Tratamiento del alcoholismo y su impacto a largo plazo. Resultados a 10 años de un estudio longitudinal prospectivo de 850 pacientes
Long term impact of treatment in alcoholics. Results from a 10-year longitudinal follow-up study of 850 patients
a Unidad de Alcohología de la Generalitat de Catalunya. Instituto Clínico de Psicología y Psiquiatría. Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS. Barcelona. Dirección General de Drogodependencias y Sida. Departament de Sanitat. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.
b Unidad de Alcohología de la Generalitat de Catalunya. Instituto Clínico de Psicología y Psiquiatría. Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS. Barcelona.
c Dirección General de Drogodependencias y Sida. Departament de Sanitat. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.
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En España, el 9,5% de la población entre 15 y 65 años son bebedores de riesgo <span class="elsevierStyleSup">2</span> según criterios de la Organización Mundial de la Salud (280 g semanales de alcohol puro para varones y 168 para mujeres). <p class="elsevierStylePara">Aunque se ha postulado que la mayor parte de los problemas relacionados con el alcohol se producen entre los bebedores de riesgo, es obvio que los pacientes afectados del síndrome de dependencia alcohólica constituyen un grupo especialmente relevante desde la perspectiva de la morbilidad asociada, así como del consumo de recursos sociosanitarios<span class="elsevierStyleSup">3</span> que dicha morbilidad comporta. En España, los costes directos del alcoholismo sobre el sistema sanitario superan los 1.066 millones de euros<span class="elsevierStyleSup">4</span>, con costes globales atribuibles al alcoholismo superiores a 3.841 millones de euros anuales.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años se han publicado múltiples estudios que demuestran la efectividad, a corto y medio plazo, tanto de los tratamientos farmacológicos como psicosociales en el tratamiento de la dependencia alcohólica. Son escasos, en cambio, los estudios sobre el impacto que las intervenciones terapéuticas tienen a largo plazo en el individuo. Dada la cronicidad de la dependencia alcohólica, en el individuo sus repercusiones suelen extenderse a lo largo de un período muy dilatado de la vida de los afectados, mermando notablemente su calidad de vida. Por dicho motivo, es importante conocer no sólo el impacto que el tratamiento tiene a corto plazo, sino también cuáles son las repercusiones a largo plazo de dicha intervención terapéutica.</p><p class="elsevierStylePara">En relación con el síndrome de dependencia alcohólica, podemos distinguir 2 grandes grupos de estudios longitudinales: los de población general y los de muestras clínicas. Los primeros aportan datos muy interesantes sobre factores predictores del desarrollo de la dependencia alcohólica, así como de la evolución del alcoholismo no tratado. Los segundos, en cambio, aportan información valiosa sobre, por ejemplo, la efectividad de las intervenciones terapéuticas, análisis de costes, factores predictores de la respuesta al tratamiento. Unos y otros aportan también datos esenciales para conocer la morbimortalidad asociada al alcoholismo, así como la estabilidad de los patrones de consumo alcohólico.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios longitudinales prospectivos son escasos por varios motivos: complejidad, dificultad para mantener tasas bajas de abandono, elevado coste y retraso en la obtención de rendimientos científicos. La mayor parte de los trabajos publicados proceden del ámbito anglosajón y, por regla general, incluyen sólo a varones. No obstante, existen datos que permiten suponer que variables como el sexo<span class="elsevierStyleSup">5</span> y la etnia<span class="elsevierStyleSup">6</span> influyen notablemente en la respuesta a los tratamientos existentes.</p><p class="elsevierStylePara">En España se han publicado pocos trabajos longitudinales sobre alcoholismo. Entre ellos cabe citar el estudio de factores pronósticos de supervivencia a los 10 años realizado en Córdoba<span class="elsevierStyleSup">7</span>, con una muestra de 162 alcohólicos ingresados en un servicio de medicina interna, y la cohorte estudiada por nuestro grupo, compuesta por 850 alcohólicos atendidos en la red de drogodependencias pública catalana. De dicha cohorte se publicaron con anterioridad los datos descriptivos basales<span class="elsevierStyleSup">8</span>, así como su evolución a los 12 meses de iniciado el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">9</span> y a los 5 años<span class="elsevierStyleSup">10</span>. En este artículo se analizan los datos obtenidos en el seguimiento realizado a los 10 años de iniciado el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">En el marco del estudio longitudinal prospectivo a 20 años de pacientes alcohólicos tratados en centros de la red asistencial pública de drogodependencias de Cataluña, se ha evaluado una cohorte de 850 pacientes al iniciar el tratamiento, y a 1, 5 y 10 años de haberlo comenzado. Está prevista una última evaluación a los 20 años.