Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y alteraciones del sueño

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Las definiciones más recientes del TDAH lo describen como un trastorno heterogéneo que incluye distintas variantes de alteraciones del sistema ejecutivo, que frecuentemente responden a tratamientos similares, a pesar de que pueden presentar etiologías, factores de riesgo y evoluciones distintas1. El TDAH se considera un trastorno crónico. Entre el 60 y el 80% de los niños continúa presentando síntomas durante la adolescencia y suele acompañarse de otros cuadros psiquiátricos a medida que el niño crece2, por lo que la detección y la intervención tempranas son cruciales para mejorar el pronóstico de la enfermedad3.Hoy día existe tratamiento eficaz para el TDAH. Sin embargo, la heterogeneidad del síndrome ha puesto en evidencia la necesidad de una adecuada evaluación médica y del cribado de otros procesos comórbidos4, como los trastornos del sueño, que pueden afectar decisivamente a la respuesta al tratamiento en determinados grupos de pacientes.En este artículo se revisan la prevalencia, los factores etiológicos, diagnóstico, comorbilidad asociada, curso y tratamiento del TDAH, prestando especial atención a los trastornos del sueño, ya que éstos pueden afectar a la conducta hiperactiva en gran cantidad de niños diagnosticados de TDAH.PrevalenciaLos datos epidemiológicos del TDAH varían enormemente en función de la clasificación diagnóstica, el tipo de muestra y los instrumentos de evaluación utilizados en cada estudio. No obstante, se estima que en la población general la prevalencia del TDAH se sitúa en torno al 2-10%, y el subtipo disatencional es el más común5. Parecen existir, además, diferencias en función del sexo: es más prevalente en varones que en mujeres, aunque en la adolescencia esta proporción se iguala6.EtiologíaEs uno de los aspectos más controvertidos del trastorno. Los intentos iniciales por determinar un factor causal único han fracasado a la hora de dar cuenta de los diferentes subtipos de TDAH y sus comorbilidades7. Hoy día se considera que está ocasionado por una amplia variedad de factores, donde la interacción de las características del individuo entre ellas, variables genéticas, biológicas, temperamentales y cognitivas con factores psicosociales determina la vulnerabilidad a padecer dicho trastorno.Los estudios genéticos han encontrado que la heredabilidad para el TDAH se sitúa por encima del 0,70%8-10 y que los hermanos de niños hiperactivos presentan un riesgo 2 veces mayor de padecer el trastorno que la población general11.Otro importante grupo de investigaciones se ha centrado en la búsqueda de factores neuroquímicos causantes del TDAH, basándose en los efectos positivos que los estimulantes y algunos fármacos tricíclicos tienen en este trastorno. Sin embargo, no existen evidencias que señalen a un único neurotransmisor como causante de la enfermedad, sino más bien parece que se debe a una alteración en múltiples neurotransmisores. De esta manera, se han identificado diversas mutaciones genéticas relacionadas con los circuitos dopaminérgicos, en concreto, para las regiones del gen DRD4, DRD5 y DAT1 y DAT512,13. Otros estudios electrofisiológicos, aunque en su mayor parte descriptivos, han hallado déficit en los circuitos catecolaminérgicos en niños diagnosticados de TDAH14,15.En lo que respecta a los factores neurofisiológicos, se han encontrado unos patrones electroencefalográficos anormales, caracterizados por un incremento de la banda beta y una reducción del tono de amplitud P3000 en niños con TDAH16. Asimismo, estudios recientes con técnicas de neuroimagen muestran disfunciones en el córtex prefrontal derecho, núcleo caudado y subregión del vermis cerebeloso17.Otro grupo de investigaciones se ha centrado en el papel de diferentes constructos psicológicos como la aversión al retraso es decir, la tendencia a seleccionar recompensas inmediatas frente a recompensas demoradas en el tiempo en niños con TDAH18, déficit en la inhibición de respuestas y en el sistema ejecutivo central19, así como disfunciones en el control de la activación20.Por último, se han identificado algunas variables ambientales que pueden actuar como factores de riesgo para la manifestación del TDAH, tales como lesión cerebral traumática, prematuridad, exposición prenatal a infecciones en el invierno, estrés psicosocial familiar y consumo materno de tabaco durante la gestación, entre otros11,21-23.Clasificación diagnósticaEl TDAH ha sido una entidad diagnóstica polémica. Prueba de ello son las diversas denominaciones que ha recibido a lo largo de la historia, tales como síndrome de impulsividad orgánica, síndrome de disfunción cerebral mínima, daño cerebral mínimo, hipercinesia, hiperactividad y otros. Actualmente, los sistemas de clasificación internacional Diagnostic and statistical manual of mental disorders, cuarta edición (DSM-IV)24 y la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)25 presentan gran convergencia en sus criterios a la hora de describir el TDAH. No obstante, la American Academy of Pediatrics recomienda el uso de los criterios DSM-IV para el diagnóstico del TDAH4, ya que es más amplio en su definición. El DSM-IV agrupa 3 subtipos de TDAH: tipo con predominio de déficit de atención, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo y tipo combinado (tabla 1).