Factores pronósticos de la evolución clínica del derrame pleural tuberculoso
Prognostic factors of clinical outcome of the tuberculous pleural effusion
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Algunos trabajos, con diseños diferentes y resultados contradictorios, analizan factores pronósticos relacionados con la aparición de engrosamiento pleural residual<span class="elsevierStyleSup">2-5</span> o secuelas funcionales respiratorias<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Creemos que, al igual que sucede con el derrame pleural paraneumónico, puede haber una relación entre diversas características clínicas y del líquido pleural del DPT y la aparición de complicaciones. Nos proponemos estudiar la existencia de factores clínicos, bioquímicos, radiológicos o microbiológicos que puedan ayudar a establecer el pronóstico clínico del DPT.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro hospital está dotado con 433 camas. Asiste a una población, casi exclusivamente urbana, de 325.000 habitantes, de los que el 15% son inmigrantes de Europa del Este, Sudamérica y África. Entraron en el estudio los pacientes de edad mayor o igual a 15 años diagnosticados de DPT en el área médica del hospital entre el 1 de enero de 1994 y el 31 de diciembre de 2002. Los motivos de exclusión fueron la presencia de alteraciones torácicas que dificultaban la valoración radiológica, el incumplimiento del tratamiento, no alcanzar un seguimiento mínimo de 6 meses o la historia clínica incompleta. El diagnóstico fue establecido con uno o más de los criterios siguientes: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> cultivo positivo en líquido o biopsia pleural; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> cultivo positivo en esputo y exudado pleural compatible, excluidas otras causas; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> presencia de granulomas caseosos en la biopsia pleural; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> presencia de granulomas no caseosos en la biopsia pleural y con respuesta al tratamiento; <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en las tinciones de líquido, biopsia pleural o esputo y con respuesta al tratamiento, y <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> valores de adenosindeaminasa (ADA) del líquido pleural mayores o iguales de 35 U/l (punto de corte de nuestro laboratorio), descartadas otras causas y con respuesta al tratamiento. Las variables clínicas registradas fueron: edad, sexo, tiempo de evolución de los síntomas, período de seguimiento, enfermedades asociadas y tratamiento recibido. El estudio del líquido pleural incluyó el aspecto macroscópico, las determinaciones de pH, glucosa, proteínas totales, lactatodeshidrogenasa (LDH), ADA, recuento de células, fórmula leucocitaria, citología, tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen y cultivo para bacterias aerobias, anaerobias y micobacterias.</p><p class="elsevierStylePara">El derrame pleural libre lo clasificamos radiológicamente en 5 grupos: 1, en el seno costofrénico, sin cubrir el diafragma; 2, entre 1 y 3; 3, en la cisura menor; 4, entre 3 y 5; 5, en la clavícula o mayor. Definimos el derrame como loculado si estaba suspendido, no se modificaba con el decúbito, mostraba un borde convexo hacia el pulmón, tenía efecto masa sobre el pulmón adyacente o si se observaban septos o loculaciones en la ecografía o en la tomografía computarizada. Asimismo, estudiamos la presencia de lesiones en el parénquima pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio retrospectivo basado en la historia clínica con los pacientes divididos en 2 grupos. Un primer grupo sin complicaciones y un segundo grupo con complicaciones si los enfermos presentaban, al final del seguimiento, un engrosamiento pleural residual mayor o igual de 10 mm en cualquier segmento pleural, precisaron cirugía o habían fallecido. Las variables de control fueron la edad, el sexo, el tiempo de evolución de los síntomas, el tiempo de seguimiento y las enfermedades asociadas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la descripción de los resultados se utilizaron la media y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Se emplearon métodos estadísticos uni y multivariable y se buscó la presencia de fenómenos de confusión, interacción y colinealidad. Las variables cuantitativas se estudiaron con un modelo de regresión lineal múltiple, introduciendo las variables mediante el método de regresión por pasos. Elegimos el modelo final mediante el criterio del cuadrado del coeficiente de correlación múltiple ajustado. Las variables cualitativas se analizaron con un modelo de regresión logística, introduciendo las variables con el método de inclusión por pasos. La calibración del modelo se efectuó con la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Los criterios de inclusión y exclusión de las variables en ambos modelos se fijaron a un valor de p inferior a 0,05 para la inclusión y p superior a 0,10 para la exclusión. La significación estadística para los análisis multivariante se estableció en un valor de p inferior a 0,05. Por último, se halló la curva de características operativas de receptor (ROC) de las variables con significación estadística respecto a la presencia de complicaciones al final del seguimiento. Todos los cálculos se realizaron con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 10.0; SPSS; Chicago, IL).