Meningitis posquirúrgica por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

Sopena, Nieves

doi:10.1157/13070852

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Por el contrario, las formas hematógenas suelen ser de origen comunitario, tienen un foco primario extrameníngeo hasta en el 75% de los casos e inciden en pacientes mayores y con más comorbilidad que las meningitis posquirúrgicas2,3. La mortalidad de las meningitis por S. aureus es elevada (14-77%), y es incluso mayor en las formas posquirúrgicas que en las hematógenas (el 50 frente al 14%)2.S. aureus resistente a la meticilina (SARM) continúa siendo un patógeno nosocomial de primer orden. Los factores predisponentes a la infección por SARM incluyen enfermedades de base graves, hospitalización prolongada, tratamiento antibiótico previo y estado de portador nasal5. En la última década se ha producido un aumento de las meningitis causadas por SARM hasta representar más de la mitad de los casos de meningitis por S. aureus6. Según un estudio realizado por Chang et al, entre 1986 y 2000, todas las meningitis estafilocócicas causadas por cepas resistentes a la meticilina ocurrieron a partir de 1995, y representan el 79% de los casos ocurridos desde entonces. Las meningitis causadas por SARM suelen ser nosocomiales, posquirúgicas y ocurrir en pacientes mayores que las causadas por S. aureus sensible a la meticilina (SASM). En cambio, estas últimas son habitualmente comunitarias y de origen hematógeno1. Por otro lado, según un estudio realizado por Lu et al6, los pacientes con meningitis por SARM habían recibido tratamiento antibiótico con mayor frecuencia que los que presentaban una meningitis por SASM.El impacto de la resistencia a la meticilina en el pronóstico de las infecciones por S. aureus ha motivado numerosos estudios y sigue siendo objeto de controversia7-9. Algunos estudios, incluyendo un reciente metaanálisis de bacteriemia10, observan una mortalidad más elevada en las infecciones por SARM7,9, mientras que otros no encuentran una relación entre la resistencia a la meticilina y la mortalidad8,11,12. Estos resultados pueden reflejar diferencias en las poblaciones analizadas, así como en el tratamiento realizado en los distintos estudios. En lo que respecta a las meningitis, los escasos estudios publicados muestran que la mortalidad es más elevada en las meningitis por SARM que en las causadas por cepas sensibles (el 56 frente al 13%, en el estudio de Chang et al7 y el 50 frente al 9% en el estudio de Lu et al6.El estudio publicado por Rodríguez et al13 en este número de Medicina Clínica analiza de forma retrospectiva 25 episodios de meningitis posquirúrgicas causadas por S. aureus registrados entre 1992 y 2002, atendiendo a su patrón de resistencia a la meticilina. A diferencia de los estudios previos, que describen las meningitis por SARM6 o las comparan con las causadas por SASM1, este trabajo se centra en las formas posquirúrgicas atendiendo a su frecuencia creciente y a su mayor gravedad1,6. A pesar de la falta de diferencias significativas en las características generales de los enfermos y en la evolución, posiblemente debido al escaso número de pacientes, el estudio plantea aspectos de interés.La elevada mortalidad observada en este estudio, especialmente en los pacientes con meningitis por SARM (el 38 frente al 27%), coincide con los estudios mencionados. Sin embargo, se requiere la realización de estudios prospectivos que incluyan un mayor número de casos y permitan analizar con más vigor los factores de riesgo asociados.En el trabajo de Rodríguez et al13 llama la atención la baja tasa de tratamiento empírico adecuado (un 33% de los pacientes con meningitis por SAMS y un 61% por SARM), así como el retraso medio en la instauración de un tratamiento adecuado (5,8 y 4,4 días, respectivamente). Estos datos pueden reflejar la dificultad en el diagnóstico de estas infecciones y refuerzan la necesidad de elevar la sospecha diagnóstica de la meningitis posquirúrgica, dado que el inicio de un tratamiento empírico adecuado de forma temprana puede mejorar el pronóstico de estas infecciones.Destaca también la frecuencia de infecciones polimicrobianas observada en este estudio, especialmente en pacientes con SARM, posiblemente en relación con la presencia de cuerpos extraños, como catéteres ventriculares en la mayoría de los casos. Esto refuerza la necesidad de iniciar tratamiento empírico con un glucopéptido y una cefalosporina antiseudomónica, pauta que se ajustará según el caso a los resultados microbiológicos14. La vancomicina sigue siendo el tratamiento de elección de las infecciones por SARM, a pesar de que tiene menos actividad antiestafilocócica y penetra mal la barrera hematoencefálica. Otros glucopéptidos, como la teicoplanina, son una alternativa, aunque la experiencia es menor. El cotrimoxazol penetra la barrera hematoencefálica y representa una alternativa en algunos casos de meningitis por SARM. La asociación de rifampicina debería reservarse para las infecciones que no responden al tratamiento con vancomicina o cloxacilina. Los nuevos oxazólidos, como el linezolid, podrían ser una alternativa terapéutica en estos casos, dado que alcanzan concentraciones incluso mayores en el líquido cefalorraquídeo que en sangre. Sin embargo, hacen falta estudios clínicos suficientes que confirmen su eficacia en estas infecciones15. En los pacientes portadores de material protésico (derivaciones externas o internas) habrá que valorar su retirada, siempre que sea posible, para facilitar la resolución de la infección16. El tratamiento intratecal permitiría alcanzar concentraciones terapéuticas elevadas en el foco de infección. Sin embargo, suele reservarse para los casos causados por microorganismos difíciles de tratar o cuando no es posible retirar el material protésico, ya que no está bien establecida su eficacia en todos los casos y no está exento de neurotoxicidad14.En los próximos años es probable que asistamos a un aumento de las meningitis posquirúrgicas por SARM, especialmente en relación con el uso de derivaciones ventriculares y de la presión antibiótica. 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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