</p><p class="elsevierStylePara">En Cataluña, la Red de Asistencia a las Drogodependencias ofrece tratamiento ambulatorio y hospitalario a los pacientes alcohólicos. De los 48 dispositivos ambulatorios existentes, se eligió a 8 para cubrir la variabilidad territorial y obtener una muestra representativa de Cataluña. El número de pacientes incluidos por cada centro se estableció según el número de primeras visitas realizadas en cada uno de ellos durante el año previo al inicio del estudio. En la tabla 1 se especifica el número de pacientes por centro, así como la proporción de población catalana residente en el área cubierta por dichos centros. Como se puede observar, la distribución de la muestra se ajusta a la distribución geográfica de la población catalana: un 67% de la muestra procede de centros ubicados en la zona metropolitana de Barcelona, donde a su vez reside el 69% de la población<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes que solicitaron tratamiento por primera vez en los centros participantes fueron considerados candidatos a entrar en el estudio. Se identificó a 1.113 sujetos potenciales, de los que 850 (76,5% de los elegibles) aceptaron participar y se incorporaron al estudio.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n10-13066382tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n10-13066382tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusión fueron los siguientes: cumplir criterios de la tercera edición del Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III)<span class="elsevierStyleSup">12</span> de dependencia alcohólica, tener entre 16 y 55 años de edad, desear realizar tratamiento por su dependencia, disponer de un familiar dispuesto a colaborar y con domicilio estable, y firmar el consentimiento informado aceptando participar en el estudio. A pesar de no existir criterios de exclusión por enfermedad psiquiátrica, no puede descartarse que los pacientes con comorbilidad psiquiátrica estén infrarrepresentados, puesto que en 1988 la red psiquiátrica y la de drogodependencias funcionaban de forma paralela y sin mecanismos de coordinación eficientes.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes incluidos en este estudio recibieron el mismo programa de tratamiento. Aunque los objetivos y filosofía asistencial fuesen idénticos, no pueden descartarse pequeñas variaciones atribuibles a las peculiaridades de cada centro. No se controló sistemáticamente la calidad de la intervención terapéutica. El tratamiento utilizado está orientado a la abstinencia y persigue 3 objetivos complementarios: adquisición de conciencia de enfermedad, aprendizaje de nuevos estilos de vida que faciliten la abstinencia alcohólica y mejora de la calidad de vida.</p><p class="elsevierStylePara">Por regla general, el programa terapéutico se iniciaba con la desintoxicación, realizada por espacio de 8-10 días a nivel ambulatorio y con supervisión familiar usando pautas farmacológicas de prevención del síndrome de abstinencia, básicamente clormetiazol y tetrabamato. Posteriormente se iniciaba la fase de rehabilitación, donde es habitual el uso de disulfiram oral (6-12 meses) y la inclusión del paciente en grupos de terapia por un período de 12-24 meses. Los grupos terapéuticos estuvieron moderados por psicólogos y tuvieron un enfoque de autoconvencimiento<span class="elsevierStyleSup">13</span><span class="elsevierStyleItalic">(self-convincing approach)</span>, que los diferencia claramente de los tradicionales grupos de autoayuda. La aparición de enfermedad psiquiátrica comórbida, básicamente trastornos depresivo-ansiosos, comportó por regla general la utilización de antidepresivos por períodos entre 6 y 12 meses.</p><p class="elsevierStylePara">El programa terapéutico tuvo una duración aproximada de 24 meses y se realizaron visitas de seguimiento en las semanas 2, 4, 8, 12, 24, 38, 52, 76 y 104 de tratamiento. En los pacientes con recaídas que precisaron una nueva desintoxicación se ajustó el tratamiento ulterior a la gravedad de la recaída experimentada.