Enfermedades respiratorias y tabaquismo. Evaluaciónde los objetivos del Plan de Salud de Cataluña para el año 2000

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El interés social por el tema se ha visto también influido por la aparición periódica de ciertos informes científicos clave, como los del US Surgeon General en EE.UU. o los del Royal College of Physicians of London en el Reino Unido, algunos de ellos recientes1,2.Los fumadores representan generalmente entre el 30 y el 60% de la población masculina y entre el 20 y el 30% de la población femenina de la mayoría de los países desarrollados. Las prevalencias del hábito tabáquico entre los adolescentes, aunque de considerable importancia como indicadores de las tendencias futuras, son difíciles de medir y analizar de manera exacta. Lo usual es que el hábito tabáquico se establezca durante la adolescencia y que las tasas de fumadores entre los jóvenes sean tan altas o incluso superiores a las de sus mayores en la mayoría de los países occidentales.<img src="2v121nSupl.1-13064395tab01.gif"></img>En España, el consumo de cigarrillos ha seguido y sigue, en líneas generales, las grandes tendencias internacionales. El hábito tabáquico en nuestro país no presenta características diferenciadoras, aunque la incorporación masiva al hábito se produjo algo más tardíamente especialmente en las mujeres respecto a otros países de nuestro entorno3. Las ventas de cigarrillos crecieron espectacularmente durante las décadas de 1960 y 1970, y se estancaron a partir de 1983, redistribuyéndose el mercado sectorial de los diferentes tipos y marcas de cigarrillos con la sustitución progresiva del tabaco negro por el rubio, especialmente entre las mujeres y los jóvenes. Nuestro país se halla actualmente entre los de mayor consumo per cápita de cigarrillos (< 2.500 cigarrillos/habitante/año)4. Nos hallamos igualmente entre los países europeos con mayor prevalencia del hábito tabáquico entre los adultos (alrededor del 38% en población de 15 a 65 años de edad, por ejemplo) y los adolescentes (a los 15 años, en torno al 25% de ellos fuma regular u ocasionalmente). Uno de cada dos varones adultos españoles fuma; es el doble de la prevalencia en las mujeres que, aunque creciente, se sitúa en torno al 25%5,6. En los grupos de edades más jóvenes, las prevalencias son muy similares en ambos sexos.El tabaquismo se ha relacionado con un número importante de enfermedades y procesos, y constituye el principal agente medioambiental causante de enfermedad humana, tanto en los fumadores activos como en los que fuman pasivamente7. En la actualidad no existe duda alguna sobre la relación causal entre tabaco y enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, arteriosclerosis periférica con claudicación intermitente, accidente cerebrovascular), cáncer (cavidad oral, faringe, laringe, esófago, tráquea, bronquios y pulmón, páncreas, tracto urinario y vejiga) y enfermedades respiratorias crónicas (bronquitis, enfisema y asma). También se conoce muy bien la relación entre el tabaco y las alteraciones de la gestación (con un mayor riesgo durante todas las fases del embarazo, prematuridad, placenta previa, etc.), así como el desarrollo de asma y alergia durante la infancia y la aparición de procesos infecciosos del tracto respiratorio y otorrinolaringológico (otitis media de repetición y otros procesos) en los fumadores pasivos de todas la edades8,9.De manera global se estima que en España, en 1998, se produjeron unas 55.000 muertes atribuibles al tabaco, con 51.000 de ellas en varones10. Al margen del efecto producido por el envejecimiento de la población, existe la certeza de que el impacto en términos de mortalidad ha aumentado significativamente desde la década de 1980.En Cataluña, en 1997 se estimaron casi 9.000 muertes por tabaquismo, lo cual representaba un 16,4% de todos los fallecimientos. De estas muertes, 7.500 corresponderían a varones y unas 1.500 a mujeres. Entre 1983 y 1997 se incrementó el número de muertes atribuibles al tabaquismo en Cataluña en un 18%; las enfermedades cardiovasculares fue el grupo de procesos patológicos que más contribuyó, aunque su peso se ha reducido en los últimos años y se ha incrementado la importancia de las enfermedades respiratorias y de los tumores malignos, especialmente del cáncer broncopulmonar9.Las enfermedades del aparato respiratorio representan la tercera causa de mortalidad en Cataluña y constituyen aproximadamente el 10,9% de la mortalidad general11. Por otro lado, son uno de los motivos frecuentes de consulta en atención primaria de salud, sobre todo por enfermedades agudas o reagudizaciones de procesos crónicos como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además son causa muy importante de deterioro de la calidad de vida y de limitaciones de la autonomía personal. Por estos motivos se formuló en 1991 un objetivo general de salud con relación a estas afecciones.En términos de morbilidad, y pese a la insuficiencia de datos disponibles, se sabe que la carga sanitaria en cuanto a visitas de atención primaria (unas 320.000 por año) y de atención hospitalaria (al menos 43.000 altas hospitalarias atribuibles al tabaquismo cada año) es muy importante en Cataluña9. Las enfermedades respiratorias crónicas y cardiovasculares, por este orden, son los principales grupos responsables. Esta carga se traduce también en unos elevados costes sanitarios y sociales que se han estimado en Cataluña en más de 460.000.000 e(unos 76.500 millones de ptas.) en 1995. Los costes directos (atención primaria, hospitalaria y farmacia) se elevaban a más de 171.000.000 e y los costes indirectos debidos a la pérdida de productividad se estimaban en casi 290.000.000 e (y sin tener en cuenta el absentismo laboral).La importancia del tabaquismo y su impacto sociosanitario en los últimos decenios llevó en 1991 a establecer una serie de objetivos, enmarcados en el documento marco12 y luego desarrollados en los sucesivos Planes de Salud13-15, tanto desde el punto de vista de salud como de reducción de riesgo y operacionales. En este artículo se analizarán los objetivos que hacen referencia a la reducción de riesgo del tabaquismo y el objetivo de salud relacionado con las enfermedades respiratorias (cuadro 1). Otros objetivos de carácter operacional se comentarán en el apartado de discusión, y finalmente se dejan para otros artículos de esta misma serie el análisis y la evaluación de los objetivos de salud relacionados con las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.Población y métodoLa monitorización del tabaquismo en Cataluña se viene realizando periódicamente desde hace 20 años mediante encuestas a la población general y encuestas a profesionales sanitarios y docentes.En la población general de Cataluña se han efectuado 6 encuestas sobre tabaquismo, la primera en 1982 y luego en 1986, 1990, 1994, 1998 y 2002. Se trata de entrevistas personales a la población no institucionalizada, llevadas a cabo en la población de 15 a 64 años de edad para los años 1982 y 1986, y en la población de más de 15 años (es decir, con 15 años cumplidos o más) para el resto de las encuestas. En las encuestas sobre tabaquismo de 1982, 1986, 1990 y 1998 las muestras se obtuvieron a través de un muestreo polietápico con selección aleatoria estratificada por provincias y hábitat, seleccionando a los individuos por rutas aleatorias. Las entrevistas realizadas en 1994 y 2002 corresponden a la parte de tabaco de las Encuestas de Salud de Cataluña, en las que se ha utilizado un diseño muestral probabilístico complejo16,17. Los tamaños muestrales en la población de 15 a 64 años fueron de 1.487 en 1982, 1.500 en 1986, 1.556 en 1990, 9.941 en 1994, 2.281 en 1998 y 5.717 en 2002. A partir de 1990, se ampliaron las muestras para incluir a población mayor de 64 años: 283 personas en 1990, 2.626 en 1994, 719 en 1998 y 1.440 en 2002. El cuestionario utilizado fue prácticamente el mismo en todas las encuestas, incluso en las Encuestas de Salud de Cataluña de 1994 y 2002, a pesar de no ser unas encuestas monográficas sobre tabaco como las otras18,19.En los grupos profesionales con papel ejemplar se iniciaron las encuestas sobre tabaquismo en 1982, concretamente a médicos y docentes. En 1986 se añadió a los anteriores colectivos el de enfermería. Desde 1990, y repitiéndolas en 1996 y 2002, las encuestas se han llevado a cabo entre los médicos, el profesional de enfermería, los farmacéuticos y los docentes, dividiendo la muestra de estos últimos entre maestros (educación primaria) y profesores (educación secundaria)20. En la actualidad se han realizado 5 encuestas en total. El muestreo ha sido aleatorio estratificado por provincia y hábitat. Las fuentes de datos para la obtención de las muestras han sido los Anuarios Estadísticos de Cataluña y las fuentes colegiales cuando han estado disponibles y actualizados. La selección de los entrevistados se ha realizado mediante cuotas de sexo y edad (y especialidad en el caso de los médicos). Los tamaños muestrales fueron, en 1982, de 299 médicos y 300 docentes; en 1986, de 800 médicos, 377 miembros de personal de enfermería y 800 docentes; en 1990, de 873 médicos, 798 miembros de personal de enfermería, 507 farmacéuticos y 1.614 docentes; en 1996, de 800 médicos, 800 miembros de personal de enfermería, 500 farmacéuticos y 1.000 docentes; en el año 2002, de 803 médicos, 800 miembros de personal de enfermería, 500 farmacéuticos y 1.000 docentes. El cuestionario, que se administró mediante entrevista personal, fue el mismo durante todos los años y para todos los colectivos. Los indicadores y las variables incluidos fueron los mismos que en las entrevistas sobre tabaquismo a la población general de Cataluña y se describen a continuación.El hábito tabáquico se clasificó según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)21 en «fumador actual» (persona que fuma diariamente al menos un cigarrillo al día u ocasionalmente al menos un cigarrillo al día), «no fumador» (persona que no ha fumado nunca o que no ha llegado a fumar diariamente durante 6 meses o más en el pasado) y «ex fumador» (persona que no fuma en la actualidad pero que ha fumado diariamente durante un período de 6 meses o más en el pasado). Se obtienen datos sociodemográficos, variables relacionadas con el estatus de fumador, el número de cigarrillos fumados, la edad de inicio al hábito tabáquico, su duración y el tipo de tabaco fumado, así como variables relacionadas con las creencias, actitudes y aceptabilidad social hacia el tabaquismo y hacia las campañas llevadas a cabo en el marco del control del tabaquismo, entre otras.Con el objeto de evaluar la evolución del objetivo de reducción de mortalidad para las enfermedades respiratorias, se ha estudiado la mortalidad por esta causa mediante las tasas estandarizadas por edad siguiendo el método directo y tomando como población de referencia la de Cataluña para el año 1991.ResultadosEl análisis de las tendencias del tabaquismo en la población general de Cataluña pone de manifiesto que entre 1982 y 2002 la prevalencia global se ha mantenido prácticamente constante, con leves oscilaciones. Se ha reducido 1,6 puntos de prevalencia en población mayor de 15 años, pasando del 33,7% de fumadores en 1990 a un 32,1% en 2002. En la franja de 15 a 64 años de edad la prevalencia global ha descendido 0,7 puntos entre 1982 y 2002, y actualmente alcanza una cifra del 37,2%. En el caso de los varones, la prevalencia durante el período estudiado se ha reducido 16,5 puntos, pasando del 58,3% en 1982 al 41,8% en el año 2002. En las mujeres, en cambio, se ha producido un aumento de la misma de 12,5 puntos, pasando del 20,0% en 1982 al 32,5% en el año 2002 (fig. 1). El objetivo de disminución de riesgo para el año 2000, que se estableció en un máximo del 20% para la prevalencia del tabaquismo en la población general, no ha sido alcanzado (tabla 1).