Características de la cardiopatía hipertensiva en pacientes con hipertensión arterial no tratados previamente
Characteristics of hypertensive cardiomyopathy in a population of hypertensive patients never treated
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La presencia de crecimiento del ventrículo izquierdo (VI) en los hipertensos se asocia con el aumento de la mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han puesto de manifiesto que los pacientes hipertensos presentan alteraciones del llenado del VI (disfunción diastólica, DD)<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>. En un estudio de prevalencia se ha observado que la DD se detecta hasta en la mitad de los hipertensos<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Entre los mecanismos implicados en la DD asociada con la hipertensión arterial se invocan las alteraciones estructurales y funcionales de los miocardiocitos que comprometen su relajación y la fibrosis del intersticio miocárdico que deteriora la distensibilidad de la cámara ventricular<span class="elsevierStyleSup">8</span>. El diagnóstico no invasivo de la DD se basa, principalmente, en la evaluación mediante Doppler pulsado del flujo transmitral<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Sin embargo, las limitaciones de este método han propiciado la incorporación de otros, especialmente el Doppler tisular del anillo mitral<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>. Se ha planteado que la progresión de la DD participa en el desarrollo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en los hipertensos<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Además, se ha publicado que la DD es un marcador de riesgo independiente de acontecimientos cardiovasculares en dichos pacientes<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La información de que se dispone actualmente sobre la DD de la hipertensión se ha obtenido en estudios realizados con pequeño número de pacientes, que en la mayoría de los casos ya presentaban CH y que se hallaban con tratamiento antihipertensivo. Además, en la mayor parte de esos estudios el diagnóstico de DD no se ha hecho siguiendo los criterios preconizados actualmente. Por todo ello, este trabajo se ha realizado con el objetivo de analizar la prevalencia de la DD en una amplia muestra de pacientes hipertensos nunca tratados, con y sin CH, y en los que la función diastólica se estudió con ecocardiografía Doppler pulsado del flujo transmitral, Doppler tisular del anillo mitral y modo M color del flujo ventricular (flujo de llenado diastólico ventricular).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes incluidos en el estudio dieron por escrito su consentimiento informado para participar en él y el Comité de Investigación Clínica de la Clínica Universitaria de Navarra aprobó el protocolo. El estudio se llevó a cabo conforme a los principios de la Declaración de Helsinki.</p><p class="elsevierStylePara">Se estudió a 116 pacientes (edad media de 57 años; extremos: 31-76) con valores de presión arterial sistólica superiores a 139 mmHg y valores de presión arterial diastólica mayores de 89 mmHg, recién diagnosticados y que nunca habían sido tratados con fármacos antihipertensivos. Todos los pacientes fueron reclutados en los centros de atención primaria y remitidos para estudio tras ser diagnosticados (se desconoce el tiempo de evolución de la hipertensión arterial). Tras el adecuado estudio clínico se descartaron la presencia de una causa de hipertensión secundaria y la diabetes mellitus. Los criterios cardiológicos de exclusión fueron los siguientes: hallazgos clínicos o electrocardiográficos y alteraciones de la contractilidad regional indicativos de cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, manifestaciones de insuficiencia cardíaca o historia de ingreso hospitalario por este motivo en los 3 meses previos a la inclusión y fracción de eyección inferior al 45%.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ecocardiográfico se realizó utilizando un equipo HP Philips 5500. Se realizó un análisis del flujo transmitral con Doppler pulsado y Doppler tisular del anillo mitral en su cara lateral, y en modo M color. Con el Doppler transmitral se midieron la velocidad máxima del flujo transmitral durante la fase temprana del llenado rápido (E) y la velocidad máxima del flujo transmitral debido a la contracción auricular (A). Con el Doppler tisular se midieron la velocidad del anillo mitral durante la fase temprana del llenado rápido (Em) y la velocidad del anillo mitral debida a la contracción auricular (Am). Con el modo M color se midió la velocidad de propagación (Vp) del flujo sanguíneo durante el llenado rápido. Con los cocientes E/A y E/Em, y la Vp, la función diastólica se clasificó, según los criterios de García et al<span class="elsevierStyleSup">14,15</span> y Redfield et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> (tabla 1), de la siguiente manera: función normal, DD estadio I (patrón de relajación lenta), DD estadio II (patrón de llenado seudonormal) y DD estadio III (patrón de llenado restrictivo). Dado que el flujo de las venas pulmonares no se pudo medir en todos los pacientes, y dado que en aquellos en quienes se midió la medida no se realizó en la misma vena pulmonar, este parámetro se descartó para el análisis de la DD.