</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes incluidos en el estudio se les evaluó antes de iniciar el tratamiento (año 0), a los 12 meses de iniciado (año 1), y a los 5 y 10 años de iniciado el proceso terapéutico (años 5 y 10, respectivamente). En la evaluación basal se registraron las variables sociodemográficas, los patrones de consumo alcohólico, la morbilidad asociada, el grado de adaptación psicosocial y la comorbilidad psiquiátrica. En las sucesivas evaluaciones practicadas se registraron los cambios producidos en las mismas variables, así como las intervenciones terapéuticas realizadas.</p><p class="elsevierStylePara">El consumo de alcohol se registró por períodos anuales, y se establecieron 3 categorías: abstinentes, bebedores controlados y bebedores continuos, siguiendo los criterios expuestos en la tabla 2. La definición operativa de la situación actual de consumo (en la evaluación a los 10 años) se realizó tomando en consideración el marco temporal de los últimos 3 años, tal como se había hecho en la evaluación a los 5 años, y siguiendo los mismos criterios temporales utilizados en otros estudios longitudinales<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Para ser considerado abstinente, un paciente debía cumplir dicho criterio en el curso de los últimos 3 años. Cuando el paciente hubiese variado de categoría de consumo a lo largo de los últimos 3 años, se le clasificó en la peor de las opciones posibles. La evaluación a los 10 años incluyó 3 grandes dimensiones: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> morbimortalidad; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> problemas relacionados con el alcohol, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> funcionamiento psicológico y social. La morbilidad se evaluó de forma sistemática y la mortalidad se investigó mediante la entrevista con familiares y la revisión en el registro oficial de mortalidad de Cataluña. Entre los problemas relacionados con el alcohol se evaluaron la accidentalidad, hospitalizaciones y visitas a urgencias, así como la presencia de problemas económicos, laborales y legales. El estrés psicosocial y el grado de adaptación social se evaluaron mediante los criterios DSM-III-R (ejes 4 y 5, incluyendo la escala GAF)<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las entrevistas de evaluación a los 10 años fueron realizadas por profesionales de los centros participantes. Para los pacientes que no se pudo localizar en su centro de procedencia, se creó un equipo de psicólogos que intentó localizarlos. Se diseñaron 3 protocolos de recogida de datos complementarios, en función del lugar donde tuvo lugar la entrevista. Se estableció el siguiente orden de prioridades para la realización de las entrevistas de evaluación: en el centro, en el domicilio del interesado y, en último término, por teléfono. Siempre que fue posible se obtuvo información colateral del familiar correspondiente. En los casos donde existió discrepancia, siempre se dieron por válidas las informaciones menos favorables.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de pacientes no localizados, se realizó una revisión sistemática del registro de mortalidad de Cataluña. Asimismo, en todo el proceso se utilizaron las estrategias recomendadas habitualmente para moderar la pérdida de pacientes en estudios longitudi nales<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n10-13066382tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Situación de los pacientes a los 10 años y tipo de seguimiento realizado.</span>  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el proceso y análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows (versión 11.0.1.). Las diferencias estadísticas se consideraron significativas para un valor de p inferior a 0,05. Los valores perdidos no se reemplazaron. Las diferencias entre grupos en las variables cuantitativas se evaluaron con pruebas de análisis de la variancia (ANOVA). Los datos cualitativos se analizaron con la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span>, con la corrección de Yates cuando fue necesario. En el análisis de los datos cualitativos en los que se observó una gradación progresiva en el efecto se utilizó el contraste de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Mantel-Haenszel y se hizo el análisis posterior agrupando las categorías similares. Los análisis efectuados en cada caso se detallan en las correspondientes tablas de resultados. Para el análisis de la mortalidad se utilizó la tasa de mortalidad estandarizada por el método indirecto y su intervalo de confianza (IC) del 95%<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n10-13066382tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n10-13066382tab05.gif"></img><img