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Características de la hospitalización evitable en España
Characteristics of avoidable hospitalization in Spain
José Luis Alfonso Sáncheza, Joan Sentís Vilaltab, Sergio Blasco Perepérezc, Isabel Martínez Martínezd
a Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia.
b Departamento de Salud Pública. Universidad de Barcelona. Barcelona.
c Gerencia. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia.
d Departamento de Atención Sanitaria, Salud Pública y Sanidad Animal. Universidad Cardenal Herrera-CEU. Valencia. España.
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tanto mediante prevenci&#243;n de la aparici&#243;n de la enfermedad o complicaci&#243;n como controlando la aparici&#243;n de un episodio agudo o tratando una enfermedad cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Por tanto&#44; el principio que define este concepto es que el manejo adecuado de los pacientes en el &#225;mbito ambulatorio por parte de los centros de salud hubiera evitado el ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores utilizaron este indicador para medir las desigualdades en el acceso&#44; fundamentalmente en pa&#237;ses con libertad de elecci&#243;n de aseguramiento y con grandes desigualdades econ&#243;micas&#44; como EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; As&#237;&#44; Pappas et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> concluyen que el factor asociado a la tasa de HE en un &#225;rea geogr&#225;fica determinada var&#237;a seg&#250;n el grupo de edad estudiado&#44; y ponen de manifiesto que el 49&#37; de todas las HE&#44; identificadas usando la Encuesta de Investigaci&#243;n del Hospital Nacional &#40;1990&#41;&#44; se daban entre individuos de 65 a&#241;os o m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro trabajo importante en esta l&#237;nea fue el publicado por Casanova y Starfield<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; que utilizan la lista que propone el grupo United Hospital Fund of New York&#44; la aplican a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica de un &#225;rea de salud de la Comunidad Valenciana y la comparan con las tasas obtenidas en EE&#46;UU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo es el estudio de la HE en todos los hospitales de un pa&#237;s mediterr&#225;neo&#44; Espa&#241;a&#44; con datos del a&#241;o 2000&#44; para caracterizar los factores que la diferencian de la denominada no evitable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Se ha utilizado la base datos denominada Conjunto M&#237;nimo y B&#225;sico de Datos Hospitalario &#40;CMBD&#41; del a&#241;o 2000 para Espa&#241;a&#46; Esta base administrativa recoge 23 variables de todos los ingresos hospitalarios de la poblaci&#243;n&#46; Se instaur&#243; como obligatoria para los hospitales de todo el pa&#237;s en 1992 y es pr&#225;cticamente &#250;nica para todas las comunidades aut&#243;nomas&#46; Los c&#243;digos utilizados para el estudio estad&#237;stico son los mismos que contiene dicha base de datos&#46; A partir de los c&#243;digos principales se obtuvo la situaci&#243;n de HE o no&#46; Las variables utilizadas a partir de esta fuente de informaci&#243;n fueron&#58; edad del paciente&#44; sexo&#44; tipo de ingreso&#44; financiaci&#243;n&#44; estancia&#44; estancia preoperatoria&#44; circunstancias del ingreso&#44; hospitalizaci&#243;n evitable o no&#44; comorbilidad&#44; circunstancias del alta y grupos relacionados con el diagn&#243;stico en atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los c&#243;digos de HE utilizados son los que fij&#243; el grupo United Hospital Fund of New York&#44; financiado por la Robert Wood Johnson Foundation&#44; y que posteriormente emplearon en Espa&#241;a Casanova y Starfield<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Igualmente hay que tener en cuenta que hay otros 2 grupos que han utilizado listas algo diferentes&#44; como son Pappas et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> y Culler et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; aunque &#250;ltimamente ha habido alguna otra lista m&#225;s&#46; En la tabla 1 se recoge el listado con los c&#243;digos de la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades&#44; novena revisi&#243;n&#44; de las 3 clasificaciones m&#225;s empleadas hasta la fecha&#46; Se puede observar que alg&#250;n proceso como el asma est&#225; presente en las 3 clasificaciones&#59; otros como la celulitis&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; la insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; la diabetes A&#44; B y C y la hipertensi&#243;n arterial est&#225;n presentes en las 3 clasificaciones aunque se observan diferencias en los c&#243;digos&#59; otros procesos est&#225;n en 2 clasificaciones&#44; y s&#243;lo algunos procesos como la &#250;lcera&#44; la pielonefritis&#44; la rotura de ap&#233;ndice y la hipopotasemia son espec&#237;ficas de una sola clasificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v122n17-13061386tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para medir la gravedad de la comorbilidad se utiliz&#243; el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Este &#237;ndice proporciona una clasificaci&#243;n pron&#243;stica que puede alterar el riesgo de mortalidad de los pacientes incluidos y se obtiene a partir de los diagn&#243;sticos secundarios del CMBD&#46; Se ha adaptado y validado para su empleo en bases de datos clinicoadministrativas que utilicen la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades&#46; La versi&#243;n utilizada en este estudio corresponde a la adaptaci&#243;n de Deyo et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el c&#225;lculo de la estancia media&#44; y dado que hab&#237;a diferentes tama&#241;os de poblaci&#243;n de ingresos&#44; se opt&#243; por calcular la media arm&#243;nica de las estancias&#44; al igual que las variancias correspondientes&#46; Se realiz&#243; el test de Levene para ver la igualdad de las variancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar las diferencias de medias de las estancias se utiliz&#243; la prueba de contraste de medias con el valor &#42; &#61; 0&#44;05&#44; y la prueba de Tukey&#44; o el an&#225;lisis de la variancia y de la covariancia&#44; se emple&#243; para evitar la influencia de alg&#250;n factor en las variables&#46; Se elimin&#243; a los pacientes que presentaron valores extremos con residuos de m&#225;s de 2 valores de desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; y alg&#250;n caso con valores err&#243;neos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el c&#225;lculo de las tasas se obtuvo la poblaci&#243;n a partir de los datos publicados por el Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41; para el a&#241;o 2000<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Las tasas poblacionales se expresaron por 100&#46;000 habitantes y por grupos de edad y sexo&#46; Tambi&#233;n se calcul&#243; la raz&#243;n de masculinidad o cociente de las tasas de varones por las de las mujeres&#44; y las <span class="elsevierStyleItalic"> odds ratio</span> &#40;OR&#41; brutas y ajustadas por edad y sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio por niveles de hospitalizaci&#243;n se agruparon los ingresos de los hospitales de acuerdo con el tama&#241;o en camas del hospital&#46; As&#237;&#44; se incluy&#243; en el nivel 1 a hospitales que ten&#237;an como m&#225;ximo 350 camas&#44; en el nivel 2 a hospitales de hasta 700 camas&#44; y en el nivel 3 a hospitales con m&#225;s de 700 camas&#46; El resto de hospitales&#44; fundamentalmente de enfermos cr&#243;nicos&#44; se eliminaron del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el ajuste en la regresi&#243;n log&#237;stica se utiliz&#243; el test de Hosmer-Lemeshow&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; primero univariante y posteriormente m&#250;ltiple&#46; Las variables <span class="elsevierStyleItalic">dummy</span> se codificaron como sigue&#58; varones &#40;sexo 1&#41;&#44; mujeres &#40;sexo 2&#41;&#59; ingreso por urgencia &#40;admisi&#243;n 1&#41;&#44; ingreso programado &#40;admisi&#243;n 2&#41;&#59; ingreso cargo de la Seguridad Social &#40;financiaci&#243;n 1&#41;&#44; a cargo de MUFACE y asimilados &#40;financiaci&#243;n 2&#41;&#44; a cargo de mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales &#40;financiaci&#243;n 3&#41;&#44; cualquier otro tipo de financiaci&#243;n &#40;financiaci&#243;n 4&#41;&#59; alta a domicilio &#40;alta 1&#41;&#44; traslado a otro hospital &#40;alta 2&#41; y resto de motivos de alta &#40;alta 3&#41;&#46; El nivel de hospitalizaci&#243;n se codific&#243; tal y como se ha comentado en el p&#225;rrafo anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la regresi&#243;n&#44; la admisi&#243;n del paciente fue la unidad de an&#225;lisis&#46; La variable dependiente se codific&#243; como 1 cuando el diagn&#243;stico principal fue HE y 0 en otro caso&#46; Se obtuvieron las OR a partir de los coeficientes &#223; de la regresi&#243;n&#44; as&#237; como los intervalos de confianza del 95&#37; de