<img src="2v126n13-13086847tab01.gif"></img>Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial es uno de los aspectos fundamentales del TDAH, ya que se trata de un cuadro complejo que engloba muchos subtipos y variaciones. Existen 2 razones fundamentales por las que el profesional de la salud debe considerar sistemáticamente la evaluación de otros cuadros ante la sospecha de un TDAH: a) la elevada frecuencia con que el TDAH aparece asociado a otras entidades diagnósticas, y b) la alta similitud entre los síntomas del TDAH y los que se incluyen para el diagnóstico de otros cuadros, lo que dificulta la evaluación y puede dar lugar al establecimiento de diagnósticos erróneos.En efecto, la aparición de un trastorno secundario asociado al TDAH es a menudo la regla más que la excepción. Se estima que el 51% de los niños y el 77% de los adultos con TDAH cumplen criterios para, al menos, otro trastorno26,27. Son frecuentes las asociaciones de TDAH con trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor, trastorno oposicionista desafiante, trastorno disocial, trastornos del aprendizaje, trastorno bipolar, síndrome de Gilles de la Tourette, abuso de sustancias y trastornos del sueño1. Debido a la alta comorbilidad asociada al TDAH, la American Academy of Pediatrics subraya la importancia del cribado de problemas coexistentes que puedan dificultar el diagnóstico o complicar el plan de tratamiento4.Respecto al solapamiento de síntomas de este cuadro con otras entidades diagnósticas, se hace especialmente notorio en relación con algunos trastornos específicos del sueño, ya que comparten los mismos mecanismos neurobiológicos. El sueño inadecuado o fragmentado en niños a menudo da lugar a síntomas neuroconductuales caracterizados por alteraciones del estado de ánimo, déficit en el rendimiento cognitivo, problemas de atención y concentración, hiperactividad, irritabilidad y conductas de activación como aumento de la agresividad y dificultades en el control de impulsos28-31 (tablas 2 y 3). A pesar de la similitud entre los síntomas causados por los problemas del sueño y los del TDAH, se trata de 2 entidades clínicas diferentes que requieren tratamientos específicos y diferenciados. Debido a la relevancia que supone el adecuado diagnóstico, ya que determinará la elección de un tratamiento u otro y, en consecuencia, el desarrollo educacional y psicosocial de estos niños, a continuación se detallan las relaciones entre el TDAH y algunos trastornos específicos del sueño.<img src="2v126n13-13086847tab02.gif"></img><img src="2v126n13-13086847tab03.gif"></img>Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastornos del sueñoEl sueño es necesario para el óptimo funcionamiento del niño y afecta a cada uno de los aspectos de su desarrollo social, cognitivo, emocional y físico. En los niños con sospecha de TDAH es especialmente importante evaluar y tratar los problemas del sueño, ya que la coexistencia de éstos exacerba los síntomas del aquél, el uso de medicación para el TDAH puede tener efectos en el sueño y estudios recientes señalan que un porcentaje de niños mal diagnosticados de TDAH presentan un trastorno del sueño primario, como apnea, síndrome de piernas inquietas o movimientos periódicos de las extremidades28.Para comprender la relación entre los problemas del sueño y el TDAH es necesario subrayar que existe una relación bidireccional entre ambos32,33. Esta asociación se determina porque ambos estados activación y sueño suponen los 2 extremos de un continuo34. Cabe señalar, además, que comparten mecanismos neurológicos comunes, ya que la corteza prefrontal, que presenta disfunciones en niños diagnosticados de TDAH, desempeña un papel fundamental no sólo en el control de la atención, sino también en la regulación de la vigilia (arousal), el sueño y el estado de ánimo34,35. Por este motivo, no es de extrañar que la prevalencia de alteraciones del sueño en niños con TDAH sea mayor que en niños sanos o con otro diagnóstico psiquiátrico36-38.Las investigaciones realizadas en este campo aportan 3 tipos de hallazgos: problemas del sueño referidos por padres de niños con TDAH (dificultades para iniciar el sueño, despertarse y mantener un nivel adecuado de vigilia durante el día), anormalidades en registros polisomnográficos y en el nivel de actividad durante el sueño y presencia de trastornos del sueño específicos principalmente, apnea obstructiva durante el sueño y movimientos periódicos de las extremidades en niños con TDAH. A continuación se describe cada uno de estos apartados.Problemas del sueño y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. La bibliografía existente en torno al TDAH y los problemas del sueño se compone principalmente de investigaciones e informes clínicos que señalan que los padres de niños con TDAH se