Investigación en atención primaria
Research in primary care
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Al mismo tiempo que cumple con su principal objetivo, la generación de conocimiento, la investigación conlleva importantes beneficios para los profesionales (mejora en la formación, aumento del espíritu crítico, consolidación de la actividad profesional, aumento de la satisfacción y la motivación y evita el anquilosamiento), para los sistemas sanitarios (mejora en la efectividad y eficiencia), para los pacientes (disminución de variabilidad en la práctica clínica, que contribuye a la mejora de la calidad que reciben y del principio de la equidad en la atención sanitaria) y, en definitiva, para la sociedad. La ignorancia sobre los factores que condicionan la salud de la población, sobre la historia natural de la enfermedad, sobre los servicios de salud o sobre el tipo de atención que se presta, resulta excesivamente costoso para la sociedad, no sólo en términos económicos sino también de bienestar físico, psíquico y social.</p><p class="elsevierStylePara">El marco legislativo pone de manifiesto la importancia de promover y facilitar la investigación en todos los centros sanitarios (Ley General de Sanidad, Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, Ley de Cohesión). Esto implica a todos los niveles asistenciales y a todos los profesionales. La atención primaria de salud (APS) no puede quedar al margen. Desde la Declaración de la OMS, en Alma Ata, en la que se definió la salud como un estado de bienestar tanto físico como psíquico y social y no sólo como la ausencia de enfermedad, hay acuerdo unánime sobre el potencial de la APS en la mejora de la salud de los individuos y de la comunidad. Un sistema sanitario eficiente se basa en una APS efectiva, con características como la accesibilidad, la continuidad y la asistencia global, integral e integrada, orientada al individuo, la familia y la comunidad. La APS es el primer punto de contacto que los servicios sanitarios proporcionan a la población, de forma indiferenciada por nivel socioeconómico, edad, género, estado de salud o enfermedad. Desde hace unos 25 años, a raíz de la reforma de la APS, se ha evolucionado desde el trabajo individual al trabajo de equipo, desde la actividad curativa a la preventiva, desde la medicina general como área indiferenciada, sin necesidad de formación específica, a la medicina de familia, más definida, que requiere formación especializada.</p><p class="elsevierStylePara">Hay una serie de hechos diferenciales que sitúan a la APS en una posición de privilegio y la hacen necesaria para contribuir al desarrollo de investigación de excelencia<span class="elsevierStyleSup">1</span>:</p><p class="elsevierStylePara">­ En APS se trabaja con poblaciones accesibles y bien definidas. Esto marca un hecho diferencial, ya que se atiende a personas con distintos estados de salud, tanto pacientes con enfermedades delimitadas como pacientes con problemas de salud poco definidos, siendo mayor la proximidad a individuos con factores de riesgo e individuos sanos. Mientras en otros niveles asistenciales sólo puede investigarse en casos de enfermedad y mortalidad, la APS es el único nivel donde también se puede investigar en salud. Es en APS donde, además, pueden formarse los grupos de control necesarios para responder a muchas preguntas de investigación.</p><p class="elsevierStylePara">­ En APS se atienden los procesos más prevalentes, y se atienden todos los estadios de la enfermedad, incluidos los más precoces.</p><p class="elsevierStylePara">­ Hay una continuidad en la atención, por lo que se facilita el conocimiento de la transición de síntomas y signos, y el estudio de la historia natural de las enfermedades y problemas de salud. Además, es el ámbito donde se puede optimizar un seguimiento continuo a medio y largo plazo.</p><p class="elsevierStylePara">­ Se valora al individuo en su contexto personal, familiar y comunitario, con un enfoque integral biopsicosocial, abordando tanto servicios preventivos como curativos y de rehabilitación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hay incertidumbre</span></p><p class="elsevierStylePara">La nueva APS es relativamente joven, pero no por ello exenta de la necesidad de progreso<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En la práctica habitual del médico de familia, de la enfermera, de todos los profesionales de APS, surgen infinidad de interrogantes, y frecuentemente se tiene que realizar una toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. Una adecuada gestión de la incertidumbre lleva implícita la búsqueda de respuesta a los múltiples interrogantes que se plantean. La investigación no es sino «la curiosidad organizada», y para ejecutarla sólo hay que plantearse esas preguntas y establecer un método para la búsqueda sistemática de la respuesta<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Para ello, es importante desarrollar un adecuado proceso de investigación. El ámbito donde se lleva a cabo la investigación afecta a la estimación real de la prevalencia de la enfermedad y la frecuencia de los estadios que presentan los pacientes, afecta al valor predictivo de las pruebas diagnósticas y a la respuesta esperada de las intervenciones terapéuticas; en definitiva, afecta significativamente a los resultados y a su aplicabilidad<span class="elsevierStyleSup">1,4-6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es importante resaltar que si la clave del desarrollo es la inquietud por avanzar y ampliar el conocimiento, tampoco es precisamente inquietud lo que falta. Si a principio de los ochenta la investigación en APS era anecdótica, en los últimos años hemos