las OR&#46; Adem&#225;s se incluyeron en el modelo las interacciones m&#225;s l&#243;gicas&#44; como la edad con la estancia &#40;es l&#243;gico que la estancia hospitalaria aumente con la edad del paciente&#41;&#44; la edad con la comorbilidad &#40;a mayor edad&#44; mayor comorbilidad&#41;&#46; Otras intervenciones como la comorbilidad con la hospitalizaci&#243;n no fueron significativas&#44; por lo que no se representaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Es importante destacar que los 423&#46;668 ingresos de HE supusieron el 15&#44;8&#37; del total de ingresos&#44; mientras que las estancias por HE&#44; al tener una estancia media mayor&#44; fueron el 16&#44;6&#37; del total&#46; En la tabla 2 se expresan los ingresos de la HE en valores absolutos y seg&#250;n tasas por sexos&#46; Se observa que los varones ingresaron casi un 40&#37; m&#225;s que las mujeres de acuerdo con las tasas obtenidas&#46; A ello contribuyeron fundamentalmente la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;un 289&#37; mayores&#41;&#44; angina &#40;un 222&#37; mayores&#41;&#44; neumon&#237;a &#40;un 167&#37; m&#225;s&#41;&#44; al igual que la tuberculosis&#44; el gran mal&#44; las convulsiones y alguna otra en las que la raz&#243;n de masculinidad fue superior a 1&#46; En las mujeres fueron m&#225;s frecuentes la insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; la diabetes &#40;un 22&#37; mayor&#41;&#44; la anemia ferrop&#233;nica&#44; el asma &#40;un 75&#37; mayor&#41; y la enfermedad inflamatoria p&#233;lvica&#46; La OR bruta para el conjunto de las HE fue de 1&#44;59&#44; y la ajustada por edad&#44; de 1&#44;54&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v122n17-13061386tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; se estudi&#243; la distribuci&#243;n por edad y causas de los ingresos por HE &#40;tabla 3&#41; y se apreci&#243; una distribuci&#243;n con mayores tasas en el grupo de menos de 19 a&#241;os &#40;746&#47;100&#46;000 habitantes&#41; y sobre todo en el grupo de m&#225;s de 70 a&#241;os&#44; que fue 20 veces superior&#46; Las tasas menores correspondieron a los grupos de edades de 20 a 69 a&#241;os&#46; La OR de los ingresos hospitalarios bruta y ajustada por sexos se situ&#243; en 1&#46; Las tasas totales por ingresos de hospitalizaci&#243;n no evitable fueron aumentando con la edad&#44; siendo las tasas de las edades medias de la vida casi el doble de las correspondientes a los menores de 19 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v122n17-13061386tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; el nivel de efectividad cl&#237;nica de la casu&#237;stica de HE mediante el an&#225;lisis comparativo de los 20 grupos relacionados con el diagn&#243;stico m&#225;s frecuente como causa de HE y su estancia media arm&#243;nica en la clasificaci&#243;n de hospitales de 3 niveles &#40;de menor a mayor complejidad&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46; Se observ&#243; que&#44; en relaci&#243;n con la estancia media total&#44; los ingresos por HE tuvieron un promedio de 0&#44;3 estancias m&#225;s que la hospitalizaci&#243;n no evitable&#44; y respecto a las diferencias de estancias medias entre los hospitales del nivel 1 y nivel 2&#44; fueron menores en la HE &#40;diferencia de 1&#44;1&#41; frente a las correspondientes en la hospitalizaci&#243;n no evitable &#40;diferencia de 2 estancias&#41;&#46; El n&#250;mero de ingresos de HE por cama fue de 3&#44;37 en el nivel 1&#44; de 4&#44;01 en el nivel 2 y casi de 5 en el nivel 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v122n17-13061386tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v122n17-13061386tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al estudio individualizado de diversos factores que pueden definir mejor la casu&#237;stica HE frente a la no evitable &#40;tabla 5&#41;&#44; se puede comprobar que en el primer caso los pacientes eran mayores &#40;edad media&#44; 55 a&#241;os&#41;&#44; con mayor frecuencia varones&#44; con una estancia media mayor&#44; con 2 d&#237;as m&#225;s de estancia preoperatoria y con mayor comorbilidad&#59; &#233;sta era superior en el nivel de hospitalizaci&#243;n 1 frente a los dem&#225;s&#44; y 3 veces superior a la comorbilidad de la hospitalizaci&#243;n no evitable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que se refiere al estudio de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple &#40;tabla 6&#41;&#44; de todas las variables del estudio&#44; la edad se segreg&#243;&#44; dado el comportamiento no lineal que tuvo en 4 