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Tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario en las unidades de fibrosis quística de la Comunidad de Madrid
Home intravenous antibiotic treatments in cystic fibrosis units of Madrid
Rosa María Giróna, Ana Martíneza, Luís Máizb, Antonio Salcedoc, Blanca Beltránc, María Teresa Martínezd, Carmen Anteloc, Isabel Barrioe, Concha Pradose, Juan Cabanillase, Julio Ancocheaa
a La Princesa, Madrid. España.
b Ramón y Cajal, Madrid. España.
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poco a poco&#44; al empleo de tratamientos intravenosos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">A priori</span>&#44; no parecen existir razones de peso que impidan que este tipo de esquemas terap&#233;uticos puedan llevarse a cabo en el propio domicilio del enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente se indica tratamiento antibi&#243;tico por v&#237;a intravenosa en las exacerbaciones respiratorias moderadas-graves o como tratamiento c&#237;clico en los enfermos colonizados cr&#243;nicamente por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; los efectos adversos y el aumento de las resistencias bacterianas suelen ser m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual&#44; m&#225;s del doble de adultos que ni&#241;os eligen tratamiento antibi&#243;tico intravenoso domiciliario &#40;TAIVD&#41;&#46; El TAIVD&#44; seg&#250;n datos de la Fundaci&#243;n Americana de Fibrosis Qu&#237;stica&#44; se increment&#243; del 12&#37; en 1990 al 20&#44;3&#37; en 2001<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En Espa&#241;a las unidades de FQ utilizan el TAIVD&#44; que se supone tiene la misma eficacia que el tratamiento hospitalario&#44; aunque no existen estudios bien dise&#241;ados que permitan sacar conclusiones claras<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo fue describir los ciclos de TAIVD pautados por las unidades de FQ de la Comunidad de Madrid durante un per&#237;odo de 18 meses&#44; as&#237; como detallar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de estos enfermos&#44; motivos del tratamiento&#44; tipos de antibi&#243;ticos&#44; accesos venosos y dispositivos de administraci&#243;n utilizados&#44; complicaciones surgidas durante el tratamiento y su resoluci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; se valor&#243; si existi&#243; mejor&#237;a de la funci&#243;n pulmonar al finalizar el tratamiento y si esta mejor&#237;a se relacionaba con una serie de variables cl&#237;nicas como el sexo&#44; grupos de edad&#44; colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> o situaci&#243;n funcional previa en fase estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Todos los participantes eran enfermos diagnosticados de FQ&#44; seg&#250;n los criterios establecidos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y proced&#237;an de las unidades monogr&#225;ficas&#44; pedi&#225;tricas y de adultos&#44; de la Comunidad de Madrid &#40;Hospital Universitario de La Princesa&#44; Hospital Universitario del Ni&#241;o Jes&#250;s&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal y Hospital Universitario 12 de Octubre&#41;&#46; La edad m&#237;nima de inclusi&#243;n fue aquella en la que el enfermo fue capaz de realizar una espirometr&#237;a&#44; habitualmente 5 o 6 a&#241;os&#46; Se recogieron los siguientes datos de los pacientes&#58; edad&#44; sexo&#44; presencia de insuficiencia pancre&#225;tica y colonizaci&#243;n bacteriana de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Se consider&#243; que el enfermo presentaba insuficiencia pancre&#225;tica cuando las pruebas ordinarias del estudio funcional pancre&#225;tico estaban alteradas y el paciente precisaba enzimas pancre&#225;ticas para la digesti&#243;n de los alimentos&#46; Se defini&#243; colonizaci&#243;n bronquial cuando se aisl&#243; un mismo germen en m&#225;s de 3 muestras respiratorias consecutivas&#44; con un intervalo m&#237;nimo de un mes entre ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las unidades monogr&#225;ficas de FQ previamente se&#241;aladas se plante&#243; de forma prospectiva