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n09-13078771tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se efectuó un análisis en modo M para calcular el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) según la fórmula de Penn y el grosor relativo de pared (GRP) (2 * PPD/DTD). A partir del IMVI y el GRP se establecieron 3 patrones de crecimiento ventricular izquierdo (remodelado concéntrico, HVI excéntrica e HVI concéntrica) según los criterios de Ganau et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La fracción de acortamiento mesocárdica y la fracción de eyección se calcularon según el método de Quinones et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se descartó la presencia de enfermedades valvulares, del pericardio y de miocardiopatías que pudieran contribuir en las alteraciones de la función diastólica del VI mediante estudio ecocardiográfico.</p><p class="elsevierStylePara">Análisis estadístico</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio estadístico se empleó la versión 10.0 del programa informático SPSS. Para las variables cuantitativas que seguían una distribución normal se utilizó la prueba de la t de Student para muestras independientes. Para las que no seguían una distribución normal se empleó el test de la U de Mann-Whitney. Las diferencias entre variables cualitativas se analizaron con el test de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La correlación entre variables con distribución continua se analizó mediante análisis de regresión univariante. Los valores se expresan como media (desviación estándar). Un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes incluidos se pudo clasificar la función diastólica basándose en los cocientes E/A y Em/Am y en la Vp<span class="elsevierStyleInf">.</span> En conjunto, 94 pacientes (81%) presentaban DD y 22 pacientes (19%) presentaban una función diastólica normal. De los pacientes con DD, 79 (84%) presentaban un patrón de relajación retrasada y 15 (16%) un patrón de llenado seudonormal. Ninguno de los pacientes estudiados presentaba criterios ecocardiográficos de patrón de llenado restrictivo.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se recogen las características clínicas y ecocardiográficas de los pacientes clasificados en 2 grupos según presentasen o no DD. Desde el punto de vista clínico, destaca que los valores de la edad y la presión arterial media eran significativamente mayores en los pacientes con DD que en los pacientes sin ella. El resto de los parámetros presentaban valores similares en los 2 grupos de pacientes. Desde el punto de vista ecocardiográfico, se observa que los pacientes con DD presentaban valores de IMVI y de GRP significativamente mayores que los pacientes sin ella. No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos de pacientes en los parámetros de la función sistólica y en las dimensiones del VI y la aurícula izquierda. En el análisis multivariante tan sólo la edad mantuvo su significación estadística.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n09-13078771tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la distribución de los patrones geométricos, en conjunto, el crecimiento ventricular estaba presente en el 41% de los pacientes sin DD y en el 75% de los pacientes con ella, esta diferencia fue significativa (p < 0,05). Entre los pacientes sin DD, el 59% no presentaba crecimiento ventricular, el 18,5% presentaba remodelado concéntrico; el 13,5%, HVI excéntrica y el 9%, HVI concéntrica. Entre los pacientes con HVI, el 25,5% no tenía crecimiento ventricular, el 18,5% presentaba remodelado concéntrico; el 36%, HVI excéntrica y el 20%, HVI concéntrica. Por tanto, la HVI estaba presente en menos de la cuarta parte de los pacientes sin DD y en más de la mitad de los pacientes con DD, mientras que la frecuencia de remodelado concéntrico era idéntica en los 2 subgrupos de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se muestran las características clínicas y ecocardiográficas de los pacientes con DD separados en 2 subgrupos según presentasen o no crecimiento del VI. Desde el punto de vista clínico, se observa que los pacientes con crecimiento del VI eran predominantemente varones y presentaban valores significativamente mayores de índice de masa corporal y de presión