<img src="2v121nSupl.1-13064395tab02.gif"></img>En los jóvenes, de 15 a 24 años, la evolución de la prevalencia del tabaquismo ha sido favorable en estos 20 años, con un descenso de 13,5 puntos, pasando de un 53,5 a un 40,0%. Sin embargo, no se ha alcanzado el objetivo para el año 2000, del 18%, que en su momento se estableció (tabla 1).En cuanto a la proporción de abandono por parte de la población general de Cataluña mayor de 15 años, se observa una tendencia favorable, con un aumento de 10,1 puntos, alcanzando el 30,4% en el año 2002. El objetivo para el año 2000, que se establecía en un 30% como mínimo, puede considerarse alcanzado (tabla 2). En cuanto a la evolución de la prevalencia del hábito tabáquico en grupos profesionales con papel ejemplar, se observan patrones favorables en todos ellos (tabla 3). En los médicos, entre 1982 y 2002 se ha producido una reducción de 28,3 puntos, pasando del 52,8 al 24,5%. Entre los farmacéuticos, de 1990 a 2002 la prevalencia del hábito tabáquico se ha reducido 11,9 puntos, alcanzando el 20,4% en el año 2002. En estos dos colectivos profesionales se puede considerar que el objetivo para el año 2000, que situaba la prevalencia del tabaquismo en un máximo del 25%, se ha alcanzado.<img src="2v121nSupl.1-13064395tab03.gif"></img><img src="2v121nSupl.1-13064395tab04.gif"></img>En el colectivo de enfermería se observa una reducción de la prevalencia del tabaquismo de 7,3 puntos, pasando del 42,4% en 1986 al 35,1% en 2002. El objetivo para el año 2000, que se situaba en un máximo del 30%, no se ha alcanzado, a pesar de la evolución positiva en este grupo.En el grupo profesional de docentes, la prevalencia del tabaquismo, que en 1982 era del 45,7%, se ha reducido al 29,8% en el año 2002. A pesar de que dicho descenso ha sido de 15,9 puntos, no se ha podido alcanzar el objetivo para el año 2002, que se situaba en un máximo del 25%.Finalmente, respecto al objetivo de salud relativo a la mortalidad por enfermedades respiratorias, la evolución pone de manifiesto que entre 1989 y 2000 se ha producido una disminución del 3,6%, y se aprecia una tendencia descendente positiva hasta el año 1995, pero también un incremento posterior hasta 1999 que nos alejó del objetivo marcado, aunque a final del período las tasas vuelven a descender hasta acercarse, sin alcanzar los niveles fijados en 1991 como objetivo para el 2000 (fig. 2).<img src="2v121nSupl.1-13064395tab05.gif"></img>Fig. 1. Prevalencia de tabaquismo (entendido como consumo diario y ocasional) por sexo en población general adulta (15 a 64 años). Cataluña, 1982-2002.<img src="2v121nSupl.1-13064395tab06.gif"></img>Fig. 2. Evolución de la mortalidad por enfermedades respiratorias, Cataluña 1983-2000. Tasas estandarizadas por edad.DiscusiónEl estudio de la consecución de los objetivos marcados para el año 2000 en el ámbito del tabaquismo en Cataluña ofrece resultados dispares. Los objetivos relacionados con las prevalencias globales o específicas por grupos etarios en población general no se han conseguido, mientras que los grupos profesionales que deben dar ejemplo ofrecen, en general, resultados más satisfactorios.Respecto a la evolución de la mortalidad respiratoria, íntimamente aunque no exclusivamente relacionada con el tabaquismo, debe resaltarse que, por un lado, se enmarca en un período en el que progresivamente se han ido consiguiendo mayores niveles de cobertura de la vacunación antigripal, especialmente en la población mayor de 65 años, lo cual probablemente ha contribuido y contribuirá en el futuro a ir reduciendo las tasas globales de morbimortalidad por estos procesos. Igualmente debe tenerse en cuenta que en el año 2000 se inició la vacunación sistemática con vacuna antineumocócica en la población anciana, cuyo impacto es aún imposible de evaluar, pero que seguramente tendrá su trascendencia en la evolución de la mortalidad por estas enfermedades. Por otro lado, el estancamiento general de las prevalencias del tabaquismo en Cataluña no permite pensar en una mejora importante por ese lado, aunque la acentuada disminución de fumadores entre los varones sí debería traducirse pronto en una reducción de la mortalidad, al menos en el sexo masculino. Finalmente, el incremento observado a finales de la década de 1990 podría guardar relación con la introducción, a partir de 1998, de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que ha comportado un muy probable desplazamiento desde otros grupos diagnósticos (p. ej., «causas mal definidas») hacia el grupo de enfermedades respiratorias. Así, al final del período analizado, las tasas de mortalidad por enfermedades respiratorias se han reducido, aunque sin alcanzar los valores previstos.Aunque es imposible controlar todos los sesgos y deficiencias de las fuentes de información que manejamos, cuando se trata de analizar los datos referentes al tabaquismo en Cataluña contamos con la solidez y coherencia de una larga serie de estudios epidemiológicos transversales (tanto en población general como en grupos profesionales especiales). Estos estudios, cuyos resultados han sido ampliamente difundidos9,16,18-20, se han llevado a cabo siguiendo unos parámetros metodológicos que les confieren un alto grado de validez tanto interna como externa.En general, el estancamiento de las prevalencias globales de tabaquismo (alrededor del 32% de fumadores en población de mayores de 15 años o del 37% en población de entre 15 y 65 años) no debe ocultar que ha habido una disminución acusada del tabaquismo en la población masculina, aunque buena parte de esta mejora ha sido contrarrestada por el aumento, también muy acentuado, entre las mujeres. En los varones, la disminución ha sido homogénea en todos los grupos de edad, si bien hacia final del período se ha ralentizado algo este descenso tanto en las franjas más jóvenes (esto implicaría algo más de iniciación al tabaquismo) como en edades más avanzadas (lo cual debe interpretarse como un ligero freno en la cesación). Este último punto se relaciona igualmente con la proporción de abandono, o quit ratio en la terminología anglosajona (proporción de ex fumadores/proporción de ex fumadores + proporción de fumadores actuales), que, aunque ha aumentado considerablemente durante el período 1990-2002, y superó el objetivo marcado del 30%, parece haberlo hecho sobre todo entre los años 1990 y 1998. En la población femenina el incremento en las prevalencias es muy homogéneo en todas las franjas etarias, aunque porcentualmente los aumentos más importantes se producen en edades superiores a 35 años, trasladándose, sin apenas efecto abandono, las prevalencias de un grupo etario a otro con el paso del tiempo. Es destacable el hecho de que, desde 1998, por debajo de los 25 años fuman más las chicas que los chicos, y un análisis más fino demuestra que el diferencial es especialmente importante antes de los 18 años y luego las prevalencias se igualan progresivamente22,23.Por todo ello, pese a una relativa evolución positiva, los objetivos fijados en el Documento Marco del Plan de Salud (1991) en cuanto a prevalencias en adultos y jóvenes han quedado muy lejos de ser cumplidos. Esos objetivos, especialmente el de población general, fueron fijados siguiendo las recomendaciones de la OMS y, ya en el momento de su formulación, se consideraron muy difíciles de alcanzar. De hecho, en el mundo occidental sólo Suecia (y con matices por el consumo paralelo de tabaco oral snus entre los varones) ha conseguido reducir su prevalencia global (19,5%) por debajo del 20% de fumadores24. Las comparaciones a escala nacional e internacional situarían a Cataluña (tanto global como específicamente por sexo y también en población joven) en la franja media-alta entre los países occidentales, y algo por debajo de la media estatal española9,25.La tendencia general de disminución del inicio en población joven que se había producido durante la década de 1980 en la mayoría de los países occidentales se truncó a principios de los años 1990, primero en el mundo anglosajón y luego en el resto de Europa26-28. En Cataluña se detectó un aumento significativo en la franja 15-24 años en la encuesta general de 1998, lo que confirmaba los resultados de otros estudios específicos llevados a cabo en aquellos años. Este incremento, muy importante, especialmente en las chicas menores de 25 años (+34% entre 1994 y 1998) y mujeres jóvenes (+228% en el grupo 35-44 años durante el mismo período), comportó el diseño y la implementación por parte del Departament de Sanitat i Seguretat Social de una serie de actividades informativas (campaña mediática con un conocido tenista, elaboración de materiales de sensibilización, etc.) y educativas (programa escolar «El tabac ben lluny» con propuesta de actividades pedagógicas en colaboración con el Programa de Educación para la Salud en la Escuela del Departamento de Educación, concurso de elaboración de materiales en las aulas, etc.)29-31. Este eje se reforzó en el año 2000 con una campaña específica dirigida a la población femenina que, al margen de la campaña en televisión y prensa que contó con la colaboración de actrices y presentadoras que eran ex fumadoras, se centró en la elaboración de materiales de autoayuda (con la utilización novedosa de los medios telemáticos)32 y de un informe técnico del Consejo Asesor sobre Tabaquismo en Cataluña9, que presentó de manera rigurosa la situación y los condicionantes del tabaquismo femenino y sus consecuencias sanitarias y sociales, y ofreció además una serie de recomendaciones específicas en el tema. Otras instituciones, como el Institut Català d'Oncologia33, han desarrollado durante estos últimos años una serie de acciones en esta misma dirección siguiendo una tendencia de actuación predominante en el contexto occidental por parte de muchas