Estudio comparativo de tres métodos selectivos de vigilancia de neumonías nosocomiales en pacientes adultos no críticos
Comparative study of three selective methods for nosocomial pneumonia surveillance in non-critical adult patients
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En los hospitales españoles, la prevalencia de NN oscila entre 6,9 y 8,6 por cada 1.000 pacientes hospitalizados y representa el 8-10% de todas las infecciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que no hay una prueba diagnóstica definitiva, su diagnóstico es difícil y sigue siendo controvertido para investigadores y clínicos, debido a la falta de un patrón de referencia adecuado para comparar las técnicas diagnósticas disponibles<span class="elsevierStyleSup">4</span>. El diagnóstico de NN es errado en más del 30% de los pacientes cuando se usan sólo los hallazgos clínicos<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Éstos, sumados a cultivos positivos de esputo, líquido pleural, aspiración traqueal o hemocultivos, son sensibles para patógenos bacterianos, pero tienen muy baja especificidad, especialmente en pacientes con ventilación mecánica y pacientes con enfermedades pulmonares de base<span class="elsevierStyleSup">4,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La implementación de un sistema coste-efectivo en cuanto a tiempo y recursos para la vigilancia de infecciones nosocomiales continúa siendo un reto para los hospitales. Un sistema de vigilancia dirigido a las NN tiene ventajas sobre una vigilancia global porque la búsqueda de casos puede ser más precisa, es posible ajustar por riesgos y es más eficiente<span class="elsevierStyleSup">9</span>, especialmente para la neumonía asociada a ventilación, debido al número relativamente bajo de pacientes que hay que vigilar y su localización en unidades pequeñas. Sin embargo, la vigilancia de la NN no asociada a ventilación en pacientes no críticos puede requerir grandes esfuerzos en cuanto al tiempo empleado por el personal dedicado a las tareas de vigilancia, por lo que resultaría muy beneficioso encontrar métodos válidos que obtengan una mayor eficiencia de los esfuerzos invertidos en dicha vigilancia.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha llevado a cabo el presente trabajo con el fin de evaluar la validez y eficiencia de 3 métodos selectivos de vigilancia de NN, basados en el informe de la radiografía de tórax, en el consumo de una selección de antibióticos y en la declaración del personal sanitario, en pacientes adultos no críticos de un hospital universitario de tercer nivel de la Comunidad Valenciana.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">Se ha llevado a cabo un estudio de evaluación de 3 métodos de vigilancia epidemiológica prospectiva para NN en el Hospital Universitario Dr. Peset (HUDP) durante un período de 4 meses, desde el 1 de abril hasta el 31 de julio de 2002. El HUDP es un hospital público, docente, de tercer nivel, dotado con 529 camas de agudos, y da cobertura al Área de Salud 9 de la Comunidad Valenciana.</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron los criterios de los Centers for Disease Control para diagnosticar la neumonía<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La información se obtuvo de todos los servicios del hospital, excluyendo la Unidad de Cuidados Intensivos, Reanimación, Neonatos y Pediatría, por tener ya instaurados otros sistemas de vigilancia epidemiológica específicos.</p><p class="elsevierStylePara">En cada uno de los 3 métodos selectivos de vigilancia de NN, se usaron diferentes fuentes para buscar los posibles casos:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Método basado en la radiografía de tórax. En los informes archivados en Radiodiagnóstico se buscaba alguno de los criterios de neumonía referidos a la radiografía de tórax, según los Centers for Disease Control, como infiltrado nuevo o progresivo, consolidación, cavitación o derrame pleural, además del diagnóstico de NN o sobreinfección respiratoria durante el ingreso actual, hecho por el propio radiólogo a través del estudio de la serie de radiografías del paciente. Esta información, que se recogía periódicamente, 3 veces por semana, requería 1 h cada vez.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Método basado en el consumo de una selección de antibióticos por vía intravenosa. De entre los antimicrobianos recomendados en la guía Sanford<span class="elsevierStyleSup">11</span> para el tratamiento de la NN, se seleccionaron los 7 antibióticos más usados en el HUDP, según los datos del Servicio de Farmacia: imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam, ciprofloxacino, clindamicina, cefepime, ceftriaxona y anfotericina B. De los listados facilitados por Farmacia, se buscaba a los pacientes tratados con los antibióticos seleccionados, con una frecuencia de 3 días a la semana, ocupando 1 h cada día para detectar los casos probables de NN.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Método basado en la declaración del personal sanitario de las unidades de hospitalización. El personal sanitario, sobre todo médicos y enfermeros, previamente informados del objetivo del estudio, comunicaba los probables casos de NN, al pasar por las diferentes salas. El tiempo requerido para esta tarea fue de 3 h por semana.