un estudio multic&#233;ntrico sobre TAIVD en el per&#237;odo comprendido entre enero de 2002 y junio de 2003 &#40;18 meses&#41;&#46; Se incluy&#243; a todos los pacientes que recibieron en alguna ocasi&#243;n&#44; durante este per&#237;odo&#44; TAIVD a criterio del neum&#243;logo responsable de la unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TAIVD se emple&#243; en los pacientes que precisaban tratamiento antibi&#243;tico intravenoso&#44; ya fuese por presentar una exacerbaci&#243;n respiratoria moderada&#44; para erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o por recibir el tratamiento intravenoso de forma programada&#46; Inicialmente se excluy&#243; a los enfermos con exacerbaci&#243;n respiratoria grave&#44; hemoptisis importante e insuficiencia respiratoria&#44; ya que &#233;stos precisaban el ingreso hospitalario y no deber&#237;an recibir TAIVD hasta estar estabilizados&#46; Se defini&#243; como exacerbaci&#243;n respiratoria la presencia de al menos 3 de estos criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> aumento de la tos&#44; de la expectoraci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cambio en el volumen&#44; color y viscosidad de las secreciones&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> aparici&#243;n o aumento de la disnea&#44; astenia y anorexia<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los enfermos no cumplidores del tratamiento habitual&#44; con problemas psicosociales o adictos a drogas no se consideraron subsidiarios de TAIVD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n de los antibi&#243;ticos utilizados en cada paciente vari&#243; en funci&#243;n del antibiograma del germen o g&#233;rmenes colonizadores de la v&#237;a a&#233;rea aislados en la &#250;ltima muestra de esputo registrada del enfermo&#46; Se recomend&#243; la monoterapia para el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae&#44;</span> biterapia para el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y la triterapia para determinados bacilos gramnegativos no fermentadores&#46; Se utiliz&#243; el acceso venoso perif&#233;rico&#44; salvo en los casos en los que no se encontr&#243; un buen acceso vascular perif&#233;rico&#44; en los cuales se recurri&#243; a la implantaci&#243;n de una v&#237;a central &#40;cat&#233;ter Hickman<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; cat&#233;ter reservorio vascular Port-a-cath<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; o v&#237;a central de acceso perif&#233;rico de corta duraci&#243;n &#40;tipo Drum<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Venocath<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; o de larga duraci&#243;n &#40;cat&#233;teres PICC<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de silicona&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sobre el uso de otros dispositivos como el goteo por gravedad &#40;forma convencional&#41;&#44; infusores elastom&#233;ricos tipo Intermate<span class="elsevierStyleSup">&#174;7</span> o bombas de infusi&#243;n port&#225;tiles tipo Maxx 100<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; no se establecieron recomendaciones previas y se dej&#243; a elecci&#243;n de la unidad&#46; La decisi&#243;n de comenzar el tratamiento en el hospital o en el domicilio vari&#243; seg&#250;n 2 criterios importantes&#58; la experiencia previa del enfermo &#40;la primera vez que recib&#237;a TAIVD se recomendaban 3 o 4 d&#237;as de ingreso hospitalario&#41; y la necesidad del cl&#237;nico de observar la respuesta a los antibi&#243;ticos prescritos durante unos d&#237;as de ingreso hasta su estabilizaci&#243;n &#40;disminuci&#243;n de la tos&#44; de la expectoraci&#243;n y de la disnea&#44; secreciones respiratorias m&#225;s claras y recuperaci&#243;n del apetito&#41;&#46; La duraci&#243;n de los ciclos de los tratamientos antibi&#243;ticos recomendada oscil&#243; de 14 a 21 d&#237;as&#44; en funci&#243;n de la gravedad de la exacerbaci&#243;n&#44; respuesta cl&#237;nica al tratamiento y situaci&#243;n previa del enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de trabajo del programa de TAIVD en