Nuevas perspectivas en la hemorragia cerebral: de la cirugía al tratamiento conservador
New perspectives in cerebral hemorrhage: from surgery to conservative treatment
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Existen grandes lagunas de conocimiento en los mecanismos que condicionan la aparición y localización de la HIC, el edema perilesional, el crecimiento del hematoma y la respuesta al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente, un proyecto cooperativo del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (Proyecto Ictus) ha estudiado los mecanismos del deterioro neurológico en la HIC y los factores relacionados con la evolución funcional y el crecimiento del hematoma. Estos aspectos son de especial importancia, ya que las estrategias actuales en el tratamiento pasan por seleccionar a los pacientes candidatos a cirugía y prevenir el crecimiento del hematoma. Tal como se había descrito previamente, la edad elevada, la disminución del nivel de conciencia, la hipertensión arterial, la respuesta inflamatoria sistémica, el volumen del hematoma o del edema perilesional y la extensión intraventricular se relacionaron con la mala evolución de las HIC<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>. En hematomas de gran tamaño (> 20 cc) en los que no se realizó inicialmente cirugía, la localización superficial, la puntuación favorable en una escala neurológica y la ausencia de elevación en las concentraciones sanguíneas de marcadores de inflamación, particularmente del fibrinógeno, fueron factores asociados a buena evolución funcional<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En este número de Medicina Clínica, Arboix<span class="elsevierStyleSup">5</span> analiza las características clínicas y pronósticas de 97 hematomas lobulares de un total de 270 HIC recogidas en el Hospital Sagrat Cor de Barcelona durante un período de 12 años<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En su extensa serie, describe un perfil clínico y de factores de riesgo diferenciados de las HIC subcorticales. Los principales factores asociados a la localización lobular frente a la profunda fueron las crisis epilépticas en la fase aguda del ictus y la menor prevalencia de antecedentes de hipertensión arterial. Sin embargo, el 42% de los pacientes con HIC lobares eran hipertensos, un hecho relevante que cuestiona el concepto clásico de la localización profunda de la HIC de origen hipertensivo. Las hemorragias lobulares tuvieron peor pronóstico vital que las profundas, aunque el autor no estudió la influencia de otras variables relacionadas con el pronóstico, como son el volumen de la HIC y del edema perilesional.</p><p class="elsevierStylePara">Los modelos de predicción son especialmente importantes debido a que existen controversias sobre si debe indicarse el tratamiento quirúrgico en hematomas de mediano o gran tamaño y de localización supratentorial. Recientemente, los resultados del International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH)<span class="elsevierStyleSup">6</span> han confirmado que el beneficio del tratamiento quirúrgico temprano no es superior al del tratamiento conservador en las HIC. El STICH incluyó a más de 1.000 pacientes con una HIC supratentorial espontánea dentro de las 72 h desde el inicio de los síntomas en los que existió incertidumbre para el neurocirujano sobre la necesidad de evacuación quirúrgica. Más de un 25% de los pacientes asignados al tratamiento conservador fueron posteriormente operados por deterioro neurológico. La evolución favorable a los 6 meses, basada en el cambio de un pronóstico dicotomizado calculado según la gravedad inicial, se observó en el 26,1% de los pacientes del grupo quirúrgico y en el 23,8% de los inicialmente asignados al tratamiento conservador (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,66-1,19). No existió diferencia en la mortalidad y los análisis de subgrupos no identificaron ninguna categoría significativamente asociada con el beneficio de la cirugía temprana. Sin embargo, es probable que los resultados de este importante estudio no modifiquen sustancialmente la actitud de muchos neurocirujanos convencidos del efecto beneficioso de la cirugía evacuadora en pacientes jóvenes con hematomas lobulares de gran tamaño (> 50 cc), o que cursan inicialmente con puntuación en la escala de Glasgow menor de 10, ya que la mayor parte de estos pacientes no se incluyeron en el ensayo<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes indican que el crecimiento temprano del hematoma es el primer factor determinante de la mortalidad intrahospitalaria y de la dependencia funcional a los 3 meses. El riesgo de