src="2v123n10-13066382tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n10-13066382tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio se incluyó a 686 varones (81%) y a 164 mujeres (19%) con una media (desviación típica) de edad en ambos sexos de 39 (9) años (extremos, 16-55). El 7,9% de la población era menor de 25 años, el 30,7% tenía entre 26 y 35, el 36,8% tenía entre 36 y 45, y el 24,6% tenía entre 46 y 55 años. Un 67% estaba casado, un 20%, soltero y el 12%, separado. El 70% de la muestra había cursado estudios primarios, un 19% estudios secundarios y sólo un 5%, estudios universitarios. En relación con la situación laboral, el 62% de la muestra estaba en activo, un 8% eran amas de casa, el 11%, jubilados y un 19%, se encontraba en paro.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se resumen las características clínicas más relevantes, entre las que cabe reseñar que el 82% de los pacientes tenía una dependencia de más de 5 años de evolución, el 57% tenía elevada la gammaglutamiltranspeptidasa, el 72% presentaba clínica de abstinencia en ayunas y hasta el 90% tenía incrementada la tolerancia al alcohol. El 60% de los pacientes nunca habían recibido tratamiento para dejar de beber antes de participar en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Características del seguimiento realizado y porcentaje de pérdidas</span></p><p class="elsevierStylePara">A los 10 años sólo 63 pacientes de la muestra original no pudieron ser localizados (7,4%; IC del 95%, 5-9), lo cual supone unas pérdidas inferiores al 1% anual. Habían fallecido 131 pacientes (15,4%; IC del 95%, 13-18) y 54 rechazaron ser entrevistados (6,4%; IC del 95%, 5-8), a pesar de haber firmado el consentimiento informado con anterioridad. Se obtuvo por tanto información de 602 (71%) pacientes vivos a los 10 años, de los cuales el 41% fue entrevistado en el centro asistencial, el 16% en su domicilio y el 43% restante prefirió la entrevista telefónica. En el 20% de los casos se obtuvo información del paciente y del familiar, mientras que en el 62% de las ocasiones sólo se entrevistó al paciente y en el 18% restante fue el familiar quien proporcionó la información. Ni el lugar de realización de la entrevista (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 3,92; gl = 4; p = 0,42) ni la persona entrevistada (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 4,92; gl = 4; p = 0,30) fueron variables que influyesen significativamente en el tipo de consumos alcohólicos relatados por los pacientes o sus familiares, razón por la que los datos obtenidos se han analizado conjuntamente. En la figura 1 se resume el estado de los pacientes a los 10 años, así como el tipo de entrevista realizada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Consumo de alcohol</span></p><p class="elsevierStylePara">En 14 (2,3%) de los pacientes entrevistados no se pudo establecer la situación respecto al consumo de alcohol. La situación de los pacientes en relación con su consumo de alcohol en el curso de los últimos 3 años siguió una distribución bipolarizada, muy parecida a la observada a los 5 años: el 52,9% de los pacientes entrevistados se mantenían abstinentes (el 49,3% a los 5 años), mientras que el 37,2% bebía de forma continua y el 9,9% lo hacía de forma controlada (un 43,1 y un 7,3% a los 5 años, respectivamente). En la tabla 4 se describen en detalle los datos comparativos sobre consumo de alcohol a los 5 y 10 años.</p><p class="elsevierStylePara">En 206 (74%) de los pacientes que referían estar bebiendo se pudo además cuantificar el patrón (cantidad y frecuencia) de consumo durante el último mes; en este caso los resultados fueron más favorables, puesto que un 65,4% afirmaba haberse mantenido abstinente, un 24,8% refería haber bebido 4 o más días a la semana, un 5,2% haber bebido de 1 a 3 veces por semana y un 4,2% haber bebido menos de una vez a la semana.</p><p class="elsevierStylePara">De entre los pacientes no abstinentes cuyos consumos se pudo cuantificar para el último mes antes de la entrevista (n = 204), el número de consumiciones por día de consumo no superó los límites de riesgo recomendados por la Organización de la Salud (24 g/día en mujeres y 40 g/día en varones) en el 72% de los varones y el 75% de las mujeres. Los 76 pacientes que bebieron por encima de los niveles de riesgo en el curso del último mes constituyen el 12,6% del total de pacientes entrevistados a los 10 años y son, entre los pacientes vivos, el subgrupo con una peor evolución clínica de su alcoholismo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque los datos de mortalidad serán objeto de un análisis pormenorizado en publicaciones ulteriores, conviene citar aquí que el número de muertos a los 10 años se elevó a 131 (15,4%; IC del 95%, 13-18). El porcentaje de fallecidos en el caso de los varones fue del 16,8% (IC del 95%, 14-19), y en el caso de las mujeres, del 9,8% (IC del 95%, 8-12). Dichos resultados, comparados con la tasa de mortalidad registrada en Cataluña<span class="elsevierStyleSup">18</span> para ese mismo período y el mismo intervalo de edad, son 4,17 (IC del 95%, 3,41-4,94) veces superiores en el caso de los varones y 6,06 (IC del 95%, 3,09-9,03) veces superiores en el caso de las mujeres.