</p><p class="elsevierStylePara">Tras cruzar los datos de identificación de los posibles casos detectados por cada método, se revisaba la historia clínica para comprobar si cumplía los criterios de NN, para lo que se requerían unos 15 min por paciente. De cada caso de NN se recogieron la edad, sexo, días de estancia, antecedente de intubación orotraqueal, servicio (médico o quirúrgico), fallecimiento, petición de cultivo, gérmenes y antimicrobianos recibidos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables cualitativas se han descrito mediante frecuencias y porcentajes y las cuantitativas con medias y desviaciones típicas. Se han calculado la incidencia acumulada y la densidad de incidencia de NN. Con el fin de evaluar la validez de los 3 métodos se ha comparado cada uno de ellos con el patrón de referencia, consistente en la combinación de los 3 métodos y posterior revisión de la historia, y se han calculado la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo<span class="elsevierStyleSup">12,13</span> de cada uno de los métodos, así como sus intervalos de confianza del 95%.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">De 541 posibles casos de NN detectados combinando los 3 métodos de vigilancia (patrón de referencia), se confirmaron 27. Teniendo en cuenta que hubo un total de 7.359 ingresos y 45.758 estancias durante el período del estudio en los servicios vigilados, la incidencia acumulada fue de 3,67 casos de NN/1.000 ingresos y la densidad de incidencia de 5,9 casos de NN/10.000 pacientes-día.</p><p class="elsevierStylePara">Hubo un claro predominio del sexo masculino, de manera que el 74,1% de los casos eran varones (20 pacientes) y el 25,9% mujeres. La media de edad (desviación típica) de los casos de NN fue de 70 (15) años, con una estancia media de 19,5 (12) días. Hubo 5 pacientes (18,5%) con antecedente de intubación orotraqueal durante el ingreso para ventilación manual o mecánica antes de la aparición de la neumonía. Seis pacientes (22,2%) pertenecían a servicios médicos y 21 a quirúrgicos (77,8%). El 22,2% de los pacientes con NN fallecieron.</p><p class="elsevierStylePara">En 14 de los 27 casos de NN (51,8%), se solicitaron cultivos, que fueron positivos en 4 pacientes, en los que se aislaron: <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> (en el lavado broncoalveolar), <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> (en esputo), <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus constellatus</span> (en sangre) y <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> (en sangre y esputo). Se empleó una media de 3 antibióticos por paciente con NN, y levofloxacino (14 casos), meropenem (11 casos) e imipenem (11 casos) fueron los más frecuentemente utilizados.</p><p class="elsevierStylePara">La distribución de verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos se presenta en la tabla 1 para los distintos métodos de vigilancia. Al comparar con el patrón de referencia (tabla 2), se observa que el método con mayor sensibilidad fue el de consumo de antibióticos (85,2%), seguido por el de radiografías (70,4%). El método basado en la declaración del personal presentó la especificidad más elevada, un 99,4%, y el de la radiografía de tórax, un 75,5%. Los valores predictivos positivos fueron muy bajos (inferior al 15%), excepto en el de personal, mientras que los valores predictivos negativos fueron superiores al 95% en los 3 métodos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n02-13070453tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n02-13070453tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los resultados del presente trabajo de investigación, la incidencia acumulada de NN en el HUDP es inferior a la descrita en otros hospitales<span class="elsevierStyleSup">1-3,14</span> debido, al menos en parte, a que no se han incluido en nuestro estudio algunos servicios médicos como la Unidad de Cuidados Intensivos y Reanimación, los cuales suelen presentar una alta incidencia de NN asociadas a ventilación mecánica. Asimismo, es muy inferior a los 18,8 casos por 1.000 ingresos de un estudio realizado en un servicio de medicina interna de un hospital murciano<span class="elsevierStyleSup">15</span>, probablemente por la mayor gravedad o presencia de factores de riesgo en los pacientes de dicho servicio, en relación con el conjunto de servicios estudiados en nuestro trabajo. Dada la diferente medida de frecuencia, tampoco se puede comparar directamente con otros estudios<span class="elsevierStyleSup">5,16</span> que miden prevalencias de NN, puesto que en el presente trabajo se han estimado incidencias.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los resultados de validez diagnóstica, existen diversos trabajos de investigación sobre evaluación de métodos selectivos de vigilancia global de infecciones nosocomiales<span class="elsevierStyleSup">17-21</span>, pero no de vigilancia específica de NN que utilicen un método similar para poder comparar nuestros resultados. Debido a las dificultades para revisar y hacer un seguimiento prospectivo de todos los pacientes ingresados (más de 7.300) durante el período del estudio, se estableció como patrón de referencia la combinación de los 3 métodos selectivos de vigilancia. Por tanto, una limitación de nuestro estudio podría ser la existencia de una cierta falta de exhaustividad, ya que se pudo no identificar a algún paciente con NN. No obstante, este método de referencia muy probablemente es capaz de detectar la mayoría de casos de NN, asumiendo que todos los pacientes en los cuales se sospeche una NN deberían tener una radiografía de tórax para definir la presencia, localización y gravedad de la neumonía, y deben recibir un tratamiento antimicrobiano adecuado.</p><p class="elsevierStylePara">Cabe resaltar que el tiempo necesario en cada método apenas varía en la obtención de los datos respecto a los casos probables y es el mismo para la confirmación de cada caso. Por tanto, la diferencia de gasto está esencialmente en el tiempo total invertido en la revisión de todos los probables casos obtenidos por cada método.