asistido a un considerable aumento de la actividad investigadora. Las comunicaciones a congresos se han incrementado de forma significativa, lo que refleja la inquietud por responder a las interrogantes que se plantean, y es destacable el aumento en número y calidad de los trabajos que se presentan, pero, en su mayoría, aún sólo reflejan proyectos puntuales que no dan lugar a desarrollo de líneas y, frecuentemente, tampoco a publicaciones. Hay investigadores en APS y han surgido algunos grupos en APS que realizan investigación de calidad y van ocupando un lugar en ámbitos nacionales e internacionales, por el desarrollo de líneas de investigación y producción científica, pero, aún, una gran parte de los investigadores canalizan su inquietud participando en proyectos generados y dirigidos desde otros ámbitos o disciplinas, que dan respuesta a preguntas diferentes a las que se plantean en su trabajo cotidiano. Es significativo el número de proyectos de tesis doctoral que aún es realizado fuera de la APS por médicos de familia, sobre una temática no relacionada con la actividad habitualmente desarrollada. Los grupos de investigación aún son escasos para el potencial disponible, y la financiación obtenida permanece a niveles inexplicablemente bajos. En el análisis de la producción científica del Fondo de Investigaciones Sanitarias sobre la investigación realizada en España entre 1994 y 2000, la práctica totalidad de los trabajos procedentes de centros sanitarios son de producción hospitalaria. Si valoramos el método de los trabajos de investigación desarrollados en APS, son frecuentes los diseños descriptivos, con un ámbito unicéntrico, tamaños muestrales pequeños que limitan la validez externa y períodos de seguimiento pequeños. La participación en estudios analíticos o experimentales es muy escasa (menos del 4% de los ensayos clínicos de calidad se realizan en atención primaria), y junto a la también escasa participación en proyectos multicéntricos o financiados por agencias externas<span class="elsevierStyleSup">7</span>, se dibuja un panorama muy distante del potencial investigador derivado de las características intrínsecas de la atención primaria. Aunque se ha dado un gran paso adelante, es importante tomar conciencia de que la investigación en APS sigue ocupando un papel poco relevante y poco competitivo, por lo que aún se necesita un avance importante. La convocatoria del año 2002 de las redes temáticas de investigación cooperativa por el Instituto de Salud Carlos III, con aprobación de una red temática específica de APS (red IAPP: «Innovación e Integración de la Prevención y Promoción de la Salud en atención primaria») y la incorporación de investigadores de APS a otras muchas redes ha representado un hecho de excepcional trascendencia, que puede representar un cambio importante para el desarrollo de la Investigación en APS en nuestro país<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Otros países que hace años desarrollaron redes de investigación en APS (Canadá, Reino Unido, Países Bajos) hoy ocupan un lugar destacado en investigación<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Posiblemente, una parte de las dificultades encontradas sean comunes a la investigación en ciencias de la salud en general: la falta de tiempo conlleva una dificultad para integrar la investigación con la asistencia, la docencia, la gestión... Otra parte de las dificultades sí son propias o tal vez se presentan más acentuadas en la APS<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Previamente a la reforma de la atención primaria, realizada en la década de los ochenta, no había tradición investigadora relacionada con la APS. Ha pasado aún poco tiempo como para que se haya podido situar en un nivel competitivo con respecto a otros ámbitos de más antigua tradición investigadora, lo que puede justificar, en parte, que hoy sigamos hablando aún de un lento desarrollo. Frecuentemente, el problema es que la investigación de APS se compara con la que se realiza en otros medios, campos o disciplinas, por lo que resulta mal evaluada, ya que se compara, en condiciones desiguales, con distintas evoluciones y contextos históricos y no se toma en cuenta que cada campo de investigación debe valorarse con estándares de actividad y de calidad propios. La dispersión, inherente a la APS, origina una mayor dificultad para la constitución de equipos de investigación potentes o para acceder y compartir recursos. Falta reconocimiento: tanto institucional, puesto que los propios gestores no incluyen la investigación entre sus objetivos, como profesional, ya que no está adecuadamente reconocida en los baremos de acceso a los puestos de trabajo ni hay una carrera profesional que la contemple de forma adecuada. La propia comunidad científica no tiene una gran opinión de la actividad investigadora que se puede desarrollar en este ámbito, y con alguna frecuencia falta la motivación entre los mismos profesionales que deberían implicarse y no la llegan a sentir como una de sus misiones.</p><p class="elsevierStylePara">Para el desarrollo de la investigación en APS no es alta tecnología lo que se precisa. Son otras las necesidades<span class="elsevierStyleSup">1</span>:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Reconocimiento de tiempos propios de investigación.