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Morbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 5 se detallan los resultados sobre morbilidad, accidentalidad, hospitalización y visitas a urgencias de los 586 pacientes de los que se obtuvo información fiable sobre morbilidad. El análisis de tendencias resultó significativo en todas las variables, a excepción de la hospitalización. El 31,2% de los pacientes encuestados presentaban algún tipo de enfermedad somática a los 10 años de iniciado el tratamiento. Dicho porcentaje fue significativamente superior al comparar a los bebedores continuos (36,9%) con los abstinentes (27,7%) y bebedores controlados (29,3%) (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 5,15; gl = 1; p < 0,05).</p><p class="elsevierStylePara">Al estudiar la accidentalidad en general, observamos sin embargo que los bebedores controlados referían haber sufrido accidentes en un porcentaje superior (34,5%) al de los bebedores continuos (26,9%) y al de los abstinentes, de los que sólo un 11,3% refirió haber sufrido algún tipo de accidente (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 9,38; gl = 1; p < 0,05).</p><p class="elsevierStylePara">Se observó también una menor morbilidad en el grupo de los abstinentes respecto a los bebedores, ya fueran controlados o continuos, al analizar los datos sobre visitas realizadas a servicios de urgencias (el 32,2 frente al 51,1% [*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 21,12; gl = 1; p < 0,001]), pero no en los ingresos hospitalarios (el 39 frente al 42,4% [*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 0,68; gl = 1; p = 0,41]).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estrés psicosocial y grado de adaptación</span></p><p class="elsevierStylePara">Se halló un efecto significativo de la variable situación de consumo sobre el estrés psicosocial (eje IV del DSM III-R) medido con una escala de 0-6 puntos (F = 12,24; gl = 2,585; p < 0,001). Las comparaciones <span class="elsevierStyleItalic"> a posteriori</span> no revelaron diferencias significativas entre las puntuaciones alcanzadas por los bebedores continuos (3,63 [1,85]) y por los bebedores controlados (3,47 [1,85]), pero sí con los abstinentes que obtuvieron una puntuación media de 2,87 (1,75) (d = ­0,76; p < 0,001). En la misma línea, se observaron niveles altos de estrés psicosocial (de grave a catastrófico) en el 23,3% de abstinentes, el 35,7% de bebedores controlados y el 37% de bebedores continuos (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 22,1; gl = 4; p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara">Se halló también un efecto significativo de la variable situación de consumo sobre los niveles de adaptación (eje V del DSM-III-R) medidos mediante la escala GAF (F = 15,24; gl = 2,340; p < 0,001) y las subescalas de adaptación sociolaboral (F = 13,19; gl = 2,338; p < 0,001) y relacional (F = 24,50; gl = 2,340; p < 0,001). Los mejores niveles de adaptación global se obtienen entre los abstinentes (74,7 [14,4]), seguidos por los bebedores moderados (71,1 [13,5]) y los bebedores continuos (65,6 [14,2]). Las diferencias en las puntuaciones en la escala GAF entre los bebedores continuos y los abstinentes alcanzaron significación estadística (d = 9,10; p < 0,001). En cuanto a la adaptación sociolaboral, se obtuvieron resultados similares; la puntuación para los abstinentes fue de 75 (15,7), para los bebedores controlados de 70,9 (15) y para los bebedores continuos de 65,4 (16,7), siendo las diferencias entre las puntuaciones de los abstinentes y los bebedores continuos estadísticamente significativas (d = 9,55; p < 0,001). Respecto a la adaptación relacional, los abstinentes alcanzaron puntuaciones de 75,9 (15,5), los bebedores controlados de 75,2 (14,2) y los bebedores continuos de 62,7 (18,8), obteniéndose diferencias significativas entre abstinentes y bebedores continuos (d = 13,18; p < 0,001) y entre bebedores controlados y bebedores continuos (d = 12,49; p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6 aparecen los resultados sobre el grado de adaptación en función de la situación de consumo, expresados en porcentaje de pacientes con grado moderado o alto de alteración de su actividad global sociolaboral o relacional (puntuación inferior a 60 en la escala GAF y las subescalas).