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Estudio comparativo de la meningitis posquirúrgica por Staphylococcus aureus sensible y resistente a meticilina
Postsugery meningitis by Staphylococcus aureus: comparison between methicillin-sensitive and resistant strains
Azucena Rodríguez Guardadoa, José Antonio Maradona Hidalgoa, Francisco Pérez Gonzálezb, José Antonio Cartón Sáncheza, Armando Blancoc, Juan Carlos Riald, Víctor Asensi Álvareza
a Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
b Servicio de Microbiología I. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
c Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
d Servicio de Neurocirugía. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.
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Por este motivo&#44; dadas las especiales caracter&#237;sticas de estos enfermos&#44; nos propusimos estudiar las caracter&#237;sticas diferenciales tanto cl&#237;nicas como pron&#243;sticas de los pacientes diagnosticados de meningitis por ambos tipos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;sensibles y resistentes a meticilina&#41; en los que se realizaron procedimientos neuroquir&#250;rgicos en nuestro hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron de forma retrospectiva 25 episodios distintos de meningitis nosocomial por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> acaecidos entre 1992 y 2002 en el Hospital Central de Asturias&#44; un centro de referencia de 1&#46;400 camas&#44; con una situaci&#243;n de endemia mantenida de infecciones por SARM&#46; Los pacientes se identificaron a partir de los cultivos de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; realizados por el Servicio de Microbiolog&#237;a y&#44; posteriormente&#44; se revisaron las historias de forma protocolizada&#46; Se recogi&#243; informaci&#243;n acerca de edad&#44; sexo&#44; motivo de ingreso&#44; n&#250;mero de d&#237;as de estancia previos a la aparici&#243;n de la infecci&#243;n&#44; presencia de enfermedades subyacentes&#44; tratamientos antibi&#243;ticos y profilaxis recibidos previamente&#44; y presencia del microorganismo en otras localizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las muestras de LCR se obtuvieron a trav&#233;s del cat&#233;ter intraventricular en los enfermos que lo portaban y por punci&#243;n lumbar en los restantes&#46; La incubaci&#243;n&#44; valoraci&#243;n microbiol&#243;gica y subcultivos de rutina se adaptaron a normas previamente establecidas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La identificaci&#243;n y susceptibilidad a los antibi&#243;ticos se determin&#243; mediante el m&#233;todo de microdiluci&#243;n en caldo utilizando el sistema PASCO &#40;Pasco MIC Panels<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Laboratorios Difco&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Para definir una cepa como resistente se utiliz&#243; el valor de concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; de la cloxacilina&#46; Se consider&#243; que la cepa era resistente cuando la CMI del antibi&#243;tico era superior al punto de corte definido por el National Committee for Clinical Laboratory Standards &#40;NCCLS&#41; &#40;cloxacilina menor o igual que 4 &#181;g&#47;ml&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por el contrario&#44; cuando la CMI era menor que el punto de corte&#44; las cepas se consideraron susceptibles &#40;para la cloxacilina&#44; CMI menor o igual que 2 &#181;g&#47;ml&#41;&#46; En el caso de la vancomicina se consider&#243; la cepa susceptible si la CMI era menor o igual que 4  &#181;g&#47;ml y resistente si era mayor o igual que 32 &#181;g&#47;ml&#46; Para el resto de los probados se utilizaron los puntos de corte definidos por el NCCLS<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Para definir la meningitis se utilizaron los criterios de infecci&#243;n nosocomial de los Center for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Se utiliz&#243; la prueba de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para la comparaci&#243;n de variables cualitativas y la determinaci&#243;n de la t de Student para variables cuantitativas&#46; El grado de significaci&#243;n estad&#237;stica se situ&#243; en 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Entre 1992 y 2002 se recogieron 25 episodios de meningitis neuroquir&#250;rgica por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44;</span> de los cuales 13 &#40;52&#37;&#41; correspond&#237;an a SARM&#46; Las caracter&#237;sticas generales de ambos grupos se muestran en la tabla 1&#46; En 11 enfermos se recog&#237;a el antecedente de tratamiento antibi&#243;tico previo &#40;6 de ellos con infecci&#243;n por SARM&#41;&#46; Todos los pacientes recibieron profilaxis antibi&#243;tica con cefazolina intravenosa &#40;1 g antes de la intervenci&#243;n y cada 8 h hasta completar 3 dosis&#41; excepto en 1 paciente con infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a la meticilina &#40;SASM&#41; y 2 por SARM&#44; en que se utiliz&#243; vancomicina por alergia a penicilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">En todos los enfermos se hab&#237;an realizado intervenciones quir&#250;rgicas&#44; 13 de ellos eran portadores de cat&#233;teres intraventriculares &#40;8 con infecciones por SARM&#41;&#44; 5 portaban una derivaci&#243;n ventriculoperitoneal &#40;4 con infecciones por SASM&#41;&#44; otros 5 casos presentaban una f&#237;stula de LCR &#40;4 con infecciones por SARM&#41;&#44; y un paciente con infecci&#243;n por SASM ten&#237;a un cat&#233;ter epidural&#46; Aunque el tiempo medio de permanencia de los cat&#233;teres intraventriculares fue superior en el grupo de pacientes infectados con SARM &#40;media &#91;DE&#93; de 29 &#91;43&#93; d&#237;as&#41; que en el grupo de pacientes con SASM &#40;12 &#91;7&#93; d&#237;as&#41;&#44; las diferencias no fueron significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos del LCR fueron compatibles con una meningitis bacteriana sin que existieran diferencias significativas entre ambos grupos &#40;tabla 1&#41;&#46; En 3 de los pacientes infectados por SASM y en uno con SARM el microorganismo se aisl&#243; en sangre&#46; En 3 ocasiones se cultiv&#243; en el cat&#233;ter intraventricular&#44; 2 de ellas en pacientes con SASM &#40;16&#44;6&#37;&#41;&#46; Tres de las infecciones producidas por SASM fueron polimicrobianas &#40;en un caso por <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter aglomerans</span> y en 2 por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span>&#41;&#46; Las infecciones polimicrobianas fueron m&#225;s frecuentes en los pacientes con SARM &#40;54&#37;&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> &#40;3 casos&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> &#40;2 casos&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumanni</span> &#40;1 caso&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; mirabilis</span> &#40;1 caso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los SARM fueron sensibles a glucop&#233;ptidos y 6 de ellos tambi&#233;n a trimetoprima-sulfametoxazol&#46; Todos fueron resistentes al resto de los antibi&#243;ticos testados habitualmente&#46; En el caso de los SASM&#44; todos fueron sensibles a la cloxacilina&#44; la cefazolina&#44; los glucop&#233;ptidos&#44; el trimetoprima-sulfametoxazol y la fosfomicina&#59; 10 de ellos fueron&#44; adem&#225;s&#44; sensibles a la eritromicina&#44; la clindamicina y el ciprofloxacino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos recibieron diversos tratamientos antibi&#243;ticos emp&#237;ricos&#46; En el grupo de pacientes con SASM los m&#225;s frecuentes fueron&#58; cefotaxima &#40;3&#41;&#44; ciprofloxacino &#40;4&#41; vancomicina &#40;3&#41;&#44; meropenem &#40;1&#41;&#44; cefazolina &#40;1&#41;&#44; que se consideraron adecuados s&#243;lo en el 33&#37; de los casos&#46; En el caso de los pacientes con infecci&#243;n por SARM el tratamiento emp&#237;rico m&#225;s frecuente fue la vancomicina &#40;8&#41;&#44; seguida de cefazolina &#40;2&#41;&#44; cefotaxima &#40;1&#41;&#44; meropenem &#40;1&#41; y ciprofloxacino &#40;1&#41;&#44; que fue adecuado en un 61&#37; de los casos&#46; Tras la llegada del cultivo todos los enfermos infectados por SARM se trataron con vancomicina&#44; que en un caso se asoci&#243; a rifampicina intravenosa y en otro caso se administr&#243; adem&#225;s por v&#237;a intratecal&#46; La media de d&#237;as de retraso hasta la instauraci&#243;n de un tratamiento adecuado fue de 5&#44;8 &#40;2&#44;2&#41; en el caso de los SASM y de 4&#44;4 &#40;1&#44;1&#41; d&#237;as en el caso de los SARM&#44; sin diferencias significativas entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 15 casos se produjo la curaci&#243;n &#40;7 con SARM&#41;&#44; 1 enfermo de cada grupo recidiv&#243; y 8 fallecieron a consecuencia directa de la infecci&#243;n &#40;el 27&#37; de