Infecciones nosocomiales. Evaluación de los objetivos del Plan de Salud de Cataluña para el año 2000
Nosocomial infections. Evaluation of the objectives of the Health Plan for Catalonia for the year 2000.
Josep Vaquéa, Ángela Domínguezb, José Rossellóa, Eduardo Hermosillaa, Mertxe Gabaria, Laura Gavaldàc, Josep Barriod, Antoni Trillae, Manuel Javaloyasf, Montse Olonag, Conchita Izquierdob, Neus Cardeñosab
a Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona.
b Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Barcelona.
c Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitari Josep Trueta. Girona.
d Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Sant Pau. Barcelona.
e Unidad de Evaluación, Soporte y Prevención. Hospital Clínic. Barcelona.
f nfermedades Infecciosas. Hospital de Viladecans. Viladecans. Barcelona. España.
g Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Joan XXIII.Tarragona. España.
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El objetivo del presente trabajo es evaluar hasta qué punto se han alcanzado estos objetivos.</p><p class="elsevierStylePara">Población y método: La evaluación se ha realizado mediante el análisis de los datos proporcionados por el estudio de prevalencia de las IN (EPINCAT) desarrollado anualmente con carácter voluntario por un grupo de hospitales.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados: La prevalencia de IN disminuyó desde el 10,4% en 1990 hasta el 8,1% en el año 2000, y la de pacientes con IN desde un 9,2 hasta un 7,0%, y los dos primeros objetivos se alcanzaron ya en los primeros años de ejecución del plan. En atención intensiva la prevalencia cruda de IN no ha disminuido, aunque al estandarizar según las características de los pacientes estudiados en 1990 la prevalencia es inferior a la prevista. En cuidados intensivos se ha observado un aumento de la gravedad de los pacientes ingresados y de la proporción que recibe procedimientos asistenciales. La prevalencia en el área de cirugía descendió del 7,0 al 4,3%, y el objetivo propuesto se alcanzó en los primeros años del plan. El objetivo de reducción en cirugía limpia se alcanzó ya en 1992.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones: Según el plan de salud, en el período 1990-2000 la prevalencia de IN ha disminuido en los hospitales de Cataluña. El plan ha demostrado ser una buena herramienta para dinamizar y orientar las actividades dedicadas a la prevención y control de las infecciones nosocomiales en Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Palabras clave:</span> Infección nosocomial. Evaluación. Prevalencia. Indicadores de salud.</p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Background and objectives: Nosocomial infections (NI) were one of the priority health problems included in the Framework Document for the Development of the Health Plan for Catalonia for the year 2000 which was written in 1991. Considering 1990 as reference date, five objectives to achieve in 2000 by Catalonian hospitals were fixed. Four of them were prevalence-reduction aims: 15% reduction of overall prevalence, 15% reduction of infected patients prevalence, 10% reduction of infected patients at intensive care units prevalence, and 20% reduction of infected ones at surgical areas prevalence. The last objective was to diminish clean surgery infection prevalence under 3%. The main purpose of this paper will be to evaluate whether this objectives have been completely accomplished.</p><p class="elsevierStylePara">Subjects and method: Data from the Study of Nosocomial Infections Prevalence were analized.</p><p class="elsevierStylePara">Results: NI overall prevalence decrease from 10.4% in 1990 to 8.1% in 2000. Infected patient prevalence also diminished from 9.2% to 7.0%. Both objectives were achieved in the early stages of the study period. The intensive care units infection crude prevalence have not decreased. However the prevalence is lower than expected when it is standardized for specific 1990 patients variables. Surgical area infection prevalence sunk from 7.0% to 4.3%. The clean surgery objective was achieved in 1992.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusions: NI prevalence has decreased in Catalonian hospitals between 1990 and 2000 according to Catalonian Health Plan. The plan constitutes a good tool in order to dinamize and orient prevent activities related to control NI in Catalonia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Key words:</span> Nosocomial infection. Evaluation. Prevalence. Health indicators.</p><hr></hr><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Las infecciones nosocomiales son aquellas que se desarrollan en un hospital, no estando presentes ni en período de incubación en el momento de la admisión del enfermo en el centro, o que se producen después de un determinado período, al alta por un microorganismo adquirido durante la hospitalización<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones nosocomiales representan una complicación importante en la atención hospitalaria por el elevado coste económico que comportan, ya que aumentan el período de estancia del enfermo en el hospital y los procesos diagnósticos y terapéuticos. Además, ocasionan notables sufrimientos en el paciente, problemas personales y familiares, y bajas laborales<span class="elsevierStyleSup">2-7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En Cataluña, desde hace años se han publicado resultados de diversos estudios de prevalencia de las infecciones nosocomiales<span class="elsevierStyleSup">8-15</span>. En 1988 el grupo de trabajo EPINCAT realizó un estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en Cataluña en el que participaron 33 hospitales (que abarcaban el 76,6% de la red hospitalaria pública de Cataluña)<span class="elsevierStyleSup">12,13</span> y que demostró el interés de los hospitales por la organización de un sistema de vigilancia de las infecciones nosocomiales basado en encuestas de prevalencia, estudio que a partir de 1990 se ha desarrollado puntualmente cada año. En Cataluña también se han puesto a punto otros métodos de vigilancia de las infecciones en los hospitales. Sin embargo, el sistema basado en encuestas puntuales de prevalencia es el que ha tenido inicialmente y hasta ahora más aceptación y regularidad.