</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio naturalístico, ya que se diseñó aprovechando la práctica asistencial de la red de atención de las drogodependencias de Cataluña y se escogió a todos los pacientes que solicitaron tratamiento en los centros seleccionados. Los resultados obtenidos permiten una aproximación bastante objetiva a la realidad asistencial, dado que el 76,5% de los pacientes elegibles aceptaron finalmente participar y que la distribución territorial de centros se corresponde aproximadamente con la distribución de la población en el territorio catalán. No obstante, es probable que 2 subgrupos de pacientes estén infrarrepresentados: los alcohólicos en situación de marginación social (puesto que la presencia de un familiar informante era un criterio de inclusión) y los alcohólicos con enfermedad psiquiátrica mayor, dado que a finales de los ochenta no existía coordinación suficiente entre las redes asistenciales psiquiátrica y de drogodependencias. Aunque excluir a los alcohólicos marginales comporta no estudiar a los pacientes de peor pronóstico, en el caso de los alcohólicos con comorbilidad psiquiátrica los datos existentes<span class="elsevierStyleSup">19</span> indican que dichos pacientes no difieren significativamente en su evolución del resto de alcohólicos.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que 10 años son un período muy largo, el diseño del seguimiento tuvo que contemplar 3 posibilidades de entrevista (en el centro asistencial, en el domicilio del paciente y telefónica) y, por tanto, se utilizaron 3 protocolos similares, adaptados a cada una de las 3 situaciones. El hecho de que ni el tipo de entrevista realizada ni la presencia o no de familiar informante hayan producido diferencias significativas en los resultados de consumo constituye un dato importante, puesto que permite, por un lado, tratar unitariamente los resultados obtenidos y, por otro, indica que en estudios ulteriores puede darse prioridad a los métodos de seguimiento más coste-efectivos (seguimiento telefónico).</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier estudio longitudinal prospectivo, el elemento esencial para dar validez a sus resultados es el porcentaje de pacientes perdidos. Se ha propuesto como tasa óptima de pérdidas en pacientes alcohólicos el 1% anual<span class="elsevierStyleSup">20</span>, y en nuestro caso sólo en 63 pacientes no se pudo obtener información a los 10 años, lo cual corresponde a una pérdida anual del 0,7%, que debe considerarse muy baja. Mención aparte merecen los 54 pacientes que rechazaron ser entrevistados, a pesar de haber firmado el consentimiento informado. Constituyen el 6,4% de la muestra y, dado el período transcurrido, no es sorprendente que una pequeña parte de los pacientes hayan cambiado de opinión en relación con su participación en el estudio. Los pacientes que rechazan participar son sin duda distintos de los no localizados, aunque en conjunto constituyen un 13,8% del total de la muestra y tienen en común la ausencia total de datos de seguimiento a los 10 años.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos más relevantes de este trabajo son los que hacen referencia a la evolución de los consumos alcohólicos de la muestra estudiada. Los criterios de abstinencia utilizados han sido sumamente estrictos, tanto por el lapso contemplado (3 años) como por los límites cuantitativos establecidos. En líneas generales, los resultados son muy consistentes con los obtenidos a los 5 años de iniciado el tratamiento, y hacen cuestionar de forma contundente las creencias habituales en relación con la efectividad del tratamiento del alcoholismo. Así, frente a la opinión generalizada de que los tratamientos son poco efectivos y que las tasas de recaída son muy elevadas, observamos que las tasas de remisión son muy altas y que dichas remisiones se mantienen de forma estable.