</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Fueron diagnosticados de DPT 72 enfermos, de los cuales 6 quedaron excluidos, uno por presentar alteraciones torácicas posquirúrgicas que impedían la valoración radiológica, uno por historia clínica deficiente y 4 por seguimiento incompleto. El trabajo ha incluido a 66 pacientes con una edad media de 35,3 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 30,9-39,7); 35 (53%) eran varones y 31 (47%) mujeres. Al final del seguimiento 47 enfermos (71,2 %) no mostraban complicaciones y 19 (28,8%) sí las presentaron. Este último grupo estaba compuesto por: 1 fallecido por muerte súbita, 4 intervenidos quirúrgicamente (2 para decorticación, 1 para empiemectomía y 1 para resección pulmonar en cuña por fístula broncopleural persistente) y los 14 restantes con engrosamiento pleural residual mayor o igual de 10 mm.</p><p class="elsevierStylePara">Los 66 pacientes recibieron la pauta antibiótica oral estándar en nuestro centro: isoniacida (300 mg/día), rifampicina (600 mg/día) y pirazinamida (20 mg/kg/día) los primeros 2 meses de tratamiento, e isoniacida y rifampicina, a las mismas dosis, otros 4 meses más. En un paciente de cada grupo hubo que sustituir la pirazinamida por etambutol (20 mg/kg/día) por presentar intolerancia. Por decisión del médico responsable a 9 pacientes del grupo sin complicaciones se les colocó un tubo de drenaje torácico, 7 para alivio de síntomas y 2 por ser considerados empiemas, obteniéndose 1.618 ml (IC del 95%, 787-2.450). Asimismo, 5 pacientes del grupo con complicaciones fueron drenados al ser considerados empiemas, y se obtuvieron 1.677 ml (IC del 95%, 735-2.620). Además, 2 pacientes del grupo sin complicaciones y 3 con complicaciones recibieron tratamiento con urocinasa intrapleural.</p><p class="elsevierStylePara">No apreciamos diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la edad y el sexo, aunque hubo mayor proporción de varones en el grupo con complicaciones (tabla 1). Las principales entidades asociadas están listadas en la tabla 2. En 2 casos del grupo con complicaciones el líquido pleural fue purulento. Los hallazgos radiológicos se muestran en la tabla 1. No hemos encontrado diferencias entre ambos grupos en los criterios de diagnóstico; los más frecuentes fueron el <span class="elsevierStyleItalic">a</span> (el 31,9% en el grupo sin complicaciones frente al 26,3% en el grupo con complicaciones) y el <span class="elsevierStyleItalic">f</span> (el 38,3 frente al 31,6%, respectivamente). Un paciente del grupo sin complicaciones estaba infectado además por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus sanguis</span> y uno con complicaciones por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n13-13073562tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n13-13073562tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las curvas ROC muestran un área bajo la curva de 0,91 para el pH, cuyo mejor punto de corte estaba en 7,25, con una sensibilidad (S) de 0,94 (IC del 95%, 0,86-1) y especificidad (E) de 0,84 (IC del 95%, 0,68-1). Para la glucosa el área obtenida es 0,88, con un punto de corte óptimo en 50 mg/dl, con S de 0,83 (IC del 95%, 0,72-0,94) y E de 0,77 (IC del 95%, 0,56-0,97). Para la LDH el área es 0,82, y el mejor punto de corte es 1.080 U/l, con S de 0,75 (IC del 95%, 0,54-0,96) y E de 0,71 (IC del 95%, 0,58-0,84).</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados muestran que el DPT, al menos en sus formas más graves, tiene unas características y evolución similares al derrame pleural paraneumónico complicado. El predominio de varones en el grupo con complicaciones ya está descrito por otros autores<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. Pocos trabajos valoran el papel del tiempo de evolución de los síntomas sobre el pronóstico del DPT. Barbas et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>, al igual que nosotros, hallaron una relación entre el tiempo con sintomatología y la aparición de engrosamiento pleural residual. Por el contrario, Soler et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> no encontraron