arterial sistólica y de pulso que los pacientes sin crecimiento del VI. Desde el punto de vista ecocardiográfico, destaca que, como cabía esperar, el IMVI y el GRP eran significativamente mayores en los pacientes con crecimiento del VI que en los pacientes sin crecimiento del VI. Además, comparados con los pacientes sin crecimiento del VI, los pacientes con crecimiento de éste tenían significativamente aumentado el diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda y significativamente disminuidas la fracción de acortamiento del mesocardio y la velocidad de propagación del flujo transmitral durante el llenado rápido. El resto de los parámetros clínicos y ecocardiográficos eran similares en los 2 subgrupos de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n09-13078771tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se observó una correlación inversa (r = 0,37; p < 0,001) entre la edad y la Em en todos los pacientes. No se observaron otras correlaciones estadísticamente significativas entre los distintos parámetros estudiados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 2 hallazgos principales de este trabajo son los siguientes: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> el 81% de los pacientes hipertensos presenta DD, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> el 25% de los pacientes hipertensos presenta DD sin crecimiento del VI.</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de DD hallada en este estudio es superior a la observada por otros autores. En efecto, en estudios efectuados en la población general, la prevalencia de la DD oscila entre el 12% del estudio de Fischer et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> y el 28% del estudio de Redfield et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>. En el estudio de Rusconi et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> se detectó DD en el 51% de los pacientes hipertensos. La discrepancia entre estos datos y los nuestros se puede explicar por diferencias metodológicas y demográficas.</p><p class="elsevierStylePara">Así, en los estudios de Rusconi et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> y de Fischer et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> el diagnóstico de DD se basó exclusivamente en el análisis del llenado del VI mediante el Doppler transmitral. Este método presenta numerosas limitaciones, entre ellas que el flujo mitral está influido por las condiciones de carga del ventrículo y por las presiones auri culares. Sin embargo, el Doppler tisular, empleado en nuestro trabajo, permite evaluar el llenado del VI independientemente de ambos parámetros, lo que incrementa su sensibilidad para detectar la DD<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Aunque en el estudio de Redfield et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> la DD se diagnosticó mediante el Doppler transmitral, el Doppler tisular y el estudio del flujo de venas pulmonares, no se determinó la velocidad de propagación del flujo sanguíneo entre la válvula mitral y el ápex ventricular mediante el modo M del Doppler color, lo que resta resolución temporal, espacial y de velocidad a la valoración del flujo transmitral<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, en los estudios de Fischer et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> y de Redfield et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>, las poblaciones estudiadas se diferenciaban de la nuestra en varios aspectos: la edad media era menor, predominaban ligeramente las mujeres sobre los varones, combinaban sujetos sanos con sujetos afectados de distintas enfermedades cardíacas y los pacientes seguían distintos tratamientos farmacológicos (en el estudio de Rusconi et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento crónico con fármacos antihipertensivos). Estas diferencias pueden explicar la menor prevalencia de DD hallada en esos estudios porque, como se ha publicado previamente, el incremento de la edad es un factor de riesgo independiente de DD<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>, la DD es más frecuente en los hipertensos que en las hipertensas<span class="elsevierStyleSup">22</span> y ciertos fármacos antihipertensivos (p. ej., los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio) pueden mejorar la función diastólica independientemente de sus efectos sobre la masa ventricular<span class="elsevierStyleSup">23</span>. De hecho, en este estudio se ha hallado que la edad es significativamente superior en los pacientes con DD que en los pacientes sin ella y que, de todos los parámetros significativos en el análisis univariante, tan sólo la edad mantuvo la significación estadística. Además, se ha observado una asociación inversa entre la edad y la velocidad del anillo mitral. A pesar de carecer de grupo control en este estudio, tanto en una población de pacientes sanos analizados en la Clínica Mayo<span class="elsevierStyleSup">20</span> como en pacientes sanos de nuestro propio grupo<span class="elsevierStyleSup">24</span>, la edad aparece relacionada con la presencia de DD.