</p><p class="elsevierStylePara">La estabilidad de los patrones de consumo a lo largo del tiempo se ha estudiado tanto en muestras clínicas<span class="elsevierStyleSup">21</span> como en población general<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>. La mayor parte de estudios confirman la estabilidad de los patrones de consumo, incluso en presencia de situaciones vitales estresantes<span class="elsevierStyleSup">24</span>, aunque dicha estabilidad es menor en poblaciones más jóvenes<span class="elsevierStyleSup">25</span> y en grandes bebedores<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Más allá de la estabilidad, un dato esencial es la tasa de pacientes abstinentes. Los 311 pacientes que se han mantenido abstinentes en el curso de los últimos 3 años constituyen el 47,4% del total de pacientes vivos encuestados. Estos porcentajes son similares a los encontrados por algunos autores anglosajones<span class="elsevierStyleSup">20,27</span> y confirman que en más de la mitad de los casos el tratamiento permite una remisión completa de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Los bebedores controlados (8,8%) deben también incluirse entre las remisiones completas, puesto que los criterios utilizados han sido sumamente estrictos (tabla 2), aunque limitados a los datos de consumo. El número de bebedores controlados experimenta un ligero crecimiento en relación a 5 años atrás (de 55 a 58 pacientes) y se mantiene en porcentajes parecidos a los publicados por otros autores<span class="elsevierStyleSup">20,28,29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El restante 33,8% de pacientes vivos encuestados son los 219 bebedores continuos que, sin duda, representan el reverso de la moneda. No obstante, conviene señalar aquí que la utilización de criterios muy conservadores para garantizar la ausencia de falsos positivos entre las remisiones completas comporta englobar como bebedores continuos tanto a pacientes que lo han hecho de forma ininterrumpida durante los últimos 3 años como a quienes han alternado períodos de consumo excesivo con épocas de abstinencia o moderación. Si bien es obvio que en este grupo se incluye a los pacientes con consumos más problemáticos, también lo es que en futuros estudios deberemos proceder al análisis pormenorizado de los subgrupos que lo componen, puesto que existe evidencia de que un porcentaje importante de dichos pacientes presenta períodos de abstinencia superiores a 3 meses<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Aunque no disponemos de datos evolutivos sobre los pacientes que rechazaron participar y los no localizados, se trata de un porcentaje bajo y la escasa evidencia existente sobre alcohólicos perdidos en el seguimiento apunta a que ese subgrupo de enfermos se comporta de forma similar al resto de la muestra (McKenzie).</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que también requeriría estudios ulteriores de profundización es el de la mortalidad. Se halla bien establecido tanto en población general<span class="elsevierStyleSup">31</span> como en muestras de pacientes alcohólicos<span class="elsevierStyleSup">32,33</span>, que el consumo elevado de alcohol incrementa el riesgo de mortalidad. La mortalidad en la muestra estudiada, comparada con la tasa de mortalidad registrada en Cataluña para ese mismo período y en el mismo intervalo de edad, es alrededor de 4 veces superior en el caso de los varones y 6 veces superior en el caso de las mujeres.</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo se ha evidenciado en numerosos estudios que los alcohólicos, incluso aquellos en situación social muy favorable<span class="elsevierStyleSup">34</span>, presentan mayores problemas relacionados con el alcohol que los bebedores normativos de la población general. No obstante, es esperable que los alcohólicos abstinentes y los bebedores controlados presenten menores tasas de morbimortalidad a lo largo de los años<span class="elsevierStyleSup">35</span>. En nuestra muestra se aprecia claramente que los abstinentes presentan menores tasas de uso de servicios sanitarios, menores niveles de estrés psicosocial y mejor grado de adaptación global. En el caso de los bebedores controlados, es curioso comprobar que sus niveles de funcionamiento relacional se asemejan a los de los abstinentes, mientras que en el ámbito sociolaboral se sitúan al mismo nivel que los bebedores continuos.</p><p class="elsevierStylePara">Este artículo pretende ofrecer una visión global de los resultados obtenidos a los 10 años de seguimiento. Es obvio que estos datos iniciales deben ir seguidos de análisis pormenorizados en cada una de las áreas estudiadas. Esa visión global permite observar una distribución bipolarizada de la muestra, con un grupo mayoritario de pacientes abstinentes y un segundo grupo menos numeroso de bebedores continuos, siendo poco frecuentes los bebedores controlados. La abstinencia se asocia a una mejor evolución en todos los ámbitos y las tasas de mortalidad observadas son claramente superiores a las esperables para población general de características similares. 