</span> Para contribuir a integrarla con las otras funciones de los profesionales (asistencia, docencia, gestión), es necesario incluir la investigación entre los objetivos institucionales que se fijan a los centros y a los profesionales (contratos-programa o similares), y vincularlos a los incentivos, no sólo económicos, sino también en tiempo y desarrollo profesional. Los incentivos deberían plantearse tanto a escala individual como en equipo. Hay que reconocer la dedicación personal, pero también la facilitación que proporciona el equipo para el desarrollo de los proyectos. En los centros que muestren una trayectoria y consigan una financiación mantenida, con producción científica y repercusión sobre la asistencia, se debe contemplar un incremento en la dotación de recursos, parte de ellos recursos humanos, que compensen el esfuerzo realizado y faciliten el avance. Es también trascendental dar a la investigación un papel relevante en la carrera profesional, considerando de forma adecuada tanto las actividades de investigación como su producto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Plan de formación.</span> Es una estrategia necesaria para el desarrollo de competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) y para promover el desarrollo de la necesaria cultura de investigación<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Por un lado, se precisa una formación básica y extendida a todos los profesionales, para fomentar el espíritu critico que permita localizar la incertidumbre y manejarla de forma adecuada, en combinación con la práctica asistencial, y facilite el necesario aumento de la masa crítica. Debe orientarse a la formación de los MIR y de sus tutores, así como a la formación continuada de los equipos de APS. Por otro lado, también se precisa la profesionalización de personas de nuestro ámbito para el desarrollo de líneas de investigación y dar apoyo metodológico a las iniciativas que vayan surgiendo<span class="elsevierStyleSup">12</span>. La profesionalización nos permitirá ser competitivos en la obtención de recursos y estructuras que den soporte a la investigación. Esta actividad formativa avanzada se puede llevar a cabo a través de la formación de becarios. La finalidad es formar profesionales de investigación con una dedicación específica a la investigación, de forma parcial, combinada con sus labores habituales, o de forma exclusiva. Tenemos también la posibilidad de la formación de doctores. El doctorado, a la vez que contribuye a la formación más profunda en investigación, es una línea de mejora de relaciones con la universidad<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Es crucial el papel de las unidades docentes de medicina familiar y comunitaria. Son muchas las unidades docentes que ya incorporan la realización de un proyecto de investigación en la formación de los residentes. El nuevo programa de la especialidad (http://www.semfyc.es/es/docencia/pdf/nuevo-programa_medicina-familia.pdf) incorpora un apartado específico dedicado a la investigación, por lo que la situación es bastante favorable para que esto se pueda incrementar. Una asignatura pendiente es promover la formación y la implicación de los tutores en investigación, por su importancia en la transmisión de los valores y las habilidades necesarias.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estructuras de investigación</span><span class="elsevierStyleSup">1</span>, tanto para el propio desarrollo de investigación como para agilizar su gestión:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span>Unidades de investigación<span class="elsevierStyleSup">14</span>, como estructura de apoyo que aportan un clima científico que facilita la conjunción de la actividad asistencial, docente e investigadora. Algunas comunidades autónomas, como Madrid, Cataluña, Baleares y País Vasco, desde hace años tienen unidades de investigación en APS, y son precisamente las que destacan en cuanto al número de proyectos y cantidad financiada por el FIS (1996-03).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Fundaciones de investigación vinculadas a la institución sanitaria<span class="elsevierStyleSup">15</span>, con objetivos específicos para promover el desarrollo y consolidación de grupos y dar soporte a la gestión de la investigación.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Y hay también, algunos retos orientados a trabajar con participación de otras partes implicadas:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Relaciones con la industria.</span> Cada vez es mayor la constatación de la necesidad de la APS para el desarrollo de ensayos clínicos con fármacos, pues en gran parte de los problemas de salud es donde están los pacientes reales a los que después habrá que aplicar los resultados<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Pero el elevado número de estudios de seudoinvestigación que se han llevado a la APS con interés en la introducción de fármacos en el mercado ha originado un efecto confusor, causa de gran parte de la desconfianza entre los gestores y muchos investigadores. Es evidente que hay un punto de encuentro al que hay que llegar, en el que confluya el interés por el desarrollo de nuevos fármacos y las respuestas necesarias a las muchas preguntas existentes sobre la efectividad de los fármacos y estrategias terapéuticas. La coparticipación en el planteamiento de preguntas de interés para todos, en el diseño para buscar la respuesta, en el análisis e interpretación de resultados y en su difusión pública contribuirá a una mayor calidad de la investigación y al verdadero avance en el conocimiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Relaciones con la universidad.</span> La creación del área de conocimiento, con departamentos universitarios vinculados a la APS, es una oportunidad para acortar la distancia con los medios académicos y facilitar el desarrollo docente e investigador. Los países con departamentos universitarios de medicina de familia destacan por el desarrollo de investigación en APS<span class="elsevierStyleSup">17</span>. La introducción en pregrado del desarrollo de una actitud positiva y unos conocimientos y habilidades básicos es algo esencial para la APS y para la investigación. Asimismo, el doctorado es una buena oportunidad de contacto con la investigación para los profesionales<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sensibilización de agencias financiadoras.