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Hemorragias en lóbulos cerebrales: estudio de 97 pacientes
Lobar intracerebral hemorhages: a clinical study in 97 patients
Adrià Arboixa
a Unidad de Patología Vascular Cerebral. Servicio de Neurología. Hospital Universitari del Sagrat Cor. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
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Por su localizaci&#243;n superficial en la sustancia blanca de los l&#243;bulos cerebrales&#44; ser&#237;a de esperar que su perfil cl&#237;nico&#44; pron&#243;stico y mortalidad fueran diferentes de los de las cl&#225;sicas HIC profundas o subcorticales<span class="elsevierStyleSup">3</span> de topograf&#237;a tal&#225;mica y&#47;o gangliocapsular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es doble&#46; En primer lugar&#44; analizar el perfil de factores de riesgo&#44; la etiolog&#237;a&#44; la topograf&#237;a y la evoluci&#243;n cl&#237;nica durante el ingreso hospitalario de las HL&#46; En segundo lugar&#44; comparar el perfil cl&#237;nico entre las HL y las HIC subcorticales&#46; Para ello&#44; analizamos a una muestra de 97 pacientes consecutivos con HL&#44; extra&#237;da de un registro prospectivo hospitalario de 2&#46;500 pacientes con ictus asistidos durante un per&#237;odo de 12 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un estudio cl&#237;nico efectuado a partir del an&#225;lisis de 2&#46;500 pacientes consecutivos ingresados en el Servicio de Neurolog&#237;a del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona durante 12 a&#241;os &#40;1986-1997&#44; ambos inclusive&#41; e incluidos en el registro prospectivo de enfermedades cerebrovasculares de dicho centro&#46; Este registro ha sido publicado y validado recientemente&#44; y la base de datos consta para cada paciente de 161 &#237;tems relacionados con aspectos demogr&#225;ficos&#44; factores de riesgo&#44; datos cl&#237;nicos&#44; de neuroimagen&#44; de ex&#225;menes complementarios&#44; de diagn&#243;stico topogr&#225;fico parenquimatoso&#44; vascular cerebral&#44; nosol&#243;gico y etiol&#243;gico&#44; adem&#225;s de datos evolutivos&#44; pron&#243;sticos y de focalidad neurol&#243;gica al alta hospitalaria&#46; El Servicio de Neurolog&#237;a dispone de 25 camas y una unidad de enfermedad vascular cerebral&#46; Los subtipos de ictus se clasificaron de acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a y son las utilizadas por nuestro grupo en otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; es decir&#58; ataques isqu&#233;micos transitorios &#40;n &#61; 328&#59; 13&#37;&#41;&#44; infartos cerebrales &#40;n &#61; 1&#46;840&#59; 73&#44;5&#37;&#41;&#44; hemorragias intracerebrales &#40;n &#61; 270&#59; 11&#37;&#41;&#44; hemorragias subaracnoideas &#40;n &#61; 35&#59; 1&#44;5&#37;&#41;&#44; hematomas subdurales espont&#225;neos &#40;n &#61; 27&#59; 1&#37;&#41; y hematomas epidurales espont&#225;neos &#40;n &#61; 1&#59; 0&#44;05&#37;&#41;&#46; Los subtipos de infarto cerebral inclu&#237;an&#58; 553 infartos tromb&#243;ticos &#40;30&#37;&#41;&#44; 484 infartos lacunares &#40;25&#44;5&#37;&#41;&#44; 468 infartos cardioemb&#243;licos &#40;25&#44;5&#37;&#41;&#44; 248 infartos esenciales &#40;13&#44;5&#37;&#41; y 87 infartos de etiolog&#237;a inusual &#40;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las definiciones de los factores de riesgo cerebrovascular y de los rasgos cl&#237;nicos y evolutivos son las utilizadas por nuestro grupo en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para responder al objetivo de este estudio se analiz&#243;&#44; en primer lugar&#44; la muestra del registro que inclu&#237;a a los 270 pacientes con HIC&#46; En relaci&#243;n con la localizaci&#243;n de la hemorragia&#59; y a partir de los resultados de las t&#233;cnicas de neuroimagen&#44; las