</p><p class="elsevierStylePara">El aumento anormal de la masa y del grosor del VI se ha considerado, clásicamente, factores determinantes de las alteraciones del llenado del VI durante la diástole<span class="elsevierStyleSup">25,26</span>. De hecho, diversos estudios han puesto de manifiesto que en los pacientes hipertensos existe una relación significativa entre la gravedad de la HVI y la de la DD<span class="elsevierStyleSup">4-6,27</span>. De acuerdo con ello, en este trabajo se ha observado que, comparados con los pacientes sin DD, los pacientes con DD presentan valores superiores de IMVI y GRP, y mayor prevalencia de HVI. Sin embargo, se ha publicado que en los pacientes hipertensos la DD puede desarrollarse en ausencia de HVI<span class="elsevierStyleSup">4-6</span> y que la HVI del atleta no suele asociarse con DD<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Más aún, nuestros datos demuestran que una cuarta parte de los hipertensos con DD no presentan crecimiento del VI. Por lo tanto, el incremento de la masa miocárdica no parece explicar el desarrollo de DD en este subgrupo de pacientes, lo que indicaría que otros factores pueden afectar al comportamiento del miocardio de los hipertensos durante la diástole.</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido, se han descrito alteraciones de la recaptación del calcio citosólico por el retículo sarcoplásmico que alargan el tiempo de relajación durante la diástole<span class="elsevierStyleSup">29</span>. Por otra parte, en el miocardio de pacientes hipertensos sin HVI se ha demostrado una acumulación exagerada de fibras de colágeno que incrementa la rigidez de la cámara ventricular, cuya distensibilidad disminuye durante la diástole<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Nuestro hallazgo de pacientes sin crecimiento del VI pero con relajación alterada (estadios I y II) y con distensibilidad disminuida (estadio II)<span class="elsevierStyleSup">19</span> apoyaría la noción de que las alteraciones de la cualidad molecular y estructural del miocardio también pueden contribuir al desarrollo de DD en la hipertensión.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, diversas observaciones clínicas apoyan un componente genético en el origen de la DD de la hipertensión. En efecto, Aeschbacher et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> han descrito que los jóvenes normotensos hijos de padres hipertensos presentan cocientes E/A y Em/Am menores que los hijos de padres normotensos en ausencia de crecimiento VI. Por otra parte, también se ha descrito una asociación del polimorfismo C825T del gen de la subunidad ß<span class="elsevierStyleInf">3</span> de la proteína G con la disminución anormal del cociente E/A<span class="elsevierStyleSup">32</span>. Finalmente, en un trabajo reciente se ha identificado la asociación del polimorfismo A1166C del gen del receptor tipo 1 de la angiotensina II con el incremento de la rigidez del VI de pacientes hipertensos con DD<span class="elsevierStyleSup">33</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo de que un 25% de los hipertensos presente DD en ausencia de alteraciones en la masa y el grosor del VI puede ser relevante desde el punto de vista clínico por dos consideraciones: en primer lugar, porque plantea el problema del tipo de tratamiento antihipertensivo más adecuado y, en segundo lugar, porque desliga la presencia de la DD de la existencia de HVI, lo que plantea la posibilidad de que otros factores no analizados en este trabajo (moleculares, bioquímicos, etc.) puedan estar implicados en la génesis de la DD.</p><p class="elsevierStylePara">En el séptimo informe del Joint Nacional Committee (JNC) se sigue recomendando el electrocardiograma como único método para la detección de la CH<span class="elsevierStyleSup">34</span>. Aunque en las últimas guías de la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC)<span class="elsevierStyleSup">35</span> se preconiza la ecocardiografía en modo M como método más sensible que el electrocardiograma para detectar la presencia de crecimiento del VI; para estudiar la función diastólica se recomienda sólo el Doppler transmitral. Nuestros hallazgos indican que una adecuada valoración de la repercusión cardíaca de la hipertensión no puede limitarse a un estudio ecocardiográfico convencional ni, por supuesto, a un electrocardiograma.