FQ estaba constituido por la enfermera coordinadora del programa y el neum&#243;logo responsable de cada una de las unidades&#46; Este grupo operativo trabajaba en coordinaci&#243;n con el grupo cooperador&#44; formado por el resto de los miembros de cada unidad&#44; as&#237; como el personal de contacto en atenci&#243;n primaria&#44; cuando se consider&#243; necesario por la lejan&#237;a a la unidad&#44; y un responsable del servicio de farmacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La instrucci&#243;n del paciente y su familia para el TAIVD la llevaron a cabo la enfermera de la unidad de FQ&#44; de hospitalizaci&#243;n o del hospital de d&#237;a y excepcionalmente el neum&#243;logo de la unidad&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada centro&#46; Adem&#225;s de la informaci&#243;n oral&#44; se les entreg&#243; un folleto explicativo donde se recog&#237;an punto por punto los pasos a seguir para la preparaci&#243;n y administraci&#243;n del antibi&#243;tico&#46; Inicialmente&#44; esta instrucci&#243;n se realiz&#243; durante el primer ingreso hospitalario y se gestion&#243; el alta a domicilio una vez que se consider&#243; que el enfermo o su familia estaban preparados&#46; Los enfermos que hab&#237;an recibido m&#225;s de un ciclo de TAIVD se remit&#237;an a su domicilio una vez que se les canalizaba la v&#237;a venosa y se les suministraba todo el material necesario para iniciar el tratamiento en casa&#46; Los pacientes en cuyo tratamiento se incluy&#243; alg&#250;n aminogluc&#243;sido y no se administr&#243; en monodosis acudieron el segundo o tercer d&#237;a a la consulta para la toma de muestras de sangre a fin de cuantificar las concentraciones plasm&#225;ticas del f&#225;rmaco&#46; Antes del alta hospitalaria&#44; el enfermo firmaba un documento de consentimiento informado espec&#237;fico para la realizaci&#243;n del TAIVD&#44; previamente elaborado por cada unidad y aprobado por los respectivos comit&#233;s de &#233;tica asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que ninguna de las unidades participantes dispon&#237;a de un programa estructurado de atenci&#243;n&#47;hospitalizaci&#243;n domiciliaria&#44; se realizaba una revisi&#243;n a los pacientes en la unidad de FQ a la semana del inicio del tratamiento y al finalizarlo&#44; adem&#225;s de disponer de la posibilidad de contacto telef&#243;nico diario con la enfermera&#47;neum&#243;logo coordinador del programa en cada centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron las siguientes variables para cada ciclo de TAIVD&#58; motivo por el que se realizaba el tratamiento &#40;exacerbaci&#243;n respiratoria moderada&#44; erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o tratamiento antibi&#243;tico programado&#41;&#44; cuantificaci&#243;n de los d&#237;as de antibioterapia en el domicilio y en el hospital&#44; antibi&#243;ticos&#44; acceso vascular &#40;v&#237;a perif&#233;rica&#44; central o central de acceso perif&#233;rico&#41; y dispositivo de infusi&#243;n &#40;modo convencional&#44; Intermate<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Maxx 100<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; empleados para la administraci&#243;n&#44; complicaciones del TAIVD &#40;relacionadas con la v&#237;a o con el antibi&#243;tico en s&#237;&#41; y si el problema se solucion&#243; en el hospital m&#225;s cercano al enfermo&#44; en la unidad de FQ o en el centro de salud de referencia&#46; Se registraron los valores absolutos y porcentajes sobre el valor te&#243;rico est&#225;ndar de los siguientes par&#225;metros de funci&#243;n pulmonar&#58; capacidad vital forzada &#40;FVC&#41;&#44; volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC en fase estable&#44; al inicio de la exacerbaci&#243;n y al finalizar el tratamiento domiciliario&#46; El cambio relativo en el porcentaje del valor predicho de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> postratamiento antibi&#243;tico se calcul&#243; de la siguiente manera<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#91;&#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> postratamiento &#173; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pretratamiento&#41;&#47;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pretratamiento&#93; &#42; 100</p><p class="elsevierStylePara">El FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pretratamiento correspond&#237;a al valor absoluto de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> previo al inicio del tratamiento antibi&#243;tico y el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> postratamiento al valor absoluto de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> obtenido tras la finalizaci&#243;n del ciclo antibi&#243;tico&#46; Se estudi&#243; la relaci&#243;n de dicho valor con el sexo&#44; grupos de edad &#40;6-12 a&#241;os&#44; 13-17 a&#241;os y m&#225;s de 18 a&#241;os&#41;&#44; presencia de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en fase estable &#40;&#60; 50&#37; o &#62;&#61; 50&#37; del predicho&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis descriptivo de las variables cuantitativas se realiz&#243; mediante el c&#225;lculo de las medias y las desviaciones est&#225;ndar&#44; utiliz&#225;ndose porcentajes para las variables cualitativas&#46; Se utiliz&#243; la prueba de la t de Student para la comparaci&#243;n de medias cuando eran 2 los subgrupos comparados&#44; recurri&#233;ndose a la modalidad para pruebas relacionadas al comparar la variaci&#243;n de los par&#225;metros de funci&#243;n pulmonar antes y despu&#233;s del tratamiento&#46; Para la comparaci&#243;n de medias de los cambios relativos en el porcentaje del valor predicho del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> al finalizar el tratamiento entre los distintos subgrupos cl&#237;nicos&#44; utilizamos la prueba de la t de Student&#44; cuando los subgrupos eran s&#243;lo 2&#44; y el an&#225;lisis de la variancia cuando eran m&#225;s de 2&#46; En todos los casos se calcularon las diferencias de medias con su correspondiente error est&#225;ndar como medida del efecto&#59; en caso de que hubiese m&#225;s de 3 grupos&#44; la significaci&#243;n de estas diferencias se realiz&#243; mediante el ajuste <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> de Bonferroni&#46; Todos los c&#225;lculos se efectuaron con la ayuda del programa SPSS versi&#243;n 11&#46;5&#44; consider&#225;ndose estad&#237;sticamente significativos los valores de p menores de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; en el estudio a 56 pacientes que recibieron un total de 90 ciclos de TAIVD durante un per&#237;odo de 18 meses&#46; Las caracter&#237;sticas de los enfermos se recogen en la tabla 1&#46; Recibieron un solo ciclo 34 enfermos&#44; mientras que los restantes recibieron m&#225;s de uno&#44; siendo 4 el n&#250;mero m&#225;ximo de ciclos recibidos por paciente&#46; La espirometr&#237;a al finalizar el tratamiento se realiz&#243; en 77 de los ciclos&#44; ya que algunos pacientes resid&#237;an en otras comunidades aut&#243;nomas y no acudieron de nuevo a la unidad de FQ para repetir las pruebas de funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v122n17-13061385tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los motivos por los que se instaur&#243; TAIVD fueron los siguientes&#58; erradicaci&#243;n bronquial de <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudomonas</span> en 3 ciclos &#40;3&#37;&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> tratamiento programado en 4 &#40;4&#37;&#41; y exacerbaci&#243;n pulmonar en el resto&#46; Los antibi&#243;ticos m&#225;s utilizados se muestran en la figura 1&#46; El resto de los antimicrobianos usados fueron&#58; cefepime&#44; cotrimoxazol&#44; vancomicina o linezolid en 3 ciclos de tratamiento cada uno&#44; cefuroxima o amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico en 2&#44; y ciprofloxacino&#44; cloxacilina&#44; levofloxacino&#44; clindamicina&#44; ticarcilina&#44; cefotaxima o teicoplanina en 1&#46; En el 21&#44;1&#37; de los casos se utiliz&#243; monoterapia&#44; en el 64&#44;4&#37; biterapia y en el 14&#44;4&#37; fueron 3 los antimicrobianos empleados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v122n17-13061385tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Antibi&#243;ticos