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se elaboró el Plan de Salud de Cataluña, iniciado en 1991, las infecciones nosocomiales, por su trascendencia sanitaria y social, fueron seleccionadas como uno de los problemas de salud prioritarios<span class="elsevierStyleSup">16</span> y, por otro lado, al disponerse de un sistema en funcionamiento de recogida de datos de prevalencia, se establecieron los objetivos de salud a alcanzar hasta el año 2000, de acuerdo con los datos de prevalencia de 1990, que se exponen en el cuadro 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064393tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir los objetivos formulados el Departament de Sanitat i Seguretat Social (DSSS) puso en marcha medidas de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones hospitalarias, que se concretaron en objetivos operacionales y actuaciones de diverso orden:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ Impulso de las actividades de la Comisión de Infecciones de los hospitales establecida por la Orden del DSSS del 10 de julio de 1991, que regula la acreditación de los centros hospitalarios.</p><p class="elsevierStylePara">­ Establecimiento y convocatoria periódica del Comité de Expertos del DSSS sobre Infecciones Hospitalarias.</p><p class="elsevierStylePara">­ Elaboración conjunta con profesionales de los hospitales, publicación y distribución de documentos de referencia (serie <span class="elsevierStyleItalic"> Recomanacions per a la prevenció de la infecció als centres sanitaris</span>), editados por el DSSS.</p><p class="elsevierStylePara">­ Establecimiento de los indicadores comunes de infección nosocomial a usar en los centros de la red hospitalaria de utilización pública.</p><p class="elsevierStylePara">­ Introducción de indicadores de infecciones nosocomiales en los contratos-programa de los hospitales con el Servei Català de la Salut.</p><p class="elsevierStylePara">­ Desarrollo de los mecanismos de información microbiológica para conocer los patrones de resistencia microbiana y la caracterización de los microorganismos más representativos de infeccion nosocomial (<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina, <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudomonas aeruginosa</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumanii</span>).</p><p class="elsevierStylePara">­ Impulso al establecimiento de una política de antibióticos en cada hospital.</p><p class="elsevierStylePara">­ Potenciación de la formación continuada de los profesionales hospitalarios en materia de vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales.</p><p class="elsevierStylePara">­ Edición de un protocolo de investigación de brotes de infecciones nosocomiales, dirigido a los técnicos de las unidades de vigilancia epidemiológica y a las comisiones de infecciones de los hospitales.</p><p class="elsevierStylePara">­ Realización de sesiones científicas periódicas en la sede del DSSS sobre brotes nosocomiales, dirigidas a los profesionales de las unidades de vigilancia epidemiológica del DSSS y de los hospitales.</p><p class="elsevierStylePara">­ Establecimiento de una estrategia de vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales en los centros geriátricos.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Por parte de los hospitales se ha registrado una notable labor en el desarrollo de los objetivos operacionales y acciones establecidos por el DSSS: mejora de la vigilancia epidemiológica y el control de las infecciones nosocomiales; seguimiento de los indicadores; vigilancia microbiológica; participación en la elaboración de los documentos del DSSS; funcionamiento regular de la Comisión de Infecciones; implantación de medidas preventivas destinadas a eliminar los factores de riesgo mediante la aplicación de las recomendaciones establecidas en los manuales y documentos editados por el DSSS; desarrollo de actividades de sensibilización y formación del personal; atención permanente a la preservación y mejora de las condiciones de higiene del centro, entre otras.</p><p class="elsevierStylePara">El propósito de este trabajo es evaluar hasta qué punto se han alcanzado los objetivos de salud propuestos en el ámbito de las infecciones nosocomiales.</p><p class="elsevierStylePara">Población y método</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Indicadores y objetivos</span></p><p class="elsevierStylePara">Para valorar el grado de cumplimiento de los objetivos propuestos se han estimado para cada año de ejecución del Plan de Salud los 5 siguientes indicadores implícitos en los objetivos:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Prevalencia de infecciones nosocomiales en los hospitales de Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Prevalencia de pacientes con infección nosocomial en los hospitales de Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Prevalencia de infecciones nosocomiales en el área de atención intensiva.