los enfermos con SASM y el 38&#37; con SARM&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de meningitis debida a SARM se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> casi siempre en relaci&#243;n con la realizaci&#243;n de procedimientos neuroquir&#250;rgicos&#46; Este aumento de las infecciones men&#237;ngeas producidas por SARM constituye un grave problema por la limitaci&#243;n de las opciones terap&#233;uticas que conlleva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La influencia de la resistencia a la meticilina en la evoluci&#243;n de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> es un tema controvertido<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La mortalidad de los pacientes con meningitis por SARM &#40;38&#37;&#41; fue&#44; en nuestra serie&#44; superior a la de los pacientes con SASM &#40;27&#37;&#41;&#44; tal y como se&#241;alan otros autores &#40;46&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Estos trabajos engloban tanto las meningitis posquir&#250;rgicas como las hemat&#243;genas y atribuyen esta mayor mortalidad a que los SARM aparecen con m&#225;s frecuencia en pacientes en los que se realizan intervenciones neuroquir&#250;rgicas por enfermedades subyacentes m&#225;s graves&#46; Pese a que en nuestra serie se estudia &#250;nicamente a pacientes diagnosticados de meningitis posquir&#250;rgica&#44; sin diferencias entre ambos grupos con respecto a las enfermedades subyacentes&#44; la mortalidad de los pacientes con SARM contin&#250;a siendo m&#225;s elevada&#44; pese a no alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Se requiere la realizaci&#243;n de estudios prospectivos que incluyeran un mayor n&#250;mero de casos para aclarar el papel que la resistencia a la meticilina tiene en la mortalidad de estas infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados muestran diferencias en la adecuaci&#243;n de los tratamientos emp&#237;ricos instaurados en ambos grupos&#46; Esto puede deberse a que se trata de un trabajo retrospectivo que abarca 10 a&#241;os&#44; durante los cuales la frecuencia de infecciones por SARM ha ido aumentando paulatinamente en nuestro hospital&#46; En los primeros a&#241;os del estudio&#44; en los que la frecuencia de SARM era menor&#44; no se utilizaba de forma habitual la vancomicina como tratamiento emp&#237;rico&#44; y prevalec&#237;a el uso de cefalosporinas de tercera generaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vancomicina se considera el tratamiento de elecci&#243;n de las meningitis por SARM&#44; a pesar de que penetra escasamente a trav&#233;s de la barrera hematoencef&#225;lica&#46; Aunque el grado de penetraci&#243;n aumenta en presencia de inflamaci&#243;n&#44; puede ser impredecible&#44; sobre todo en pacientes que reciben tratamientos concomitantes&#44; como la dexametasona&#44; por lo que se ha suplementado en ocasiones con vancomicina intratecal o rifampicina&#44; con resultados variables<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; En nuestro caso no se observ&#243; una mayor mortalidad o recidiva en los pacientes con SARM tratados con vancomicina&#46; Por otra parte se describen cada vez con mayor frecuencia casos de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> con resistencia intermedia a los glucop&#233;ptidos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Estos hechos&#44; unidos a que las cifras de mortalidad permanecen elevadas hacen necesario encontrar tratamientos alternativos&#46; Algunos autores han encontrado resultados prometedores con el linezolid&#44; dado que presenta una excelente actividad contra SARM y alcanza elevadas concentraciones tanto en sangre como en LCR<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la mortalidad de las meningitis posquir&#250;rgicas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> contin&#250;a siendo muy elevada y es superior en las formas producidas por SARM&#44; aunque el n&#250;mero de casos del que se dispone no permite extraer conclusiones estad&#237;sticamente significativas&#46; Aunque la vancomicina permanece como tratamiento de elecci&#243;n&#44; es posible que nuevos antibi&#243;ticos de reciente aparici&#243;n cambien en el futuro el tratamiento de esta entidad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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2023 Noviembre 1 0 1
2023 Abril 1 0 1
2023 Marzo 2 0 2
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