instituciones, organismos oficiales y sociedades científicas34-36.De hecho, esta línea de acción reforzó a finales de la década de 1990 una tradición desarrollada en Cataluña desde 1982 en materia de iniciativas de información y sensibilización de la población general y grupos específicos que ha dado frutos tan notables como las campañas «No em fumis» (sobre el tabaquismo pasivo en 1990) o la muy celebrada «Johan Cruyff» (1992), que tuvo un amplio eco internacional20. Asimismo debe recordarse que, aprovechando la celebración de los Juegos Olímpicos en Barcelona, se desarrolló el programa «Jocs Olímpics Sense Fum» (1992) en colaboración con el Comité Organizador, el Ayuntamiento de Barcelona y el Ministerio de Sanidad y Consumo. Este programa, además de delimitar y regular el consumo de tabaco en las instalaciones olímpicas, permitió el desarrollo de acciones dirigidas especialmente a la población juvenil utilizando el potencial efecto «protector» que tiene el deporte en las fases de inicio y consolidación del hábito tabáquico entre los más jóvenes37.Paralelamente, y junto a estas acciones, se han ido desarrollando actividades en el medio escolar, en el cual de forma integrada, inespecífica o bien monográficamente, se ha tratado de sensibilizar a la población sobre este tema. Los resultados han sido muy desiguales, aunque recientemente parece haberse frenado algo la tendencia creciente negativa que se observaba en los adolescentes a finales de los años 199038. No debe olvidarse aquí que hemos asistido en los últimos años a una presión creciente de la industria tabacalera mediante campañas de promoción de sus productos en estas edades, no siempre muy visibles pero sí muy eficaces en los ámbitos juveniles5. El reforzamiento de las medidas legislativas protectoras (siguiendo los dictados de la Unión Europea en materia de regulación de la publicidad y promoción) y el mejor conocimiento de las variables que influyen en las fases de inicio del tabaquismo y en la efectividad de los programas escolares de prevención39,40 deberían permitir en los próximos años ir mejorando la situación actual, aunque la experiencia de este pasado decenio nos obligue a ser prudentes en cuanto a los objetivos que nos marquemos.En otro orden de cosas, centrándonos en la fase de abandono o cesación, se ha obtenido un resultado positivo, ya que se han doblado las proporciones de abandono y se consiguió el objetivo establecido en 199137,41. Como varios trabajos previos han demostrado, en Cataluña el abandono del hábito tabáquico aumenta con la edad y con el nivel de educación alcanzado9,42. La probabilidad de abandono es mayor es cuanto más alto es el nivel de estudios, en niveles socioeconómicos más altos, en presencia de indicadores de estilo de vida saludable (como mayor actividad física en tiempo de ocio, mejores hábitos alimentarios o menor asociación con el consumo de alcohol) y tanto en grandes fumadores como en fumadores ligeros. No está tan claro si la presencia de trastornos crónicos relacionados con el tabaco sigue teniendo el peso que tradicionalmente se le atribuía en la inducción del abandono, y aunque en general las proporciones de abandono son ligeramente superiores en el sexo masculino, no existe una evidencia clara de diferencias significativas de resultados entre varones y mujeres cuando se ajustan los valores para todas las variables de confusión43 y se tiene en cuenta la diferente dinámica por sexos que sigue la epidemia en nuestro país, situado en un punto medio indefinido de la fase III del modelo propuesto por López et al44. El abandono se produce especialmente a partir de los 40 años; es pues a partir de esta edad, y quizá algo antes, cuando debe incidirse y facilitarse el abandono entre los fumadores si queremos aumentar la cesación en Cataluña, que se encuentra aún lejos de otros países occidentales45,46. Durante la década de 1990, en Cataluña se han desarrollado actividades de toda índole dirigidas a estimular y facilitar el abandono del tabaquismo20,47. Además de las campañas mediáticas ya citadas y de las sucesivas ediciones del Deixa-ho i guanya48,49 (auspiciado por la OMS y el Programa CINDI, cada dos años desde 1994), el eje primordial que se ha desarrollado ha sido la promoción y difusión del consejo sistemático para dejar de fumar por parte de los profesionales de la salud. Fruto de las sinergias creadas por los procesos de consenso iniciados a principios de la década con las principales sociedades científicas, corporaciones y entidades proveedoras50-53, el consejo mínimo breve y la ayuda sistematizada al fumador se han ido generalizando como práctica más o menos habitual tanto en el ámbito de la atención primaria como en la atención especializada, e incluso últimamente despunta en espacios como la oficina de farmacia54-56. De todas maneras, por ejemplo, el porcentaje de médicos que declaran dar consejo (de manera espontánea y sin que medien preguntas por parte del paciente o éste presente algún problema o enfermedad relacionados) a todos sus pacientes fumadores supera actualmente muy ligeramente el 50%, cuando se había establecido como objetivo operacional el 90%; así pues, queda mucho por hacer. Igualmente el nivel de registro en la historia clínica, informatizada o en soporte papel, resulta aún insuficiente (40% en 2000) pese al esfuerzo de los propios profesionales que están desarrollando un importante papel para homologar los resultados en tabaquismo al de los otros grandes factores de riesgo de enfermedad crónica57-60. Por ello pueden resultar muy valiosas iniciativas como la creación de redes de centros sin humo en los hospitales («Hospital Sense Fum» reúne ya más de una veintena de hospitales liderados por el Institut Català d'Oncologia) como de atención primaria («Atenció Primària Sense Fum» es un programa lanzado en mayo de 2002 en 25 centros de atención primaria se salud, número que se irá ampliando con el tiempo). Estos programas tienen como objetivo primordial fomentar la aplicación de la legislación vigente (restrictiva, lógicamente, en este tipo de centros), con profesionales que dan ejemplo no fumando y que se sienten motivados y capacitados para actuar eficazmente ante sus pacientes fumadores. El papel de las sociedades científicas y corporaciones que agrupan a estos profesionales es clave y debe seguir siéndolo en el futuro mediante el uso y actualización de la evidencia científica notable que existe respecto a la intervención del profesional sanitario en el proceso de ayuda a dejar de fumar61-65.Respecto a los colectivos profesionales llamados ejemplares, o que debieran ejercer este papel ejemplarizante, es justo reconocer que, aunque nos hallemos lejos aún de muchos países donde la proporción de profesionales fumadores no supera el 8-10% del colectivo, en Cataluña se han logrado progresos importantes en estos últimos años66,67. La prevalencia entre los médicos se sitúa justo por debajo del objetivo marcado para 2000 (25%); los farmacéuticos resultan más ejemplares aún, con un 20% de fumadores, y en el personal de enfermería (35%) se ha reducido más de 5 puntos (40,4% en 1990), aunque permanece por encima del 30% fijado68. Otro grupo profesional clave, el personal docente, ha logrado también reducciones importantes, si bien su nivel actual (29,8%) es aún superior al esperado. En consonancia con esta tendencia general, estos profesionales han mejorado también en muchas de sus actitudes frente a la población; así, por ejemplo, sólo el 1,4% de los médicos fuman delante de sus pacientes (por debajo del 2% establecido) y el 90% prohíbe fumar a sus pacientes en los centros y salas de espera, alcanzando así el objetivo operacional fijado. Igualmente sólo un 1% de los docentes fuma en presencia de sus alumnos (el objetivo para el 2000 era el 2%). Existen aún diferencias en el seno de estos grupos (p. ej., aun siendo los neumólogos los menos fumadores, en general los profesionales y especialistas hospitalarios fuman más que los médicos y enfermeras de atención primaria; en el ámbito docente, los maestros de primaria, especialmente las mujeres, fuman algo más que los profesores de secundaria68,69). Estas tendencias recientes positivas demuestran que las acciones llevadas a cabo durante estos años están comenzando a dar sus frutos. Cabe recordar los programas piloto de cesación dirigidos a médicos, enfermeros y farmacéuticos en colaboración con sus respectivas organizaciones colegiales y el impulso de formación específica en el abordaje del fumador que han llevado a cabo instituciones, sociedades científicas, etc. de manera sostenida durante los últimos años70-72. El posicionamiento de estas entidades, tanto de manera pública en momentos puntuales (p. ej., en el Día Mundial Sin Tabaco) como en actos y congresos para sus asociados o colegiados, ha permitido ir visualizando de manera nítida el compromiso de estas instituciones y de los profesionales que representan73,74. La línea de actuación con los profesionales de la salud y de la docencia deberá seguir siendo, en los próximos años, un eje esencial de las acciones a desarrollar en Cataluña, permitiéndonos ser ambiciosos y marcarnos objetivos que nos homologuen con los países más avanzados75. Su ámbito de actuación ofrece igualmente oportunidades para testar y validar tanto procedimientos terapéuticos nuevos como en consonancia con la experiencia piloto con reembolso llevada a cabo en tres comarcas catalanas abordajes novedosos que puedan probar su efectividad comunitaria y luego generalizarse total o parcialmente.No debe olvidarse tampoco el papel clave que han venido desempeñando los profesionales líderes en tabaquismo desde el ámbito de sus centros especializados, que han sido referentes tanto desde el punto de vista clínico como académico para sus colegas y estimulado la implicación activa de todos los profesionales sanitarios en las actividades de control del tabaquismo. En ese contexto, deben hacerse esfuerzos para optimizar al máximo los recursos existentes, balanceando de forma adecuada dentro del sistema asistencial el papel fundamental de las unidades especializadas con el imprescindible protagonismo del ámbito de la atención primaria76.Como resultado tanto de las acciones comunitarias como de la actividad de los profesionales, es relevante señalar que también se ha incrementado, hasta casi alcanzar los objetivos operacionales fijados en 1991, el grado de concienciación de la población general respecto al riesgo tanto del tabaquismo activo (98%) como del pasivo (95%)9. La sensibilidad de la población sobre los riesgos de la exposición involuntaria o pasiva al humo ambiental del tabaco ha crecido y seguirá creciendo en los próximos años77-80. Como ha ocurrido en otros países de nuestro entorno, la regulación de los espacios (laborales y de ocio) se está convirtiendo en una de las piezas angulares de