HIC se seleccionaron en 7 topograf&#237;as&#58; t&#225;lamo &#40;n &#61; 33&#41;&#44; c&#225;psula interna y ganglios de la base &#40;n &#61; 59&#41;&#44; l&#243;bulos &#40;n &#61; 97&#41;&#44; cerebelo &#40;n &#61; 20&#41;&#44; tronco cerebral &#40;n &#61; 15&#41;&#44; topograf&#237;a m&#250;ltiple &#40;n &#61; 37&#41; &#40;cuando la hemorragia cerebral afectaba a m&#225;s de una de las topograf&#237;as antes mencionadas&#41; y hemorragia intraventricular primaria &#40;n &#61; 9&#41;&#46; Finalmente se seleccionaron las 97 HIC lobulares&#46; Dichas hemorragias se caracterizaban por ser superficiales y localizarse en la sustancia blanca de los l&#243;bulos cerebrales &#40;frontal&#44; parietal&#44; temporal u occipital&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Dichas HL se compararon con las cl&#225;sicas hemorragias cerebrales tal&#225;micas y capsuloganglionares&#44; que se caracterizan por su localizaci&#243;n profunda en los hemisferios cerebrales y se denominan HIC subcorticales &#40;n &#61; 92&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes ingresaron en las 48 h desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46; Se anotaron las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; los factores de riesgo vascular cerebral&#44; los antecedentes patol&#243;gicos y los rasgos cl&#237;nicos generales y neurol&#243;gicos&#46; En todos los casos se efectuaron los siguientes ex&#225;menes complementarios&#58; hemograma&#44; bioqu&#237;mica en sangre&#44; estudio b&#225;sico de hemostasia&#44; electrocardiograma&#44; radiolog&#237;a de t&#243;rax y tomograf&#237;a computarizada cerebral&#46; Asimismo&#44; se estudiaron mediante resonancia magn&#233;tica cerebral y&#47;o angiograf&#237;a por resonancia magn&#233;tica el 31 y el 14&#37; de las HL y hemorragias subcorticales&#44; respectivamente&#46; Se aplic&#243; angiograf&#237;a por sustracci&#243;n digital arterial al 21&#37; de las HL y al 11&#37; de las subcorticales&#46; Otras exploraciones complementarias realizadas fueron&#58; ecocardiograf&#237;a en el 17&#37; y punci&#243;n lumbar en el 6&#44;2&#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron la frecuencia y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes con HL y se identificaron las diferentes etiolog&#237;as&#46; Se cuantific&#243; la limitaci&#243;n funcional en el momento del alta hospitalaria mediante la escala de Rankin modificada&#46; Se analiz&#243; la mortalidad intrahospitalaria y las causas de muerte se clasificaron de acuerdo con los criterios de Silver et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo utilizando porcentajes&#44; la media &#40;con la desviaci&#243;n estandar&#41; y la mediana &#40;con el intervalo intercuart&#237;lico&#41;&#46; Finalmente se compararon los datos cl&#237;nicos de los pacientes con HL y los pacientes con HIC subcorticales mediante un an&#225;lisis univariante utilizando el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con la correcci&#243;n de Yates si era preciso&#44; para las variables categ&#243;ricas&#44; y mediante la prueba de la t de Student y la U de Mann-Whitney&#44; para las variables continuas&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stico se fij&#243; en un valor de p de 0&#44;05&#46; Posteriormente las variables se sometieron a un an&#225;lisis multivariante mediante el procedimiento de regresi&#243;n log&#237;stica con una selecci&#243;n &#171;paso a paso&#187; cuando el valor de p era de 0&#44;10 en el an&#225;lisis univariante&#46; El valor predictor de cada variable para la presencia de HL se analiz&#243; en un modelo predictivo a partir de datos demogr&#225;ficos&#44; factores de riesgo vascular y datos cl&#237;nicos&#44; a partir de 11 variables&#46; En el modelo predictivo&#44; la ausencia o presencia de HL &#40;codificada como 