Tromboembolia pulmonar inestable asociada a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Unstable pulmonary embolism in a HIV infected patient
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Aunque el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha ocasionado una importante disminución de la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>, dicho riesgo no se ha visto modificado. La trombólisis se recomienda en caso de tromboembolia pulmonar (TEP) masiva con inestabilidad hemodinámica<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de TEP en un paciente infectado por el VIH tratado con TARGA al que se le realizó trombólisis periférica. Se discuten los posibles factores desencadenantes relacionados con la infección por el VIH y la indicación de trombólisis en la TEP inestable.</p><p class="elsevierStylePara">Varón de 54 años, homosexual, con infección conocida por el VIH desde 1994. Había sido tratado con múltiples fármacos antirretrovirales, actualmente recibía TARGA (zidovudina, didanosina y nevirapina) y mantenía una carga viral indetectable (< 50 copias/ ml) y buena situación inmunológica (linfocitos CD4: 448 * 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l). Presentaba como factor de riesgo cardiovascular ser ex fumador e hipertenso ligero, y se le había diagnosticado de taquicardia intranodal hacía un año, por lo que seguía tratamiento con atenolol.</p><p class="elsevierStylePara">Consultó en urgencias por un cuadro de dolor torácico de características pleuríticas asociado a tos seca sin fiebre y disnea de pequeños esfuerzos de reciente comienzo. No refería palpitaciones ni síncope. Su presión arterial era 110/70 mmHg y su frecuencia cardíaca de 105 lat/min. Presentaba lipoatrofia facial y estaba taquipneico sin tiraje. La auscultación cardíaca puso de manifiesto un soplo sistólico II/VI en el borde esternal derecho. La auscultación pulmonar fue normal. No existían signos de trombosis venosa profunda. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal a 105 lat/min sin observarse bloqueos ni alteraciones de la repolarización. La radiografía de tórax objetivó aumento de tamaño de las ramas pulmonares y una pequeña consolidación periférica en el segmento anterolaterobasal izquierdo. La gasometría arterial demostró un gradiente alveoloarterial elevado con presión arterial de oxígeno de 61 mmHg, presión arterial de anhídrido carbónico de 32 mmHg y saturación de oxígeno del 93%. El hemograma y la bioquímica mostraron macrocitosis (volumen corpuscular medio = 114 fl) y un aumento ligero de la lactatodeshidrogenasa (519 UI/l). No se realizó dímero D. El estudio de coagulación no mostró alteraciones.</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de TEP se realizó una tomografía computarizada helicoidal con contraste, donde se apreciaron múltiples defectos de repleción en el tronco pulmonar y las ramas principales (fig. 1A). Se realizó ecocardiograma que evidenció dilatación del ventrículo derecho e hipocinesia del tercio medio de su pared libre, con abombamiento del septo hacia el ventrículo izquierdo e insuficiencia tricuspídea con hipertensión pulmonar grave (presión sistólica pulmonar de 80 mmHg). Ante la demostración de TEP inestable se realizó trombólisis sistémica con activador tisular del plasminógeno (100 mg en 2 h). El ecocardiograma de control tras la trombólisis mostró normalización de cavidades derechas, mínima insuficiencia tricuspídea e hipertensión pulmonar de grado ligero (presión sistólica pulmonar de 41 mmHg). Se realizaron eco-Doppler y flebografía isotópica de miembros inferiores, sin que se observaran hallazgos patológicos. El paciente presentó mejoría clínica con desaparición progresiva de la disnea. Se mantuvo su tratamiento previo y se anticoaguló (precisó dosis elevadas de acenocumarol, probablemente por la inducción enzimática ejercida por la nevirapina). La tomografía computarizada con contraste realizada un mes después evidenció la desaparición casi completa de los trombos existentes en el tronco