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Prevalencia de infecciones nosocomiales en el área de cirugía.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Prevalencia de infección quirúrgica en cirugía limpia.</p><p class="elsevierStylePara">Estos indicadores se refieren a la prevalencia media global del conjunto de individuos incluidos en la encuesta que cada año se realiza en los hospitales participantes. En los indicadores 1 a 4 se incluyen infecciones de todas las localizaciones (urinarias, quirúrgicas, respiratorias, bacteriemias, cutáneas, vasculares y otras); en el indicador 5, sólo infecciones quirúrgicas. El indicador 1 se refiere a infecciones, y los otros 4, a pacientes con infección o infectados. Todos se expresan en forma de porcentaje; sin embargo, los últimos son proporciones (infectados/total de pacientes) que pueden ser objeto de los cálculos estadísticos habituales, no así el indicador 1, que es una <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> (infecciones/total de pacientes).</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos a alcanzar se fijaron a partir de los resultados obtenidos en el estudio de prevalencia de 1990, año que, por tanto, se considera de referencia o base, y el intervalo de 10 años entre 1991 y 2000, el período de ejecución del plan. En este período los objetivos a alcanzar para los indicadores fueron los siguientes:</p><p class="elsevierStylePara">­ Indicador 1: disminución mínima del 15%.</p><p class="elsevierStylePara">­ Indicador 2: disminución mínima del 15%.</p><p class="elsevierStylePara">­ Indicador 3: disminución mínima del 10%.</p><p class="elsevierStylePara">­ Indicador 4: disminución mínima del 20%.</p><p class="elsevierStylePara">­ Indicador 5: situarse por debajo del 3%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales</span></p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento de los indicadores y la valoración de los objetivos se han realizado a partir de los datos proporcionados por el estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales, desarrollado en Cataluña como prueba piloto en 1988 y de forma regular en el período 1990-2000 (EPINCAT), junto con el conjunto de comunidades autónomas de España (EPINE)<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Es un estudio de colaboración interhospitalaria y participación voluntaria, organizado para conocer la situación de las infecciones nosocomiales en cada hospital y en el conjunto de los centros.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospitales incluidos</span>. Hospitales de agudos, de carácter médico-quirúrgico general, vinculados a la red sanitaria pública de Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolo del estudio</span>. La recogida de datos se ha realizado en los hospitales participantes de acuerdo con el protocolo del estudio que se actualiza cada año, y en el que se precisan los principales elementos del estudio (equipo de trabajo, recorrido por el centro, características de las variables a recoger, cumplimentación del modelo o ficha para la recogida de datos, revisión de la información recogida y fecha de realización)<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Datos recogidos</span>. Para cada paciente hospitalizado se han recogido los siguientes datos: edad, sexo, fecha de ingreso y de inicio de la infección; factores de riesgo de carácter intrínseco o condiciones de base del paciente (coma, insuficiencia renal, diabetes, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia, neutropenia, cirrosis hepática, drogadicción, obesidad, desnutrición), factores de riesgo de carácter extrínseco o procedimientos practicados en la asistencia (sonda urinaria, catéter vascular periférico, catéter central, catéter central de inserción periférica, nutrición parenteral, sonda nasogástrica, traqueotomía, ventilación mecánica, inmunodepresión); riesgo de base o pronóstico vital del paciente; características de la intervención quirúrgica (fecha, duración en minutos, riesgo quirúrgico en la anestesia, profilaxis antibiótica preoperatoria); grado de contaminación de la cirugía (limpia, limpia-contaminada, contaminada, sucia); presencia de infecciones nosocomiales y comunitarias, su localización y fecha de inicio, estudios microbiológicos practicados y resultados; antimicrobianos utilizados, su indicación terapéutica y vía de administración; número de diagnósticos, diagnóstico principal y otros diagnósticos.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Desarrollo del estudio</span>. El método para la búsqueda de las infecciones nosocomiales fue la revisión completa de la historia clínica, seguida de una inspección general del paciente y un comentario con el médico y la enfermera encargados del mismo. La recogida de datos fue realizada en cada hospital por el equipo encargado de la vigilancia y control de las infecciones nosocomiales, de acuerdo con las características organizativas del centro y la decisión de su Comité de Infecciones. La encuesta se desarrolló cada año a lo largo de dos semanas del mes de mayo. Se estudió a todos los enfermos ingresados independientemente de la causa y del servicio. El responsable del estudio en cada centro debía validar al azar un 5-10% de las encuestas, repitiendo la toma de datos como control de calidad. Posteriormente los datos se introdujeron en el ordenador para su explotación estadística.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de infección</span>. Para diagnosticar las infecciones de todas las localizaciones (urinarias, quirúrgicas, respiratorias, bacteriemias y otras) se utilizaron los criterios de los Centers for Disease Control (CDC) de 1988<span class="elsevierStyleSup">19</span> y 1992<span class="elsevierStyleSup">20</span>, con algunas modificaciones locales; no se admitió el concepto de bacteriuria asintomática.