la estrategia de prevención y control del tabaquismo81. Se hace necesaria una normativa adaptada a la realidad del país que impulse de manera más ambiciosa los objetivos de defensa de los derechos de las personas que no fuman, y que se vea arropada por los mecanismos operativos que la conviertan en un instrumento útil en todos los ámbitos y por todos los estamentos públicos (y en algunos casos privados). Estos cambios normativos deberán abordarse en un futuro cercano, más aún cuando los marcos legislativos estatal y europeo están viviendo ya cambios importantes70. No olvidemos que, como ha ocurrido a nuestro alrededor, la aceptación social hacia las políticas restrictivas en materia de tabaco ha ido creciendo. Así, entre 1990 y 1998 aumentó el porcentaje de población que declaraba estar de acuerdo o muy de acuerdo con las principales estrategias de control (hacer respetar las normas en los lugares públicos, advertir de los peligros del tabaco, tener derecho a respirar aire sin humo del tabaco e incluso aumentar el precio de éste)9.Todo ello indica que la población catalana apoya en general una política global de prevención y control del tabaquismo75,82 cuyos objetivos, a modo de recapitulación, serían: a) animar a los no fumadores a mantenerse abstinentes y prevenir el inicio del hábito, especialmente en el caso de los adolescentes y jóvenes; b) estimular el abandono por parte de los fumadores, y ofrecer la ayuda necesaria para abordar la cesación con garantías de éxito, y c) proteger a la población no fumadora de la exposición involuntaria al humo contaminado con tabaco, mediante una normativa avanzada y aceptable.En general, se puede considerar que, en nuestro entorno cultural y competencial, son más aplicables las estrategias encaminadas al control o limitación del consumo (información, educación, cesación, entre otras) que las que van dirigidas a restringir la oferta (producción, subvenciones, limitación de venta, etc.). Su implementación efectiva se traduce en resultados positivos si se aplican con intensidad y continuidad75,83,84. La creciente demanda social respecto a la regulación del tabaquismo y el incremento de la sensibilidad ciudadana hacia sus consecuencias negativas deberían constituir un estímulo óptimo para el desarrollo de una serie de acciones que se engloben en un marco amplio de política global de prevención y control del tabaquismo en Cataluña. 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En 1991 se formuló una serie de objetivos sobre tabaquismo y enfermedades respiratorias en el marco del Plan de Salud de Cataluña para el año 2000 que se evalúan en este trabajo. Población y método: La evaluación de los objetivos en población general se ha realizado a través de la Encuesta de Salud (ESCA) de 2002 siguiendo un diseño muestral probabilístico complejo para una muestra de 7.157 personas mayores de 15 años de edad. Los últimos datos de los grupos profesionales se han obtenido en 2002 en muestras de 803 médicos, 800 enfermeros, 500 farmacéuticos y 1.000 docentes mediante muestreo aleatorio estratificado por provincia y hábitat con selección final por cuotas de sexo y edad (y especialidad en el caso de los médicos). Se ha evaluado la mortalidad por enfermedades respiratorias mediante las tasas estandarizadas por edad, siguiendo el método directo y tomando como población de referencia la de Cataluña para el año 1991. 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Conclusiones: Aunque en general la situación del tabaquismo y de sus consecuencias en el aparato respiratorio no ha sufrido grandes cambios, aparecen signos de mejoría en algunos aspectos, como la proporción de abandono y las tendencias de consumo en médicos y farmacéuticos que han permitido alcanzar tres de los objetivos generales y la mayoría de los objetivos operacionales fijados en 1991." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Smoking has been related to an important number of diseases and processes. It constitutes the most dangerous environmental factor among active smokers and passive ones. In 1991 a series of objectives were formulated about smoking and lung diseases in the framework of the Health Plan of Catalonia for 2000. This objectives are evaluated in this paper. Subjects and method: The evaluation of the objectives in Catalonian population has been made by means of the Encuesta de salud (ESCA) of 2002 applying a complex probabilistic sample design to a group of 7,157 people older than 15. The latest data from professional groups have been obtained in 2002 including samples of 803 doctors, 800 nurses, 500 chemists and 1,000 teachers, using a randomized stratified sampling by region and habitat with a final selection by sex and age quotes (and speciality in the case of doctors). We evaluate the mortality due to respiratory diseases by means of the age standardized rates following the direct method and using Catalonia in 1991 as reference population. Results: The general prevalence has diminished 1.6 points in the population older than 15 in 12 years (33.7% in 1990 to 32.1% in 2002). The smokers ages 15-24 have decreased from 53.5% to 40% in the same period. 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Estadísticas

Respiratory diseases and smoking. Evaluation of the objectives of the Health Plan for Catalonia for the year 2000

Esteve Saltóa, Mireia Janéa, Hèlios Pardella, Josep Lluís Tabernera, Ricard Tresserrasa, Lluís Sallerasa

a Direcció General de Salut Pública. Consell Assessor sobre Tabaquisme. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">El consumo de los productos del tabaco ha ido creciendo de manera continua&#44; en todo el mundo&#44; en los &#250;ltimos 50 a&#241;os&#44; con alg&#250;n breve per&#237;odo de estancamiento debido a guerras o crisis econ&#243;micas&#46; El inter&#233;s social por el tema se ha visto tambi&#233;n influido por la aparici&#243;n peri&#243;dica de ciertos informes cient&#237;ficos clave&#44; como los del US Surgeon General en EE&#46;UU&#46; o los del Royal College of Physicians of London en el Reino Unido&#44; algunos de ellos recientes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los fumadores representan generalmente entre el 30 y el 60&#37; de la poblaci&#243;n masculina y entre el 20 y el 30&#37; de la poblaci&#243;n femenina de la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados&#46; Las prevalencias del h&#225;bito tab&#225;quico entre los adolescentes&#44; aunque de considerable importancia como indicadores de las tendencias futuras&#44; son dif&#237;ciles de medir y analizar de manera exacta&#46; Lo usual es que el h&#225;bito tab&#225;quico se establezca durante la adolescencia y que las tasas de fumadores entre los j&#243;venes sean tan altas o incluso superiores a las de sus mayores en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses occidentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064395tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; el consumo de cigarrillos ha seguido y sigue&#44; en l&#237;neas generales&#44; las grandes tendencias internacionales&#46; El h&#225;bito tab&#225;quico en nuestro pa&#237;s no presenta caracter&#237;sticas diferenciadoras&#44; aunque la incorporaci&#243;n masiva al h&#225;bito se produjo algo m&#225;s tard&#237;amente &#173;especialmente en las mujeres&#173; respecto a otros pa&#237;ses de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Las ventas de cigarrillos crecieron espectacularmente durante las d&#233;cadas de 1960 y 1970&#44; y se estancaron a partir de 1983&#44; redistribuy&#233;ndose el mercado sectorial de los diferentes tipos y marcas de cigarrillos con la sustituci&#243;n progresiva del tabaco negro por el rubio&#44; especialmente entre las mujeres y los j&#243;venes&#46; Nuestro pa&#237;s se halla actualmente entre los de mayor consumo <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span> de cigarrillos &#40;&#60; 2&#46;500 cigarrillos&#47;habitante&#47;a&#241;o&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Nos hallamos igualmente entre los pa&#237;ses europeos con mayor prevalencia del h&#225;bito tab&#225;quico entre los adultos &#40;alrededor del 38&#37; en poblaci&#243;n de 15 a 65 a&#241;os de edad&#44; por ejemplo&#41; y los adolescentes &#40;a los 15 a&#241;os&#44; en torno al 25&#37; de ellos fuma regular u ocasionalmente&#41;&#46; Uno de cada dos varones adultos espa&#241;oles fuma&#59; es el doble de la prevalencia en las mujeres que&#44; aunque creciente&#44; se sit&#250;a en torno al 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; En los grupos de edades m&#225;s j&#243;venes&#44; las prevalencias son muy similares en ambos sexos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tabaquismo se ha relacionado con un n&#250;mero importante de enfermedades y procesos&#44; y constituye el principal agente medioambiental causante de enfermedad humana&#44; tanto en los fumadores activos como en los que fuman pasivamente<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En la actualidad no existe duda alguna sobre la relaci&#243;n causal entre tabaco y enfermedades cardiovasculares &#40;infarto de miocardio&#44; arteriosclerosis perif&#233;rica con claudicaci&#243;n intermitente&#44; accidente cerebrovascular&#41;&#44; c&#225;ncer &#40;cavidad oral&#44; faringe&#44; laringe&#44; es&#243;fago&#44; tr&#225;quea&#44; bronquios y pulm&#243;n&#44; p&#225;ncreas&#44; tracto urinario y vejiga&#41; y enfermedades respiratorias cr&#243;nicas &#40;bronquitis&#44; enfisema y asma&#41;&#46; Tambi&#233;n se conoce muy bien la relaci&#243;n entre el tabaco y las alteraciones de la gestaci&#243;n &#40;con un mayor riesgo durante todas las fases del embarazo&#44; prematuridad&#44; placenta previa&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como el desarrollo de asma y alergia durante la infancia y la aparici&#243;n de procesos infecciosos del tracto respiratorio y otorrinolaringol&#243;gico &#40;otitis media de repetici&#243;n y otros procesos&#41; en los fumadores pasivos de todas la edades<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De manera global se estima que en Espa&#241;a&#44; en 1998&#44; se produjeron unas 55&#46;000 muertes atribuibles al tabaco&#44; con 51&#46;000 de ellas en varones<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Al margen del efecto producido por el envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; existe la certeza de que el impacto en t&#233;rminos de mortalidad ha aumentado significativamente desde la d&#233;cada de 1980&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Catalu&#241;a&#44; en 1997 se estimaron casi 9&#46;000 muertes por tabaquismo&#44; lo cual representaba un 16&#44;4&#37; de todos los fallecimientos&#46; De estas muertes&#44; 7&#46;500 corresponder&#237;an a varones y unas 1&#46;500 a mujeres&#46; Entre 