0 o 1&#44; respectivamente&#41; constitu&#237;a la variable dependiente&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica para mantenerse en el modelo era de 0&#44;15&#46; El nivel de tolerancia se estableci&#243; en 0&#44;0001&#46; Las estimaciones de peso de las variables del modelo se basaron en el m&#233;todo de m&#225;xima verosimilitud&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; y los intervalos de confianza se calcularon a partir de los coeficientes beta y las desviaciones est&#225;ndar&#46; Se utiliz&#243; el test de la  &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para valorar la bondad de ajuste del modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utilizaron los programas SPSS-PC&#43; y BMDP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica institucional de nuestro centro hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Las HL se observaron en 97 de 2&#46;500 pacientes consecutivos &#40;3&#44;9&#37;&#41; de nuestro registro de ictus y representan el 35&#44;9&#37; de las HIC &#40;n &#61; 270&#41; del registro de ictus&#46; El 45&#44;4&#37; de los pacientes de la muestra eran varones y la edad media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; fue de 70&#44;3 &#40;14&#44;3&#41; a&#241;os&#46; En orden decreciente de frecuencia&#44; se objetivaron los siguientes factores de riesgo vascular cerebral&#58; hipertensi&#243;n arterial &#40;42&#44;3&#37;&#41;&#44; tabaquismo &#40;11&#44;3&#37;&#41;&#44; diabetes mellitus y fibrilaci&#243;n auricular &#40;10&#44;3&#37;&#41;&#46; La instauraci&#243;n de la focalidad neurol&#243;gica fue s&#250;bita en el 60&#44;8&#37; de los casos&#46; Presentaron un d&#233;ficit motor el 68&#37; de los casos&#44; cefalea el 46&#44;4&#37;&#44; disminuci&#243;n del nivel de conciencia el 45&#44;4&#37; y d&#233;ficit sensitivo el 37&#44;1&#37;&#46; Asimismo&#44; el 11&#44;3&#37; de los pacientes presentaron crisis comiciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La topograf&#237;a lesional afectaba a los l&#243;bulos frontal en 14 casos&#44; parietal en 24&#44; temporal en 17&#44; occipital en 14&#44; frontoparietal en 8&#44; temporoparietal en 8&#44; temporooccipital en 7&#44; parietooccipital en 3 y frontoparietooccipital en uno&#46; Por lo tanto&#44; el l&#243;bulo parietal&#44; de forma aislada o en combinaci&#243;n con otros l&#243;bulos cerebrales&#44; fue la topograf&#237;a lobular m&#225;s habitual&#44; present&#225;ndose en el 45&#44;4&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las etiolog&#237;as responsables de las HL fueron&#58; hipertensi&#243;n arterial en el 41&#37; de los casos&#44; malformaciones vasculares en el 8&#44;5&#37;&#44; enfermedades hematol&#243;gicas en el 5&#44;5&#37; e yatrogenia por anticogulantes en el 3&#37;&#46; La causa de la HL no pudo identificarse en el 42&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2 pacientes se efectu&#243; evacuaci&#243;n quir&#250;rgica de la HL&#46; La mortalidad hospitalaria fue del 26&#44;8&#37;&#46; La estancia hospitalaria media fue de 22&#44;1 d&#237;as&#46; Se observ&#243; una recuperaci&#243;n completa de la focalidad neurol&#243;gica en el momento del alta hospitalaria en 6 pacientes &#40;6&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis comparativo entre las HL y las hemorragias profundas subcorticales &#40;tabla 1&#41; se observ&#243; que en las primeras eran m&#225;s frecuentes el sexo femenino&#44; la hemorragia cerebral previa&#44; la cefalea y las crisis comiciales&#46; En cambio&#44; en las hemorragias profundas subcorticales eran m&#225;s frecuentes la obesidad&#44; el d&#233;ficit motor y el d&#233;ficit sensitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n19-13075444tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Al efectuar el an&#225;lisis multivariante &#40;tabla 2&#41; en el primer an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; las dos variables que permanecieron significativamente asociadas con las HL con un poder predictor independiente fueron el sexo femenino &#40;OR &#61; 1&#44;98&#41; y la hipertensi&#243;n arterial &#40;OR &#61; 0&#44;34&#41;&#46; En el segundo an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica las variables fueron las crisis comiciales &#40;OR &#61; 5&#44;41&#41;&#44; la cefalea &#40;OR &#61; 2&#44;19&#41;&#44; el sexo femenino &#40;OR &#61; 1&#44;97&#41;&#44; el d&#233;ficit sensitivo &#40;OR &#61; 0&#44;41&#41; y la hipertensi&#243;n arterial &#40;OR &#61; 0&#44;34&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n19-13075444tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Aunque son escasos los datos disponibles acerca de la frecuencia de las HL en los diferentes registros de ictus&#44; nuestros resultados muestran que constituyen un subgrupo de ictus hemorr&#225;gicos que representa el 3&#44;9&#37; de los ictus y el 35&#44;9&#37; de las HIC&#44; porcentaje situado entre el 24&#37;<span class="elsevierStyleSup">6</span> y el 49&#37;<span class="elsevierStyleSup">7</span> del observado en otras series cl&#237;nicas&#46; Los resultados del estudio demuestran asimismo que el l&#243;bulo parietal constituye la topograf&#237;a lesional m&#225;s habitual&#44; coincidiendo con lo observado en la bibliograf&#237;a que muestra en las HL una cierta predilecci&#243;n por la mitad posterior del c&#243;rtex cerebral<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las HL son graves&#44; con una elevada mortalidad hospitalaria &#40;26&#44;8&#37;&#41; y una excepcional frecuencia de ausencia de limitaci&#243;n funcional al alta &#40;6&#44;2&#37;&#41;&#46; Dicha situaci&#243;n cl&#237;nica estar&#237;a situada entre lo observado en las hemorragias cerebrales localizadas en el tronco cerebral o las de topograf&#237;a cerebral m&#250;ltiple&#44; que presentan una mortalidad hospitalaria m&#225;xima&#44; habitualmente es superior al 40&#37;&#44; y las hemorragias capsulares&#44; que muestran un mejor pron&#243;stico evolutivo y una menor focalidad neurol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; e incluso pueden presentarse como un s&#237;ndrome lacunar&#44; principalmente una hemiparesia motora pura o un s&#237;ndrome sensitivomotor<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de nuestro estudio demuestran que existe un perfil cl&#237;nico que difiere entre las HL y las hemorragias subcorticales&#46; En las primeras son m&#225;s frecuentes las crisis comiciales &#40;OR &#61; 5&#44;41&#41;&#44; la cefalea &#40;OR &#61; 2&#44;19&#41; y el sexo femenino &#40;OR &#61; 1&#44;97&#41;&#46; Las crisis comiciales tempranas se presentan en el 11&#44;3&#37; de las HL&#44; porcentaje muy superior al compararlo con el resto de ictus&#44; en los que son raras y s&#243;lo se presentan aproximadamente en el 2&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Nuestros resultados coinciden con las observaciones de otros estudios en los que las crisis epil&#233;pticas son m&#225;s frecuentes en las HL en comparaci&#243;n con las hemorragias subcorticales &#40;un 2&#44;2&#37; en nuestra serie&#41;&#44; siendo m&#225;s frecuentes cuando afectan los l&#243;bulos parietal y temporal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; Asimismo&#44; en un estudio previo de nuestro grupo&#44; observamos que las crisis comiciales tempranas representan una variable cl&#237;nica de mal pron&#243;stico evolutivo al constituir un factor predictor independiente de mortalidad hospitalaria en los pacientes con ictus<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cefalea se present&#243; en el 46&#44;4&#37; de las HL&#44; en comparaci&#243;n con el 29&#44;3&#37; de las hemorragias