mortalidad se incrementa en 5,2 (IC del 95%, 1,9-14,2) veces, y el de invalidez en 3,7 (IC del 95%, 1,0-13,2) veces<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Este aumento en el volumen de la HIC ocurre en el 36% de los pacientes durante las primeras 24 h, y es la causa principal del deterioro neurológico temprano<span class="elsevierStyleSup">4,9</span>. Estos hallazgos han conducido al uso de agentes hemostáticos de acción ultrarrápida con la intención de disminuir o neutralizar el crecimiento del hematoma y mejorar la evolución clínica. En el Recombinant Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial, 400 pacientes examinados por tomografía computarizada craneal dentro de las primeras 3 h del inicio de la HIC se asignaron de forma aleatoria a 3 dosis diferentes de factor VII recombinante activado (rFVIIa) o placebo, administrados en forma de bolo único por vía intravenosa en los 60 min siguientes al diagnóstico. La variable principal de eficacia fue el porcentaje de cambio en el volumen de la HIC medido a las 24 h. El incremento medio del volumen fue del 29% en el grupo placebo, y del 16, el 14 y el 11% con las dosis de 40, 80 y 160 µg/kg de rFVIIa (p = 0,01). El 69% de los pacientes del grupo placebo fallecieron o estaban gravemente incapacitados a los 3 meses, frente al 55, el 49 y el 54% de los pacientes en cada una de las 3 dosis de rFVIIa (p = 0,004). El efecto fue más evidente cuando el tratamiento se administró dentro de las 3 h después del inicio de los síntomas, un dato que coincide con el concepto de que la probabilidad de expansión del hematoma disminuye con el tiempo y es baja después de las primeras 3 h<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Estos resultados demuestran que el tratamiento hemostático ultrarrápido con rFVIIa limita o detiene la hemorragia progresiva, disminuye la mortalidad y mejora el pronóstico funcional en la HIC aguda. Sin embargo, los efectos adversos tromboembólicos, especialmente infarto cerebral y de miocardio, ocurrieron en el 7% de los pacientes tratados con rFVIIa frente al 2% de aquellos que recibieron placebo (p = 0,12), un resultado que obliga a identificar mejor a los grupos de riesgo tromboembólico antes de recomendar el uso de rFVIIa en la práctica clínica.</p><p class="elsevierStylePara">Después de muchos años de sombras en las recomendaciones sobre el tratamiento médico o quirúrgico de la HIC<span class="elsevierStyleSup">10</span>, dos estudios publicados en los primeros 2 meses de 2005 nos ofrecen, por fin, niveles de evidencia I<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Sus resultados comportarán probablemente un cambio en el manejo de los pacientes con HIC aguda, donde el tratamiento quirúrgico actual del hematoma dejará paso al tratamiento médico conservador, pero con una acción diagnóstica y terapéutica ultrarrápida, similar al tratamiento trombolítico del infarto cerebral, seguida de una monitorización exhaustiva en unidades de ictus.</p>" "pdfFichero" => "2v124n19a13075446pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The ICH score. A simple, reliable, grading scale for intracerebral hemorrhage." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13075446
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| 2016 Agosto | 17 | 8 | 25 |
| 2016 Julio | 15 | 3 | 18 |
| 2016 Junio | 19 | 18 | 37 |
| 2016 Mayo | 15 | 8 | 23 |
| 2016 Abril | 14 | 20 | 34 |
| 2016 Marzo | 18 | 9 | 27 |
| 2016 Febrero | 18 | 11 | 29 |
| 2016 Enero | 18 | 10 | 28 |
| 2015 Diciembre | 10 | 15 | 25 |
| 2015 Noviembre | 16 | 9 | 25 |
| 2015 Octubre | 19 | 15 | 34 |
| 2015 Septiembre | 24 | 5 | 29 |
| 2015 Agosto | 18 | 5 | 23 |
| 2015 Julio | 14 | 5 | 19 |
| 2015 Junio | 7 | 3 | 10 |
| 2015 Mayo | 9 | 5 | 14 |
| 2015 Abril | 11 | 14 | 25 |
| 2015 Marzo | 10 | 11 | 21 |
| 2015 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2015 Enero | 21 | 2 | 23 |
| 2014 Diciembre | 21 | 4 | 25 |
| 2014 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Octubre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Septiembre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Agosto | 12 | 2 | 14 |
| 2014 Julio | 18 | 2 | 20 |
| 2014 Junio | 22 | 0 | 22 |
| 2014 Mayo | 12 | 2 | 14 |
| 2014 Abril | 10 | 1 | 11 |
| 2014 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Febrero | 11 | 4 | 15 |
| 2014 Enero | 15 | 3 | 18 |
| 2013 Diciembre | 15 | 1 | 16 |
| 2013 Noviembre | 12 | 2 | 14 |
| 2013 Octubre | 25 | 1 | 26 |
| 2013 Septiembre | 6 | 2 | 8 |
| 2013 Agosto | 19 | 2 | 21 |
| 2013 Julio | 11 | 1 | 12 |
| 2013 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2005 Mayo | 434 | 0 | 434 |
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