1983 y 1997 se increment&#243; el n&#250;mero de muertes atribuibles al tabaquismo en Catalu&#241;a en un 18&#37;&#59; las enfermedades cardiovasculares fue el grupo de procesos patol&#243;gicos que m&#225;s contribuy&#243;&#44; aunque su peso se ha reducido en los &#250;ltimos a&#241;os y se ha incrementado la importancia de las enfermedades respiratorias y de los tumores malignos&#44; especialmente del c&#225;ncer broncopulmonar<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades del aparato respiratorio representan la tercera causa de mortalidad en Catalu&#241;a y constituyen aproximadamente el 10&#44;9&#37; de la mortalidad general<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Por otro lado&#44; son uno de los motivos frecuentes de consulta en atenci&#243;n primaria de salud&#44; sobre todo por enfermedades agudas o reagudizaciones de procesos cr&#243;nicos como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#46; Adem&#225;s son causa muy importante de deterioro de la calidad de vida y de limitaciones de la autonom&#237;a personal&#46; Por estos motivos se formul&#243; en 1991 un objetivo general de salud con relaci&#243;n a estas afecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos de morbilidad&#44; y pese a la insuficiencia de datos disponibles&#44; se sabe que la carga sanitaria en cuanto a visitas de atenci&#243;n primaria &#40;unas 320&#46;000 por a&#241;o&#41; y de atenci&#243;n hospitalaria &#40;al menos 43&#46;000 altas hospitalarias atribuibles al tabaquismo cada a&#241;o&#41; es muy importante en Catalu&#241;a<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Las enfermedades respiratorias cr&#243;nicas y cardiovasculares&#44; por este orden&#44; son los principales grupos responsables&#46; Esta carga se traduce tambi&#233;n en unos elevados costes sanitarios y sociales que se han estimado en Catalu&#241;a en m&#225;s de 460&#46;000&#46;000 e&#40;unos 76&#46;500 millones de ptas&#46;&#41; en 1995&#46; Los costes directos &#40;atenci&#243;n primaria&#44; hospitalaria y farmacia&#41; se elevaban a m&#225;s de 171&#46;000&#46;000 e y los costes indirectos debidos a la p&#233;rdida de productividad se estimaban en casi 290&#46;000&#46;000 e &#40;y sin tener en cuenta el absentismo laboral&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia del tabaquismo y su impacto sociosanitario en los &#250;ltimos decenios llev&#243; en 1991 a establecer una serie de objetivos&#44; enmarcados en el documento marco<span class="elsevierStyleSup">12</span> y luego desarrollados en los sucesivos Planes de Salud<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#44; tanto desde el punto de vista de salud como de reducci&#243;n de riesgo y operacionales&#46; En este art&#237;culo se analizar&#225;n los objetivos que hacen referencia a la reducci&#243;n de riesgo del tabaquismo y el objetivo de salud relacionado con las enfermedades respiratorias &#40;cuadro 1&#41;&#46; Otros objetivos de car&#225;cter operacional se comentar&#225;n en el apartado de discusi&#243;n&#44; y finalmente se dejan para otros art&#237;culos de esta misma serie el an&#225;lisis y la evaluaci&#243;n de los objetivos de salud relacionados con las enfermedades cardiovasculares y el c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Poblaci&#243;n y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n del tabaquismo en Catalu&#241;a se viene realizando peri&#243;dicamente desde hace 20 a&#241;os mediante encuestas a la poblaci&#243;n general y encuestas a profesionales sanitarios y docentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n general de Catalu&#241;a se han efectuado 6 encuestas sobre tabaquismo&#44; la primera en 1982 y luego en 1986&#44; 1990&#44; 1994&#44; 1998 y 2002&#46; Se trata de entrevistas personales a la poblaci&#243;n no institucionalizada&#44; llevadas a cabo en la poblaci&#243;n de 15 a 64 a&#241;os de edad para los a&#241;os 1982 y 1986&#44; y en la poblaci&#243;n de m&#225;s de 15 a&#241;os &#40;es decir&#44; con 15 a&#241;os cumplidos o m&#225;s&#41; para el resto de las encuestas&#46; En las encuestas sobre tabaquismo de 1982&#44; 1986&#44; 1990 y 1998 las muestras se obtuvieron a trav&#233;s de un muestreo poliet&#225;pico con selecci&#243;n aleatoria estratificada por provincias y h&#225;bitat&#44; seleccionando a los individuos por rutas aleatorias&#46; Las entrevistas realizadas en 1994 y 2002 corresponden a la parte de tabaco de las Encuestas de Salud de Catalu&#241;a&#44; en las que se ha utilizado un dise&#241;o muestral probabil&#237;stico complejo<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Los tama&#241;os muestrales en la poblaci&#243;n de 15 a 64 a&#241;os fueron de 1&#46;487 en 1982&#44; 1&#46;500 en 1986&#44; 1&#46;556 en 1990&#44; 9&#46;941 en 1994&#44; 2&#46;281 en 1998 y 5&#46;717 en 2002&#46; A partir de 1990&#44; se ampliaron las muestras para incluir a poblaci&#243;n mayor de 64 a&#241;os&#58; 283 personas en 1990&#44; 2&#46;626 en 1994&#44; 719 en 1998 y 1&#46;440 en 2002&#46; El cuestionario utilizado fue pr&#225;cticamente el mismo en todas las encuestas&#44; incluso en las Encuestas de Salud de Catalu&#241;a de 1994 y 2002&#44; a pesar de no ser unas encuestas monogr&#225;ficas sobre tabaco como las otras<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los grupos profesionales con papel ejemplar se iniciaron las encuestas sobre tabaquismo en 1982&#44; concretamente a m&#233;dicos y docentes&#46; En 1986 se a&#241;adi&#243; a los anteriores colectivos el de enfermer&#237;a&#46; Desde 1990&#44; y repiti&#233;ndolas en 1996 y 2002&#44; las encuestas se han llevado a cabo entre los m&#233;dicos&#44; el profesional de enfermer&#237;a&#44; los farmac&#233;uticos y los docentes&#44; dividiendo la muestra de estos &#250;ltimos entre maestros &#40;educaci&#243;n primaria&#41; y profesores &#40;educaci&#243;n secundaria&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En la actualidad se han realizado 5 encuestas en total&#46; El muestreo ha sido aleatorio estratificado por provincia y h&#225;bitat&#46; Las fuentes de datos para la obtenci&#243;n de las muestras han sido los Anuarios Estad&#237;sticos de Catalu&#241;a y las fuentes colegiales cuando han estado disponibles y actualizados&#46; La selecci&#243;n de los entrevistados se ha realizado mediante cuotas de sexo y edad &#40;y especialidad en el caso de los m&#233;dicos&#41;&#46; Los tama&#241;os muestrales fueron&#44; en 1982&#44; de 299 m&#233;dicos y 300 docentes&#59; en 1986&#44; de 800 m&#233;dicos&#44; 377 miembros de personal de enfermer&#237;a y 800 docentes&#59; en 1990&#44; de 873 m&#233;dicos&#44; 798 miembros de personal de enfermer&#237;a&#44; 507 farmac&#233;uticos y 1&#46;614 docentes&#59; en 1996&#44; de 800 m&#233;dicos&#44; 800 miembros de personal de enfermer&#237;a&#44; 500 farmac&#233;uticos y 1&#46;000 docentes&#59; en el a&#241;o 2002&#44; de 803 m&#233;dicos&#44; 800 miembros de personal de enfermer&#237;a&#44; 500 farmac&#233;uticos y 1&#46;000 docentes&#46; El cuestionario&#44; que se administr&#243; mediante entrevista personal&#44; fue el mismo durante todos los a&#241;os y para todos los colectivos&#46; Los indicadores y las variables incluidos fueron los mismos que en las entrevistas sobre tabaquismo a la poblaci&#243;n general de Catalu&#241;a y se describen a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El h&#225;bito tab&#225;quico se clasific&#243; seg&#250;n los criterios de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span> en &#171;fumador actual&#187; &#40;persona que fuma diariamente al menos un cigarrillo al d&#237;a u ocasionalmente al menos un cigarrillo al d&#237;a&#41;&#44; &#171;no fumador&#187; &#40;persona que no ha fumado nunca o que no ha llegado a fumar diariamente durante 6 meses o m&#225;s en el pasado&#41; y &#171;ex fumador&#187; &#40;persona que no fuma en la actualidad pero que ha fumado diariamente durante un per&#237;odo de 6 meses o m&#225;s en el pasado&#41;&#46; Se obtienen datos sociodemogr&#225;ficos&#44; variables relacionadas con el estatus de fumador&#44; el n&#250;mero de cigarrillos fumados&#44; la edad de inicio al h&#225;bito tab&#225;quico&#44; su duraci&#243;n y el tipo de tabaco fumado&#44; as&#237; como variables relacionadas con las creencias&#44; actitudes y aceptabilidad social hacia el tabaquismo y hacia las campa&#241;as llevadas a cabo en el marco del control del tabaquismo&#44; entre otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objeto de evaluar la evoluci&#243;n del objetivo de reducci&#243;n de mortalidad para las enfermedades respiratorias&#44; se ha estudiado la mortalidad por esta causa mediante las tasas estandarizadas por edad siguiendo el m&#233;todo directo y tomando como poblaci&#243;n de referencia la de Catalu&#241;a para el a&#241;o 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de las tendencias del tabaquismo en la poblaci&#243;n general de Catalu&#241;a pone de manifiesto que entre 1982 y 2002 la prevalencia global se ha mantenido pr&#225;cticamente constante&#44; con leves oscilaciones&#46; Se ha reducido 1&#44;6 puntos de prevalencia en poblaci&#243;n mayor de 15 a&#241;os&#44; pasando del 33&#44;7&#37; de fumadores en 1990 a un 32&#44;1&#37; en 2002&#46; En la franja de 15 a 64 a&#241;os de edad la prevalencia global ha descendido 0&#44;7 puntos entre 1982 y 2002&#44; y actualmente alcanza una cifra del 37&#44;2&#37;&#46; En el caso de los varones&#44; la prevalencia durante el per&#237;odo estudiado se ha reducido 16&#44;5 puntos&#44; pasando del 58&#44;3&#37; en 1982 al 41&#44;8&#37; en el a&#241;o 2002&#46; En las mujeres&#44; en cambio&#44; se ha producido un aumento de la misma de 12&#44;5 puntos&#44; pasando del 20&#44;0&#37; en 1982 al 32&#44;5&#37; en el a&#241;o 2002 &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El objetivo de disminuci&#243;n de riesgo para el a&#241;o 2000&#44; que se estableci&#243; en un m&#225;ximo del 20&#37; para la prevalencia del tabaquismo en la poblaci&#243;n general&#44; no ha sido alcanzado &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064395tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los j&#243;venes&#44; de 15 a 24 a&#241;os&#44; la evoluci&#243;n de la prevalencia del tabaquismo ha sido favorable en estos 20 a&#241;os&#44; con un descenso de 13&#44;5 puntos&#44; pasando de un 53&#44;5 a un 40&#44;0&#37;&#46; Sin embargo&#44; no se ha alcanzado el objetivo para el a&#241;o 2000&#44; del 18&#37;&#44; que en su momento se estableci&#243; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la proporci&#243;n de abandono por parte de la poblaci&#243;n general de Catalu&#241;a mayor de 15 a&#241;os&#44; se observa una tendencia favorable&#44; con un aumento de 10&#44;1 puntos&#44; alcanzando el 30&#44;4&#37; en el a&#241;o 2002&#46; El objetivo para el