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A pesar de ello, son escasos los estudios prospectivos que analizan a largo plazo la influencia del tratamiento en el curso de la enfermedad, y en ningún caso incluyen bebedores procedentes de culturas vitivinícolas. Este estudio longitudinal prospectivo pretende analizar prospectivamente el curso de la enfermedad, así como el impacto que en dicho curso tiene el tratamiento, en una muestra de bebedores españoles. Pacientes y método: Se incluyó en el estudio a 850 pacientes entre 16 y 55 años de edad que solicitaron tratamiento por su dependencia alcohólica en 1988-1989 en 8 centros de la Red de Atención a las Drogodependencias de Cataluña (un 75,6% de los pacientes elegibles). Los pacientes debían cumplir criterios del DSM-III de dependencia alcohólica, tener domicilio estable y un familiar dispuesto a proporcionar información colateral. Se han realizado evaluaciones a los 0, 1, 5 y 10 años de iniciado el tratamiento, y están previstas nuevas evaluaciones a los 15 y 20 años. Resultados: A los 10 años, 131 pacientes (15,4%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 13-18) habían fallecido, 656 (77,2%; IC del 95%, 75-80) estaban vivos y 63 (7,4%; IC del 95%, 5-9) no pudieron ser localizados; 54 pacientes (6,4%; IC del 95%, 5-8) rechazaron ser entrevistados. Se pudo evaluar el consumo en los últimos 3 años para 588 pacientes (70%; IC del 95%, 67-73), de los cuales 311 (37%; IC del 95%, 34-40) se mantuvieron abstinentes, 58 (7%; IC del 95%, 5-9) bebieron controladamente y 219 (26%; IC del 95%, 23-29) fueron bebedores continuos. La abstinencia se asoció a menores tasas de morbilidad, menor accidentalidad y menor uso de servicios de urgencias. Asimismo, los pacientes abstinentes presentaron menores niveles de estrés psicosocial y un mejor funcionamiento global, especialmente en el ámbito sociolaboral. Conclusiones: Estos resultados cuestionan la creencia popular de que los alcohólicos recaen inexorablemente. Los cambios producidos por el tratamiento persisten a lo largo del tiempo de forma estable, observándose una mejor evolución en los pacientes abstinentes. Si bien el tratamiento resulta efectivo para un alto porcentaje de pacientes, se observa también en la muestra una mortalidad 4 y 6 veces superior a la esperada para los varones y las mujeres, respectivamente." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Alcohol dependence syndrome is defined as a chronic disease. Nevertheless, few prospective studies have been conducted in order to assess the long term impact of treatment in the course of the disease. Moreover, those studies have not included drinkers from wine drinking cultures. This study was designed to assess prospectively the long term course of alcoholism and the impact of treatment on it, in a sample of Spanish drinkers. Patients and method: 850 alcoholics aged 16 to 55 years who entered treatment during 1988-1989 in 8 specialized centres of the Catalan Drug Addiction Network were included in the study (75.6% of eligible patients). Patients had to meet DSM III criteria for alcohol dependence, a stable home address and a close relative willing to provide collateral information. Evaluation was carried out at 0, 1, 5 and 10 years. 15 and 20 years assessments are also planned. Results: At 10 years of follow up, 131 (15.4%; 95% confidence interval [CI], 13-18) patients had died, 656 (77.2%; 95% CI, 75-80) were alive and 63 (7.4%; 95% CI, 5-9) could not be located. 54 patients (6.4%; 95% CI, 5-8) refused to be interviewed. Drinking patterns for the last 3 years was evaluated in 588 (70%; 95% CI, 67-73) patients: 311 (37%; 95% CI, 34-40) were abstinent, 58 (7%; 95% CI, 5-9) were controlled drinkers and 219 (26%; 95% CI, 23-29) were heavy drinkers. Abstinent patients had lower morbidity and casualties as well as a less tendency to use emergency room services. Also, abstinence was significantly related to lower levels of psychosocial stress and better global functioning, especially in the sociolaboral area. Conclusions: Our results challenge the popular belief that alcoholics are chronic relapsers. The changes induced by treatment appear to be long lasting, with better outcomes in the group of abstinent patients. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2018 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Septiembre | 19 | 9 | 28 |
| 2017 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Julio | 22 | 1 | 23 |
| 2017 Junio | 20 | 17 | 37 |
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| 2004 Septiembre | 777 | 0 | 777 |
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