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaciones usadas</span>. Los servicios clínicos se clasificaron en 6 grandes áreas asistenciales: medicina, cirugía, ginecología-obstetricia, pediatría, atención intensiva y otros servicios. En el área de atención intensiva se incluyeron los servicios de cuidados intensivos de tipo general y mixto, y las unidades de coronarias y de trasplantes. Las unidades de atención intensiva destinadas a los menores de 15 años se incluyeron en pediatría. Los hospitales se han clasificado en tres categorías (tamaño del centro): hospitales pequeños -menos de 200 camas­, hospitales medianos ­entre 200 y 500 camas­ y hospitales grandes ­de más de 500 camas­.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">A partir de los datos recogidos en las encuestas se han calculado los 5 indicadores previstos en el Plan de Salud más dos indicadores complementarios (tablas 1-4):</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064393tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064393tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064393tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">­ La prevalencia de pacientes con infección en cuidados intensivos, que permite valorar el grupo más numeroso de pacientes del área de atención intensiva, debido a que ésta incluye a pacientes de diversas unidades (cuidados intensivos, coronarias y trasplantes).</p><p class="elsevierStylePara">­ La prevalencia de pacientes con infección quirúrgica, que permite valorar el tipo de localización de infección más propia de la actividad quirúrgica («infecciones quirúrgicas»), pues dentro del concepto de «infecciones nosocomiales» se incluyen todas las localizaciones de infección.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de tendencias se ha realizado mediante regresión logística; para ello se ha estimado la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) de la variable «año del estudio» (1990-2000) como única variable independiente, considerada de tipo continuo, en modelos de datos agregados para los indicadores 2 a 5 y los dos complementarios, en los que la variable dependiente de la que se pretende conocer la tendencia es el total de pacientes infectados en relación con el respectivo total de enfermos estudiado. En la expresión de los resultados se presentan la OR puntual, su intervalo de confianza (IC) del 95% y el valor de p obtenido (tablas 2 y 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064393tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las prevalencias estandarizadas (tablas 3 y 4) se han calculado aplicando a los pacientes de los años 1991-2000 la distribución de las siguientes variables: número de factores de riesgo intrínseco, número de factores de riesgo extrínseco (o procedimientos asistenciales), número de diagnósticos y estancia hospitalaria en semanas, en el año 1990. La estimación de la OR de la tendencia en el período de estas prevalencias esperadas se ha realizado a partir de los correspondientes efectivos calculados (tabla 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064393tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">El análisis de los resultados del estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en Cataluña (EPINCAT)<span class="elsevierStyleSup">21</span> ha permitido valorar si durante el período de observación se han alcanzado los objetivos propuestos en el Plan de Salud sobre infecciones nosocomiales.</p><p class="elsevierStylePara">El número de hospitales participantes ha experimentado un progresivo crecimiento en el período, pasando de 37 en 1990 a 48 en 2000, lo que representa un crecimiento superior al 29%. En cambio, el número de pacientes encuestados se ha mantenido estable dentro de unas moderadas fluctuaciones anuales (tabla 5). La edad media de los pacientes ha aumentado de forma intensa, permaneciendo estable su variabilidad. El porcentaje de varones ha decrecido levemente, ha aumentado el de las mujeres y ha permanecido estable el de ausencia de datos sobre el sexo. El total de infecciones detectadas, así como el de pacientes con infección, ha experimentado una notable reducción, siendo indicativas de una disminución de la prevalencia. La media de infecciones por paciente ha presentado una notable estabilidad, situándose entre un mínimo de 1,13 y un máximo de 1,19.</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de infecciones nosocomiales en los hospitales de Cataluña ha disminuido desde un 10,4% en 1990 hasta un 8,1% en el año 2000 (tabla 1). El objetivo propuesto de situar dicho indicador por debajo o igual al 8,8% se alcanzó ya en el año 1992, a partir del cual el valor observado ha ido descendiendo con oscilaciones hasta situarse en un 8,1% en el último año (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064393tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Evolución de los indicadores globales de infección nosocomial (IN). Serie anual de estudios de prevalencia, Cataluña 1990-2000.