categor&#237;as&#44; de 0 a 19 a&#241;os &#40;edad 2&#41;&#44; de 20 a 44&#44; de 45 a 69 &#40;edad 1&#41;&#44; y 70 y m&#225;s &#40;edad 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v122n17-13061386tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los resultados cabe concluir que las variables significativas fueron el sexo &#40;los varones tuvieron m&#225;s riesgo &#91;OR &#61; 2&#44;004&#93;&#41;&#44; la edad mayor de 70 a&#241;os&#44; la comorbilidad &#40;OR &#61; 2&#44;04&#41;&#44; el nivel 3 de hospitalizaci&#243;n &#40;frente a los niveles 1 y 2&#44; que tuvieron menos riesgo &#91;OR &#61; 0&#44;59 y 0&#44;77&#44; respectivamente&#93;&#41; y la estancia &#40;OR &#61; 1&#44;01&#41;&#46; Tambi&#233;n fueron significativas las interacciones mayor de 70 a&#241;os con estancia &#40;OR &#61; 1&#44;14&#41; y con la comorbilidad &#40;OR &#61; 1&#44;32&#41;&#46; El resto de interacciones estudiadas no fueron significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La racionalizaci&#243;n del sistema sanitario consiste en definir y tratar al paciente seg&#250;n su necesidad en el nivel asistencial que precisa evitando utilizaciones innecesarias de otros servicios y&#47;o niveles sanitarios&#44; que en algunos casos deben entrar en juego puesto que el sistema sanitario debe dar respuesta a las enfermedades de la poblaci&#243;n&#46; En este estudio&#44; el 15&#44;8&#37; del total de los ingresos hospitalarios que ocurrieron en Espa&#241;a en el a&#241;o 2000 fueron por causas de HE&#44; y el hospital tuvo que dar respuesta a estos enfermos que&#44; en principio&#44; no se pudo controlar adecuadamente en la atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros trabajos publicados en EE&#46;UU&#46;&#44; con el listado de Pappas et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> un tanto modificado<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se describen tasas de HE de un 7&#44;4&#37; de todas las admisiones en el estado de Massachusetts y del 7&#44;8&#37; en el de Maryland&#46; En estos trabajos no se incluyeron&#44; sin embargo&#44; los ingresos obst&#233;tricos ni psiqui&#225;tricos&#44; que suelen suponer como m&#237;nimo el 30&#37; del total de altas hospitalarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El perfil del paciente ingresado por causas de HE seg&#250;n nuestro estudio ser&#237;a un var&#243;n&#44; en edades extremas de la vida&#44; sobre todo mayor de 70 a&#241;os&#44; ingresado por urgencias&#44; con alta comorbilidad&#44; con estancia media y estancia preoperatorias prolongadas y atendido en un hospital de alta complejidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de HE pueden variar en primer lugar a causa de la propia lista de HE que se utilice&#46; Se requerir&#237;a tener un consenso sobre dicho listado&#44; dado que de lo contrario puede existir una gran variabilidad en los resultados&#46; As&#237;&#44; si se utiliza el listado de Culler et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; ser&#237;an 357&#46;645 casos&#44; mientras que con la lista empleada por Pappas et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; la cifra descender&#237;a a 128&#46;543&#44; de forma que la diferencia cuantitativa entre estos listados puede ser de hasta el 300&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; estas 3 no son las &#250;nicas listas utilizadas para la HE&#46; Alg&#250;n autor incluye dichos listados con modificaciones importantes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; otros con modificaciones poco sustanciales<span class="elsevierStyleSup">1</span> y otros han elaborado un listado propio<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Para el consenso de la lista de HE&#44; se podr&#237;a seguir el esquema que proponen Weissman et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que citan 4 criterios para la selecci&#243;n de las condiciones de HE&#58; el consenso&#44; la importancia&#44; la validez cl&#237;nica y la claridad de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de HE pueden variar adem&#225;s por factores externos que las condicionan&#46; Es decir&#44; tasas altas de morbilidad por causas de HE en la poblaci&#243;n general har&#237;an que aumentara la probabilidad de tener ingresos hospitalarios por estas causas frente a otras zonas que no tuvieran estas tasas elevadas&#46; As&#237;&#44; podr&#237;a ser un buen indicador de calidad asistencial y del esfuerzo de la atenci&#243;n primaria ver la relaci&#243;n entre tasas de morbilidad por HE en atenci&#243;n primaria e ingresos hospitalarios