</span> No se precisa tanto una discriminación positiva como dejar atrás la discriminación negativa, pues habitualmente el proceso de evaluación lo realizan profesionales que no conocen las prioridades y potencialidades de la APS, la situación de partida y el contexto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluación de la utilidad de la investigación.</span>Es necesario difundir lo que se investiga, y en ocasiones es la fase de escritura científica la que está por desarrollar. Un componente significativo de la investigación que interesa no llega a publicarse, o si se publica no llega a estar suficientemente difundido. En parte se debe a los hábitos de publicación y productividad de los autores, que varían en las diferentes áreas de la medicina, con notables diferencias entre las áreas básicas y las clínicas; pero incluso dentro de las áreas clínicas, la atención primaria presenta una menor productividad. Otra parte no menos importante del problema es la tendencia de publicación de las revistas en cuanto a lo que consideran novedoso o de interés «mundial» o local. La difusión y el acceso a los resultados de investigación es un problema ampliamente debatido que condiciona esta política de las revistas, sobre la que deben reflexionar los editores. También debe ser motivo de reflexión la evaluación de la utilidad de la investigación, que se basa hoy día en indicadores indirectos, indicadores de producto intermedios, más que de resultados como, por ejemplo, el número de las patentes registradas, el número de comunicaciones o ponencias presentadas en congresos o el número de artículos publicados y, más aún, en el factor de impacto de tales publicaciones. Es reconocido que es algo insuficiente y cada vez más se habla de la necesidad de introducir otros indicadores que puedan aproximarnos a la medición del impacto en la salud de las personas, las familias y la comunidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Continuidad de la investigación.</span> En ocasiones ha surgido alguna controversia sobre si la APS tiene unos métodos particulares de investigación o si tiene o no un cuerpo propio de investigación<span class="elsevierStyleSup">2,19</span>. No deberíamos hablar de diseños propios: el tipo de diseño de la investigación no depende del ámbito donde se realiza, sino del tipo de pregunta que se plantea. El método debe adaptarse a la pregunta y la necesidad de evidencias es tan grande que posiblemente todos los métodos y diseños desempeñen un papel de importancia similar. Respecto a los campos de investigación de la APS, son múltiples y variados<span class="elsevierStyleSup">20</span>, en relación con la búsqueda de respuesta a muchas interrogantes no sólo de las ciencias de la salud sino también de las ciencias sociales, con la ventaja (y dificultad añadida) de hacerlo en el entorno real. Tienen un peso importante la investigación clínica relacionada con los problemas de salud que se atienden (historia natural de la enfermedad, características clínicas y terapéuticas de los problemas de salud y de los FR de la población), la investigación en el campo de la epidemiología y salud pública, los temas organizativos y sociosanitarios (tanto en la atención a problemas crónicos como agudos, en las intervenciones curativas o rehabilitadoras como en las preventivas), sin olvidar el interés por todo lo relacionado con la metodología de la formación y de la propia investigación. Pero, indudablemente, investigar en APS es hacerlo en ciencias de la salud y ciencias sociales, es investigar de forma integrada con el sistema sanitario intentando responder preguntas realmente relevantes. Si la calidad asistencial tiene como requisito la continuidad asistencial, con coordinación de todos los ámbitos y estamentos implicados, en la investigación también tenemos que hablar de continuidad. El conocimiento precisa la participación y colaboración de todos. No se puede avanzar en el conocimiento sin la cooperación y coordinación multicéntrica entre diferentes niveles y disciplinas. En definitiva, hay una parte de la investigación que aporta el conocimiento necesario para la APS, y una parte que aporta un conocimiento relevante para otras disciplinas. Es más, podemos decir que la investigación desarrollada en APS es fundamental respecto a otras disciplinas, para un conocimiento global de los problemas de salud de los individuos y la población, para la mejora de la calidad asistencial<span class="elsevierStyleSup">21</span>, y en definitiva, para contribuir a la mejora de la salud del individuo, la familia y la comunidad.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, son varias las estrategias que hay que llevar a cabo, interna y externamente, para que no tengamos que seguir repitiendo la importancia y la necesidad de que la APS esté presente en la investigación, y podamos pasar a dar respuesta a las necesidades que continuadamente se van planteando la sociedad, los profesionales y los sistemas sanitarios<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p>" "pdfFichero" => "2v124n02a13070456pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Fernández Fernández I." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "¿Investigación en Atención Primaria? 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13070456
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