</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de pacientes con infección nosocomial ha disminuido desde un 9,2% en 1990 hasta un 7,0% en el año 2000. El objetivo propuesto de alcanzar una reducción del 15% se consiguió ya en el estudio de 1992, a partir del cual el valor observado ha sido inferior al previsto todos los años. La tendencia en el período es estadísticamente significativa hacia la disminución (tabla 2). La intensidad del declive de la prevalencia ha sido similar para estos dos indicadores globales de infección, si bien un poco más acentuada para el segundo (23,9% de reducción frente al 22,1%) (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara">El tercer objetivo, conseguir una disminución del 10% de la prevalencia de infectados en el área de atención intensiva, significaba no sobrepasar el 21,7% durante el período 1991-2000. A lo largo de los años tal valor únicamente se ha observado en una ocasión, en 1991; en los restantes ha sido superior (tabla 1). El indicador complementario permite apreciar que la prevalencia de adultos infectados en el área de cuidados intensivos ha tenido un comportamiento similar, pues la prevalencia pasó del 32,7% en 1990 al 30,5% en el año 2000, es decir, hubo una disminución global del 7%, que es inferior al 10% propuesto; solamente en tres años la prevalencia fue inferior a la prevista del 29,4%. El estimado puntual de la tendencia (OR) de ambos indicadores brutos es hacia el aumento de la prevalencia, con una significación estadística cercana al 5% para el primero y sin significación para el segundo (tabla 2). Por lo tanto, según estos valores brutos no se ha alcanzado el tercer objetivo de lograr una disminución del 10% en atención intensiva.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, la tabla 3 permite apreciar que durante el período de ejecución del plan se ha producido un notable cambio en las características de los pacientes ingresados en cuidados intensivos, con un incremento de su gravedad y de las instrumentaciones asistenciales practicadas, pues ha aumentado la proporción de pacientes que presentan tres o más factores de riesgo intrínseco y extrínseco, 4 o más diagnósticos en la historia clínica, o una estancia hospitalaria superior a tres semanas, así como la proporción de los que llevan catéter central, traqueotomía o reciben respiración asistida. La tendencia de todos estos incrementos ha sido estadísticamente significativa (tabla 4). La edad media de los pacientes también se ha incrementado de manera significativa pero con menor intensidad que en el conjunto total estudiado. Al estandarizar de forma directa la prevalencia del área de atención intensiva, de cuidados intensivos y la global del estudio según los factores que presentaban los pacientes de 1990, se observa que prácticamente todos los valores estimados son inferiores al respectivo objetivo propuesto, pues existe un significativo descenso de las prevalencias estandarizadas (tablas 3 y 4). Por tanto, según las prevalencias estandarizadas, puede afirmarse que se ha alcanzado el tercer objetivo en atención intensiva y cuidados intensivos. Destaca además que la prevalencia estandarizada de pacientes infectados global del año 2000 (5,8%) (tabla 3) es notablemente inferior a la observada (7,0%) (tabla 1). Es decir, si los pacientes de los años 1991-2000 hubieran tenido el mismo grado de gravedad y de instrumentaciones que los de 1990, la prevalencia habría sido menor que la observada.</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de enfermos con infección nosocomial en el área de cirugía descendió del 7,0% en 1990 al 4,3% en 2000, alcanzándose el objetivo formulado, que suponía un descenso del 20% de la prevalencia, es decir, situar los valores en el 5,6% o por debajo, circunstancia que se dio ya en el año 1991 y que desde entonces se ha mantenido. El valor del año 2000 respecto al de 1990 supone una reducción del 37,9% (tabla 1). La tendencia ha sido igualmente significativa hacia la disminución (tabla 2). La reducción conseguida en el indicador complementario ­prevalencia de enfermos con infección quirúrgica­ ha sido del 38,6%, es decir, se ha registrado un descenso notable de la infección quirúrgica. La cifra máxima del 5,6% propuesta para este indicador no se ha registrado en ningún año del intervalo 1991-2000. La tendencia es también claramente hacia la reducción.</p><p class="elsevierStylePara">En el último de los objetivos formulados se propuso que la proporción de pacientes con infección quirúrgica en ciru gía limpia no debía superar el 3%. La prevalencia observada en el primer año de la ejecución del Plan de Salud, 1991, fue superior a la prevista; en cambio, en el resto de los años fue ya inferior a dicho valor, alcanzando así el objetivo fijado (tabla 1). El valor del año 2000 representa una reducción del 47,6% respecto al de 1990, por lo que puede decirse que la disminución ha sido intensa. La tendencia evolutiva concuerda con esta apreciación (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones nosocomiales constituyen un riesgo inherente a la actividad asistencial, y una elevada proporción de ellas son difícilmente evitables; vienen a significar un aspecto negativo vinculado a los efectos beneficiosos que para la salud representa la atención hospitalaria. Todo ello en ningún caso implica una tolerancia o aceptación de las infecciones como un hecho irreductible, sino todo lo contrario, el establecimiento de una firme lucha contra las mismas como objetivo científico y organizativo prioritario del sistema sanitario para minimizar dicho riesgo; por este motivo, sin duda, el problema de las infecciones nosocomiales fue incorporado al Plan de Salud de Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara">En el período observado la prevalencia de infecciones nosocomiales y de infectados ha disminuido en los hospitales de Cataluña conforme a las previsiones establecidas en el Plan de Salud, y ello es indicativo de que los hospitales catalanes presentan ahora menos riesgo de infección para los pacientes que al inicio del plan. De los 5 objetivos fijados en el plan se han cumplido directamente 4 si se valoran los datos brutos (tabla 2) y el otro al estandarizar los datos (tabla 3). Aparte del descenso de la prevalencia global de infecciones y de infectados, han disminuido de forma clara la prevalencia de infectados en el área de cirugía y también en cirugía limpia. Además, mediante la estandarización de los datos se observa que se ha alcanzado el objetivo de reducir la prevalencia en atención intensiva.