por HE en la misma zona&#46; Por ejemplo&#44; la prevalencia del asma es mayor entre los pobres&#44; lo cual podr&#237;a explicar los mayores porcentajes de ingresos hospitalarios para este grupo&#59; reducciones de la tasa en este grupo social podr&#237;an indicar una mejora del acceso a la atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de HE tambi&#233;n pueden variar por la accesibilidad del centro de salud para la poblaci&#243;n&#44; y posiblemente sea el factor m&#225;s importante de los relacionados con la atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46; Este concepto podr&#237;a definirse mejor como la facilidad de los pacientes para utilizar los servicios sanitarios de forma adecuada en respuesta a sus necesidades&#46; En este sentido&#44; alg&#250;n estudio realizado en EE&#46;UU&#46; en relaci&#243;n con la HE&#44; tom&#225;ndola como indicador global de accesibilidad del sistema<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; concluye que adem&#225;s hay otros factores que influyen en ella&#44; como el n&#250;mero de profesionales sanitarios de atenci&#243;n primaria&#44; la disponibilidad de los servicios&#44; la existencia de ciertos recursos sanitarios &#40;p&#46; ej&#46;&#44; los servicios de diagn&#243;stico y laboratorio&#41;&#44; de otros diversos como el estado financiero y de seguridad de los pacientes y la propensi&#243;n de &#233;stos a utilizar los servicios sanitarios&#46; Adem&#225;s&#44; Weissman et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> encontraron que los pacientes no asegurados y los que estaban incluidos en el Medicaid tuvieron m&#225;s probabilidad de ser ingresados en el hospital por causas de HE que los pacientes con seguro privado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor que puede hacer variar las tasas de HE es la distribuci&#243;n etaria de la poblaci&#243;n&#46; Nuestro estudio coincide en este aspecto con las conclusiones de otros trabajos&#44; donde se observan mayores tasas en pacientes en edades extremas de la vida&#44; es decir&#44; en poblaci&#243;n infantil<span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#44;16</span> y en poblaci&#243;n anciana<span class="elsevierStyleSup">6&#44;17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores que hay que tener en cuenta como causas de variabilidad de ingresos por HE ser&#237;an el estilo de pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; los h&#225;bitos profesionales del personal sanitario motivados por la formaci&#243;n te&#243;rico-pr&#225;ctica diferente&#44; as&#237; como la educaci&#243;n sanitaria y conducta del propio paciente&#44; dado que puede ser m&#225;s incisivo&#46; Igualmente hay que tener en cuenta que la movilidad de la poblaci&#243;n puede originar variaciones artificiales de prevalencia de HE en las zonas a las que se desplaza&#44; aunque en Espa&#241;a apenas tendr&#237;a efecto dado que s&#243;lo suele ocurrir&#44; en todo caso&#44; en los meses de vacaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas formas hay que pensar que hay otra serie de factores econ&#243;micos y sociales que pueden influir en algunos de los factores comentados&#46; As&#237; es poco probable que las clases medias y bajas reciban servicios preventivos&#44; sobre todo en pa&#237;ses como EE&#46;UU&#46;&#44; donde el nivel econ&#243;mico est&#225; muy relacionado con la calidad de la asistencia sanitaria<span class="elsevierStyleSup">5&#44;19</span>&#46; Otro autor<span class="elsevierStyleSup">20</span> demuestra que la incidencia de apendicitis&#44; proceso que generalmente no est&#225; relacionado con el nivel de salud y socioecon&#243;mico de la poblaci&#243;n y es una causa incluida en alg&#250;n listado de HE&#44; es similar tanto en grupos de poblaci&#243;n asegurada como no asegurada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; hay que considerar que el factor baja educaci&#243;n de la poblaci&#243;n est&#225; relacionado no solamente con la tasa de HE&#44; sino tambi&#233;n con la mortalidad general<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; con la mortalidad evitable y con la morbilidad y la autopercepci&#243;n de la salud&#44; seg&#250;n datos de las encuestas poblacionales de salud<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Otros factores relacionados con el aumento del riesgo de HE son la edad avanzada y la raza negra<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio se observ&#243; una alta comorbilidad en los pacientes ingresados por HE&#44; lo que hace pensar que el ingreso hospitalario