Prevalencia del dolor neuropático en España: implicaciones clínicas, laborales y asistenciales

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Frases como «terribles pinchazos», «como si me pinchasen con millones de alfileres», «cuando cojo una esponja me parece alambre», «me parece como si tuviera los pies impregnados de gasolina y después me prendieran fuego», entre otras, fueron recogidas en las descripciones magistrales sobre las neuropatías carenciales del neurólogo y neurofisiólogo madrileño Manuel Peraita Peraita2.Para poner en perspectiva el problema actual del dolor en España, resultan ilustrativos los resultados sobre morbilidad percibida de la reciente Encuesta Nacional de Salud del año 20013. Según esta encuesta, el 12,2-13,6% de la población general afirmaba haber tenido que reducir o limitar la actividad principal (trabajo, estudios, labores del hogar) o sus actividades de tiempo libre (diversiones, paseos, visitas, juegos, etc.) por «algún dolor o síntoma» en las dos últimas semanas durante una media de 6,76-6,92 días. El dolor es en España uno de los motivos más frecuentes de consumo de recursos sanitarios y es uno de los principales problemas de salud pública por su gran repercusión socioeconómica. Los analgésicos no opiáceos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) representaron los dos grupos terapéuticos de mayor consumo en el año 2000, con más de 87 millones de envases vendidos4, y la visita médica fue la estrategia terapéutica de elección en las dos terceras partes de la población general con dolor5.Para conocer la plena dimensión y las repercusiones del problema del dolor en España se necesitan estudios epidemiológicos que identifiquen e incluyan tipos de dolor de curso crónico, cuyo diagnóstico y tratamiento son complejos, como es el caso del dolor neuropático (DN). La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor define el DN como un dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso, ya sea periférico o central6. El mecanismo básico de todos los tipos de DN parece depender de una reorganización bioquímica y anatómica del procesamiento somatosensorial en el sistema nervioso después de una lesión nerviosa producida por un traumatismo, enfermedades como la diabetes mellitus, herpes zoster, cáncer o una lesión nerviosa química secundaria a fármacos7. También puede desencadenarse después de una amputación y otras técnicas quirúrgicas, entre ellas la mastectomía7. Se ha considerado que, en pacientes con dolor de espalda, al menos un 10,0% es neuropático, con lo que éste afectaría al menos a un 1,5% de la población7.El objetivo del presente estudio es revisar la prevalencia del DN en España desde 1990 hasta 2004.Material y métodoSe realizó una revisión sistemática narrativa de la bibliografía científica sobre la prevalencia del DN en España y sus repercusiones clínicas, laborales y asistenciales. Para la identificación de estudios se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos biomédicas: PARDLARS (Parke-Davis Literature Analysis and Retrieval System), Pfizer Product Bibliography Database, Ovid MEDLINE (incluye PreMEDLINE y MEDLINE), HealthSTAR, EMBASE, Current Contents/Science Edition y Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews, ACP Journal Club, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials). La búsqueda bibliográfica no se acotó con la selección de campos específicos, sino que localizó las palabras clave en cualquier parte del registro de las bases de datos empleadas. La búsqueda fue realizada simultáneamente por dos investigadores independientes con claves de búsqueda comunes.Las palabras clave de la búsqueda fueron: «prevalencia», «prevalence», «incidencia», «incidence», «dolor», «pain», «neuropathic pain», «dolor neuropático», «neuropatía diabética», «painful diabetes neuropathy», «neuralgia postherpética», «postherpetic neuralgia», «neuralgia», «miembro fantasma doloroso», «phantom limb pain», «síndrome del túnel carpiano», «carpal tunnel syndrome», Spain, España, «surveillance» y «epidemiology». Para expandir la búsqueda se utilizaron las raíces «neuropath, Spa y epidem». Se identificaron además artículos adicionales a través de la búsqueda manual en la lista de referencias de los artículos seleccionados originalmente. Asimismo, se estableció contacto con el Servicio de Información del Ministerio de Sanidad y Consumo para obtener datos adicionales no publicados en la red sobre la Encuesta Nacional de Salud 2001. Los estudios debían: a) incluir datos epidemiológicos de prevalencia o incidencia de DN según la definición de la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor6 o procesos de potencial neuropático en España; b) estar escritos en español o en inglés, pero con referencia a datos españoles, y c) haber sido publicados entre enero de 1990 y abril de 2004. La aplicación de los criterios mencionados se realizó a posteriori sobre el conjunto de artículos generados inicialmente con la búsqueda de las palabras clave.Se respetó la denominación de los diferentes procesos o enfermedades dados en los artículos a los que se hace referencia en la presente publicación, para impedir interpretaciones de las descripciones facilitadas por los autores. A fin de evitar repeticiones se excluyeron artículos que tenían datos de prevalencia idénticos a los comunicados en estudios posteriores por los mismos autores, además de los estudios donde existía una versión posterior con datos actualizados de la versión previa. Se definió como estudio de morbilidad percibida aquel que se basó en la información proporcionada por los propios sujetos en el día del estudio a través de encuestas telefónicas o entrevistas personales. Se consideró estudio de seguimiento retrospectivo aquel que se desarrolló prospectivamente en retrospectiva.<img src="2v125n06-13077380tab01.gif"></img>ResultadosSe evaluó un total de 99 publicaciones y se identificó un total de 43 artículos sobre prevalencia de DN o de procesos asociados a DN con suficiente información para incluirse en esta revisión8-50. Quince (35%) de los trabajos incluidos en esta revisión estaban escritos en inglés.Las características demográficas, la prevalencia de procesos, el tipo y la duración de la evaluación principal realizada en las poblaciones estudiadas se detallan en la tabla 1. Veintiocho (65%) estudios se llevaron a cabo en grupos o subgrupos de pacientes10-29,31-38, 14 (33%) en la población general8,9,40-50 y un estudio (2%) se realizó en varones reclutados para el servicio militar30. Respecto del tipo de estudios, 1 (2%) era de seguimiento retrospectivo26, 3 (7%) eran estudios de morbilidad percibida8,9,11, y los 39 restantes (91%) eran estudios transversales10,12-25,27-50. En la tabla 2 se detallan las localizaciones y técnicas de trabajo utilizadas en su realización.<img src="2v125n06-13077380tab02.gif"></img>Las tasas de prevalencia notificadas para casos de radiculopatías y mielorradiculopatías atendidas en consultas de neurología oscilaron entre el 1 y el 3%20,22-24,28. De los 43 artículos identificados, 7 (16%) presentaron datos de prevalencia de dolor de espalda/columna y lumbociática8-14. La prevalencia notificada para el dolor de espalda en la población general osciló entre el 21,6 y el 50,9%8,9, y en pacientes entre el 6,5 y el 25,4%10,14. Un 36,1% de los pacientes con dolor de espalda pertenecía al grupo de edad de 31-50 años8. La prevalencia notificada de lumbociática y ciática en pacientes con enfermedad reumática atendidos de urgencia fue del 4,1 y del 1,5%, respectivamente12, mientras que la prevalencia de pacientes atendidos en consulta por lumbociática fue del 1,6%32. Los casos de raquialgia con irradiación representaron el 2,8% de la demanda atendida por elneuropsiquiatra y el médico general31.La neuralgia del trigémino representó del 0,9 al 1,4% de los pacientes en las consultas de neurología21,24, mientras que las algias faciales atípicas representaron un 1% de los casos34.Cinco (12%) estudios notificaron la prevalencia de neuropatía o polineuropatía diabética15-19, con cifras del 8,8-12,9% para la diabetes mellitus tipo 115,17,18 y del 6,4-27,0% para la diabetes mellitus tipo 215-18. Entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y neuropatía, la distribución por grupos de edad fue del 15,6, el 35,6 y el 48,8% para los grupos de pacientes menores de 60 años, pacientes de 60-69 años y de 70 o más años, respectivamente16. Las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 tenían mayor prevalencia de polineuropatía