</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia global media de pacientes con infección nosocomial en los hospitales de Cataluña en los tres últimos estudios (1998-2000) ha sido del 6,94%, que es muy similar a la observada en el conjunto de hospitales de España en el mismo período (6,83%<span class="elsevierStyleSup">17,21</span>). Esta ligeramente menor tasa observada en el conjunto de España se explica en gran parte porque en los estudios de prevalencia (EPINCAT-EPINE) el peso relativo de los hospitales de tamaños grande y medio es menor en España que en Cataluña, y tales hospitales presentan unas tasas más elevadas de infección nosocomial que los de pequeño tamaño debido a que en ellos se asiste a una mayor proporción de pacientes con enfermedades más complejas y graves, y se practican intervenciones de mayor riesgo (trasplantes, cirugía cardíaca y otras). Ambas cifras de prevalencia, muy cercanas al 7%, se hallan dentro de lo que podemos considerar el ámbito endémico de infecciones nosocomiales en Europa, según la bibliografía reciente<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El declive de la prevalencia de infecciones y de infectados fue mayor en los primeros años de ejecución del plan; desde 1996 la prevalencia prácticamente se halla estabilizada. Si como punto de referencia para determinar los objetivos se hubiesen adoptado los resultados del estudio inicial de prevalencia realizado en Cataluña en 1988<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>, el descenso habría sido más pronunciado y todos los objetivos se habrían alcanzado de forma más holgada que al adoptar como base los resultados de 1990, pues en 1988 las prevalencias fueron mucho más elevadas que en 1990. Es un hecho constatado que, al introducir por primera vez en una zona o país programas de vigilancia y prevención de las infecciones nosocomiales, éstas suelen evidenciar un declive marcado para más adelante situarse en un nivel estable, difícil de modificar. En la actualidad, en los países occidentales no hay expectativas de conseguir las reducciones superiores al 30% obtenida a finales de la década de 1970 en EE.UU. al aplicar el programa SENIC<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con gran probabilidad será difícil en los próximos años lograr reducir la prevalencia global media por debajo del valor del presente 7%, porque existen muchos factores en contra, según se desprende de los datos de los estudios EPINCAT-EPINE. Los más destacados son los siguientes: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> aumenta de forma continuada la edad media de la población hospitalizada; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> aumenta de forma continuada la proporción de pacientes de más de 64 años y disminuye la de los grupos de menos de 16 años y de 16 a 64 años, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> existe un descenso continuo del número de enfermos sin ningún factor de riesgo intrínseco o extrínseco en el momento de la encuesta, y aumenta la proporción de los que presentan uno o más, lo que significa que los pacientes presentan una prevalencia más elevada de enfermedades crónicas y de procedimientos asistenciales. Estos cambios se hallan estrechamente relacionados con la creciente longevidad de la población, que implica que los hospitales deban prestar asistencia a una mayor proporción de pacientes de edad avanzada, y que de forma gradual la población atendida presente más enfermedades crónicas o de base, a la vez que aumenta la proporción de instrumentaciones que se les aplica.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, en los citados estudios se detectan algunos elementos que favorecen la disminución de la prevalencia de infecciones nosocomiales, como: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> aumenta la proporción de pacientes de estancia muy corta (de uno a dos días) y corta (menos de 15 días), además de disminuir los de estancia larga, y como las infecciones se hallan muy asociadas con las estancias prolongadas, este cambio del patrón de estancias favorece la disminución, y <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> en los pacientes que no presentan ningún factor de riesgo de carácter intrínseco o extrínseco disminuye la prevalencia de infecciones nosocomiales; este hecho es relevante porque pone de manifiesto una tendencia de fondo hacia un menor riesgo infectivo en los hospitales; denota una progresiva mejora de la higiene de los hospitales. El primero de estos cambios creemos que se estabilizará pronto en el tiempo, y el segundo es probable que vaya mejorando pero no podrá compensar la progresión de los factores desfavorables referidos en el párrafo anterior.