Hemorragias en lóbulos cerebrales: estudio de 97 pacientes

Arboix, Adrià

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Asimismo, las hemorragias en lóbulos cerebrales o hemorragias lobulares (HL) representan un grupo de HIC supratentoriales de etiología heterogénea y de interés reciente. Por su localización superficial en la sustancia blanca de los lóbulos cerebrales, sería de esperar que su perfil clínico, pronóstico y mortalidad fueran diferentes de los de las clásicas HIC profundas o subcorticales3 de topografía talámica y/o gangliocapsular.El objetivo del presente estudio es doble. En primer lugar, analizar el perfil de factores de riesgo, la etiología, la topografía y la evolución clínica durante el ingreso hospitalario de las HL. En segundo lugar, comparar el perfil clínico entre las HL y las HIC subcorticales. Para ello, analizamos a una muestra de 97 pacientes consecutivos con HL, extraída de un registro prospectivo hospitalario de 2.500 pacientes con ictus asistidos durante un período de 12 años.Pacientes y métodoPresentamos un estudio clínico efectuado a partir del análisis de 2.500 pacientes consecutivos ingresados en el Servicio de Neurología del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona durante 12 años (1986-1997, ambos inclusive) e incluidos en el registro prospectivo de enfermedades cerebrovasculares de dicho centro. Este registro ha sido publicado y validado recientemente, y la base de datos consta para cada paciente de 161 ítems relacionados con aspectos demográficos, factores de riesgo, datos clínicos, de neuroimagen, de exámenes complementarios, de diagnóstico topográfico parenquimatoso, vascular cerebral, nosológico y etiológico, además de datos evolutivos, pronósticos y de focalidad neurológica al alta hospitalaria. El Servicio de Neurología dispone de 25 camas y una unidad de enfermedad vascular cerebral. Los subtipos de ictus se clasificaron de acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología y son las utilizadas por nuestro grupo en otros trabajos4, es decir: ataques isquémicos transitorios (n = 328; 13%), infartos cerebrales (n = 1.840; 73,5%), hemorragias intracerebrales (n = 270; 11%), hemorragias subaracnoideas (n = 35; 1,5%), hematomas subdurales espontáneos (n = 27; 1%) y hematomas epidurales espontáneos (n = 1; 0,05%). Los subtipos de infarto cerebral incluían: 553 infartos trombóticos (30%), 484 infartos lacunares (25,5%), 468 infartos cardioembólicos (25,5%), 248 infartos esenciales (13,5%) y 87 infartos de etiología inusual (5%).Las definiciones de los factores de riesgo cerebrovascular y de los rasgos clínicos y evolutivos son las utilizadas por nuestro grupo en estudios previos2,4.Para responder al objetivo de este estudio se analizó, en primer lugar, la muestra del registro que incluía a los 270 pacientes con HIC. En relación con la localización de la hemorragia; y a partir de los resultados de las técnicas de neuroimagen, las HIC se seleccionaron en 7 topografías: tálamo (n = 33), cápsula interna y ganglios de la base (n = 59), lóbulos (n = 97), cerebelo (n = 20), tronco cerebral (n = 15), topografía múltiple (n = 37) (cuando la hemorragia cerebral afectaba a más de una de las topografías antes mencionadas) y hemorragia intraventricular primaria (n = 9). Finalmente se seleccionaron las 97 HIC lobulares. Dichas hemorragias se caracterizaban por ser superficiales y localizarse en la sustancia blanca de los lóbulos cerebrales (frontal, parietal, temporal u occipital)1. Dichas HL se compararon con las clásicas hemorragias cerebrales talámicas y capsuloganglionares, que se caracterizan por su localización profunda en los hemisferios cerebrales y se denominan HIC subcorticales (n = 92)3.Todos los pacientes ingresaron en las 48 h desde el inicio de los síntomas. Se anotaron las características demográficas, los factores de riesgo vascular cerebral, los antecedentes patológicos y los rasgos clínicos generales y neurológicos. En todos los casos se efectuaron los siguientes exámenes complementarios: hemograma, bioquímica en sangre, estudio básico de hemostasia, electrocardiograma, radiología de tórax y tomografía computarizada cerebral. Asimismo, se estudiaron mediante resonancia magnética cerebral y/o angiografía por resonancia magnética el 31 y el 14% de las HL y hemorragias subcorticales, respectivamente. Se aplicó angiografía por sustracción digital arterial al 21% de las HL y al 11% de las subcorticales. Otras exploraciones complementarias realizadas fueron: ecocardiografía en el 17% y punción lumbar en el 6,2% de los pacientes.Se analizaron la frecuencia y las características clínicas de los pacientes con HL y se identificaron las diferentes etiologías. Se cuantificó la limitación funcional en el momento del alta hospitalaria mediante la escala de Rankin modificada. Se analizó la mortalidad intrahospitalaria y las causas de muerte se clasificaron de acuerdo con los criterios de Silver et al5.Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo utilizando porcentajes, la media (con la desviación estandar) y la mediana (con el intervalo intercuartílico). Finalmente se compararon los datos clínicos de los pacientes con HL y los pacientes con HIC subcorticales mediante un análisis univariante utilizando el test de la *2, con la corrección de Yates si era preciso, para las variables categóricas, y mediante la prueba de la t de Student y la U de Mann-Whitney, para las variables continuas. El nivel de significación estadístico se fijó en un valor de p de 0,05. Posteriormente las variables se sometieron a un análisis multivariante mediante el procedimiento de regresión logística con una selección «paso a paso» cuando el valor de p era de 0,10 en el análisis univariante. El valor predictor de cada variable para la presencia de HL se analizó en un modelo predictivo a partir de datos demográficos, factores de riesgo vascular y datos clínicos, a partir de 11 variables. En el modelo predictivo, la ausencia o presencia de HL (codificada como 0 o 1, respectivamente) constituía la variable dependiente. El nivel de significación estadística para mantenerse en el modelo era de 0,15. El nivel de tolerancia se estableció en 0,0001. Las estimaciones de peso de las variables del modelo se basaron en el método de máxima verosimilitud. Las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza se calcularon a partir de los coeficientes beta y las desviaciones estándar. Se utilizó el test de la *2 para valorar la bondad de ajuste del modelo de regresión logística. Para el análisis estadístico se utilizaron los programas SPSS-PC+ y BMDP.El estudio fue aprobado por el Comité de Ética institucional de nuestro centro hospitalario.ResultadosLas HL se observaron en 97 de 2.500 pacientes consecutivos (3,9%) de nuestro registro de ictus y representan el 35,9% de las HIC (n = 270) del registro de ictus. El 45,4% de los pacientes de la muestra eran varones y la edad media (desviación estándar) fue de 70,3 (14,3) años. En orden decreciente de frecuencia, se objetivaron los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: hipertensión arterial (42,3%), tabaquismo (11,3%), diabetes mellitus y fibrilación auricular (10,3%). La instauración de la focalidad neurológica fue súbita en el 60,8% de los casos. Presentaron un déficit motor el 68% de los casos, cefalea el 46,4%, disminución del nivel de conciencia el 45,4% y déficit sensitivo el 37,1%. Asimismo, el 11,3% de los pacientes presentaron crisis comiciales.La topografía lesional afectaba a los lóbulos frontal en 14 casos, parietal en 24, temporal en 17, occipital en 14, frontoparietal en 8, temporoparietal en 8, temporooccipital en 7, parietooccipital en 3 y frontoparietooccipital en uno. Por lo tanto, el lóbulo parietal, de forma aislada o en combinación con otros lóbulos cerebrales, fue la topografía lobular más habitual, presentándose en el 45,4% de los casos.Las etiologías responsables de las HL fueron: hipertensión arterial en el 41% de los casos, malformaciones vasculares en el 8,5%, enfermedades hematológicas en el 5,5% e yatrogenia por anticogulantes en el 3%. La causa de la HL no pudo identificarse en el 42% de los casos.En 2 pacientes se efectuó evacuación quirúrgica de la HL. La mortalidad hospitalaria fue del 26,8%. La estancia hospitalaria media fue de 22,1 días. Se observó una recuperación completa de la focalidad neurológica en el momento del alta hospitalaria en 6 pacientes (6,2%).En el análisis comparativo entre las HL y las hemorragias profundas subcorticales (tabla 1) se observó que en las primeras eran más frecuentes el sexo femenino, la hemorragia cerebral previa, la cefalea y las crisis comiciales. En cambio, en las hemorragias profundas subcorticales eran más frecuentes la obesidad, el déficit motor y el déficit sensitivo.<img src="2v124n19-13075444tab01.gif"></img>Al efectuar el análisis multivariante (tabla 2) en el primer análisis de regresión logística, las dos variables que permanecieron significativamente asociadas con las HL con un poder predictor independiente fueron el sexo femenino (OR = 1,98) y la hipertensión arterial (OR = 0,34). En el segundo análisis de regresión logística las variables fueron las crisis comiciales (OR = 5,41), la cefalea (OR = 2,19), el sexo femenino (OR = 1,97), el déficit sensitivo (OR = 0,41) y la hipertensión arterial (OR = 0,34).<img src="2v124n19-13075444tab02.gif"></img>DiscusiónAunque son escasos los datos disponibles acerca de la frecuencia de las HL en los diferentes registros de ictus, nuestros resultados muestran que constituyen un subgrupo de ictus hemorrágicos que representa el 3,9% de los ictus y el 35,9% de las HIC, porcentaje situado entre el 24%6 y el 49%7 del observado en otras series clínicas. Los resultados del estudio demuestran asimismo que el lóbulo parietal constituye la topografía lesional más habitual, coincidiendo con lo observado en la bibliografía que muestra en las HL una cierta predilección por la mitad posterior del córtex cerebral1,8.Las HL son graves, con una elevada mortalidad hospitalaria (26,8%) y una excepcional frecuencia de ausencia de limitación funcional al alta (6,2%). Dicha situación clínica estaría situada entre lo observado en las hemorragias cerebrales localizadas en el tronco cerebral o las de topografía cerebral múltiple, que presentan una mortalidad hospitalaria máxima, habitualmente es superior al 40%, y las hemorragias capsulares, que muestran un mejor pronóstico evolutivo y una menor focalidad neurológica1-3, e incluso pueden presentarse como un síndrome lacunar, principalmente una hemiparesia motora pura o un síndrome sensitivomotor2.Los resultados de nuestro estudio demuestran que existe un perfil clínico que difiere entre las HL y las hemorragias subcorticales. En las primeras son más frecuentes las crisis comiciales (OR = 5,41), la cefalea (OR = 2,19) y el sexo femenino (OR = 1,97). Las crisis comiciales tempranas se presentan en el 11,3% de las HL, porcentaje muy superior al compararlo con el resto de ictus, en los que son raras y sólo se presentan aproximadamente en el 2% de los pacientes9. Nuestros resultados coinciden con las observaciones de otros estudios en los que las crisis epilépticas son más frecuentes en las HL en comparación con las hemorragias subcorticales (un 2,2% en nuestra serie), siendo más frecuentes cuando afectan