y las ramas pulmonares periféricas (fig. 1B). Se descartaron causas de hipercoagulabilidad: hematológicas, autoinmunitarias, infecciosas y tumorales. No se observaron prolongación del tiempo de cefalina ni valores alterados de fibrinógeno. Se determinaron antitrombina III, proteínas C y S funcional, plasminógeno y resistencia a la proteína C (equivalente funcional del factor V Leiden), sin encontrar tampoco alteraciones en ninguno de ellos. El gen de la protrombina 20210A resultó negativo. Las determinaciones de anticuerpos antifosfolipídico, anticoagulante lúpico y anticardiolipina fueron normales. Se descartó la existencia de posibles infecciones oportunistas (<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium intracelulare, Pneumocystis jiroveci</span>, citomegalovirus y toxoplasmosis) o enfermedad tumoral (sarcoma de Kaposi, linfoma de Hodgkin y no hodgkiniano) que en algunos casos se han asociado a un aumento del riesgo trombótico en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n20-13075856tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Tomografía computarizada helicoidal torácica con contraste. Plano axial del tronco y arterias pulmonares. En la fase aguda (A) se aprecian múltiples defectos de repleción en la bifurcación del tronco pulmonar (flecha) y ramas principales. En el estudio tras trombólisis (B) se observa la desaparición casi completa de los trombos previamente existentes, con persistencia mínima del defecto de repleción en la arteria pulmonar derecha. También se evidencia disminución del tamaño del tronco pulmonar respecto a la fase aguda.</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se acepta un mayor riesgo de tromboembolia venosa en sujetos infectados por el VIH<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>, su incidencia en la era pre y post-TARGA es similar<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Por el momento no existen estudios que analicen de forma aislada la incidencia de TEP. El papel de la trombólisis en la TEP es algo controvertido, aunque parece aceptado en los casos con inestabilidad hemodinámica, hipoxia grave, oclusión de la arteria pulmonar mayor del 40-50% u oclusión de dos o más arterias lobulares, en los cuales la mortalidad es muy elevada sin tratamiento<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>.</p>" "pdfFichero" => "2v124n20a13075856pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v124n20-13075856tab01.gif" "imagenAlto" => 200 "imagenAncho" => 431 "imagenTamanyo" => 21650 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tomografía computarizada helicoidal torácica con contraste. Plano axial del tronco y arterias pulmonares. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13075856
Datos actualizados diariamente
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| 2016 Mayo | 36 | 2 | 38 |
| 2016 Abril | 27 | 5 | 32 |
| 2016 Marzo | 32 | 5 | 37 |
| 2016 Febrero | 33 | 9 | 42 |
| 2016 Enero | 35 | 10 | 45 |
| 2015 Diciembre | 40 | 1 | 41 |
| 2015 Noviembre | 46 | 4 | 50 |
| 2015 Octubre | 48 | 5 | 53 |
| 2015 Septiembre | 49 | 3 | 52 |
| 2015 Agosto | 60 | 7 | 67 |
| 2015 Julio | 58 | 0 | 58 |
| 2015 Junio | 35 | 2 | 37 |
| 2015 Mayo | 55 | 2 | 57 |
| 2015 Abril | 46 | 2 | 48 |
| 2015 Marzo | 57 | 4 | 61 |
| 2015 Febrero | 23 | 1 | 24 |
| 2015 Enero | 80 | 9 | 89 |
| 2014 Diciembre | 101 | 10 | 111 |
| 2014 Noviembre | 82 | 8 | 90 |
| 2014 Octubre | 84 | 8 | 92 |
| 2014 Septiembre | 51 | 2 | 53 |
| 2014 Agosto | 53 | 0 | 53 |
| 2014 Julio | 78 | 3 | 81 |
| 2014 Junio | 87 | 6 | 93 |
| 2014 Mayo | 60 | 7 | 67 |
| 2014 Abril | 56 | 7 | 63 |
| 2014 Marzo | 58 | 4 | 62 |
| 2014 Febrero | 52 | 7 | 59 |
| 2014 Enero | 46 | 7 | 53 |
| 2013 Diciembre | 48 | 2 | 50 |
| 2013 Noviembre | 31 | 2 | 33 |
| 2013 Octubre | 48 | 6 | 54 |
| 2013 Septiembre | 22 | 1 | 23 |
| 2013 Agosto | 24 | 3 | 27 |
| 2013 Julio | 24 | 2 | 26 |
| 2013 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2005 Mayo | 755 | 0 | 755 |
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