que los varones (p < 0,001)18.Los resultados de prevalencia para mononeuropatías y polineuropatías atendidas en consultas de neurología oscilaron entre el 1,6 y el 9,9%20-24,27-29,31,34. Las franjas de edad y la distribución de personas con neuropatías atendidas en las consultas de neurología fue la siguiente: un 3% en los pacientes menores de 20 años; un 62% en los de 21-60 años y un 35% en los de 61 o más años20. En pacientes con neuroborreliosis las neuropatías craneales/periféricas afectaron al 56,2%25, mientras que las neuropatías sensoriales afectaron hasta un 53,0% de los pacientes que comenzaron con el síndrome del aceite tóxico26. El único estudio de prevalencia en neuropatías focales y difusas realizado en la población general notificó tasas de prevalencia del 0,2 y del 0,04%/año para esos procesos, respectivamente30.Se identificaron 7 (16%) artículos sobre las neuropatías por atrapamiento13,24,32-36. Los síndromes de atrapamiento no axial representaron el 2,9% de la clínica atendida en los servicios de urgencias13. El síndrome del túnel carpiano presentó tasas de prevalencia del 1,6 al 7,3% entre los pacientes asistidos en consultas de neurología24,32,34. Un 94,3% de los pacientes con síndrome del túnel del carpo estudiados en las consultas de neurología eran menores de 65 años34. Dos trabajos notificaron tasas de prevalencia de entre el 5 y el 9% para el síndrome del túnel carpiano entre pacientes afectados por el síndrome de aceite tóxico35,36, y otro estudio lo hizo en pacientes con artritis reumatoide, con tasas del 10,7%33.El miembro fantasma doloroso afectó al 26,4% de los pacientes que requirieron amputaciones supracondíleas, infrarrotulianas, transmetatarsianas y falángicas38. Un total de 16 (37,2%) de los 43 artículos identificados presentaron datos de prevalencia de esclerosis múltiple. Doce (27,9%) estudios utilizaron criterios comunes para el diagnóstico de la esclerosis múltiple 51 y arrojaron tasas combinadas de esclerosis múltiple definida y probable en la población general que oscilaron entre 16,4/100.000 habitantes y 75/100.000 habitantes39-49. Otro trabajo, también realizado en la población general, utilizó diferentes criterios diagnósticos53 y notificó una prevalencia de esclerosis múltiple definida de 17,7/100.000 habitantes50. Una publicación realizada en población general exclusivamente masculina notificó tasas de prevalencia de esclerosis múltiple de 18/100.000 por año30. La esclerosis múltiple afectó al 0,9-1% de los pacientes atendidos en las consultas de neurología22,24.Sólo dos estudios (4,7%) presentados en esta revisión se realizaron exclusivamente en población pediátrica; uno de ellos notificó (entre otros problemas musculosqueléticos) una prevalencia de visitas al centro de atención primaria por dolor de espalda del 0,09%10, y en el otro la prevalencia de DN en niños atendidos en una unidad de dolor infantil fue del 15%37.La población femenina representó un 50% o más de la población estudiada en 29 de 33 estudios (87,9%) con datos disponibles de distribución por sexos en las poblaciones evaluadas8,9,11-28,31-36,39-41,43,45. El porcentaje de población femenina entre los afectados por dolor o procesos neuropáticos se muestra en la figura 1. En general, hubo proporciones similares de mujeres en las poblaciones estudiadas y afectadas. La distribución etaria de los pacientes en las poblaciones afectadas por la esclerosis múltiple y notificadas en estudios con idénticos intervalos de edad se muestra en la figura 2.<img src="2v125n06-13077380tab03.gif"></img>Fig. 1. Distribución por sexos de la población afectada.<img src="2v125n06-13077380tab04.gif"></img>Fig. 2. Distribución porcentual de la esclerosis múltiple por grupos de edad.Implicaciones clínicas del dolor neuropáticoEl dolor de espalda era de intenso a insoportable para un 20,3-69,7% de los pacientes8,14, y el 69,2% refería que lo padecía desde hacía más de 3 años8. El riesgo de presencia de neuropatía diabética se elevó con la edad16,17, con el tiempo de evolución de la diabetes15-18 y con un peor control metabólico15,16. El porcentaje de pacientes diabéticos sin reflejo aquíleo y alteración de la percepción vibratoria fue significativamente mayor entre aquellos con úlcera del pie que en los que no la tenían (p < 0,001)17. La presencia de arreflexia aquílea mostró una asociación con la anestesia vibratoria y, a su vez, las alteraciones de la sensibilidad vibratoria mostraron una mayor prevalencia en relación con la edad19.En pacientes con el síndrome del aceite tóxico, las neuropa-tías sensitivas y motoras encontradas fueron calificadas de moderadas por la mayoría de pacientes según un autor26, y de moderadas a graves en el 46,3% de los casos recogidos por otro36. El desarrollo de la neuropatía en pacientes con el síndrome del aceite tóxico tuvo lugar entre los 4 meses y los 2 años del seguimiento clínico36. La presentación del síndrome del túnel carpiano en personas con síndrome del aceite tóxico fue bilateral en el 51,4% de los casos, y los síntomas más frecuentes fueron parestesias y disestesias (98,6%), pérdida de fuerza (68,4%) y dolor (66,0%)35. El síndrome del túnel carpiano surgió en la fase tardía crónica del síndrome del aceite tóxico, a partir de los 2 años de seguimiento clínico de los pacientes36. En un 46,7% de los enfermos, la evolución clínica fue buena sólo con tratamiento conservador36.En los casos con artritis reumatoide, la posibilidad de desarrollar el síndrome del túnel carpiano se incrementó con el tiempo de evolución tras el diagnóstico33. En pacientes con miembro fantasma doloroso, las formas más frecuentes de DN fueron la quemazón y las parestesias dolorosas38. El grado medio de dolor en una escala de 0 a 10 fue de 6,5 (intervalo de confianza del 95%, 5,8-7,1). El tipo de amputación condicionó la presencia de miembro fantasma doloroso, que apareció de forma significativamente más frecuente en las amputaciones transmetatarsianas y supracondíleas. La amputación previa resultó un importante factor de riesgo (odds ratio [OR] = 8,16), así como el tratamiento con antidiabéticos orales (OR = 3,9), mientras que el tratamiento con insulina fue un factor protector para la presentación de miembro fantasma doloroso (OR = 0,5)38.La edad media de comienzo en pacientes con esclerosis múltiple fue de 28 a 33,75 años39-41,43,44,46-48. La media de años transcurridos entre el inicio de la esclerosis múltiple y su diagnóstico osciló entre 2 años39 y 5,8 años49. Las manifestaciones clínicas más frecuentes al inicio de la esclerosis múltiple fueron los síntomas sensitivos, que estuvieron presentes en un 30,5-55,0% de los pacientes39,41,43-45,48. Un solo estudio notificó como más frecuente al comienzo de la esclerosis múltiple la debilidad motora, que afectó a un 51,2% de los pacientes49.Implicaciones asistenciales del dolor neuropáticoComo pruebas diagnósticas, en procesos como el síndrome del túnel carpiano se realizaron electromiogramas en el 81,4% de los pacientes35. El diagnóstico de neuroborreliosis se basó en criterios clínicos y de laboratorio, incluidos serología y aislamiento de Borrelia spp.30. Los métodos utilizados en el diagnóstico de la esclerosis múltiple, que se detallan en estudios publicados a principios de la pasada década, fueron el estudio de alteraciones del líquido cefalorraquídeo (88,1%), potenciales evocados (84,5%), y tomografía computarizada (60,7%), mientras que la resonancia magnética sólo se empleó en un 14,3% de los casos49. A partir de 1995 la resonancia magnética se utilizó de forma casi universal en el diagnóstico de la esclerosis múltiple (se utilizó en un 94-100% de los pacientes41,44,45,47) y la tomografía computarizada, las bandas oligoclonales y los potenciales evocados se mantuvieron como técnicas auxiliares de diagnóstico40.Un 71,9% de los pacientes con dolor de espalda fueron atendidos en visita médica, y el 100% de los sujetos visitados recibieron prescripciones médicas; el 2,8% de los enfermos con dolor de espalda requirió ingreso hospitalario5. El tratamiento rehabilitador y la cirugía fueron necesarios en un 33,1 y un 3,6% de los casos, respectivamente5. El tratamiento de pacientes con miembro fantasma doloroso incluyó la utilización sistémica de antiinflamatorios no esteroi-deos y/o opiáceos en el 71,4% (aunque no resultó igual de efectivo en todos los casos) y la analgesia epidural en el 21,4%. Un paciente (7,2%) no recibió tratamiento38.En cuanto al análisis de los brotes de esclerosis múltiple, un 38,9% recibió tratamiento