</p><p class="elsevierStylePara">Según los datos brutos no ha disminuido la prevalencia de infectados en el área de atención intensiva ni en su principal grupo de pacientes, los de cuidados intensivos. Sin embargo, al estandarizar según las características de los pacientes del año 1990, la prevalencia ha decrecido progresivamente, aunque con oscilaciones (tabla 3). Este efecto se explica por el citado progresivo incremento de la gravedad de los pacientes y la consecuente intensificación de la acción asistencial, que se ha observado para toda la población y muy claramente en los pacientes de cuidados intensivos. En las conclusiones del informe EPINE 1990-1999, referido a toda España, ya se dejó constancia de que, según los datos brutos, la prevalencia de infectados no había disminuido en cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cirugía ha disminuido la proporción de pacientes que se infectan, lo cual denota una mejora general de la actuación quirúrgica y de la preparación prequirúrgica en los hospitales catalanes. Se han alcanzado los dos objetivos propuestos para cirugía, pues han disminuido la prevalencia global de infecciones en el área y la de infecciones quirúrgicas en cirugía limpia. También se ha registrado una notable reducción de la prevalencia de infecciones quirúrgicas, como demuestra el indicador complementario presentado. Estas reducciones han ido acompañadas de diversos cambios relevantes en la dinámica hospitalaria, como la disminución de la estancia preoperatoria media, el aumento de la proporción de pacientes operados con estancia preoperatoria muy corta y el aumento del uso de técnicas endoscópicas, que muy previsiblemente han contribuido a alcanzar los objetivos fijados. Cabe señalar que los estudios de prevalencia presentan problemas inherentes a su metodología, pues no permiten captar las infecciones quirúrgicas producidas o detectadas tras el alta del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de hospitales que anualmente vienen participando en el estudio de prevalencia EPINCAT no constituye el conjunto completo de los hospitales de Cataluña que por sus características pudieran participar en el estudio, ni es una muestra representativa aleatoria de los mismos, pues el estudio corresponde a una red colaborativa de participación libre y voluntaria. De todas formas, es una muestra válida y representativa, pues su tamaño es suficiente y reúne hospitales de todas las zonas territoriales, dependencias administrativas y tamaños. A pesar de la inexistencia de un sistema de evaluación externa de los datos recogidos, juzgamos elevada su calidad a tenor de la buena cumplimentación de las encuestas, su bajo porcentaje de errores, y por la estabilidad de los resultados obtenidos. Si bien ha habido algunas fluctuaciones en la participación anual de algún determinado centro, la mayor parte ha colaborado de forma continuada en todo el período. Se han incorporado nuevos centros, principalmente de pequeño tamaño, aunque el peso de los medianos y grandes es determinante. Debe destacarse esta larga y desinteresada participación de los hospitales en el estudio, lo cual significa un permanente interés hacia la prevención de las infecciones nosocomiales y mejora de la calidad de la asistencia.</p><p class="elsevierStylePara">Sería fácil <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> poner objeciones a la selección de los objetivos sobre infecciones nosocomiales que en su momento se hizo, pues en la actualidad se emplea una metodología diferente, más diversificada y compleja. Las encuestas de prevalencia son sencillas de desarrollar, permiten tener una correcta visión general de la situación en un centro, y los estudios seriados proporcionan un buen conocimiento de la evolución temporal de las infecciones nosocomiales en un hospital o zona geográfica<span class="elsevierStyleSup">26</span>, aunque no son del todo adecuadas para valorar la problemática de los centros pequeños. Poseen menor exactitud y validez que los de incidencia; no permiten efectuar inferencias causales y en ellos son frecuentes los sesgos, siendo el más importante la sobrerrepresentación de los enfermos de larga estancia. Los indicadores 1, 2 y 4 podrían considerarse hasta cierto punto redundantes, pues dimensionan la situación general del centro y bastaría el 2; por otro lado, el indicador 3, referido al área de atención intensiva que engloba a diversos tipos de servicios, hubiera sido mejor ceñirlo a un servicio concreto. En la actualidad se recomienda utilizar una panoplia de indicadores que parten tanto de diseños de prevalencia como de incidencia, valoran actividades hospitalarias concretas y permiten la comparación interhospitalaria teniendo en cuenta la gravedad de los pacientes. La investigación científica del último decenio ha permitido un gran avance en el conocimiento de los indicadores y métodos a emplear. Debe tenerse en cuenta que cuando se preparó el plan de salud, en el año 1991, el único método de vigilancia realmente accesible a la mayor parte de los hospitales eran los estudios de prevalencia; así, por ejemplo, en el informe de consenso sobre vigilancia de las infecciones nosocomiales elaborado en 1993 por diversas sociedades científicas españolas, se planteó como vigilancia básica a desarrollar por los centros la realización de uno o dos cortes de prevalencia al año<span class="elsevierStyleSup">27</span>. Es de prever una modernización de los objetivos, metodología e indicadores en las nuevas versiones del Plan de Salud. Dada la situación actual de estancamiento de las tasas globales de infección, será muy adecuado definir objetivos para procedimientos asistenciales concretos.