los lóbulos parietal y temporal1,3. Asimismo, en un estudio previo de nuestro grupo, observamos que las crisis comiciales tempranas representan una variable clínica de mal pronóstico evolutivo al constituir un factor predictor independiente de mortalidad hospitalaria en los pacientes con ictus10.La cefalea se presentó en el 46,4% de las HL, en comparación con el 29,3% de las hemorragias subcorticales, de forma similar a lo observado en otros estudios en los que la cefalea fue más frecuente en las hemorragias corticales que en las hemisféricas profundas1. Ello podría deberse, en parte, a que los grandes troncos arteriales cerebrales que vascularizan los lóbulos cerebrales son estructuras sensibles al dolor, a diferencia de las arteriolas perforantes cerebrales que vascularizan las estructuras subcorticales y que, al no estar o estar pobremente inervadas, no suelen ocasionar cefalea1,2. Ello explicaría también la baja frecuencia de cefalea observada en los infartos cerebrales de tipo lacunar, que constituyen el subtipo de infarto cerebral que presenta una menor frecuencia de cefalalgia4.En las HL, en cambio, son significativamente menos habituales el déficit sensitivo (OR = 0,41) y la hipertensión arterial (OR = 0,34). El déficit sensitivo se observó en el 37,1% de las HL; sin embargo, en las hemorragias subcorticales su frecuencia fue del 59,8%. Ello podría explicarse porque el déficit sensitivo es uno de los signos semiológicos cardinales y clásicos de la hemorragia talámica1, una de las principales topografías de las HIC subcorticales3, principalmente cuando se afecta su núcleo sensitivo ventroposterolateral. La menor frecuencia de hipertensión arterial en las HL (el 42,3 frente al 69,6% de las hemorragias subcorticales) es un aspecto clínico relevante que coincide con lo descrito en la bibliografía1,3, puesto que su frecuencia es la más baja cuando se compara con las otras topografías lesionales2. Ello contrasta, en cambio, con el elevado número de etiologías distintas de la propia hipertensión arterial en las HL9, como las malformaciones arteriovenosas (8,5%), las discrasias sanguíneas (5,5%) o la yatrogenia por anticoagulantes (3%). Una limitación en nuestro estudio es el elevado porcentaje de HL no hipertensivas de etiología no filiada en ancianos (un 42% en la presente serie). Es posible que la mayoría sean debidas a la angiopatía amiloide cerebral, entidad de reciente individualización que presenta un elevado riesgo de recurrencia. Su diagnóstico de certeza es patológico, pero recientemente la utilización de la resonancia magnética con las secuencias de gradiente eco ha permitido efectuar con eficacia un diagnóstico correcto de sospecha1,3,8.AgradecimientoA los Dres. O. García-Trallero, M. López, C. Manzano, M. Miguel y E. Císcar por su inestimable colaboración en la recogida de datos a partir del registro de ictus de nuestro hospital. A los Dres. J. Massons, M. Oliveres, C. Targa, E. Comes, M. Balcells, L. García-Eroles, por su asistencia a muchos de los pacientes analizados. Al Dr. L. García-Eroles por su orientación en el manejo estadístico de los datos del estudio." 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Pacientes y método: Estudio descriptivo de 97 pacientes con HL incluidos en el registro de ictus del Hospital del Sagrat Cor de Barcelona durante un período de 12 años. Se efectúa una comparación con 92 hemorragias cerebrales subcorticales. Resultados: Presentaron HL 97 pacientes, lo que representa el 3,9% del total de ictus (n = 2.500) y el 35,9% de las hemorragias intracerebrales (n = 270). El lóbulo parietal fue la topografía lesional más habitual (45,4%). La hipertensión arterial fue la principal etiología (41%), seguida de malformaciones vasculares (8,5%), enfermedades hematológicas (5,5%) y terapia anticoagulante (3%). La mortalidad hospitalaria fue del 26,8%. El perfil clínico significativamente asociado con las HL fue: crisis comiciales (odds ratio [OR] = 5,41; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,06-27,69), cefalea (OR = 2,19; IC del 95%, 1,13-4,26), sexo femenino (OR = 1,97; IC del 95%, 1,04-3,75), síntomas sensitivos (OR = 0,41; IC del 95%, 0,22-0,77) e hipertensión arterial (OR = 0,34; IC del 95%, 0,18-0,65). Conclusiones: Una de cada tres hemorragias intracerebrales es una HL. Las HL presentan un perfil clínico y de factores de riesgo claramente diferenciados de las hemorragias cerebrales clásicas subcorticales." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: We aimed to characterize the clinical features,etiology and prognosis in lobar hemorrhages (LH). Patients and method: Descriptive study of 97 patients with LH included in the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry over a 12 year period. The vascular risk factors and clinical profiles in a LH group and a subcortical hemorrhage group (n = 92) were compared. Results: LH accounted for 3.9% of all acute strokes (n = 2,500) and 35.9% of all intracerebral hemorrhages. The parietal lobe was the most frequent cerebral topography (45.4%). LH were caused by arterial hypertension in 41% of patients, vascular malformations in 8.5%, bleeding diathesis in 5.5% and anticoagulation in 3%. The overall in-hospital mortality rate was 26.8%. Early seizures (odds ratio [OR] = 5.41; confidence interval [CI] 95%, 1.06-27.69), headache (OR = 2.19; CI 95%, 1.13-4.26), female sex (OR = 1.97; CI 95%, 1.04-3.75), sensory deficit (OR = 0.41; CI 95%, 0.22-0.77) and hypertension (OR = 0.34; CI 95%, 0.18-0.65) were independent predictors of LH. Conclusions: One in every 3 intracerebral hemorrhages is a LH. 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ISSN: 0025-7753