específico (administración de corticoides, hormona adrenocorticotropa, ciclofosfamida y radioterapia en porcentajes variables), y un 29,63% de los pacientes recibieron tratamiento preventivo con interferón (en el 62,5% de los casos se empleó el interferón beta-1b por vía subcutánea)40.DiscusiónLa media anual de publicaciones de estudios con datos de prevalencia en España sobre DN o procesos asociados en los últimos 15 años fue aproximadamente de 3. La presente revisión respetó los criterios y las definiciones presentados en las publicaciones para evitar posibles interpretaciones de los datos de prevalencia. La inclusión de procesos de potencial origen neuropático, como los denominados de forma general por los autores como dolor de espalda o de columna vertebral, puede representar una limitación de la presente revisión; sin embargo, estos procesos son reconocidos por otros autores como causa de DN debido a su componente radicular51.Dependiendo de la edad, la definición del dolor o el proceso y de su tiempo de evolución, las cifras de prevalencia varían considerablemente. Una posible limitación de la presente revisión sería la variabilidad atribuible a las poblaciones analizadas en los diversos artículos, ya que unos reflejan datos de prevalencia de pacientes atendidos en el ámbito de la atención primaria y otros en el de atención especializada. La disparidad de los objetivos planteados por los autores de los diversos artículos revisados, así como la falta de uniformidad de los criterios diagnósticos utilizados, hace que la generalización a la población española de los datos de prevalencia encontrados en esta revisión deba realizarse con cautela. Dicha falta de homogeneidad podría superarse en el futuro con estudios de prevalencia que establezcan criterios y definiciones comunes de trabajo. Sólo los estudios de prevalencia sobre esclerosis múltiple en la población general española representaron una excepción, ya que el 92% siguió criterios diagnósticos ampliamente aceptados para el diagnóstico de esclerosis múltiple definida y probable52,53. Un 83,3% de los estudios de prevalencia de la esclerosis múltiple en España presentó tasas de prevalencia superiores a 30/100.000, lo que significa que nuestro país presenta un riesgo moderadamente elevado de padecer la enfermedad. Variaciones en función del tamaño del área geográfica estudiada, de la dispersión de la atención sanitaria, de la duración del estudio, de las tasas de emigración y de la existencia de un correcto y actualizado estado de los registros pueden explicar las diferencias entre las tasas de prevalencias encontradas en los diversos estudios.Aunque la mayoría de los artículos analizados en esta revisión fueron estudios transversales, el 7% fue de morbilidad percibida, exclusivamente basados en entrevistas personales o telefónicas. Este tipo de estudios podría no identificar casos de DN o procesos con potencial DN, cuya prevalencia es preciso conocer para poder aplicar medidas específicas o globales de prevención y tratamiento.Los síndromes más frecuentemente encontrados en los artículos incluidos en esta revisión fueron las mononeuropatías y polineuropatías (42%), la esclerosis múltiple (35%) y los síndromes de atrapamiento (16%). No se encontraron publicaciones con datos de prevalencia en España de diferentes cuadros clínicos como el síndrome regional doloroso complejo (antes distrofia simpático-refleja), la neuralgia postherpética, el dolor central asociado al ictus ni sobre DN asociado a traumatismos o a malignidad. El conocimiento de la prevalencia de estos procesos está necesariamente ligado a una correcta documentación y registro de la información en las historias clínicas, y también al conocimiento por parte del médico de las características clínicas de presentación del DN en estos síndromes. Las discrepancias entre la morbilidad percibida y expresada por el paciente y la registrada en las historias clínicas podría deberse a la falta de constatación en éstas de cuadros clínicos juzgados por el médico como poco relevantes, o bien a la dificultad para la identificación de algunos problemas registrados en la historia54.El dolor de espalda fue de considerable intensidad y duración y se cronificó en al menos el 40% de los casos, lo que implica la necesidad de un tratamiento agresivo de los síntomas y un inicio temprano de la rehabilitación. Esto último es esencial si se tiene en cuenta que este dolor fue motivo de incapacidad laboral transitoria en un 17% de los entrevistados, y causa de larga enfermedad o incapacidad permanente en un 6,6% de personas. Consideraciones similares se aplicarían a procesos como el síndrome del túnel carpiano y la esclerosis múltiple, que se inician y desarrollan generalmente en individuos jóvenes y amenazan su potencial de vida laboral. La media de años notificados entre el inicio de la esclerosis múltiple y su diagnóstico disminuyó en casi 4 años desde 1995 hasta 2003 como consecuencia de la utilización universal de la resonancia magnética craneal y cervical.El bajo porcentaje de neuropatía diabética encontrado en alguno de los estudios revisados podría deberse a un infrarregistro de la enfermedad, a una baja sensibilidad del profesional que atiende al paciente o a dificultades en las técnicas diagnósticas15. Fue llamativo encontrar un porcentaje similar de publicaciones sobre prevalencia de procesos con sustanciales diferencias de prevalencia en la población española como son la diabetes y el síndrome del aceite tóxico35,55, así como el hecho de que sólo dos de todos los estudios revisados se realizaran exclusivamente en población infantil10,37. En un trabajo sobre el dolor infantil realizado a través de una encuesta a 686 pediatras españoles, sólo el 12% creía tener conocimientos adecuados para el manejo del dolor crónico y hasta un 65% manifestó desconocer métodos de valoración del dolor56. Estos datos evidencian el camino que queda por recorrer en la identificación y el tratamiento del dolor de forma satisfactoria en esta población.Sólo uno (2%) de los artículos revisados presentaba datos en población inmigrante y, aunque este grupo era joven, demandó asistencia en proporción similar a la española32. Dado su actual incremento, se requieren más estudios para llegar a un conocimiento más detallado de la prevalencia del DN en la población inmigrante y poder planificar de forma racional los recursos de salud que este colectivo pudiera demandar en el futuro.Los pacientes que han sufrido una amputación, sobre todo aquellos con amputación previa, amputaciones transmetatarsianas y supracondíleas y los tratados con antidiabéticos orales, presentan en el postoperatorio inmediato un mayor riesgo de desarrollar miembro fantasma doloroso. La intensidad del dolor en pacientes con miembro fantasma doloroso debe motivar crecientes esfuerzos para su reconocimiento y tratamiento adecuado y temprano, e incluso para su prevención en los casos que sea posible.En la presente revisión se encontraron notificaciones de tasas de dolor de alta intensidad o insoportable en una tercera parte de la población anciana institucionalizada que recibía analgésicos; el tratamiento era de larga duración en las dos terceras partes11. Si la actual tendencia al envejecimiento de la población en España continúa, cabe esperar en las próximas décadas un incremento notable de la población anciana, lo que planteará desafíos en las demandas sanitarias. Las implicaciones asistenciales del DN no fueron despreciables, con prescripciones médicas universales y tratamiento rehabilitador en una tercera parte de los pacientes. La evaluación de la discapacidad y la demanda asistencial generada por el DN en la población activa, y también en la no activa, es esencial en el estableTextogeneral> El DN en España es hoy día parte de la experiencia diaria y causa de preocupación y sufrimiento en aquellos que lo padecen. Resultó revelador el hecho de encontrar en la presente revisión determinados pacientes con dolor que no recibieron tratamiento a pesar de su alta intensidad38, o que una tercera parte de los pacientes institucionalizados describiera, pese a recibir tratamiento analgésico, dolor de alta intensidad en el momento de la entrevista11. La Encuesta Nacional de Salud de 2001 revela que un 28,6% de la población femenina acudió en las 2 semanas previas a la consulta del médico, frente a un 19,7% de los varones3; esta tendencia se manifiesta también en las muestras de los estudios analizados en esta revisión. Un 42% de los estudios incluidos en