m&#225;s frecuentemente utilizados en los ciclos de tratamiento antibi&#243;tico intravenoso domiciliario&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes recibieron el tratamiento antibi&#243;tico una media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; de 4&#44;08 &#40;5&#44;09&#41; d&#237;as ingresados en el hospital y de 11&#44;89 &#40;4&#44;96&#41; d&#237;as en domicilio&#46; En 28 ciclos los enfermos no requirieron ingreso hospitalario&#44; completando la totalidad del tratamiento en su domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 87&#44;8&#37; de los casos se utiliz&#243; la v&#237;a perif&#233;rica&#44; en el 6&#44;7&#37; el Port-a-cath<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y en el 7&#44;8&#37; el Venocath<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para la administraci&#243;n de los antibi&#243;ticos&#46; S&#243;lo en 9 enfermos se usaron los dispositivos Intermate<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Maxx 100<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; En cuanto a las complicaciones&#44; s&#243;lo 3 pacientes presentaron alteraciones cut&#225;neas &#40;2 de ellos estaban recibiendo ceftazidima y tobramicina&#44; mientras que al tercero se le administraban meropenem y tobramicina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 26&#44;7&#37; de los pacientes perdieron el acceso venoso y el 18&#44;9&#37; presentaron flebitis&#46; La recanalizaci&#243;n de la nueva v&#237;a perif&#233;rica la realiz&#243; en el 64&#44;2&#37; de los casos la enfermera de la unidad de FQ&#44; en el 21&#44;4&#37; el personal de enfermer&#237;a de urgencias del hospital de referencia&#44; en el 11&#44;9&#37; el del centro de salud y en un caso una persona competente relacionada con el enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v122n17-13061385tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los valores de los par&#225;metros de funci&#243;n pulmonar al inicio de la exacerbaci&#243;n y al finalizar el TAIVD se expone en la tabla 2&#46; El cambio relativo global en el porcentaje del valor predicho del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras los ciclos de antibioterapia fue de 20&#44;56 &#40;33&#44;56&#41;&#46; El an&#225;lisis de estos datos por grupos de edad&#44; sexo&#44; porcentaje de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en fase estable &#40;ya fuese mayor o menor que el 50&#37;&#41; y colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> se presentan en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v122n17-13061385tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Que tengamos constancia&#44; &#233;ste es el primer estudio espa&#241;ol en el que se abordan diferentes aspectos relacionados con el TAIVD en una poblaci&#243;n de pacientes con FQ&#46; Nuestros resultados muestran que&#44; estableci&#233;ndose criterios de selecci&#243;n adecuados de los enfermos&#44; el TAIVD es una modalidad terap&#233;utica segura y efectiva&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes se observ&#243; mejor&#237;a de la funci&#243;n pulmonar tras finalizar el tratamiento antibi&#243;tico&#44; siendo &#233;sta m&#225;s importante en la poblaci&#243;n infantil y adolescente&#46; La mayor&#237;a de los ciclos se indicaron para tratar una exacerbaci&#243;n respiratoria&#44; y la biterapia antibi&#243;tica con ceftazidima y tobramicina fue la asociaci&#243;n de elecci&#243;n&#46; La v&#237;a perif&#233;rica y los dispositivos convencionales fueron los m&#225;s utilizados en todas las unidades de FQ&#46; En general&#44; los pacientes presentaron escasas y banales complicaciones&#44; la mayor&#237;a relacionadas con el acceso venoso y resueltas por la enfermera de la unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No pudimos realizar un estudio controlado y aleatorizado con un grupo de pacientes de caracter&#237;sticas similares que hubiesen recibido el mismo tratamiento &#237;ntegramente en el hospital&#44; ya que la mayor&#237;a de los adultos optan por el tratamiento domiciliario y se muestran reacios a ingresar en el