</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusión puede decirse que siguiendo el Plan de Salud ha disminuido la prevalencia de infección nosocomial en los hospitales de Cataluña, a pesar de que la evolución demográfica general no es favorable. La lenta pero progresiva mayor gravedad de los pacientes ingresados señala la existencia de una nueva situación general que implica un destacado reto para los hospitales. En todo caso, el plan de salud ha demostrado ser una buena herramienta para dinamizar y orientar las actividades dedicadas a la prevención y el control de las infecciones nosocomiales en Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara">Componentes del grupo de trabajo EPINCAT,1999 y 2000</p><p class="elsevierStylePara">J. Rosselló Urgell, M. Campins Martí, L. Armadans Gil, M. Palomar Martínez, B. Almirante Gragera, O. del Valle Ortiz, A. Planes Reig, M. Gabari Machín, A. Trilla García, J.M. Bayas García, A. Prat Marín, J.L. Barrio Medrano, F. Fernández Dorado, C. Mateu Ruiz, J.M. Garcés Jarque, M.T. Pi-Sunyer, J. Tuyet Huch, M.D. Salvia Roigés, N. San Juan Martínez, R. Camps i Salat, F. Rossell Abaurrea, C. Latorre Otín, J. Martínez Montauti, Isabel García, M. González Vázquez, M. Javaloyas de Morlius, I. Casas García, M.G. Esteve Pardo, A. Espí Boscà, I. Fort Almiñana, F. Nonell Gregori, E. Espejo Arenas, G. Serrate San Miguel, M.A. Gasós Rubio, F. Corcoy Grabalosa, Ll. Force Sanmartín, R. Priu Baixeras, R. Pérez Vidal, E. Dorca Badía, J.M. Marcos Bruguera, M. Esquius Ausió, F. Báguena Escolano, A. García Flores, J.A. Hernández Hernández, J. Cuquet Pedragosa, P. Durán Bellido, S. Ariño Blasco, J. Sierra Cardillach, J. Vilaró i Pujal, A.M. Lizándara Enrich, B. Pascal Calabuig, A. Vilamala Bastard, L. Gavaldà Mestre, J. Grané Alsina, J. Bisbe Company, C. García Tejero, J. Matesanz Borrás, A. Serna Marced, A. Nogués Biau, A. Manonelles Fernández, I. Montardit Bertral, M. Olona, X. Raga Llusià, J.M. Calbet Vidal, F. Ballester, T. Sans Mateu y J. Rebull Fatsini. </p>" "pdfFichero" => "2v121nSupl.1a13064393pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223835" "palabras" => array:4 [ 0 => "Infección nosocomial" 1 => "Evaluación" 2 => "Prevalencia" 3 => "Indicadores de salud" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223836" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nosocomial infection" 1 => "Evaluation" 2 => "Prevalence" 3 => "Health indicators" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivos: Las infecciones nosocomiales (IN) fueron uno de los problemas prioritarios de salud incluidos en el Plan de Salud de Cataluña en 1991, y para el que se fijaron cinco objetivos a conseguir en el conjunto de hospitales de Cataluña hasta el año 2000, considerando el año 1990 como base de referencia. Cuatro de los objetivos eran de disminución de la prevalencia: la prevalencia global de IN y de infectados, por lo menos en un 15%; la de infectados en el área de atención intensiva, por lo menos en un 10%; en el área de cirugía, por lo menos en un 20%, y el quinto objetivo, situar la prevalencia en cirugía limpia por debajo del 3%. El objetivo del presente trabajo es evaluar hasta qué punto se han alcanzado estos objetivos. Población y método: La evaluación se ha realizado mediante el análisis de los datos proporcionados por el estudio de prevalencia de las IN (EPINCAT) desarrollado anualmente con carácter voluntario por un grupo de hospitales. Resultados: La prevalencia de IN disminuyó desde el 10,4% en 1990 hasta el 8,1% en el año 2000, y la de pacientes con IN desde un 9,2 hasta un 7,0%, y los dos primeros objetivos se alcanzaron ya en los primeros años de ejecución del plan. En atención intensiva la prevalencia cruda de IN no ha disminuido, aunque al estandarizar según las características de los pacientes estudiados en 1990 la prevalencia es inferior a la prevista. En cuidados intensivos se ha observado un aumento de la gravedad de los pacientes ingresados y de la proporción que recibe procedimientos asistenciales. La prevalencia en el área de cirugía descendió del 7,0 al 4,3%, y el objetivo propuesto se alcanzó en los primeros años del plan. El objetivo de reducción en cirugía limpia se alcanzó ya en 1992. Conclusiones: Según el plan de salud, en el período 1990-2000 la prevalencia de IN ha disminuido en los hospitales de Cataluña. El plan ha demostrado ser una buena herramienta para dinamizar y orientar las actividades dedicadas a la prevención y control de las infecciones nosocomiales en Cataluña." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objectives: Nosocomial infections (NI) were one of the priority health problems included in the Framework Document for the Development of the Health Plan for Catalonia for the year 2000 which was written in 1991. Considering 1990 as reference date, five objectives to achieve in 2000 by Catalonian hospitals were fixed. Four of them were prevalence-reduction aims: 15% reduction of overall prevalence, 15% reduction of infected patients prevalence, 10% reduction of infected patients at intensive care units prevalence, and 20% reduction of infected ones at surgical areas prevalence. The last objective was to diminish clean surgery infection prevalence under 3%. The main purpose of this paper will be to evaluate whether this objectives have been completely accomplished. Subjects and method: Data from the Study of Nosocomial Infections Prevalence were analized. Results: NI overall prevalence decrease from 10.4% in 1990 to 8.1% in 2000. Infected patient prevalence also diminished from 9.2% to 7.0%. Both objectives were achieved in the early stages of the study period. The intensive care units infection crude prevalence have not decreased. However the prevalence is lower than expected when it is standardized for specific 1990 patients variables. Surgical area infection prevalence sunk from 7.0% to 4.3%. The clean surgery objective was achieved in 1992. Conclusions: NI prevalence has decreased in Catalonian hospitals between 1990 and 2000 according to Catalonian Health Plan. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Octubre | 2 | 0 | 2 |
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| 2013 Julio | 57 | 1 | 58 |
| 2003 Noviembre | 1988 | 0 | 1988 |
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