esta revisión presentó una distribución porcentual por sexos de la población afectada. Sin embargo, la falta de análisis estadístico comparativo entre los porcentajes de población femenina estudiada y afectada en estos estudios impide sacar conclusiones respecto de una potencial distribución por sexos de las prevalencias del DN.El DN es difícil de tratar y los pacientes tienen escasa respuesta analgésica a los opiáceos57. La nueva generación de antiepilépticos que modulan el voltaje de los canales de calcio dependientes del voltaje representa una oportunidad de tratamiento para pacientes que hace poco tiempo tenían escasas posibilidades terapéuticas. Fomentar la formación de los clínicos en el tratamiento del dolor y aprender a reconocer tempranamente las manifestaciones del DN tendría como consecuencia práctica del manejo apropiado y a tiempo, y una reducción potencial de la atención de pacientes en los servicios de urgencias. El abordaje multidisciplinario con fármacos, tratamiento cognitivo-conductual, físico y ocupacional ha demostrado ser eficaz en el manejo del dolor crónico incapacitante58 y su implantación podría limitar el impacto del dolor en la vida laboral de los pacientes con DN.Las publicaciones sobre DN en España analizadas en esta revisión ponen de manifiesto las enormes repercusiones clínicas, asistenciales y laborales que tiene para la población española. Reconocer las manifestaciones clínicas del DN y su posible etiología, así como instaurar un tratamiento adecuado temprano, puede ayudar a minimizar su impacto. Es prioritaria la realización de estudios de prevalencia de DN en España con criterios y definiciones homogéneas que permitan conocer su verdadera dimensión médica, económica y social.ConclusionesLa falta de uniformidad de los criterios diagnósticos, así como la variabilidad de las poblaciones analizadas, dificulta la generalización a la población española de los datos de prevalencia de DN notificados en esta revisión. La falta de publicaciones con datos de prevalencia de DN debido a malignidad, traumatismos, fármacos o herpes zoster podría indicar un reconocimiento deficiente de sus características patogénicas y su presentación clínica. La creación de un registro nacional de pacientes con DN según criterios y definiciones homogéneas podría proporcionar una información más exacta de su prevalencia real en la población española." 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Estadísticas

Prevalence of neuropathic pain in Spain: clinical, working and health care implications

Rafael Gálveza, Javier Rejasb, María Pérezc, Margarita Gómezd

a Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España

b Departamento de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Unidad Médica. Pfizer S.A. Madrid.

c Información Médica. Área Neurociencias. Unidad Médica. Pfizer S.A. Madrid. España.

d Salcewicz Biomedical Research. Jacksonville. Florida. EE.UU.

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resultan ilustrativos los resultados sobre morbilidad percibida de la reciente Encuesta Nacional de Salud del a&#241;o 2001<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Seg&#250;n esta encuesta&#44; el 12&#44;2-13&#44;6&#37; de la poblaci&#243;n general afirmaba haber tenido que reducir o limitar la actividad principal &#40;trabajo&#44; estudios&#44; labores del hogar&#41; o sus actividades de tiempo libre &#40;diversiones&#44; paseos&#44; visitas&#44; juegos&#44; etc&#46;&#41; por &#171;alg&#250;n dolor o s&#237;ntoma&#187; en las dos &#250;ltimas semanas durante una media de 6&#44;76-6&#44;92 d&#237;as&#46; El dolor es en Espa&#241;a uno de los motivos m&#225;s frecuentes de consumo de recursos sanitarios y es uno de los principales problemas de salud p&#250;blica por su gran repercusi&#243;n socioecon&#243;mica&#46; Los analg&#233;sicos no opi&#225;ceos y los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; representaron los dos grupos terap&#233;uticos de mayor consumo en el a&#241;o 2000&#44; con m&#225;s de 87 millones de envases vendidos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y la visita m&#233;dica fue la estrategia terap&#233;utica de elecci&#243;n en las dos terceras partes de la poblaci&#243;n general con dolor<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para conocer la plena dimensi&#243;n y las repercusiones del problema del dolor en Espa&#241;a se necesitan estudios epidemiol&#243;gicos que identifiquen e incluyan tipos de dolor de curso cr&#243;nico&#44; cuyo diagn&#243;stico y tratamiento son complejos&#44; como es el caso del dolor neurop&#225;tico &#40;DN&#41;&#46; La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor define el DN como un dolor iniciado o causado por una lesi&#243;n o disfunci&#243;n primaria del sistema nervioso&#44; ya sea perif&#233;rico o central<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El mecanismo b&#225;sico de todos los tipos de DN parece depender de una reorganizaci&#243;n bioqu&#237;mica y anat&#243;mica del procesamiento somatosensorial en el sistema nervioso despu&#233;s de una lesi&#243;n nerviosa producida por un traumatismo&#44; enfermedades como la diabetes mellitus&#44; herpes zoster&#44; c&#225;ncer o una lesi&#243;n nerviosa qu&#237;mica secundaria a f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Tambi&#233;n puede desencadenarse despu&#233;s de una amputaci&#243;n y otras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; entre ellas la mastectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Se ha considerado que&#44; en pacientes con dolor de espalda&#44; al menos un 10&#44;0&#37; es neurop&#225;tico&#44; con lo que &#233;ste afectar&#237;a al menos a un 1&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es revisar la prevalencia del DN en Espa&#241;a desde 1990 hasta 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica narrativa de la bibliograf&#237;a cient&#237;fica sobre la prevalencia del DN en Espa&#241;a y sus repercusiones cl&#237;nicas&#44; laborales y asistenciales&#46; Para la identificaci&#243;n de estudios se realizaron b&#250;squedas en las siguientes bases de datos biom&#233;dicas&#58; PARDLARS &#40;Parke-Davis Literature Analysis and Retrieval System&#41;&#44; Pfizer Product Bibliography Database&#44; Ovid MEDLINE &#40;incluye PreMEDLINE y MEDLINE&#41;&#44; HealthSTAR&#44; EMBASE&#44; Current Contents&#47;Science Edition y Cochrane &#40;Cochrane Database of Systematic Reviews&#44; ACP Journal Club&#44; Database of Abstracts of Reviews of Effects&#44; Cochrane Central Register of Controlled Trials&#41;&#46; La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica no se acot&#243; con la selecci&#243;n de campos espec&#237;ficos&#44; sino que localiz&#243; las palabras clave en cualquier parte del registro de las bases de datos empleadas&#46; La b&#250;squeda fue realizada simult&#225;neamente por dos investigadores independientes con claves de b&#250;squeda comunes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las palabras clave de la b&#250;squeda fueron&#58; &#171;prevalencia&#187;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;prevalence&#187;</span>&#44; &#171;incidencia&#187;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;incidence&#187;</span>&#44; &#171;dolor&#187;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pain&#187;&#44; &#171;neuropathic pain&#187;</span>&#44; &#171;dolor neurop&#225;tico&#187;&#44; &#171;neuropat&#237;a diab&#233;tica&#187;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;painful diabetes neuropathy&#187;</span>&#44; &#171;neuralgia postherp&#233;tica&#187;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;postherpetic neuralgia&#187;</span>&#44; &#171;neuralgia&#187;&#44; &#171;miembro fantasma doloroso&#187;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;phantom limb pain&#187;</span>&#44; &#171;s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&#187;&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;carpal tunnel syndrome&#187;&#44; Spain&#44;</span> Espa&#241;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;surveillance&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;epidemiology&#187;</span>&#46; Para expandir la b&#250;squeda se utilizaron las ra&#237;ces <span class="elsevierStyleItalic">&#171;neuropath&#44; Spa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">epidem&#187;</span>&#46; Se identificaron adem&#225;s art&#237;culos adicionales a trav&#233;s de la b&#250;squeda manual en la lista de referencias de