a&#241;o 2000&#44; que se establec&#237;a en un 30&#37; como m&#237;nimo&#44; puede considerarse alcanzado &#40;tabla 2&#41;&#46; En cuanto a la evoluci&#243;n de la prevalencia del h&#225;bito tab&#225;quico en grupos profesionales con papel ejemplar&#44; se observan patrones favorables en todos ellos &#40;tabla 3&#41;&#46; En los m&#233;dicos&#44; entre 1982 y 2002 se ha producido una reducci&#243;n de 28&#44;3 puntos&#44; pasando del 52&#44;8 al 24&#44;5&#37;&#46; Entre los farmac&#233;uticos&#44; de 1990 a 2002 la prevalencia del h&#225;bito tab&#225;quico se ha reducido 11&#44;9 puntos&#44; alcanzando el 20&#44;4&#37; en el a&#241;o 2002&#46; En estos dos colectivos profesionales se puede considerar que el objetivo para el a&#241;o 2000&#44; que situaba la prevalencia del tabaquismo en un m&#225;ximo del 25&#37;&#44; se ha alcanzado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064395tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064395tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el colectivo de enfermer&#237;a se observa una reducci&#243;n de la prevalencia del tabaquismo de 7&#44;3 puntos&#44; pasando del 42&#44;4&#37; en 1986 al 35&#44;1&#37; en 2002&#46; El objetivo para el a&#241;o 2000&#44; que se situaba en un m&#225;ximo del 30&#37;&#44; no se ha alcanzado&#44; a pesar de la evoluci&#243;n positiva en este grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo profesional de docentes&#44; la prevalencia del tabaquismo&#44; que en 1982 era del 45&#44;7&#37;&#44; se ha reducido al 29&#44;8&#37; en el a&#241;o 2002&#46; A pesar de que dicho descenso ha sido de 15&#44;9 puntos&#44; no se ha podido alcanzar el objetivo para el a&#241;o 2002&#44; que se situaba en un m&#225;ximo del 25&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; respecto al objetivo de salud relativo a la mortalidad por enfermedades respiratorias&#44; la evoluci&#243;n pone de manifiesto que entre 1989 y 2000 se ha producido una disminuci&#243;n del 3&#44;6&#37;&#44; y se aprecia una tendencia descendente positiva hasta el a&#241;o 1995&#44; pero tambi&#233;n un incremento posterior hasta 1999 que nos alej&#243; del objetivo marcado&#44; aunque a final del per&#237;odo las tasas vuelven a descender hasta acercarse&#44; sin alcanzar los niveles fijados en 1991 como objetivo para el 2000 &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064395tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Prevalencia de tabaquismo &#40;entendido como consumo diario y ocasional&#41; por sexo en poblaci&#243;n general adulta &#40;15 a 64 a&#241;os&#41;&#46; Catalu&#241;a&#44; 1982-2002&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v121nSupl.1-13064395tab06.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Evoluci&#243;n de la mortalidad por enfermedades respiratorias&#44; Catalu&#241;a 1983-2000&#46; Tasas estandarizadas por edad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de la consecuci&#243;n de los objetivos marcados para el a&#241;o 2000 en el &#225;mbito del tabaquismo en Catalu&#241;a ofrece resultados dispares&#46; Los objetivos relacionados con las prevalencias globales o espec&#237;ficas por grupos etarios en poblaci&#243;n general no se han conseguido&#44; mientras que los grupos profesionales que deben dar ejemplo ofrecen&#44; en general&#44; resultados m&#225;s satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la evoluci&#243;n de la mortalidad respiratoria&#44; &#237;ntimamente aunque no exclusivamente relacionada con el tabaquismo&#44; debe resaltarse que&#44; por un lado&#44; se enmarca en un per&#237;odo en el que progresivamente se han ido consiguiendo mayores niveles de cobertura de la vacunaci&#243;n antigripal&#44; especialmente en la poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os&#44; lo cual probablemente ha contribuido y contribuir&#225; en el futuro a ir reduciendo las tasas globales de morbimortalidad por estos procesos&#46; Igualmente debe tenerse en cuenta que en el a&#241;o 2000 se inici&#243; la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica con vacuna antineumoc&#243;cica en la poblaci&#243;n anciana&#44; cuyo impacto es a&#250;n imposible de evaluar&#44; pero que seguramente tendr&#225; su trascendencia en la evoluci&#243;n de la mortalidad por estas enfermedades&#46; Por otro lado&#44; el estancamiento general de las prevalencias del tabaquismo en Catalu&#241;a no permite pensar en una mejora importante por ese lado&#44; aunque la acentuada disminuci&#243;n de fumadores entre los varones s&#237; deber&#237;a traducirse pronto en una reducci&#243;n de la mortalidad&#44; al menos en el sexo masculino&#46; Finalmente&#44; el incremento observado a finales de la d&#233;cada de 1990 podr&#237;a guardar relaci&#243;n con la introducci&#243;n&#44; a partir de 1998&#44; de la D&#233;cima Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE&#41;&#44; que ha comportado un muy probable desplazamiento desde otros grupos diagn&#243;sticos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; &#171;causas mal definidas&#187;&#41; hacia el grupo de enfermedades respiratorias&#46; As&#237;&#44; al final del per&#237;odo analizado&#44; las tasas de mortalidad por enfermedades respiratorias se han reducido&#44; aunque sin alcanzar los valores previstos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque es imposible controlar todos los sesgos y deficiencias de las fuentes de informaci&#243;n que manejamos&#44; cuando se trata de analizar los datos referentes al tabaquismo en Catalu&#241;a contamos con la solidez y coherencia de una larga serie de estudios epidemiol&#243;gicos transversales &#40;tanto en poblaci&#243;n general como en grupos profesionales especiales&#41;&#46; Estos estudios&#44; cuyos resultados han sido ampliamente difundidos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;16&#44;18-20</span>&#44; se han llevado a cabo siguiendo unos par&#225;metros metodol&#243;gicos que les confieren un alto grado de validez tanto interna como externa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; el estancamiento de las prevalencias globales de tabaquismo &#40;alrededor del 32&#37; de fumadores en poblaci&#243;n de mayores de 15 a&#241;os o del 37&#37; en poblaci&#243;n de entre 15 y 65 a&#241;os&#41; no debe ocultar que ha habido una disminuci&#243;n acusada del tabaquismo en la poblaci&#243;n masculina&#44; aunque buena parte de esta mejora ha sido contrarrestada por el aumento&#44; tambi&#233;n muy acentuado&#44; entre las mujeres&#46; En los varones&#44; la disminuci&#243;n ha sido homog&#233;nea en todos los grupos de edad&#44; si bien hacia final del per&#237;odo se ha ralentizado algo este descenso tanto en las franjas m&#225;s j&#243;venes &#40;esto implicar&#237;a algo m&#225;s de iniciaci&#243;n al tabaquismo&#41; como en edades m&#225;s avanzadas &#40;lo cual debe interpretarse como un ligero freno en la cesaci&#243;n&#41;&#46; Este &#250;ltimo punto se relaciona igualmente con la proporci&#243;n de abandono&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">quit ratio</span> en la terminolog&#237;a anglosajona &#40;proporci&#243;n de ex fumadores&#47;proporci&#243;n de ex fumadores &#43; proporci&#243;n de fumadores actuales&#41;&#44; que&#44; aunque ha aumentado considerablemente durante el per&#237;odo 1990-2002&#44; y super&#243; el objetivo marcado del 30&#37;&#44; parece haberlo hecho sobre todo entre los a&#241;os 1990 y 1998&#46; En la poblaci&#243;n femenina el incremento en las prevalencias es muy homog&#233;neo en todas las franjas etarias&#44; aunque porcentualmente los aumentos m&#225;s importantes se producen en edades superiores a 35 a&#241;os&#44; traslad&#225;ndose&#44; sin apenas efecto abandono&#44; las prevalencias de un grupo etario a otro con el paso del tiempo&#46; Es destacable el hecho de que&#44; desde 1998&#44; por debajo de los 25 a&#241;os fuman m&#225;s las chicas que los chicos&#44; y un an&#225;lisis m&#225;s fino demuestra que el diferencial es especialmente importante antes de los 18 a&#241;os y luego las prevalencias se igualan progresivamente<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; pese a una relativa evoluci&#243;n positiva&#44; los objetivos fijados en el Documento Marco del Plan de Salud &#40;1991&#41; en cuanto a prevalencias en adultos y j&#243;venes han quedado muy lejos de ser cumplidos&#46; Esos objetivos&#44; especialmente el de poblaci&#243;n general&#44; fueron fijados siguiendo las recomendaciones de la OMS y&#44; ya en el momento de su formulaci&#243;n&#44; se consideraron muy dif&#237;ciles de alcanzar&#46; De hecho&#44; en el mundo occidental s&#243;lo Suecia &#40;y con matices por el consumo paralelo de tabaco oral <span class="elsevierStyleItalic">&#173;snus&#173;</span> entre los varones&#41; ha conseguido reducir su prevalencia global &#40;19&#44;5&#37;&#41; por debajo del 20&#37; de fumadores<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Las comparaciones a escala nacional e internacional situar&#237;an a Catalu&#241;a &#40;tanto global como espec&#237;ficamente por sexo y tambi&#233;n en poblaci&#243;n joven&#41; en la franja media-alta entre los pa&#237;ses occidentales&#44; y algo por debajo de la media estatal espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">9&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tendencia general de disminuci&#243;n del inicio en poblaci&#243;n joven que se hab&#237;a producido durante la d&#233;cada de 1980 en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses occidentales se trunc&#243; a principios de los a&#241;os 1990&#44; primero en el mundo anglosaj&#243;n y luego en el resto de Europa<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>&#46; En Catalu&#241;a se detect&#243; un aumento significativo en la franja 15-24 a&#241;os en la encuesta general de 1998&#44; lo que confirmaba los resultados de otros estudios espec&#237;ficos llevados a cabo en aquellos a&#241;os&#46; Este incremento&#44; muy importante&#44; especialmente en las chicas menores de 25 a&#241;os &#40;&#43;34&#37; entre 1994 y 1998&#41; y mujeres j&#243;venes &#40;&#43;228&#37; en el grupo 35-44 a&#241;os durante el mismo per&#237;odo&#41;&#44; comport&#243; el dise&#241;o y la implementaci&#243;n por parte del Departament de Sanitat i Seguretat Social de una serie de actividades informativas &#40;campa&#241;a medi&#225;tica con un conocido tenista&#44; elaboraci&#243;n de materiales de sensibilizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; y educativas &#40;programa escolar &#171;El tabac ben lluny&#187; con propuesta de actividades pedag&#243;gicas en colaboraci&#243;n con el Programa de Educaci&#243;n para la Salud en la Escuela del Departamento de Educaci&#243;n&#44; concurso de elaboraci&#243;n de materiales en las aulas&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#46; Este