar la vigencia del problema y la percepci&#243;n de su impacto sanitario&#46; Desde el punto de vista de las responsabilidades asistenciales&#44; en el cuidado de los enfermos con ICR confluyen especialidades diversas&#44; como internistas&#44; nefr&#243;logos&#44; intensivistas&#44; cardi&#243;logos&#44; cirujanos card&#237;acos&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y de urgencias&#46; El nivel de conocimientos de cada uno de ellos en los campos de las otras especialidades implicadas es dispar&#44; lo que determina un grado variable de s&#237;ntesis de la situaci&#243;n global del enfermo&#46; Es m&#225;s&#44; es relativamente frecuente que un individuo determinado puede ser tratado cl&#237;nica y farmacol&#243;gicamente por unos m&#233;dicos&#44; ultrafiltrado por otros&#44; que a su vez no son los mismos que le prestar&#225;n asistencia ventilatoria durante una crisis de edema pulmonar&#44; y tampoco los que le realizar&#225;n un procedimiento de cardiolog&#237;a intervencionista&#46; Teniendo en cuenta este hecho&#44; es beneficioso para los pacientes que se establezcan con claridad&#44; y mediante la discusi&#243;n abierta entre los especialistas&#44; cu&#225;les son los objetivos del tratamiento y qu&#233; medios se van a emplear para conseguirlos&#46; Este aspecto&#44; que deber&#237;a ser obvio&#44; puede constituirse en un aut&#233;ntico punto de desacuerdo&#44; cuando no en causa de fracaso terap&#233;utico&#46; En este sentido&#44; y todos lo hemos experimentado&#44; puede hablarse de una diferencia de lenguajes para describir a un mismo enfermo&#46; M&#225;s all&#225; de estos lenguajes&#44; el esfuerzo unificador en el plan terap&#233;utico resulta cr&#237;tico para los pacientes con ICR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En buena medida&#44; el tipo de enfermos tratado en este art&#237;culo aporta al debate que cit&#225;bamos&#44; y a otro tema de actualidad&#44; el de la redefinici&#243;n de los contenidos de la medicina interna&#44; la medicina de atenci&#243;n primaria y las especialidades&#46; As&#237;&#44; un m&#233;dico con entrenamiento en estos campos puede convertirse en el agente &#243;ptimo para centralizar el tratamiento de enfermos situados en la frontera de especialidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con ICR la transmisi&#243;n precisa de la informaci&#243;n relevante&#44; con especial hincapi&#233; en la que se d&#233; al m&#233;dico que cuidar&#225; del enfermo tras el alta&#44; pero tambi&#233;n la que tiene que recibir el paciente para su autocuidado&#44; es un aspecto de m&#225;xima prioridad y un terreno apropiado para los m&#225;s grandes aciertos y errores&#46; En la evoluci&#243;n extrahospitalaria&#44; la calidad del informe de alta&#44; algo a veces tan poco tenido en cuenta&#44; y la comunicaci&#243;n directa entre los m&#233;dicos responsables del enfermo en el hospital y en el &#225;rea son herramientas valiosas para el cumplimiento de los objetivos&#46; Una explicaci&#243;n de por qu&#233; se emple&#243; una medicaci&#243;n y no otra&#44; una dosis y no otra&#44; o una descripci&#243;n del perfil de funci&#243;n renal durante el ingreso pueden constituir datos pr&#225;cticos valiosos&#46; Asimismo&#44; algunos elementos de educaci&#243;n de los pacientes y sus allegados pueden rendir excelentes resultados en t&#233;rminos preventivos&#44; con ejemplos tales como la eliminaci&#243;n de los AINE o la actitud ante sucesos potencialmente descompensadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; resaltamos la importancia de identificar a la ICR como entidad diferenciada&#44; definir sus aspectos peculiares y considerar una serie de pautas &#250;tiles para su manejo espec&#237;fico&#44; basado en una comprensi&#243;n detallada de los elementos multifactoriales y de la promoci&#243;n de un equilibrio individualizado de factores renales y hemodin&#225;micos&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

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