los art&#237;culos seleccionados originalmente&#46; Asimismo&#44; se estableci&#243; contacto con el Servicio de Informaci&#243;n del Ministerio de Sanidad y Consumo para obtener datos adicionales no publicados en la red sobre la Encuesta Nacional de Salud 2001&#46; Los estudios deb&#237;an&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> incluir datos epidemiol&#243;gicos de prevalencia o incidencia de DN seg&#250;n la definici&#243;n de la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor<span class="elsevierStyleSup">6</span> o procesos de potencial neurop&#225;tico en Espa&#241;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> estar escritos en espa&#241;ol o en ingl&#233;s&#44; pero con referencia a datos espa&#241;oles&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> haber sido publicados entre enero de 1990 y abril de 2004&#46; La aplicaci&#243;n de los criterios mencionados se realiz&#243; <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> sobre el conjunto de art&#237;culos generados inicialmente con la b&#250;squeda de las palabras clave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se respet&#243; la denominaci&#243;n de los diferentes procesos o enfermedades dados en los art&#237;culos a los que se hace referencia en la presente publicaci&#243;n&#44; para impedir interpretaciones de las descripciones facilitadas por los autores&#46; A fin de evitar repeticiones se excluyeron art&#237;culos que ten&#237;an datos de prevalencia id&#233;nticos a los comunicados en estudios posteriores por los mismos autores&#44; adem&#225;s de los estudios donde exist&#237;a una versi&#243;n posterior con datos actualizados de la versi&#243;n previa&#46; Se defini&#243; como estudio de morbilidad percibida aquel que se bas&#243; en la informaci&#243;n proporcionada por los propios sujetos en el d&#237;a del estudio a trav&#233;s de encuestas telef&#243;nicas o entrevistas personales&#46; Se consider&#243; estudio de seguimiento retrospectivo aquel que se desarroll&#243; prospectivamente en retrospectiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n06-13077380tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Se evalu&#243; un total de 99 publicaciones y se identific&#243; un total de 43 art&#237;culos sobre prevalencia de DN o de procesos asociados a DN con suficiente informaci&#243;n para incluirse en esta revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8-50</span>&#46; Quince &#40;35&#37;&#41; de los trabajos incluidos en esta revisi&#243;n estaban escritos en ingl&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; la prevalencia de procesos&#44; el tipo y la duraci&#243;n de la evaluaci&#243;n principal realizada en las poblaciones estudiadas se detallan en la tabla 1&#46; Veintiocho &#40;65&#37;&#41; estudios se llevaron a cabo en grupos o subgrupos de pacientes<span class="elsevierStyleSup">10-29&#44;31-38</span>&#44; 14 &#40;33&#37;&#41; en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;40-50</span> y un estudio &#40;2&#37;&#41; se realiz&#243; en varones reclutados para el servicio militar<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Respecto del tipo de estudios&#44; 1 &#40;2&#37;&#41; era de seguimiento retrospectivo<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; 3 &#40;7&#37;&#41; eran estudios de morbilidad percibida<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;11</span>&#44; y los 39 restantes &#40;91&#37;&#41; eran estudios transversales<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12-25&#44;27-50</span>&#46; En la tabla 2 se detallan las localizaciones y t&#233;cnicas de trabajo utilizadas en su realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n06-13077380tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de prevalencia notificadas para casos de radiculopat&#237;as y mielorradiculopat&#237;as atendidas en consultas de neurolog&#237;a oscilaron entre el 1 y el 3&#37;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;22-24&#44;28</span>&#46; De los 43 art&#237;culos identificados&#44; 7 &#40;16&#37;&#41; presentaron datos de prevalencia de dolor de espalda&#47;columna y lumboci&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">8-14</span>&#46; La prevalencia notificada para el dolor de espalda en la poblaci&#243;n general oscil&#243; entre el 21&#44;6 y el 50&#44;9&#37;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; y en pacientes entre el 6&#44;5 y el 25&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span>&#46; Un 36&#44;1&#37; de los pacientes con dolor de espalda pertenec&#237;a al grupo de edad de 31-50 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La prevalencia notificada de lumboci&#225;tica y ci&#225;tica en pacientes con enfermedad reum&#225;tica atendidos de urgencia fue del 4&#44;1 y del 1&#44;5&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; mientras que la prevalencia de pacientes atendidos en consulta por lumboci&#225;tica fue del 1&#44;6&#37;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Los casos de raquialgia con irradiaci&#243;n representaron el 2&#44;8&#37; de la demanda atendida por elneuropsiquiatra y el m&#233;dico general<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La neuralgia del trig&#233;mino represent&#243; del 0&#44;9 al 1&#44;4&#37; de los pacientes en las consultas de neurolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">21&#44;24</span>&#44; mientras que las algias faciales at&#237;picas representaron un 1&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cinco &#40;12&#37;&#41; estudios notificaron la prevalencia de neuropat&#237;a o polineuropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">15-19</span>&#44; con cifras del 8&#44;8-12&#44;9&#37; para la diabetes mellitus tipo 1<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;18</span> y del 6&#44;4-27&#44;0&#37; para la diabetes mellitus tipo 2<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46; Entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y neuropat&#237;a&#44; la distribuci&#243;n por grupos de edad fue del 15&#44;6&#44; el 35&#44;6 y el 48&#44;8&#37; para los grupos de pacientes menores de 60 a&#241;os&#44; pacientes de 60-69 a&#241;os y de 70 o m&#225;s a&#241;os&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 ten&#237;an mayor prevalencia de polineuropat&#237;a que los varones &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de prevalencia para mononeuropat&#237;as y polineuropat&#237;as atendidas en consultas de neurolog&#237;a oscilaron entre el 1&#44;6 y el 9&#44;9&#37;<span class="elsevierStyleSup">20-24&#44;27-29&#44;31&#44;34</span>&#46; Las franjas de edad y la distribuci&#243;n de personas con neuropat&#237;as atendidas en las consultas de neurolog&#237;a fue la siguiente&#58; un 3&#37; en los pacientes menores de 20 a&#241;os&#59; un 62&#37; en los de 21-60 a&#241;os y un 35&#37; en los de 61 o m&#225;s a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En pacientes con neuroborreliosis las neuropat&#237;as craneales&#47;perif&#233;ricas afectaron al 56&#44;2&#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; mientras que las neuropat&#237;as sensoriales afectaron hasta un 53&#44;0&#37; de los pacientes que comenzaron con el s&#237;ndrome del aceite t&#243;xico<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El &#250;nico estudio de prevalencia en neuropat&#237;as focales y difusas realizado en la poblaci&#243;n general notific&#243; tasas de prevalencia del 0&#44;2 y del 0&#44;04&#37;&#47;a&#241;o para esos procesos&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se identificaron 7 &#40;16&#37;&#41; art&#237;culos sobre las neuropat&#237;as por atrapamiento<span class="elsevierStyleSup">13&#44;24&#44;32-36</span>&#46; Los s&#237;ndromes de atrapamiento no axial representaron el 2&#44;9&#37; de la cl&#237;nica atendida en los servicios de urgencias<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano present&#243; tasas de prevalencia del 1&#44;6 al 7&#44;3&#37; entre los pacientes asistidos en consultas de neurolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">24&#44;32&#44;34</span>&#46; Un 94&#44;3&#37; de los pacientes con s&#237;ndrome del t&#250;nel del carpo estudiados en las consultas de neurolog&#237;a eran menores de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Dos trabajos notificaron tasas de prevalencia de entre el 5 y el 9&#37; para el s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano entre pacientes afectados por el