eje se reforz&#243; en el a&#241;o 2000 con una campa&#241;a espec&#237;fica dirigida a la poblaci&#243;n femenina que&#44; al margen de la campa&#241;a en televisi&#243;n y prensa &#173;que cont&#243; con la colaboraci&#243;n de actrices y presentadoras que eran ex fumadoras&#173;&#44; se centr&#243; en la elaboraci&#243;n de materiales de autoayuda &#40;con la utilizaci&#243;n novedosa de los medios telem&#225;ticos&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span> y de un informe t&#233;cnico del Consejo Asesor sobre Tabaquismo en Catalu&#241;a<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; que present&#243; de manera rigurosa la situaci&#243;n y los condicionantes del tabaquismo femenino y sus consecuencias sanitarias y sociales&#44; y ofreci&#243; adem&#225;s una serie de recomendaciones espec&#237;ficas en el tema&#46; Otras instituciones&#44; como el Institut Catal&#224; d&#39;Oncologia<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; han desarrollado durante estos &#250;ltimos a&#241;os una serie de acciones en esta misma direcci&#243;n siguiendo una tendencia de actuaci&#243;n predominante en el contexto occidental por parte de muchas instituciones&#44; organismos oficiales y sociedades cient&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">34-36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De hecho&#44; esta l&#237;nea de acci&#243;n reforz&#243; a finales de la d&#233;cada de 1990 una tradici&#243;n desarrollada en Catalu&#241;a desde 1982 en materia de iniciativas de informaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n de la poblaci&#243;n general y grupos espec&#237;ficos que ha dado frutos tan notables como las campa&#241;as &#171;No em fumis&#187; &#40;sobre el tabaquismo pasivo en 1990&#41; o la muy celebrada &#171;Johan Cruyff&#187; &#40;1992&#41;&#44; que tuvo un amplio eco internacional<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Asimismo debe recordarse que&#44; aprovechando la celebraci&#243;n de los Juegos Ol&#237;mpicos en Barcelona&#44; se desarroll&#243; el programa &#171;Jocs Ol&#237;mpics Sense Fum&#187; &#40;1992&#41; en colaboraci&#243;n con el Comit&#233; Organizador&#44; el Ayuntamiento de Barcelona y el Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; Este programa&#44; adem&#225;s de delimitar y regular el consumo de tabaco en las instalaciones ol&#237;mpicas&#44; permiti&#243; el desarrollo de acciones dirigidas especialmente a la poblaci&#243;n juvenil utilizando el potencial efecto &#171;protector&#187; que tiene el deporte en las fases de inicio y consolidaci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico entre los m&#225;s j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Paralelamente&#44; y junto a estas acciones&#44; se han ido desarrollando actividades en el medio escolar&#44; en el cual de forma integrada&#44; inespec&#237;fica o bien monogr&#225;ficamente&#44; se ha tratado de sensibilizar a la poblaci&#243;n sobre este tema&#46; Los resultados han sido muy desiguales&#44; aunque recientemente parece haberse frenado algo la tendencia creciente negativa que se observaba en los adolescentes a finales de los a&#241;os 1990<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; No debe olvidarse aqu&#237; que hemos asistido en los &#250;ltimos a&#241;os a una presi&#243;n creciente de la industria tabacalera mediante campa&#241;as de promoci&#243;n de sus productos en estas edades&#44; no siempre muy visibles pero s&#237; muy eficaces en los &#225;mbitos juveniles<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El reforzamiento de las medidas legislativas protectoras &#40;siguiendo los dictados de la Uni&#243;n Europea en materia de regulaci&#243;n de la publicidad y promoci&#243;n&#41; y el mejor conocimiento de las variables que influyen en las fases de inicio del tabaquismo y en la efectividad de los programas escolares de prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span> deber&#237;an permitir en los pr&#243;ximos a&#241;os ir mejorando la situaci&#243;n actual&#44; aunque la experiencia de este pasado decenio nos obligue a ser prudentes en cuanto a los objetivos que nos marquemos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro orden de cosas&#44; centr&#225;ndonos en la fase de abandono o cesaci&#243;n&#44; se ha obtenido un resultado positivo&#44; ya que se han doblado las proporciones de abandono y se consigui&#243; el objetivo establecido en 1991<span class="elsevierStyleSup">37&#44;41</span>&#46; Como varios trabajos previos han demostrado&#44; en Catalu&#241;a el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico aumenta con la edad y con el nivel de educaci&#243;n alcanzado<span class="elsevierStyleSup">9&#44;42</span>&#46; La probabilidad de abandono es mayor es cuanto m&#225;s alto es el nivel de estudios&#44; en niveles socioecon&#243;micos m&#225;s altos&#44; en presencia de indicadores de estilo de vida saludable &#40;como mayor actividad f&#237;sica en tiempo de ocio&#44; mejores h&#225;bitos alimentarios o menor asociaci&#243;n con el consumo de alcohol&#41; y tanto en grandes fumadores como en fumadores ligeros&#46; No est&#225; tan claro si la presencia de trastornos cr&#243;nicos relacionados con el tabaco sigue teniendo el peso que tradicionalmente se le atribu&#237;a en la inducci&#243;n del abandono&#44; y aunque en general las proporciones de abandono son ligeramente superiores en el sexo masculino&#44; no existe una evidencia clara de diferencias significativas de resultados entre varones y mujeres cuando se ajustan los valores para todas las variables de confusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">43</span> y se tiene en cuenta la diferente din&#225;mica por sexos que sigue la epidemia en nuestro pa&#237;s&#44; situado en un punto medio indefinido de la fase III del modelo propuesto por L&#243;pez et al<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; El abandono se produce especialmente a partir de los 40 a&#241;os&#59; es pues a partir de esta edad&#44; y quiz&#225; algo antes&#44; cuando debe incidirse y facilitarse el abandono entre los fumadores si queremos aumentar la cesaci&#243;n en Catalu&#241;a&#44; que se encuentra a&#250;n lejos de otros pa&#237;ses occidentales<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46; Durante la d&#233;cada de 1990&#44; en Catalu&#241;a se han desarrollado actividades de toda &#237;ndole dirigidas a estimular y facilitar el abandono del tabaquismo<span class="elsevierStyleSup">20&#44;47</span>&#46; Adem&#225;s de las campa&#241;as medi&#225;ticas ya citadas y de las sucesivas ediciones del Deixa-ho i guanya<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span> &#40;auspiciado por la OMS y el Programa CINDI&#44; cada dos a&#241;os desde 1994&#41;&#44; el eje primordial que se ha desarrollado ha sido la promoci&#243;n y difusi&#243;n del consejo sistem&#225;tico para dejar de fumar por parte de los profesionales de la salud&#46; Fruto de las sinergias creadas por los procesos de consenso iniciados a principios de la d&#233;cada con las principales sociedades cient&#237;ficas&#44; corporaciones y entidades proveedoras<span class="elsevierStyleSup">50-53</span>&#44; el consejo m&#237;nimo breve y la ayuda sistematizada al fumador se han ido generalizando como pr&#225;ctica m&#225;s o menos habitual tanto en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria como en la atenci&#243;n especializada&#44; e incluso &#250;ltimamente despunta en espacios como la oficina de farmacia<span class="elsevierStyleSup">54-56</span>&#46; De todas maneras&#44; por ejemplo&#44; el porcentaje de m&#233;dicos que declaran dar consejo &#40;de manera espont&#225;nea y sin que medien preguntas por parte del paciente o &#233;ste presente alg&#250;n problema o enfermedad relacionados&#41; a todos sus pacientes fumadores supera actualmente muy ligeramente el 50&#37;&#44; cuando se hab&#237;a establecido como objetivo operacional el 90&#37;&#59; as&#237; pues&#44; queda mucho por hacer&#46; Igualmente el nivel de registro en la historia cl&#237;nica&#44; informatizada o en soporte papel&#44; resulta a&#250;n insuficiente &#40;40&#37; en 2000&#41; pese al esfuerzo de los propios profesionales que est&#225;n desarrollando un importante papel para homologar los resultados en tabaquismo al de los otros grandes factores de riesgo de enfermedad cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">57-60</span>&#46; Por ello pueden resultar muy valiosas iniciativas como la creaci&#243;n de redes de centros sin humo en los hospitales &#40;&#171;Hospital Sense Fum&#187; re&#250;ne ya m&#225;s de una veintena de hospitales liderados por el Institut Catal&#224; d&#39;Oncologia&#41; como de atenci&#243;n primaria &#40;&#171;Atenci&#243; Prim&#224;ria Sense Fum&#187; es un programa lanzado en mayo de 2002 en 25 centros de atenci&#243;n primaria se salud&#44; n&#250;mero que se ir&#225; ampliando con el tiempo&#41;&#46; Estos programas tienen como objetivo primordial fomentar la aplicaci&#243;n de la legislaci&#243;n vigente &#40;restrictiva&#44; l&#243;gicamente&#44; en este tipo de centros&#41;&#44; con profesionales que dan ejemplo no fumando y que se sienten motivados y capacitados para actuar eficazmente ante sus pacientes fumadores&#46; El papel de las sociedades cient&#237;ficas y corporaciones que agrupan a estos profesionales es clave y debe seguir si&#233;ndolo en el futuro mediante el uso y actualizaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica notable que existe respecto a la intervenci&#243;n del profesional sanitario en el proceso de ayuda a dejar de fumar<span class="elsevierStyleSup">61-65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los colectivos profesionales llamados ejemplares&#44; o que debieran ejercer este papel ejemplarizante&#44; es justo reconocer que&#44; aunque nos hallemos lejos a&#250;n de muchos pa&#237;ses donde la proporci&#243;n de profesionales fumadores no supera el 8-10&#37; del colectivo&#44; en Catalu&#241;a se han logrado progresos importantes en estos &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span>&#46; La prevalencia entre los m&#233;dicos se sit&#250;a justo por debajo del objetivo marcado para 2000 &#40;25&#37;&#41;&#59; los farmac&#233;uticos resultan m&#225;s ejemplares a&#250;n&#44; con un 20&#37; de fumadores&#44; y en el personal de enfermer&#237;a &#40;35&#37;&#41; se ha reducido m&#225;s de 5 puntos &#40;40&#44;4&#37; en 1990&#41;&#44; aunque permanece por encima del 30&#37; fijado<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; Otro grupo profesional clave&#44; el personal docente&#44; ha logrado tambi&#233;n reducciones importantes&#44; si bien su nivel actual &#40;29&#44;8&#37;&#41; es a&#250;n superior al esperado&#46; En consonancia con esta tendencia