Sexo femenino y mortalidad postinfarto de miocardio
Female gender and mortality after myocardial infarction
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En efecto, en comparación con los varones, las mujeres tienen una edad más avanzada, una mayor prevalencia de diabetes, hipertensión arterial y enfermedad vascular y durante el ingreso presentan mayor tendencia a la hipotensión, shock y fallo cardíaco<span class="elsevierStyleSup">1-5</span>. Cuando se aplica un análisis multivariante incluyendo la edad y las características clínicas de las pacientes, se observa que la mortalidad deja de tener valor predictivo independiente en unos estudios<span class="elsevierStyleSup">1</span> pero sigue manteniéndolo en otros<span class="elsevierStyleSup">2,3,5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos fisiopatológicos por los cuales el sexo femenino podría comportar mayor riesgo de muerte tras un episodio de infarto de miocardio tampoco están suficientemente aclarados. La mayor mortalidad en las mujeres podría ser el resultado de una tendencia a la hipercoagulabilidad, al espasmo coronario, a la disfunción diastólica o a una menor tasa de mortalidad prehospitalaria que permitiría que un mayor número de ellas accediera al hospital y así aumentaran los casos de muerte documentados en los registros clínicos. También se ha mencionado que las mujeres llegan más tarde al hospital que los varones y que tienen menor acceso a tratamiento farmacológico y procedimientos de reperfusión coronaria, lo que conduciría a una menor reperfusión miocárdica y a una menor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">1,2,5,7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la coagulación, del tono coronario y función ventricular diastólica sobre una posible mayor mortalidad de las mujeres tras un infarto de miocardio no se ha estudiado prospectivamente en los grandes registros publicados. En cambio, el papel de la mortalidad prehospitalaria se ha analizado en un registro escocés de 201.114 pacientes con infarto, de los que 83.365 fallecieron sin llegar al hospital<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Estos autores observan que las mujeres efectivamente tienen una mayor mortalidad a los 30 días y al año, pero en cambio presentan una menor mortalidad prehospitalaria que los varones. Así, al analizar de forma conjunta a los pacientes que llegan vivos al hospital con los que fallecen antes, se observa que el sexo femenino deja de tener valor predictivo independiente<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La edad es un factor de confusión importante y se ha analizado específicamente en un estudio prospectivo de observación realizado en 384.878 pacientes<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Este estudio también confirma que la mortalidad global es más elevada en las mujeres. Sin embargo, el análisis bivariado edad-sexo demuestra que las diferencias en mortalidad son significativas sólo en las mujeres jóvenes (mortalidad más del doble en el grupo de pacientes menores de 50 años) y que esta diferencia desaparece a partir de los 74 años. Esta interacción con la edad también se ha confirmado en el registro escocés<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El acceso a los recursos asistenciales tiende a ser menor en las mujeres que en los varones<span class="elsevierStyleSup">1,2,5,7</span>. En general, las mujeres llegan más tarde al hospital y reciben un tratamiento de reperfusión menos agresivo, tal vez debido a su mayor edad, a la existencia de mayor comorbilidad o a una expresión de los síntomas clínicos menos evidente, quizá ligada a que tienen una mayor prevalencia de diabetes. Sin embargo, es interesante señalar que cuando se aplica un tratamiento de reperfusión, como la angioplastia coronaria primaria, de forma similar en varones y mujeres, los resultados son contradictorios. En efecto, en una serie alemana de 1.937 pacientes con infarto tratados en más del 80% de los casos con angioplastia primaria, se demuestra un beneficio claro a favor de las mujeres, ya que su mortalidad al año es comparable a la de los varones a pesar de que aquéllas eran mayores, tenían mayor prevalencia de diabetes e hipertensión arterial y llegaban más tarde al hospital. Por el contrario, en una serie de Nueva York<span class="elsevierStyleSup">5</span> que incluye a 1.044 pacientes con infarto sometidos a angioplastia primaria, se demuestra tras el análisis multivariante que la mortalidad es 2,3 veces superior en mujeres que en varones a pesar de que en este estudio las mujeres también eran mayores y presentaban mayor incidencia de diabetes, hipertensión arterial, enfermedad vascular, fallo cardíaco y recibían el tratamiento más tardíamente.</p><p class="elsevierStylePara">La razón por la cual la mortalidad postinfarto es mayor en las mujeres jóvenes no se conoce. Se conjetura que, gracias a los estrógenos, las mujeres jóvenes tendrían un menor grado de aterosclerosis y, por tanto, el accidente isquémico acontecería en un corazón que no habría sufrido episodios previos de isquemia y no habría desarrollado circulación colateral y tampoco precondicionamiento isquémico, situaciones ambas que actuarían como mecanismos antiisquémicos.</p><p class="elsevierStylePara">En España, el papel del sexo femenino en la mortalidad postinfarto podría ser distinta de la descrita en los estudios anglosajones previamente citados, ya que nuestro país presenta una de las tasas de mortalidad postinfarto más bajas según el estudio MONICA de la Organización Mundial de la Salud<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En este número de Medicina Clínica un grupo de investigadores del Hospital Clínic de Valencia<span class="elsevierStyleSup">9</span> publica un estudio prospectivo realizado en 1.324 pacientes con síndrome coronario agudo (el 37% presenta infarto con elevación del segmento ST; el 33%, infarto sin elevación del ST, y el restante 30%, angina inestable). Tras un año de seguimiento, las mujeres con infarto y elevación del ST presentaron una mayor mortalidad a los 30 días (el 21,5 frente al 9,8%) y al año (un 28,9 frente a un 14%) que los pacientes del mismo grupo. En el grupo de infarto sin elevación del segmento ST existía la misma tendencia, pero no era estadísticamente significativa. El análisis multivariante mostró que el exceso de mortalidad no se debió al sexo femenino en sí mismo, sino al hecho de que las pacientes eran mayores, tenían mayor grado de disfunción ventricular y mostraron menor respuesta a los tratamientos de reperfusión. A pesar de que los pacientes fueron tratados en una unidad de dolor torácico de forma protocolizada, en realidad las mujeres con infarto y elevación del segmento ST recibieron menor trombólisis y menor reperfusión mecánica (angioplastia), lo que contribuiría a una menor reperfusión miocárdica y, por tanto, peor curso clínico. Los resultados de este estudio difieren de los publicados en otra serie de 1.124 pacientes de la ciudad de Valencia<span class="elsevierStyleSup">10</span>, y también de otra serie española de 1.460 pacientes<span class="elsevierStyleSup">11</span> en los que se observó que el sexo femenino tiene valor predictivo independiente de mayor mortalidad postinfarto. Así pues, la controversia sigue presente en las series clínicas de nuestro país. Aunque estos estudios no permiten determinar si el exceso de mortalidad afecta sólo a las mujeres jóvenes y si es debido a que tienen una menor mortalidad prehospitalaria, lo cierto es que el perfil de las pacientes que fallecen tras un infarto es similar al observado en el resto de publicaciones y que, por razones diversas, las mujeres acceden más tarde a la asistencia médica y ésta suele ser menos agresiva.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, el sexo femenino debe considerarse un factor predictivo de mayor riesgo de muerte postinfarto especialmente en mujeres jóvenes y por tanto, ante cualquier sospecha, este grupo debe ser remitido con diligencia a los centros de salud y, una vez en ellos, tratado enérgicamente.</p>" "pdfFichero" => "2v122n15a13060893pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of acute myocardial infarction and 30-day mortality among women and men. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
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