s&#237;ndrome de aceite t&#243;xico<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#44; y otro estudio lo hizo en pacientes con artritis reumatoide&#44; con tasas del 10&#44;7&#37;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El miembro fantasma doloroso afect&#243; al 26&#44;4&#37; de los pacientes que requirieron amputaciones supracond&#237;leas&#44; infrarrotulianas&#44; transmetatarsianas y fal&#225;ngicas<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Un total de 16 &#40;37&#44;2&#37;&#41; de los 43 art&#237;culos identificados presentaron datos de prevalencia de esclerosis m&#250;ltiple&#46; Doce &#40;27&#44;9&#37;&#41; estudios utilizaron criterios comunes para el diagn&#243;stico de la esclerosis m&#250;ltiple <span class="elsevierStyleSup">51</span> y arrojaron tasas combinadas de esclerosis m&#250;ltiple definida y probable en la poblaci&#243;n general que oscilaron entre 16&#44;4&#47;100&#46;000 habitantes y 75&#47;100&#46;000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">39-49</span>&#46; Otro trabajo&#44; tambi&#233;n realizado en la poblaci&#243;n general&#44; utiliz&#243; diferentes criterios diagn&#243;sticos<span class="elsevierStyleSup">53</span> y notific&#243; una prevalencia de esclerosis m&#250;ltiple definida de 17&#44;7&#47;100&#46;000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Una publicaci&#243;n realizada en poblaci&#243;n general exclusivamente masculina notific&#243; tasas de prevalencia de esclerosis m&#250;ltiple de 18&#47;100&#46;000 por a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La esclerosis m&#250;ltiple afect&#243; al 0&#44;9-1&#37; de los pacientes atendidos en las consultas de neurolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo dos estudios &#40;4&#44;7&#37;&#41; presentados en esta revisi&#243;n se realizaron exclusivamente en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#59; uno de ellos notific&#243; &#40;entre otros problemas musculosquel&#233;ticos&#41; una prevalencia de visitas al centro de atenci&#243;n primaria por dolor de espalda del 0&#44;09&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; y en el otro la prevalencia de DN en ni&#241;os atendidos en una unidad de dolor infantil fue del 15&#37;<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n femenina represent&#243; un 50&#37; o m&#225;s de la poblaci&#243;n estudiada en 29 de 33 estudios &#40;87&#44;9&#37;&#41; con datos disponibles de distribuci&#243;n por sexos en las poblaciones evaluadas<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;11-28&#44;31-36&#44;39-41&#44;43&#44;45</span>&#46; El porcentaje de poblaci&#243;n femenina entre los afectados por dolor o procesos neurop&#225;ticos se muestra en la figura 1&#46; En general&#44; hubo proporciones similares de mujeres en las poblaciones estudiadas y afectadas&#46; La distribuci&#243;n etaria de los pacientes en las poblaciones afectadas por la esclerosis m&#250;ltiple y notificadas en estudios con id&#233;nticos intervalos de edad se muestra en la figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n06-13077380tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Distribuci&#243;n por sexos de la poblaci&#243;n afectada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n06-13077380tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Distribuci&#243;n porcentual de la esclerosis m&#250;ltiple por grupos de edad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Implicaciones cl&#237;nicas del dolor neurop&#225;tico</span></p><p class="elsevierStylePara">El dolor de espalda era de intenso a insoportable para un 20&#44;3-69&#44;7&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span>&#44; y el 69&#44;2&#37; refer&#237;a que lo padec&#237;a desde hac&#237;a m&#225;s de 3 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El riesgo de presencia de neuropat&#237;a diab&#233;tica se elev&#243; con la edad<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; con el tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">15-18</span> y con un peor control metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; El porcentaje de pacientes diab&#233;ticos sin reflejo aqu&#237;leo y alteraci&#243;n de la percepci&#243;n vibratoria fue significativamente mayor entre aquellos con &#250;lcera del pie que en los que no la ten&#237;an &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La presencia de arreflexia aqu&#237;lea mostr&#243; una asociaci&#243;n con la anestesia vibratoria y&#44; a su vez&#44; las alteraciones de la sensibilidad vibratoria mostraron una mayor prevalencia en relaci&#243;n con la edad<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con el s&#237;ndrome del aceite t&#243;xico&#44; las neuropa-t&#237;as sensitivas y motoras encontradas fueron calificadas de moderadas por la mayor&#237;a de pacientes seg&#250;n un autor<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; y de moderadas a graves en el 46&#44;3&#37; de los casos recogidos por otro<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; El desarrollo de la neuropat&#237;a en pacientes con el s&#237;ndrome del aceite t&#243;xico tuvo lugar entre los 4 meses y los 2 a&#241;os del seguimiento cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; La presentaci&#243;n del s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano en personas con s&#237;ndrome del aceite t&#243;xico fue bilateral en el 51&#44;4&#37; de los casos&#44; y los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes fueron parestesias y disestesias &#40;98&#44;6&#37;&#41;&#44; p&#233;rdida de fuerza &#40;68&#44;4&#37;&#41; y dolor &#40;66&#44;0&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; El s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano surgi&#243; en la fase tard&#237;a cr&#243;nica del s&#237;ndrome del aceite t&#243;xico&#44; a partir de los 2 a&#241;os de seguimiento cl&#237;nico de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En un 46&#44;7&#37; de los enfermos&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica fue buena s&#243;lo con tratamiento conservador<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos con artritis reumatoide&#44; la posibilidad de desarrollar el s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano se increment&#243; con el tiempo de evoluci&#243;n tras el diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En pacientes con miembro fantasma doloroso&#44; las formas m&#225;s frecuentes de DN fueron la quemaz&#243;n y las parestesias dolorosas<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; El grado medio de dolor &#173;en una escala de 0 a 10&#173; fue de 6&#44;5 &#40;intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 5&#44;8-7&#44;1&#41;&#46; El tipo de amputaci&#243;n condicion&#243; la presencia de miembro fantasma doloroso&#44; que apareci&#243; de forma significativamente m&#225;s frecuente en las amputaciones transmetatarsianas y supracond&#237;leas&#46; La amputaci&#243;n previa result&#243; un importante factor de riesgo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; &#61; 8&#44;16&#41;&#44; as&#237; como el tratamiento con antidiab&#233;ticos orales &#40;OR &#61; 3&#44;9&#41;&#44; mientras que el tratamiento con insulina fue un factor protector para la presentaci&#243;n de miembro fantasma doloroso &#40;OR &#61; 0&#44;5&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de comienzo en pacientes con esclerosis m&#250;ltiple fue de 28 a 33&#44;75 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">39-41&#44;43&#44;44&#44;46-48</span>&#46; La media de a&#241;os transcurridos entre el inicio de la esclerosis m&#250;ltiple y su diagn&#243;stico oscil&#243; entre 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">39</span> y 5&#44;8 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes al inicio de la esclerosis m&#250;ltiple fueron los s&#237;ntomas sensitivos&#44; que estuvieron presentes en un 30&#44;5-55&#44;0&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">39&#44;41&#44;43-45&#44;48</span>&#46; Un solo estudio notific&#243; como m&#225;s frecuente al comienzo de la esclerosis m&#250;ltiple la debilidad motora&#44; que afect&#243; a un 51&#44;2&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Implicaciones asistenciales del dolor neurop&#225;tico</span></p><p class="elsevierStylePara">Como pruebas diagn&#243;sticas&#44; en procesos como el s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano se realizaron electromiogramas en el 