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Fundamento y objetivo: Analizar las características clínicas, etiológicas y pronósticas de las hemorragias en lóbulos cerebrales o hemorragias lobulares (HL) y compararlas con las hemorragias cerebrales subcorticales. Pacientes y método: Estudio descriptivo de 97 pacientes con HL incluidos en el registro de ictus del Hospital del Sagrat Cor de Barcelona durante un período de 12 años. Se efectúa una comparación con 92 hemorragias cerebrales subcorticales. Resultados: Presentaron HL 97 pacientes, lo que representa el 3,9% del total de ictus (n = 2.500) y el 35,9% de las hemorragias intracerebrales (n = 270). El lóbulo parietal fue la topografía lesional más habitual (45,4%). La hipertensión arterial fue la principal etiología (41%), seguida de malformaciones vasculares (8,5%), enfermedades hematológicas (5,5%) y terapia anticoagulante (3%). La mortalidad hospitalaria fue del 26,8%. El perfil clínico significativamente asociado con las HL fue: crisis comiciales (odds ratio [OR] = 5,41; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,06-27,69), cefalea (OR = 2,19; IC del 95%, 1,13-4,26), sexo femenino (OR = 1,97; IC del 95%, 1,04-3,75), síntomas sensitivos (OR = 0,41; IC del 95%, 0,22-0,77) e hipertensión arterial (OR = 0,34; IC del 95%, 0,18-0,65). Conclusiones: Una de cada tres hemorragias intracerebrales es una HL. Las HL presentan un perfil clínico y de factores de riesgo claramente diferenciados de las hemorragias cerebrales clásicas subcorticales.