general&#44; estos profesionales han mejorado tambi&#233;n en muchas de sus actitudes frente a la poblaci&#243;n&#59; as&#237;&#44; por ejemplo&#44; s&#243;lo el 1&#44;4&#37; de los m&#233;dicos fuman delante de sus pacientes &#40;por debajo del 2&#37; establecido&#41; y el 90&#37; proh&#237;be fumar a sus pacientes en los centros y salas de espera&#44; alcanzando as&#237; el objetivo operacional fijado&#46; Igualmente s&#243;lo un 1&#37; de los docentes fuma en presencia de sus alumnos &#40;el objetivo para el 2000 era el 2&#37;&#41;&#46; Existen a&#250;n diferencias en el seno de estos grupos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; aun siendo los neum&#243;logos los menos fumadores&#44; en general los profesionales y especialistas hospitalarios fuman m&#225;s que los m&#233;dicos y enfermeras de atenci&#243;n primaria&#59; en el &#225;mbito docente&#44; los maestros de primaria&#44; especialmente las mujeres&#44; fuman algo m&#225;s que los profesores de secundaria<span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#41;&#46; Estas tendencias recientes positivas demuestran que las acciones llevadas a cabo durante estos a&#241;os est&#225;n comenzando a dar sus frutos&#46; Cabe recordar los programas piloto de cesaci&#243;n dirigidos a m&#233;dicos&#44; enfermeros y farmac&#233;uticos en colaboraci&#243;n con sus respectivas organizaciones colegiales y el impulso de formaci&#243;n espec&#237;fica en el abordaje del fumador que han llevado a cabo instituciones&#44; sociedades cient&#237;ficas&#44; etc&#46; de manera sostenida durante los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">70-72</span>&#46; El posicionamiento de estas entidades&#44; tanto de manera p&#250;blica en momentos puntuales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en el D&#237;a Mundial Sin Tabaco&#41; como en actos y congresos para sus asociados o colegiados&#44; ha permitido ir visualizando de manera n&#237;tida el compromiso de estas instituciones y de los profesionales que representan<span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span>&#46; La l&#237;nea de actuaci&#243;n con los profesionales de la salud y de la docencia deber&#225; seguir siendo&#44; en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; un eje esencial de las acciones a desarrollar en Catalu&#241;a&#44; permiti&#233;ndonos ser ambiciosos y marcarnos objetivos que nos homologuen con los pa&#237;ses m&#225;s avanzados<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; Su &#225;mbito de actuaci&#243;n ofrece igualmente oportunidades para testar y validar tanto procedimientos terap&#233;uticos nuevos como &#173;en consonancia con la experiencia piloto con reembolso llevada a cabo en tres comarcas catalanas&#173; abordajes novedosos que puedan probar su efectividad comunitaria y luego generalizarse total o parcialmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No debe olvidarse tampoco el papel clave que han venido desempe&#241;ando los profesionales l&#237;deres en tabaquismo desde el &#225;mbito de sus centros especializados&#44; que han sido referentes tanto desde el punto de vista cl&#237;nico como acad&#233;mico para sus colegas y estimulado la implicaci&#243;n activa de todos los profesionales sanitarios en las actividades de control del tabaquismo&#46; En ese contexto&#44; deben hacerse esfuerzos para optimizar al m&#225;ximo los recursos existentes&#44; balanceando de forma adecuada dentro del sistema asistencial el papel fundamental de las unidades especializadas con el imprescindible protagonismo del &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como resultado tanto de las acciones comunitarias como de la actividad de los profesionales&#44; es relevante se&#241;alar que tambi&#233;n se ha incrementado&#44; hasta casi alcanzar los objetivos operacionales fijados en 1991&#44; el grado de concienciaci&#243;n de la poblaci&#243;n general respecto al riesgo tanto del tabaquismo activo &#40;98&#37;&#41; como del pasivo &#40;95&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La sensibilidad de la poblaci&#243;n sobre los riesgos de la exposici&#243;n involuntaria o pasiva al humo ambiental del tabaco ha crecido y seguir&#225; creciendo en los pr&#243;ximos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">77-80</span>&#46; Como ha ocurrido en otros pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; la regulaci&#243;n de los espacios &#40;laborales y de ocio&#41; se est&#225; convirtiendo en una de las piezas angulares de la estrategia de prevenci&#243;n y control del tabaquismo<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#46; Se hace necesaria una normativa adaptada a la realidad del pa&#237;s que impulse de manera m&#225;s ambiciosa los objetivos de defensa de los derechos de las personas que no fuman&#44; y que se vea arropada por los mecanismos operativos que la conviertan en un instrumento &#250;til en todos los &#225;mbitos y por todos los estamentos p&#250;blicos &#40;y en algunos casos privados&#41;&#46; Estos cambios normativos deber&#225;n abordarse en un futuro cercano&#44; m&#225;s a&#250;n cuando los marcos legislativos estatal y europeo est&#225;n viviendo ya cambios importantes<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; No olvidemos que&#44; como ha ocurrido a nuestro alrededor&#44; la aceptaci&#243;n social hacia las pol&#237;ticas restrictivas en materia de tabaco ha ido creciendo&#46; As&#237;&#44; entre 1990 y 1998 aument&#243; el porcentaje de poblaci&#243;n que declaraba estar de acuerdo o muy de acuerdo con las principales estrategias de control &#40;hacer respetar las normas en los lugares p&#250;blicos&#44; advertir de los peligros del tabaco&#44; tener derecho a respirar aire sin humo del tabaco e incluso aumentar el precio de &#233;ste&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello indica que la poblaci&#243;n catalana apoya en general una pol&#237;tica global de prevenci&#243;n y control del tabaquismo<span class="elsevierStyleSup">75&#44;82</span> cuyos objetivos&#44; a modo de recapitulaci&#243;n&#44; ser&#237;an&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> animar a los no fumadores a mantenerse abstinentes y prevenir el inicio del h&#225;bito&#44; especialmente en el caso de los adolescentes y j&#243;venes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> estimular el abandono por parte de los fumadores&#44; y ofrecer la ayuda necesaria para abordar la cesaci&#243;n con garant&#237;as de &#233;xito&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> proteger a la poblaci&#243;n no fumadora de la exposici&#243;n involuntaria al humo contaminado con tabaco&#44; mediante una normativa avanzada y aceptable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se puede considerar que&#44; en nuestro entorno cultural y competencial&#44; son m&#225;s aplicables las estrategias encaminadas al control o limitaci&#243;n del consumo &#40;informaci&#243;n&#44; educaci&#243;n&#44; cesaci&#243;n&#44; entre otras&#41; que las que van dirigidas a restringir la oferta &#40;producci&#243;n&#44; subvenciones&#44; limitaci&#243;n de venta&#44; etc&#46;&#41;&#46; Su implementaci&#243;n efectiva se traduce en resultados positivos si se aplican con intensidad y continuidad<span class="elsevierStyleSup">75&#44;83&#44;84</span>&#46; La creciente demanda social respecto a la regulaci&#243;n del tabaquismo y el incremento de la sensibilidad ciudadana hacia sus consecuencias negativas deber&#237;an constituir un est&#237;mulo &#243;ptimo para el desarrollo de una serie de acciones que se engloben en un marco amplio de pol&#237;tica global de prevenci&#243;n y control del tabaquismo en Catalu&#241;a&#46; 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        "resumen" => "Background and objective&#58; Smoking has been related to an important number of diseases and processes&#46; It constitutes the most dangerous environmental factor among active smokers and passive ones&#46; In 1991 a series of objectives were formulated about smoking and lung diseases in the framework of the Health Plan of Catalonia for 2000&#46; This objectives are evaluated in this paper&#46; Subjects and method&#58; The evaluation of the objectives in Catalonian population has been made by means of the Encuesta de salud &#40;ESCA&#41; of 2002 applying a complex probabilistic sample design to a group of 7&#44;157 people older than 15&#46; The latest data from professional groups have been obtained in 2002 including samples of 803 doctors&#44; 800 nurses&#44; 500 chemists and 1&#44;000 teachers&#44; using a randomized stratified sampling by region and habitat with a final selection by sex and age quotes &#40;and speciality in the case of doctors&#41;&#46; We evaluate the mortality due to respiratory diseases by means of the age standardized rates following the direct method and using Catalonia in 1991 as reference population&#46; Results&#58; The general prevalence has diminished 1&#46;6 points in the population older than 15 in 12 years &#40;33&#46;7&#37; in 1990 to 32&#46;1&#37; in 2002&#41;&#46; The smokers ages 15-24 have decreased from 53&#46;5&#37; to 40&#37; in the same period&#46; The proportion of renouncing reached 30&#46;4&#37; in 2002 and the prevalences of professional groups in 2002 are&#58; 24&#46;5&#37; of doctors&#44; 20&#46;4&#37; of chemists&#44; 35&#46;1 of nurseries and 29&#46;8 of academic staff&#46; Respiratory diseases mortality rates have kept constant between 1990 and 2002&#46; Conclusions&#58; Smoking situation and its consequences in respiratory diseases have not suffered big changes&#46; However&#44; there are signs of improvement in some aspects like the percentage of renouncing and the chemists and doctors patterns of consumption that have allowed to achieve three of the general objectives and the majority of the operational objectives fixed in 1991&#46;"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

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2016 Agosto	25	8	33
2016 Julio	8	3	11
2016 Junio	15	10	25
2016 Mayo	19	14	33
2016 Abril	4	4	8
2016 Marzo	12	3	15
2016 Febrero	7	4	11
2016 Enero	12	3	15
2015 Diciembre	11	5	16
2015 Noviembre	9	3	12
2015 Octubre	11	5	16
2015 Septiembre	12	4	16
2015 Agosto	20	3	23
2015 Julio	20	1	21
2015 Junio	14	3	17
2015 Mayo	27	4	31
2015 Abril	30	9	39
2015 Marzo	10	5	15
2015 Febrero	9	1	10
2015 Enero	16	1	17
2014 Diciembre	35	4	39
2014 Noviembre	37	3	40
2014 Octubre	54	0	54
2014 Septiembre	29	2	31
2014 Agosto	36	3	39
2014 Julio	22	2	24
2014 Junio	29	2	31
2014 Mayo	21	3	24
2014 Abril	18	2	20
2014 Marzo	24	1	25
2014 Febrero	24	3	27
2014 Enero	29	3	32
2013 Diciembre	28	5	33
2013 Noviembre	28	1	29
2013 Octubre	26	1	27
2013 Septiembre	11	2	13
2013 Agosto	25	4	29
2013 Julio	37	1	38
2003 Noviembre	866	0	866

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