81&#44;4&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; El diagn&#243;stico de neuroborreliosis se bas&#243; en criterios cl&#237;nicos y de laboratorio&#44; incluidos serolog&#237;a y aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Los m&#233;todos utilizados en el diagn&#243;stico de la esclerosis m&#250;ltiple&#44; que se detallan en estudios publicados a principios de la pasada d&#233;cada&#44; fueron el estudio de alteraciones del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;88&#44;1&#37;&#41;&#44; potenciales evocados &#40;84&#44;5&#37;&#41;&#44; y tomograf&#237;a computarizada &#40;60&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que la resonancia magn&#233;tica s&#243;lo se emple&#243; en un 14&#44;3&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; A partir de 1995 la resonancia magn&#233;tica se utiliz&#243; de forma casi universal en el diagn&#243;stico de la esclerosis m&#250;ltiple &#40;se utiliz&#243; en un 94-100&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">41&#44;44&#44;45&#44;47</span>&#41; y la tomograf&#237;a computarizada&#44; las bandas oligoclonales y los potenciales evocados se mantuvieron como t&#233;cnicas auxiliares de diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 71&#44;9&#37; de los pacientes con dolor de espalda fueron atendidos en visita m&#233;dica&#44; y el 100&#37; de los sujetos visitados recibieron prescripciones m&#233;dicas&#59; el 2&#44;8&#37; de los enfermos con dolor de espalda requiri&#243; ingreso hospitalario<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El tratamiento rehabilitador y la cirug&#237;a fueron necesarios en un 33&#44;1 y un 3&#44;6&#37; de los casos&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El tratamiento de pacientes con miembro fantasma doloroso incluy&#243; la utilizaci&#243;n sist&#233;mica de antiinflamatorios no esteroi-deos y&#47;o opi&#225;ceos en el 71&#44;4&#37; &#40;aunque no result&#243; igual de efectivo en todos los casos&#41; y la analgesia epidural en el 21&#44;4&#37;&#46; Un paciente &#40;7&#44;2&#37;&#41; no recibi&#243; tratamiento<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al an&#225;lisis de los brotes de esclerosis m&#250;ltiple&#44; un 38&#44;9&#37; recibi&#243; tratamiento espec&#237;fico &#40;administraci&#243;n de corticoides&#44; hormona adrenocorticotropa&#44; ciclofosfamida y radioterapia en porcentajes variables&#41;&#44; y un 29&#44;63&#37; de los pacientes recibieron tratamiento preventivo con interfer&#243;n &#40;en el 62&#44;5&#37; de los casos se emple&#243; el interfer&#243;n beta-1b por v&#237;a subcut&#225;nea&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La media anual de publicaciones de estudios con datos de prevalencia en Espa&#241;a sobre DN o procesos asociados en los &#250;ltimos 15 a&#241;os fue aproximadamente de 3&#46; La presente revisi&#243;n respet&#243; los criterios y las definiciones presentados en las publicaciones para evitar posibles interpretaciones de los datos de prevalencia&#46; La inclusi&#243;n de procesos de potencial origen neurop&#225;tico&#44; como los denominados de forma general por los autores como dolor de espalda o de columna vertebral&#44; puede representar una limitaci&#243;n de la presente revisi&#243;n&#59; sin embargo&#44; estos procesos son reconocidos por otros autores como causa de DN debido a su componente radicular<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dependiendo de la edad&#44; la definici&#243;n del dolor o el proceso y de su tiempo de evoluci&#243;n&#44; las cifras de prevalencia var&#237;an considerablemente&#46; Una posible limitaci&#243;n de la presente revisi&#243;n ser&#237;a la variabilidad atribuible a las poblaciones analizadas en los diversos art&#237;culos&#44; ya que unos reflejan datos de prevalencia de pacientes atendidos en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria y otros en el de atenci&#243;n especializada&#46; La disparidad de los objetivos planteados por los autores de los diversos art&#237;culos revisados&#44; as&#237; como la falta de uniformidad de los criterios diagn&#243;sticos utilizados&#44; hace que la generalizaci&#243;n a la poblaci&#243;n espa&#241;ola de los datos de prevalencia encontrados en esta revisi&#243;n deba realizarse con cautela&#46; Dicha falta de homogeneidad podr&#237;a superarse en el futuro con estudios de prevalencia que establezcan criterios y definiciones comunes de trabajo&#46; S&#243;lo los estudios de prevalencia sobre esclerosis m&#250;ltiple en la poblaci&#243;n general espa&#241;ola representaron una excepci&#243;n&#44; ya que el 92&#37; sigui&#243; criterios diagn&#243;sticos ampliamente aceptados para el diagn&#243;stico de esclerosis m&#250;ltiple definida y probable<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span>&#46; Un 83&#44;3&#37; de los estudios de prevalencia de la esclerosis m&#250;ltiple en Espa&#241;a present&#243; tasas de prevalencia superiores a 30&#47;100&#46;000&#44; lo que significa que nuestro pa&#237;s presenta un riesgo moderadamente elevado de padecer la enfermedad&#46; Variaciones en funci&#243;n del tama&#241;o del &#225;rea geogr&#225;fica estudiada&#44; de la dispersi&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria&#44; de la duraci&#243;n del estudio&#44; de las tasas de emigraci&#243;n y de la existencia de un correcto y actualizado estado de los registros pueden explicar las diferencias entre las tasas de prevalencias encontradas en los diversos estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mayor&#237;a de los art&#237;culos analizados en esta revisi&#243;n fueron estudios transversales&#44; el 7&#37; fue de morbilidad percibida&#44; exclusivamente basados en entrevistas personales o telef&#243;nicas&#46; Este tipo de estudios podr&#237;a no identificar casos de DN o procesos con potencial DN&#44; cuya prevalencia es preciso conocer para poder aplicar medidas espec&#237;ficas o globales de prevenci&#243;n y tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ndromes m&#225;s frecuentemente encontrados en los art&#237;culos incluidos en esta revisi&#243;n fueron las mononeuropat&#237;as y polineuropat&#237;as &#40;42&#37;&#41;&#44; la esclerosis m&#250;ltiple &#40;35&#37;&#41; y los s&#237;ndromes de atrapamiento &#40;16&#37;&#41;&#46; No se encontraron publicaciones con datos de prevalencia en Espa&#241;a de diferentes cuadros cl&#237;nicos como el s&#237;ndrome regional doloroso complejo &#40;antes distrofia simp&#225;tico-refleja&#41;&#44; la neuralgia postherp&#233;tica&#44; el dolor central asociado al ictus ni sobre DN asociado a traumatismos o a malignidad&#46; El conocimiento de la prevalencia de estos procesos est&#225; necesariamente ligado a una correcta documentaci&#243;n y registro de la informaci&#243;n en las historias cl&#237;nicas&#44; y tambi&#233;n al conocimiento por parte del m&#233;dico de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n del DN en estos s&#237;ndromes&#46; Las discrepancias entre la morbilidad percibida y expresada por el paciente y la registrada en las historias cl&#237;nicas podr&#237;a deberse a la falta de constataci&#243;n en &#233;stas de cuadros cl&#237;nicos juzgados por el m&#233;dico como poco relevantes&#44; o bien a la dificultad para la identificaci&#243;n de algunos problemas registrados en la historia<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dolor de espalda fue de considerable intensidad y duraci&#243;n y se cronific&#243; en al menos el 40&#37; de los casos&#44; lo que implica la necesidad de un tratamiento agresivo de los s&#237;ntomas y un inicio temprano de la rehabilitaci&#243;n&#46; Esto &#250;ltimo es esencial si se tiene en cuenta que este dolor fue motivo de incapacidad laboral transitoria en un 17&#37; de los entrevistados&#44; y causa de larga enfermedad o incapacidad permanente en un 6&#44;6&#37; de personas&#46; Consideraciones similares se aplicar&#237;an a procesos como el s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano y la esclerosis m&#250;ltiple&#44; que se inician y desarrollan generalmente en individuos j&#243;venes y amenazan su potencial de vida laboral&#46; La media de a&#241;os notificados entre el inicio de la esclerosis m&#250;ltiple y su diagn&#243;stico disminuy&#243; en casi 4 a&#241;os desde 1995 hasta 2003 como consecuencia de la utilizaci&#243;n universal de la resonancia magn&#233;tica craneal y cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El bajo porcentaje de neuropat&#237;a diab&#233;tica encontrado en alguno