subcorticales&#44; de forma similar a lo observado en otros estudios en los que la cefalea fue m&#225;s frecuente en las hemorragias corticales que en las hemisf&#233;ricas profundas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Ello podr&#237;a deberse&#44; en parte&#44; a que los grandes troncos arteriales cerebrales que vascularizan los l&#243;bulos cerebrales son estructuras sensibles al dolor&#44; a diferencia de las arteriolas perforantes cerebrales que vascularizan las estructuras subcorticales y que&#44; al no estar o estar pobremente inervadas&#44; no suelen ocasionar cefalea<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Ello explicar&#237;a tambi&#233;n la baja frecuencia de cefalea observada en los infartos cerebrales de tipo lacunar&#44; que constituyen el subtipo de infarto cerebral que presenta una menor frecuencia de cefalalgia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las HL&#44; en cambio&#44; son significativamente menos habituales el d&#233;ficit sensitivo &#40;OR &#61; 0&#44;41&#41; y la hipertensi&#243;n arterial &#40;OR &#61; 0&#44;34&#41;&#46; El d&#233;ficit sensitivo se observ&#243; en el 37&#44;1&#37; de las HL&#59; sin embargo&#44; en las hemorragias subcorticales su frecuencia fue del 59&#44;8&#37;&#46; Ello podr&#237;a explicarse porque el d&#233;ficit sensitivo es uno de los signos semiol&#243;gicos cardinales y cl&#225;sicos de la hemorragia tal&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; una de las principales topograf&#237;as de las HIC subcorticales<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; principalmente cuando se afecta su n&#250;cleo sensitivo ventroposterolateral&#46; La menor frecuencia de hipertensi&#243;n arterial en las HL &#40;el 42&#44;3 frente al 69&#44;6&#37; de las hemorragias subcorticales&#41; es un aspecto cl&#237;nico relevante que coincide con lo descrito en la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#44; puesto que su frecuencia es la m&#225;s baja cuando se compara con las otras topograf&#237;as lesionales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Ello contrasta&#44; en cambio&#44; con el elevado n&#250;mero de etiolog&#237;as distintas de la propia hipertensi&#243;n arterial en las HL<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; como las malformaciones arteriovenosas &#40;8&#44;5&#37;&#41;&#44; las discrasias sangu&#237;neas &#40;5&#44;5&#37;&#41; o la yatrogenia por anticoagulantes &#40;3&#37;&#41;&#46; Una limitaci&#243;n en nuestro estudio es el elevado porcentaje de HL no hipertensivas de etiolog&#237;a no filiada en ancianos &#40;un 42&#37; en la presente serie&#41;&#46; Es posible que la mayor&#237;a sean debidas a la angiopat&#237;a amiloide cerebral&#44; entidad de reciente individualizaci&#243;n que presenta un elevado riesgo de recurrencia&#46; Su diagn&#243;stico de certeza es patol&#243;gico&#44; pero recientemente la utilizaci&#243;n de la resonancia magn&#233;tica con las secuencias de gradiente eco ha permitido efectuar con eficacia un diagn&#243;stico correcto de sospecha<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">A los Dres&#46; O&#46; Garc&#237;a-Trallero&#44; M&#46; L&#243;pez&#44; C&#46; Manzano&#44; M&#46; Miguel y E&#46; C&#237;scar por su inestimable colaboraci&#243;n en la recogida de datos a partir del registro de ictus de nuestro hospital&#46; A los Dres&#46; J&#46; Massons&#44; M&#46; Oliveres&#44; C&#46; Targa&#44; E&#46; Comes&#44; M&#46; Balcells&#44; L&#46; Garc&#237;a-Eroles&#44; por su asistencia a muchos de los pacientes analizados&#46; Al Dr&#46; L&#46; Garc&#237;a-Eroles por su orientaci&#243;n en el manejo estad&#237;stico de los datos del estudio&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2019 Diciembre 1 2 3
2017 Octubre 10 1 11
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