hospital&#46; Por la misma raz&#243;n&#44; tampoco pudimos valorar si la eficacia&#44; en cuanto a mejor&#237;a de los par&#225;metros funcionales&#44; era similar a la que se hubiese obtenido con el tratamiento hospitalario&#46; Es preciso se&#241;alar tambi&#233;n como limitaciones del estudio la heterogeneidad de la muestra en cuanto a edad&#44; tratamiento recibido&#44; d&#237;as en domicilio o en hospital y el hecho de que los enfermos proced&#237;an de 5 unidades de FQ&#44; a pesar de la similitud de actuaciones y la disponibilidad de protocolos previamente consensuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde que Rucker y Harrison<span class="elsevierStyleSup">9</span> describieron en 1974 la efectividad y seguridad del TAIVD en 62 enfermos con FQ&#44; se ha extendido y generalizado su uso de forma progresiva&#44; y se han sucedido las publicaciones en la bibliograf&#237;a anglosajona acerca de los beneficios de esta modalidad terap&#233;utica frente al tratamiento hospitalario convencional&#46; &#218;nicamente un trabajo&#44; en el que se incluyen 60 ciclos intravenosos &#40;27 en domicilio y 33 en hospital&#41;&#44; se&#241;ala que el grupo domiciliario presenta una menor mejor&#237;a funcional&#44; pero hay que analizar sus resultados con cautela&#44; al tratarse de un estudio retrospectivo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de estos trabajos presentan defectos metodol&#243;gicos y de dise&#241;o&#44; como se&#241;ala la Cochrane Library en una revisi&#243;n reciente referida al tratamiento por v&#237;a intravenosa en la FQ<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los problemas del dise&#241;o est&#225;n determinados por las limitaciones cl&#237;nicas e individuales para crear 2 grupos lo suficientemente homog&#233;neos para extraer conclusiones v&#225;lidas<span class="elsevierStyleSup">12-16</span>&#46; El estudio prospectivo y aleatorizado realizado por Wolter et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> y publicado en 1997 es un estudio bien dise&#241;ado en el que se incluy&#243; a 17 enfermos que realizaron 13 ciclos en casa y 18 en hospital&#46; Todos recibieron ceftazidima y tobramicina un total de 10 d&#237;as durante una exacerbaci&#243;n respiratoria&#44; sin que hubiera diferencias entre los 2 grupos en cuanto a ganancia de peso&#44; test de la marcha de 12 min&#44; peso del esputo&#44; oximetr&#237;a y mejora del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y FVC&#46; Curiosamente&#44; al analizar los &#237;tems del cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud &#40;Chronic Respiratory Disease Questionnaire&#41; cumplimentado por los enfermos en el d&#237;a 0 &#40;previo al inicio del tratamiento antibi&#243;tico&#41; y en el d&#237;a 10 &#40;al finalizarlo&#41;&#44; se observ&#243; mejor puntuaci&#243;n de calidad de vida en los enfermos que recibieron el tratamiento en el hospital&#44; y este parad&#243;jico resultado se atribuy&#243; a la inexperiencia inicial de los enfermos ante el manejo antibi&#243;tico en su domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio reciente&#44; prospectivo y aleatorizado&#44; en pacientes con FQ no reagudizados que reciben tratamiento antibi&#243;tico con ceftazidima y tobramicina&#44; 28 con un total de ciclos en hospital y 30 en casa&#44; no encuentra diferencias en cuanto al n&#250;mero de leucocitos&#44; valores espirom&#233;tricos&#44; peso y recuento de colonias bacterianas en esputo al finalizar el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados coinciden con los de otros trabajos publicados que muestran una mejor&#237;a significativa de la funci&#243;n pulmonar despu&#233;s de finalizar el tratamiento antibi&#243;tico domiciliario<span class="elsevierStyleSup">12-17</span>&#46; Esta mejora fue mayor en la poblaci&#243;n adolescente &#40;13-17 a&#241;os&#41;&#46; Los grupos infantil y adolescente presentaron mejor FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en situaci&#243;n estable que la poblaci&#243;n adulta&#46; A pesar de ello&#44; la funci&#243;n pulmonar en fase estable &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37; o &#62;&#61; 50&#37;&#41; no influy&#243; de forma estad&#237;sticamente significativa en el resultado de los cambios relativos de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> finales&#44; aunque los enfermos con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del 50&#37; o superior mostraron una mejor&#237;a mayor que el grupo con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inferior al 50&#37;&#46; Esta respuesta al tratamiento&#44; m&#225;s acentuada en ni&#241;os y adolescentes&#44; ya se hab&#237;a descrito en algunos trabajos previos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; lo que hace presuponer que la obstrucci&#243;n bronquial en los adultos sea m&#225;s cr&#243;nica&#44; grave e irreversible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; al igual que en otros estudios&#44; la v&#237;a perif&#233;rica fue la m&#225;s utilizada&#44; aunque a enfermos que hab&#237;an recibido previamente muchos ciclos con antibi&#243;ticos y que ten&#237;an problemas con el acceso venoso se les administr&#243; el tratamiento por el reservorio o por la v&#237;a central de acceso perif&#233;rico&#44; como el cat&#233;ter de silicona<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En una revisi&#243;n muy reciente de la Cochrane Library sobre estos tipos de accesos vasculares en los pacientes con FQ&#44; se concluye que no existen trabajos bien dise&#241;ados al respecto&#44; aunque los revisores deducen&#44; por otros estudios&#44; que parecen seguros y efectivos&#46; Los autores recomiendan la realizaci&#243;n de trabajos multic&#233;ntricos y aleatorizados que valoren la eficacia real y los efectos secundarios de este tipo de acceso venoso<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Las complicaciones de nuestros pacientes se relacionaron casi siempre con la v&#237;a perif&#233;rica &#40;26&#44;7&#37;&#41; y fueron menos frecuentes que en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Habitualmente&#44; la viabilidad de la v&#237;a perif&#233;rica suele ser de unos 6-8 d&#237;as&#44; aunque var&#237;a seg&#250;n el n&#250;mero y tipo de antibi&#243;ticos administrados y el acceso venoso del propio paciente&#46; Debido a esta causa es dif&#237;cil establecer comparaciones con otras series<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no fue un objetivo de nuestro estudio analizar los gastos y los costes globales directos e indirectos&#44; el TAIVD supone un ahorro sanitario claro&#44; tal como han observado otros autores<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En el trabajo de Wolter et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> previamente comentado&#44; el coste por paciente tras 10 d&#237;as del tratamiento hospitalario fue de 5&#46;028 d&#243;lares frente a los 2&#46;476 del tratamiento domiciliario&#44; incluyendo en este &#250;ltimo las visitas a domicilio tanto de enfermer&#237;a como del fisioterapeuta&#46; En alg&#250;n caso&#44; el ahorro se ha llegado a estimar hasta en 1&#46;000&#46;000 de d&#243;lares si se realizasen tratamientos domiciliarios a s&#243;lo la mitad de los enfermos ingresados durante un a&#241;o en un determinado hospital<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pensamos que este tipo de estudios sobre TAIVD debe abrir expectativas para dise&#241;ar programas adecuados de asistencia domiciliaria en las diferentes &#225;reas sanitarias&#46; Evidentemente&#44; este tipo de programas no son privativos de la FQ y deben extenderse a otras enfermedades&#46; Para ello&#44; es preciso que se impliquen los equipos directivos hospitalarios para poder dotarlos debidamente de la infraestructura m&#237;nima necesaria y de personal especializado&#46; Por &#250;ltimo&#44; es posible que el desarrollo de este tipo de programas pueda contribuir a mejorar la calidad de vida de estos enfermos y sus familiares y a una utilizaci&#243;n m&#225;s racional y eficiente de los recursos sanitarios disponibles&#44; aspectos que deben contemplarse m&#225;s espec&#237;ficamente en posteriores estudios&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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