dicha relación, si bien el período con síntomas de sus pacientes fue de sólo 1 mes, lo que puede explicar sus hallazgos. Muchas de las enfermedades presentes en los pacientes son un factor de riesgo para contraer o reactivar la tuberculosis, y pueden alterar la respuesta del paciente frente a esta agresión. No hay estudios que tengan en cuenta este hecho y su relación con el pronóstico del DPT. Nuestros datos muestran una tendencia a padecer más enfermedades asociadas en el grupo con complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado una asociación entre los valores de pH, glucosa y LDH y la aparición de complicaciones en el DPT. Sin embargo, los trabajos que estudian esta relación muestran resultados dispares<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>. Estas discrepancias son debidas a las diferencias en sus diseños y al desconocimiento del papel que desempeñan el tiempo de evolución de los síntomas y las enfermedades asociadas.</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo con complicaciones todos los pacientes menos uno mostraban derrames loculados en el momento del diagnóstico, frente a una cuarta parte en el grupo sin complicaciones. Este hallazgo, no descrito hasta ahora, nos ha impedido valorar la posible relación entre el tamaño del derrame y la aparición de secuelas descrita por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Los estudios sobre factores pronósticos del DPT se han efectuado exclusivamente en pacientes con derrame pleural libre, lo que implica un sesgo en la selección de los casos. Este hecho es significativo, ya que la presencia de loculaciones en el derrame pleural paraneumónico complicado es un hallazgo muy frecuente y con implicaciones pronósticas<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Casi la mitad de los pacientes del grupo con complicaciones mostraban lesiones en el parénquima pulmonar, frente al 14,9% en el grupo sin complicaciones. Este hallazgo sugiere un papel relevante de la reactivación tuberculosa en muchos casos con complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Los trabajos publicados sobre factores pronósticos del DPT se han centrado, sin excepción, sobre el engrosamiento pleural residual como secuela, en la mayoría de los casos con espesor mayor o igual de 2 mm de escasa importancia clínica. Nosotros hemos estudiado variables de interés clínico, como son engrosamiento pleural residual de 10 mm o más, necesidad de cirugía o muerte. El grosor elegido se justifica porque las secuelas funcionales significativas aparecen con engrosamiento mayores o iguales de 10 mm<span class="elsevierStyleSup">4,7</span>. La proporción de engrosamiento pleural residual en esta serie (21%) es similar a la descrita por otros autores<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. Es relevante que los estudios sobre factores pronósticos del DPT no describan muertes ni pacientes en los que se realiza cirugía, a pesar de presentar un notable engrosamiento pleural, pacientes con empiema o con afección pulmonar asociada. La única excepción es el estudio de Chan et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>, en el que son intervenidos quirúrgicamente el 6% de los casos, porcentaje similar al nuestro.</p><p class="elsevierStylePara">Una particularidad de este estudio es que hemos valorado a pacientes con complicaciones clínicas graves o un notable engrosamiento pleural residual. Esta característica puede justificar los resultados bioquímicos y radiológicos obtenidos, y explicar las dificultades que tienen el resto de los trabajos, al estudiar a pacientes más leves, en encontrar hallazgos significativos. Una limitación de este trabajo es su diseño como estudio retrospectivo basado en la historia clínica, pero el análisis multivariable debe minimizar la posible existencia de sesgos. Los 9 años del estudio podrían implicar diferencias en los métodos diagnósticos y terapéuticos empleados. Sin embargo, el tratamiento antibiótico estándar para la tuberculosis pleural no ha variado en ese tiempo. Sí que se ha generalizado en nuestro medio el empleo del ADA como método diagnóstico, pero no hay diferencias entre ambos grupos en los criterios diagnósticos utilizados. Es posible que el grupo con complicaciones sea heterogéneo, ya que hay 14 casos de engrosamiento pleural, con una relevancia clínica moderada, y 5 casos (4 quirúrgicos y 1 fallecimiento) con gran peso clínico. No hay diferencias entre estos 2 subgrupos en las variables analizadas, con la excepción del pH (­0,19; IC del 95%, ­0,33 a ­0,04; p = 0,043).