de los estudios revisados podr&#237;a deberse a un infrarregistro de la enfermedad&#44; a una baja sensibilidad del profesional que atiende al paciente o a dificultades en las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Fue llamativo encontrar un porcentaje similar de publicaciones sobre prevalencia de procesos con sustanciales diferencias de prevalencia en la poblaci&#243;n espa&#241;ola como son la diabetes y el s&#237;ndrome del aceite t&#243;xico<span class="elsevierStyleSup">35&#44;55</span>&#44; as&#237; como el hecho de que s&#243;lo dos de todos los estudios revisados se realizaran exclusivamente en poblaci&#243;n infantil<span class="elsevierStyleSup">10&#44;37</span>&#46; En un trabajo sobre el dolor infantil realizado a trav&#233;s de una encuesta a 686 pediatras espa&#241;oles&#44; s&#243;lo el 12&#37; cre&#237;a tener conocimientos adecuados para el manejo del dolor cr&#243;nico y hasta un 65&#37; manifest&#243; desconocer m&#233;todos de valoraci&#243;n del dolor<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; Estos datos evidencian el camino que queda por recorrer en la identificaci&#243;n y el tratamiento del dolor de forma satisfactoria en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo uno &#40;2&#37;&#41; de los art&#237;culos revisados presentaba datos en poblaci&#243;n inmigrante y&#44; aunque este grupo era joven&#44; demand&#243; asistencia en proporci&#243;n similar a la espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Dado su actual incremento&#44; se requieren m&#225;s estudios para llegar a un conocimiento m&#225;s detallado de la prevalencia del DN en la poblaci&#243;n inmigrante y poder planificar de forma racional los recursos de salud que este colectivo pudiera demandar en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que han sufrido una amputaci&#243;n&#44; sobre todo aquellos con amputaci&#243;n previa&#44; amputaciones transmetatarsianas y supracond&#237;leas y los tratados con antidiab&#233;ticos orales&#44; presentan en el postoperatorio inmediato un mayor riesgo de desarrollar miembro fantasma doloroso&#46; La intensidad del dolor en pacientes con miembro fantasma doloroso debe motivar crecientes esfuerzos para su reconocimiento y tratamiento adecuado y temprano&#44; e incluso para su prevenci&#243;n en los casos que sea posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la presente revisi&#243;n se encontraron notificaciones de tasas de dolor de alta intensidad o insoportable en una tercera parte de la poblaci&#243;n anciana institucionalizada que recib&#237;a analg&#233;sicos&#59; el tratamiento era de larga duraci&#243;n en las dos terceras partes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Si la actual tendencia al envejecimiento de la poblaci&#243;n en Espa&#241;a contin&#250;a&#44; cabe esperar en las pr&#243;ximas d&#233;cadas un incremento notable de la poblaci&#243;n anciana&#44; lo que plantear&#225; desaf&#237;os en las demandas sanitarias&#46; Las implicaciones asistenciales del DN no fueron despreciables&#44; con prescripciones m&#233;dicas universales y tratamiento rehabilitador en una tercera parte de los pacientes&#46; La evaluaci&#243;n de la discapacidad y la demanda asistencial generada por el DN en la poblaci&#243;n activa&#44; y tambi&#233;n en la no activa&#44; es esencial en el estableTextogeneral&#62; El DN en Espa&#241;a es hoy d&#237;a parte de la experiencia diaria y causa de preocupaci&#243;n y sufrimiento en aquellos que lo padecen&#46; Result&#243; revelador el hecho de encontrar en la presente revisi&#243;n determinados pacientes con dolor que no recibieron tratamiento a pesar de su alta intensidad<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; o que una tercera parte de los pacientes institucionalizados describiera&#44; pese a recibir tratamiento analg&#233;sico&#44; dolor de alta intensidad en el momento de la entrevista<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La Encuesta Nacional de Salud de 2001 revela que un 28&#44;6&#37; de la poblaci&#243;n femenina acudi&#243; en las 2 semanas previas a la consulta del m&#233;dico&#44; frente a un 19&#44;7&#37; de los varones<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; esta tendencia se manifiesta tambi&#233;n en las muestras de los estudios analizados en esta revisi&#243;n&#46; Un 42&#37; de los estudios incluidos en esta revisi&#243;n present&#243; una distribuci&#243;n porcentual por sexos de la poblaci&#243;n afectada&#46; Sin embargo&#44; la falta de an&#225;lisis estad&#237;stico comparativo entre los porcentajes de poblaci&#243;n femenina estudiada y afectada en estos estudios impide sacar conclusiones respecto de una potencial distribuci&#243;n por sexos de las prevalencias del DN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El DN es dif&#237;cil de tratar y los pacientes tienen escasa respuesta analg&#233;sica a los opi&#225;ceos<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; La nueva generaci&#243;n de antiepil&#233;pticos que modulan el voltaje de los canales de calcio dependientes del voltaje representa una oportunidad de tratamiento para pacientes que hace poco tiempo ten&#237;an escasas posibilidades terap&#233;uticas&#46; Fomentar la formaci&#243;n de los cl&#237;nicos en el tratamiento del dolor y aprender a reconocer tempranamente las manifestaciones del DN tendr&#237;a como consecuencia pr&#225;ctica del manejo apropiado y a tiempo&#44; y una reducci&#243;n potencial de la atenci&#243;n de pacientes en los servicios de urgencias&#46; El abordaje multidisciplinario con f&#225;rmacos&#44; tratamiento cognitivo-conductual&#44; f&#237;sico y ocupacional ha demostrado ser eficaz en el manejo del dolor cr&#243;nico incapacitante<span class="elsevierStyleSup">58</span> y su implantaci&#243;n podr&#237;a limitar el impacto del dolor en la vida laboral de los pacientes con DN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las publicaciones sobre DN en Espa&#241;a analizadas en esta revisi&#243;n ponen de manifiesto las enormes repercusiones cl&#237;nicas&#44; asistenciales y laborales que tiene para la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; Reconocer las manifestaciones cl&#237;nicas del DN y su posible etiolog&#237;a&#44; as&#237; como instaurar un tratamiento adecuado temprano&#44; puede ayudar a minimizar su impacto&#46; Es prioritaria la realizaci&#243;n de estudios de prevalencia de DN en Espa&#241;a con criterios y definiciones homog&#233;neas que permitan conocer su verdadera dimensi&#243;n m&#233;dica&#44; econ&#243;mica y social&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La falta de uniformidad de los criterios diagn&#243;sticos&#44; as&#237; como la variabilidad de las poblaciones analizadas&#44; dificulta la generalizaci&#243;n a la poblaci&#243;n espa&#241;ola de los datos de prevalencia de DN notificados en esta revisi&#243;n&#46; La falta de publicaciones con datos de prevalencia de DN debido a malignidad&#44; traumatismos&#44; f&#225;rmacos o herpes zoster podr&#237;a indicar un reconocimiento deficiente de sus caracter&#237;sticas patog&#233;nicas y su presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La creaci&#243;n de un registro nacional de pacientes con DN seg&#250;n criterios y definiciones homog&#233;neas podr&#237;a proporcionar una informaci&#243;n m&#225;s exacta de su prevalencia real en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13077380

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2017 Marzo	34	26	60
2017 Febrero	24	3	27
2017 Enero	27	4	31
2016 Diciembre	38	3	41
2016 Noviembre	57	3	60
2016 Octubre	45	5	50
2016 Septiembre	43	6	49
2016 Agosto	48	5	53
2016 Julio	45	10	55
2016 Junio	71	10	81
2016 Mayo	52	7	59
2016 Abril	60	20	80
2016 Marzo	35	4	39
2016 Febrero	33	11	44
2016 Enero	35	8	43
2015 Diciembre	39	2	41
2015 Noviembre	45	3	48
2015 Octubre	67	8	75
2015 Septiembre	48	16	64
2015 Agosto	50	7	57
2015 Julio	63	7	70
2015 Junio	35	1	36
2015 Mayo	65	9	74
2015 Abril	56	19	75
2015 Marzo	55	5	60
2015 Febrero	36	3	39
2015 Enero	52	6	58
2014 Diciembre	106	4	110
2014 Noviembre	71	3	74
2014 Octubre	66	1	67
2014 Septiembre	68	1	69
2014 Agosto	65	4	69
2014 Julio	62	4	66
2014 Junio	81	4	85
2014 Mayo	59	1	60
2014 Abril	45	3	48
2014 Marzo	47	1	48
2014 Febrero	51	1	52
2014 Enero	57	3	60
2013 Diciembre	46	2	48
2013 Noviembre	47	4	51
2013 Octubre	53	3	56
2013 Septiembre	48	2	50
2013 Agosto	55	3	58
2013 Julio	42	1	43
2013 Mayo	2	0	2
2005 Julio	1537	0	1537

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