</p><p class="elsevierStylePara">A partir de los resultados de este estudio se puede deducir que la búsqueda de neumonías no asociadas a ventilación mecánica basada en las peticiones de cultivo resultaría poco útil para hacer vigilancia, dada la baja proporción de casos con estudios microbiológicos, lo cual podría ser debido en parte a la tendencia de los médicos clínicos a no solicitar cultivos en los pacientes que ya tienen instaurado tratamiento antibiótico empírico.</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo, el método basado en la declaración del personal sanitario se ha mostrado como el menos sensible, ya que el número de casos detectados fue bajo, aunque fue el más específico y con mayor valor predictivo positivo. Este método requeriría la concienciación y participación de todo el personal sanitario respecto a las tareas de vigilancia para que sea eficaz, lo cual no se confirma en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara">El método de detección de NN a través del consumo de antibióticos presentó la mayor sensibilidad, aunque su especificidad fue muy baja, debido a la gran cantidad de antibióticos administrados en el hospital.</p><p class="elsevierStylePara">El método basado en el informe de la radiografía de tórax ha resultado ser el más eficiente, ya que detecta un número de casos considerable (sensibilidad del 70,4%), pero con menos falsos positivos, lo cual disminuye el gasto necesario para su realización. Esto queda reflejado en el número de posibles casos revisados por cada caso detectado, que en este método es de 7,6:1, es decir, para detectar un caso verdadero de NN es necesario revisar 7,6 casos probables. Además, mediante los valores obtenidos de sensibilidad y especificidad, la incidencia de NN observada a partir de este método podría corregirse con el fin de estimar una incidencia más real.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, un sistema de vigilancia de NN basado en los informes de radiografías de tórax puede ser una forma muy eficiente de estudiar la frecuencia, distribución y variaciones que se producen con respecto a las NN, y proporciona la información necesaria para programar, realizar y evaluar actividades de prevención y control de NN en el hospital.</p>" "pdfFichero" => "2v124n02a13070453pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223755" "palabras" => array:7 [ 0 => "Neumonías nosocomiales" 1 => "Epidemiología" 2 => "Prevención y control de infecciones" 3 => "Métodos de vigilancia" 4 => "Sensibilidad y especificidad" 5 => "Estudio comparativo" 6 => "Hospital universitario" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223756" "palabras" => array:7 [ 0 => "Nosocomial pneumonia" 1 => "Epidemiology" 2 => "Prevention and control of infections" 3 => "Methods of surveillance" 4 => "Sensitivity and specificity" 5 => "Comparative study" 6 => "University hospital" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Entre las infecciones nosocomiales, la neumonía es una de las más importantes por la mortalidad, la morbilidad y el aumento de costes que ocasiona. La implementación de un sistema coste-efectivo para la vigilancia de estas infecciones supone un reto para los hospitales. El objetivo de este trabajo es evaluar 3 métodos selectivos de vigilancia de neumonías nosocomiales en pacientes adultos no críticos. Pacientes y método: Se ha realizado una vigilancia prospectiva de neumonías nosocomiales durante 4 meses en un hospital universitario de la Comunidad Valenciana, mediante 3 métodos basados en los informes de radiografía de tórax, consumo de varios antibióticos y la declaración del personal sanitario. Posteriormente, se confirmaron los posibles casos mediante revisión de la historia clínica y se comparó cada método con el de referencia consistente en la combinación de los 3. Resultados: De 541 posibles casos de neumonía nosocomial detectados, se confirmaron 27. La incidencia acumulada fue 3,67 casos/1.000 ingresos y la densidad de incidencia de 5,9 casos/10.000 pacientes-día. 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The objective of this work was to evaluate three selective methods of surveillance for nosocomial pneumonias in non-critical adult patients. Patients and method: A prospective surveillance of nosocomial pneumonias was carried out during 4 months in an university hospital of the Valencian Community, by means of three methods based on reports of chest x-ray, consumption of several antibiotics and health-care workers' liaison. Subsequently, possible cases were confirmed through revision of patient's charts, comparing each method with the reference one. Results: Of 541 possible cases of pneumonia, 27 were confirmed. The cumulative incidence was 3.67 cases / 1,000 admissions and the incidence density was 5.9 cases / 10,000 patient-days. The method with the highest sensitivity was that dealing with the consumption of antibiotics (85.2%), followed by x-rays (70.4%). The method based on the personnel's liaison had 99.4% specificity, while that of x-rays was 75.5%. 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Conclusions: A surveillance system for nosocomial pneumonia based on reports of chest x-rays may be very efficient, providing the necessary information to program and to evaluate the prevention and control activities for these infections in the hospital." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v124n02-13070453tab01.gif" "imagenAlto" => 176 "imagenAncho" => 214 "imagenTamanyo" => 5802 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v124n02-13070453tab02.gif" "imagenAlto" => 116 "imagenAncho" => 428 "imagenTamanyo" => 6872 ] ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Medical Section of the American Lung Association. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13070453
Datos actualizados diariamente
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