Meningitis posquirúrgica por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus postsurgery meningitis
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Las meningitis posquirúrgicas por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> son habitualmente nosocomiales. Por el contrario, las formas hematógenas suelen ser de origen comunitario, tienen un foco primario extrameníngeo hasta en el 75% de los casos e inciden en pacientes mayores y con más comorbilidad que las meningitis posquirúrgicas<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. La mortalidad de las meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> es elevada (14-77%), y es incluso mayor en las formas posquirúrgicas que en las hematógenas (el 50 frente al 14%)<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> resistente a la meticilina (SARM) continúa siendo un patógeno nosocomial de primer orden. Los factores predisponentes a la infección por SARM incluyen enfermedades de base graves, hospitalización prolongada, tratamiento antibiótico previo y estado de portador nasal<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En la última década se ha producido un aumento de las meningitis causadas por SARM hasta representar más de la mitad de los casos de meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>. Según un estudio realizado por Chang et al, entre 1986 y 2000, todas las meningitis estafilocócicas causadas por cepas resistentes a la meticilina ocurrieron a partir de 1995, y representan el 79% de los casos ocurridos desde entonces. Las meningitis causadas por SARM suelen ser nosocomiales, posquirúgicas y ocurrir en pacientes mayores que las causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> sensible a la meticilina (SASM). En cambio, estas últimas son habitualmente comunitarias y de origen hematógeno<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Por otro lado, según un estudio realizado por Lu et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>, los pacientes con meningitis por SARM habían recibido tratamiento antibiótico con mayor frecuencia que los que presentaban una meningitis por SASM.</p><p class="elsevierStylePara">El impacto de la resistencia a la meticilina en el pronóstico de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> ha motivado numerosos estudios y sigue siendo objeto de controversia<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>. Algunos estudios, incluyendo un reciente metaanálisis de bacteriemia<span class="elsevierStyleSup">10</span>, observan una mortalidad más elevada en las infecciones por SARM<span class="elsevierStyleSup">7,9</span>, mientras que otros no encuentran una relación entre la resistencia a la meticilina y la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">8,11,12</span>. Estos resultados pueden reflejar diferencias en las poblaciones analizadas, así como en el tratamiento realizado en los distintos estudios. En lo que respecta a las meningitis, los escasos estudios publicados muestran que la mortalidad es más elevada en las meningitis por SARM que en las causadas por cepas sensibles (el 56 frente al 13%, en el estudio de Chang et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> y el 50 frente al 9% en el estudio de Lu et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio publicado por Rodríguez et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> en este número de Medicina Clínica analiza de forma retrospectiva 25 episodios de meningitis posquirúrgicas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> registrados entre 1992 y 2002, atendiendo a su patrón de resistencia a la meticilina. A diferencia de los estudios previos, que describen las meningitis por SARM<span class="elsevierStyleSup">6</span> o las comparan con las causadas por SASM<span class="elsevierStyleSup">1</span>, este trabajo se centra en las formas posquirúrgicas atendiendo a su frecuencia creciente y a su mayor gravedad<span class="elsevierStyleSup">1,6</span>. A pesar de la falta de diferencias significativas en las características generales de los enfermos y en la evolución, posiblemente debido al escaso número de pacientes, el estudio plantea aspectos de interés.</p><p class="elsevierStylePara">La elevada mortalidad observada en este estudio, especialmente en los pacientes con meningitis por SARM (el 38 frente al 27%), coincide con los estudios mencionados. Sin embargo, se requiere la realización de estudios prospectivos que incluyan un mayor número de casos y permitan analizar con más vigor los factores de riesgo asociados.</p><p class="elsevierStylePara">En el trabajo de Rodríguez et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> llama la atención la baja tasa de tratamiento empírico adecuado (un 33% de los pacientes con meningitis por SAMS y un 61% por SARM), así como el retraso medio en la instauración de un tratamiento adecuado (5,8 y 4,4 días, respectivamente). Estos datos pueden reflejar la dificultad en el diagnóstico de estas infecciones y refuerzan la necesidad de elevar la sospecha diagnóstica de la meningitis posquirúrgica, dado que el inicio de un tratamiento empírico adecuado de forma temprana puede mejorar el pronóstico de estas infecciones.</p><p class="elsevierStylePara">Destaca también la frecuencia de infecciones polimicrobianas observada en este estudio, especialmente en pacientes con SARM, posiblemente en relación con la presencia de cuerpos extraños, como catéteres ventriculares en la mayoría de los casos. Esto refuerza la necesidad de iniciar tratamiento empírico con un glucopéptido y una cefalosporina antiseudomónica, pauta que se ajustará según el caso a los resultados microbiológicos<span class="elsevierStyleSup">14</span>. La vancomicina sigue siendo el tratamiento de elección de las infecciones por SARM, a pesar de que tiene menos actividad antiestafilocócica y penetra mal la barrera hematoencefálica. Otros glucopéptidos, como la teicoplanina, son una alternativa, aunque la experiencia es menor. El cotrimoxazol penetra la barrera hematoencefálica y representa una alternativa en algunos casos de meningitis por SARM. La asociación de rifampicina debería reservarse para las infecciones que no responden al tratamiento con vancomicina o cloxacilina. Los nuevos oxazólidos, como el linezolid, podrían ser una alternativa terapéutica en estos casos, dado que alcanzan concentraciones incluso mayores en el líquido cefalorraquídeo que en sangre. Sin embargo, hacen falta estudios clínicos suficientes que confirmen su eficacia en estas infecciones<span class="elsevierStyleSup">15</span>. En los pacientes portadores de material protésico (derivaciones externas o internas) habrá que valorar su retirada, siempre que sea posible, para facilitar la resolución de la infección<span class="elsevierStyleSup">16</span>. El tratamiento intratecal permitiría alcanzar concentraciones terapéuticas elevadas en el foco de infección. Sin embargo, suele reservarse para los casos causados por microorganismos difíciles de tratar o cuando no es posible retirar el material protésico, ya que no está bien establecida su eficacia en todos los casos y no está exento de neurotoxicidad<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los próximos años es probable que asistamos a un aumento de las meningitis posquirúrgicas por SARM, especialmente en relación con el uso de derivaciones ventriculares y de la presión antibiótica. Es necesario conocer mejor los factores de riesgo y pronósticos, aumentar la sospecha diagnóstica y encontrar tratamientos más eficaces con el fin de mejorar el pronóstico de esta infección.</p>" "pdfFichero" => "2v124n03a13070852pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Staphylococcus aureus meningitis in adults: a clinical comparison of infections caused by methicillin-resistant and methicillin-sensitive strains." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13070852
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| año/Mes | Html | Total | |
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