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, aunque en el séptimo informe del JNC se acepta que la HVI puede plantear unas consideraciones terapéuticas especiales, no hay ninguna mención a la DD<span class="elsevierStyleSup">34</span>. Algo similar ocurre en las guías de la ESH y la ESC<span class="elsevierStyleSup">35</span>. Dado que la DD es un factor de riesgo cardiovascular independiente de la masa del VI<span class="elsevierStyleSup">13</span>, se requieren estudios que evalúen el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la función diastólica más allá de su capacidad para reducir la masa del VI, especialmente en el caso de los hipertensos con DD pero sin crecimiento del VI.</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitación de este estudio es la ausencia de un grupo control. También se debe citar el escaso tamaño de la muestra, la falta de seguimiento del grupo estudiado y la ausencia de pruebas de detección de isquemia para descartar la presencia de cardiopatía isquémica.</p>" "pdfFichero" => "2v125n09a13078771pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223495" "palabras" => array:4 [ 0 => "Diástole" 1 => "Hipertensión arterial sistémica" 2 => "Hipertrofia" 3 => "Remodelado" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223496" "palabras" => array:4 [ 0 => "Diastole" 1 => "Systemic arterial hypertension" 2 => "Hypertrophy" 3 => "Remodeling" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Aunque la hipertensión arterial se suele asociar con alteraciones del llenado del ventrículo izquierdo (VI), el diagnóstico de cardiopatía hipertensiva se basa en la demostración del crecimiento del VI. El objetivo del presente trabajo ha sido analizar la relación existente entre la función diastólica y el crecimiento del VI en la hipertensión. Pacientes y método: En 116 pacientes con hipertensión arterial esencial nunca tratados se efectuó un estudio ecocardiográfico (modo M, Doppler transmitral, Doppler tisular y M color). El diagnóstico de disfunción diastólica (DD) se basó en alteraciones de la velocidad del flujo transmitral, de la velocidad tisular del anillo mitral y de la velocidad de propagación del flujo ventricular. El diagnóstico de crecimiento del VI se basó en alteraciones del índice de masa ventricular izquierda y/o del grosor relativo de la pared. Resultados: Noventa y cuatro pacientes (81%) presentaban DD y 22 (19%) presentaban una función diastólica normal. De los pacientes con DD, 79 (84%) presentaban un patrón de relajación retrasada y 15 (16%) un patrón de llenado seudonormal. El crecimiento del VI estaba presente en el 41% de los pacientes sin DD y en el 75% de los pacientes con DD, diferencia que fue significativa (p < 0,05). Un 25% de los pacientes presentaban DD en ausencia de crecimiento del VI. Ningún paciente tenía signos ecocardiográficos de disfunción sistólica. Conclusiones: Estos resultados indican que la DD está presente en una gran proporción de pacientes hipertensos. Una cuarta parte de los hipertensos presentan DD en ausencia de crecimiento del VI. Se apunta que el diagnóstico de la cardiopatía hipertensiva no puede basarse exclusivamente en criterios morfológicos y ha de incluir también las alteraciones del llenado ventricular." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Although impaired diastolic function is frequently found in systemic hypertension, the diagnosis of hypertensive heart disease (HHD) is based on the demonstration of left ventricular (LV) growth. The aim of the current work was to investigate the potential interactions between diastolic function and LV growth in patients with arterial hypertension. Patients and method: One hundred and sixteeen never-treated asymptomatic hypertensives underwent an echocardiographic evaluation. Classification of diastolic dysfunction (DD) was based on alterations in parameters assessing transmitral inflow, Doppler tissue imaging of mitral annular motion, and color M-mode propagation velocity. Classification of LV growth was based on alterations in left ventricular mass index and/or relative will thickness. Results: Ninety-four patients (81%) exhibited DD and 22 (19%) exhibited normal diastolic function. Amongst patients with DD, 79 (84%) exhibited a pattern of impaired relaxation and 15 (16%) a pseudonormal pattern. The presence of LV growth was documented in 41% of patients without DD and 75% of patients with DD (p < 0.05). None of the studied patients exhibited echocardiographic signs of systolic dysfunction. Conclusions: These findings indicate that DD is an early and highly frequent cardiac alteration in arterial hypertension. In addition, our data show that one fifth of hypertensive patients have DD in the absence of LV growth. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13078771
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
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| 2023 Marzo | 6 | 1 | 7 |
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