estuvo totalmente justificado&#46; Adem&#225;s&#44; estuvo asociado a un nivel de hospitalizaci&#243;n de alta complejidad &#40;l&#243;gicamente con mayor valor en el <span class="elsevierStyleItalic"> case-mix</span> y mayor valor en su repercusi&#243;n de costes&#41; y se dio en pacientes de la tercera edad&#44; con una estancia media y estancia preoperatoria mayores&#46; Tambi&#233;n apoya que el ingreso por HE fuera adecuado el hecho de que el 90&#37; de todos los ingresados por HE lo hicieron por urgencias&#44; mientras que los ingresados por causas de hospitalizaci&#243;n no evitable s&#243;lo lo hicieron por este medio en el 65&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se encontraron que las tasas de ingresos de HE estaban inversamente relacionadas con la edad&#46; En nuestro trabajo las tasas describieron una l&#237;nea c&#243;ncava&#58; las tasas fueron importantes en los menores de 20 a&#241;os&#44; disminuyeron en las edades medias de la vida y aumentaron en la poblaci&#243;n de 70 y m&#225;s a&#241;os&#46; En el estudio de Pappas et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; se describe que un 49&#37; de los ingresos por HE identificados mediante el National Hospital Discharge Survey ten&#237;a una edad igual o mayor que 65 a&#241;os&#44; mientras que en el presente estudio dicha tasa&#44; aunque fue alta&#44; se situ&#243; en el 35&#44;9&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio publicado para Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">16</span> los ingresos por causas de HE fueron el 21&#37; de todos los ingresos pedi&#225;tricos &#40;de 0 a 14 a&#241;os&#41; y en Catalu&#241;a&#44; el 15&#37;&#59; aun as&#237;&#44; hay que pensar qu&#233; se hizo con el CMBD de 1992 y 1993&#46; El CMBD se estableci&#243; como obligatorio para todo el Sistema Nacional de Salud en 1992<span class="elsevierStyleSup">25</span> y s&#243;lo a partir de 1996 se ha llegado a codificar la totalidad&#44; aunque siempre puede haber errores de codificaci&#243;n&#44; errores en la mecanizaci&#243;n y otros<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En nuestro estudio&#44; dichos errores actuar&#237;an de forma indiferente tanto en el grupo HE como en el de HNE&#44; es decir&#44; ser&#237;an errores aleatorios y no tendr&#237;an un efecto diferencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro factor implicado por alg&#250;n autor<span class="elsevierStyleSup">24</span> en la mayor tasa de HE es el nivel de ruralidad que tiene la poblaci&#243;n&#44; e incluso la proximidad o no a &#225;reas m&#225;s pobladas&#46; Un problema com&#250;n a todos estos estudios realizados en &#225;reas peque&#241;as es la falacia ecol&#243;gica que se introduce y que es muy dif&#237;cil de determinar y evitar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante el efecto que produjo el tama&#241;o del hospital en la demanda asistencial de pacientes HE&#44; en parte l&#243;gico&#44; dadas las caracter&#237;sticas ya comentadas de dichos pacientes&#46; Pero la cuesti&#243;n que cabr&#237;a situar aqu&#237; es si los centros de salud tambi&#233;n sufren un efecto semejante&#44; es decir&#44; si existen diferencias entre la morbilidad de HE en los centros de salud en funci&#243;n estrictamente de que est&#233; situado en un &#225;rea sanitaria dependiente de un hospital grande o peque&#241;o&#44; o es posible que tambi&#233;n tenga efecto el propio tama&#241;o del centro de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; un factor a controlar en el estudio del modelo es el de la multicolinealidad&#44; puesto que la magnitud de la asociaci&#243;n entre 2 variables sociodemogr&#225;ficas tiende a ser sustancialmente mayor en los estudios ecol&#243;gicos que en los desagregados&#46; El presente estudio tiene la ventaja de que&#44; al ser un estudio ecol&#243;gico intranacional&#44; la fuente de datos es la misma para todas las unidades y&#44; por tanto&#44; m&#225;s homog&#233;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas formas&#44; un mejor conocimiento de los factores relacionados con el riesgo de HE en los individuos permitir&#225; a los administradores del sistema sanitario mejorar la efectividad de la atenci&#243;n primaria y&#44; por consiguiente&#44; reducir las tasas de HE&#44; que&#44; como se ha visto&#44; son cuantitativamente importantes&#44; pero a&#250;n lo son m&#225;s por su repercusi&#243;n en la calidad y en los costes de la asistencia sanitaria&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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