Palabras clave:

Enfermedad cerebrovascular

Hemorragia cerebral

Hemorragia lobular

Factores de riesgo

Background and objective: We aimed to characterize the clinical features,etiology and prognosis in lobar hemorrhages (LH). Patients and method: Descriptive study of 97 patients with LH included in the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry over a 12 year period. The vascular risk factors and clinical profiles in a LH group and a subcortical hemorrhage group (n = 92) were compared. Results: LH accounted for 3.9% of all acute strokes (n = 2,500) and 35.9% of all intracerebral hemorrhages. The parietal lobe was the most frequent cerebral topography (45.4%). LH were caused by arterial hypertension in 41% of patients, vascular malformations in 8.5%, bleeding diathesis in 5.5% and anticoagulation in 3%. The overall in-hospital mortality rate was 26.8%. Early seizures (odds ratio [OR] = 5.41; confidence interval [CI] 95%, 1.06-27.69), headache (OR = 2.19; CI 95%, 1.13-4.26), female sex (OR = 1.97; CI 95%, 1.04-3.75), sensory deficit (OR = 0.41; CI 95%, 0.22-0.77) and hypertension (OR = 0.34; CI 95%, 0.18-0.65) were independent predictors of LH. Conclusions: One in every 3 intracerebral hemorrhages is a LH. Different potentially modifiable vascular risk factors and clinical profiles were identified in LH versus subcortical hemorrhages.

Keywords:

Cerebrovascular disease

Intracerebral hemorrage

Lobar hemorrhage

Risk factors