</p><p class="elsevierStylePara">Con los datos obtenidos podemos establecer un perfil pronóstico de mala evolución clínica del DPT en el momento de su diagnóstico, compuesto por la presencia de loculaciones y, especialmente, el pH menor de 7,25 y la glucosa inferior a 50 mg/dl, sobre todo si aparecen en pacientes con una larga evolución de los síntomas. Las implicaciones terapéuticas son relevantes. Si bien hay autores que propugnan un tratamiento conservador del DPT con una decorticación tardía<span class="elsevierStyleSup">6</span>, otros recomiendan el tratamiento precoz con fibrinólisis intrapleural o cirugía<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Si hay evidencia de una inflamación pleural grave debemos realizar una toracocentesis terapéutica inmediata para expandir el pulmón y evitar la aparición del pulmón atrapado<span class="elsevierStyleSup">10</span>; también es eficaz para prevenir secuelas funcionales<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio muestra que el DPT tiene un comportamiento similar, al menos en sus formas graves, al derrame pleural paraneumónico complicado en lo que se refiere al tiempo de evolución de los síntomas, enfermedades asociadas y características radiológicas<span class="elsevierStyleSup">8</span>. También son similares las características del líquido pleural, hallazgo ya descrito anteriormente<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Estamos de acuerdo con Sahn<span class="elsevierStyleSup">10</span> cuando indica que la secuencia del tratamiento del DPT debe ser la misma que la utilizada en el derrame paraneumónico: antibióticos-drenaje-cirugía. A la vista de nuestros resultados, creemos que los criterios utilizados para avanzar en dicha secuencia terapéutica deberían ser los mismos para el DPT que los que actualmente se utilizan para el derrame pleural paraneumónico.</p>" "pdfFichero" => "2v124n13a13073562pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223617" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tuberculosis pleural" 1 => "Derrame pleural" 2 => "Pronóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223618" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pleural tuberculosis" 1 => "Pleural Effusion" 2 => "Prognosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: No hay publicaciones sobre factores pronósticos de complicaciones clínicas graves en el derrame pleural tuberculoso (DPT). El objetivo de este trabajo fue estudiar la existencia de factores clínicos, bioquímicos, radiológicos o microbiológicos que puedan establecer el pronóstico clínico del DPT. Pacientes y método: Estudio retrospectivo de los pacientes de 15 años o mayores diagnosticados de DPT durante 9 años, divididos en un grupo sin complicaciones (SC) y un grupo con complicaciones (CC) si presentaron engrosamiento pleural residual (EPR) de 10 mm o más, precisaron cirugía o fallecieron. Resultados: El estudio incluyó a 66 pacientes con una edad media de 35,3 años; un 53% eran varones. Había 47 pacientes en el grupo SC y 19 en el CC (1 fallecido, 4 intervenidos quirúrgicamente, 14 con EPR). El tiempo de evolución de los síntomas fue de 20,7 días en el grupo SC y de 45,6 en el CC. El 94,7% de los pacientes CC presentó loculaciones frente al 23,4% en el grupo SC. Encontramos diferencias significativas en el pH (7,34 frente a 7,11), glucosa (78 frente a 30 mg/dl) y lactatodeshidrogenasa (925 frente a 3.235 U/l). Conclusiones: El DPT grave tiene características similares al derrame paraneumónico complicado. El perfil pronóstico de mala evolución clínica está compuesto por la presencia de loculaciones, pH inferior a 7,25 y glucosa menor de 50 mg/dl." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: To date, no studies have been reported analyzing the prognosis factors related to severe clinical complications in tuberculous pleural effusion (TPE). We studied clinical, biochemical, radiological, and microbiological factors that could help establish the clinical outcome of TPE. Patients and method: Retrospective study of >= 15 years old patients diagnosed of TPE along 9 years. Patients were classified in two groups: a group without complications (NCG), and a group with complications (CG) on the basis of residual pleural thickening (RPT) >= 10 mm, need of surgery or death. Results: Sixty six patients were included, mean age 35.3 years, 53% male, 47 in the NCG group and 19 in the CG (1 died, 4 needed surgery, 14 had RPT). The evolution of clinical symptoms was 20.7 days in the NCG and 45.6 in the CG. 94.7% of the CG patients had loculations (23.4% in the NCG). We observed significant differences in the pH (7.34 vs 7.11), glucose (78 vs 30 mg/dl) and lactic dehydrogenase (925 vs 3,235 U/l). Conclusions: Severe TPE has similar characteristics to complicated parapneumonic pleural effusion. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13073562
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
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