quejan frecuentemente de que su hijo tiene serias dificultades para irse a la cama y conciliar el sueño29,39-43. Estas dificultades crónicas se presentan también en adultos con TDAH, en quienes se observa un patrón de activación más acusado durante la tarde38. También son frecuentes las quejas de los padres acerca de las dificultades que presenta su hijo para despertarse por la mañana y mantener un grado adecuado de alerta durante el día, sobre todo si tiene que permanecer sentado o realizar actividades rutinarias38,43,44.Gran parte de los síntomas descritos por los padres y profesores de niños con TDAH se observan también en pacientes con narcolepsia. La narcolepsia es un trastorno neurológico crónico cuyo factor clave es una excesiva somnolencia diurna, lo que provoca frecuentes «microsueños» que los observadores interpretan como «soñar despierto», y que puede confundirse con el TDAH. Otros síntomas que pueden estar presentes en la narcolepsia son la cataplejía, las alucinaciones hipnagógicas y la parálisis del sueño. Esto es lo que ha llevado a algunos autores a plantear la existencia de un tipo de «narcolepsia límite» en personas con TDAH que les obliga a moverse, cambiar de actividad o descansar frecuentemente para evitar quedarse dormidas38; además, se plantea la posibilidad de que algunos niños con narcolepsia estén diagnosticados erróneamente de TDAH45.Registros polisomnográficos y grado de actividad durante el sueño. Otros estudios con medidas más objetivas de evaluación del sueño, como los registros polisomnográficos o el actígrafo un aparato que mide el número de movimientos por minuto como un indicador de estado de actividad, inactividad, sueño y vigilia, han encontrado que los niños con TDAH presentan irregularidades en su patrón de sueño.Gruber y Sadeh46 evaluaron mediante actigrafía el sueño de un grupo de niños con TDAH frente a un grupo de niños control y observaron que los primeros presentaban un patrón de sueño más inestable y fragmentado. Otras investigaciones también han observado comportamientos irregulares durante el sueño, como despertares frecuentes, movimientos excesivos, paroxismos epileptiformes y sueño intranquilo47-49.Por otro lado, diversos estudios señalan la existencia de anomalías en los registros polisomnográficos realizados a niños con TDAH, con resultados contradictorios. Algunos estudios han encontrado una latencia a REM47,50 alargada, con una disminución de la actividad REM total50,51, así como un aumento de la actividad de ondas lentas (fase 3) y husos de sueño48,49,52-54. Según algunos autores49, el aumento de la fase 3 actividad de ondas lentas está estrechamente relacionado con la alteración de las vías noradrenérgica y dopaminérgica que presentan algunos niños con TDAH. Otras investigaciones señalan, por el contrario, un aumento de la cantidad del sueño REM total32. Estos resultados, lejos de ser inconsistentes, pueden estar reflejando los diferentes tipos de TDAH y sus comorbilidades asociadas35.Trastornos específicos del sueño y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Además de la narcolepsia antes descrita, investigaciones recientes han documentado una prevalencia mayor de otros trastornos específicos del sueño en niños diagnosticados de TDAH, especialmente apnea obstructiva durante el sueño30,55-57, síndrome de piernas inquietas y movimientos periódicos de las extremidades58, así como otros problemas médicos que pueden afectar el sueño, como el reflujo gastroesofágico59.Apnea obstructiva durante el sueño y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. La apnea obstructiva es un trastorno del sueño común en niños, que se caracteriza por repetidos episodios de obstrucciones prolongadas, parciales o totales, de la vía respiratoria superior durante el sueño. Estos episodios obstructivos dan lugar a múltiples despertares durante el sueño, lo que provoca su fragmentación y la disminución de su calidad y, en consecuencia, síntomas de excesiva somnolencia diurna (tabla 2). Son numerosos los trabajos que informan de que las dificultades de atención y la hiperactividad son síntomas frecuentes en niños con apnea obstructiva durante el sueño o con síndrome de resistencia aumentada de la vía respiratoria50,56,60.Debido a que los despertares ocasionados por las apneas a menudo sólo producen el cambio hacia un estadio de sueño más superficial sin llegar a un despertar total, los padres no suelen ser conscientes de estos episodios y la apnea se puede presentar únicamente a través de quejas de los padres acerca de problemas de conducta, dificultades de atención (TDAH) y fracaso escolar. De esta manera, se calcula que más de un 30% de los niños con apnea obstructiva durante el sueño recibe un diagnóstico comórbido de TDAH30.Entre los factores de riesgo para la apnea se consideran la obesidad y la hipertrofia amigdalar, por lo que el clínico debe evaluar la presencia de apnea durante el sueño en los niños que presenten estas características, ya que los síntomas conductuales de hiperactividad, distracción y dificultades en el control de impulsos pueden mejorarse e incluso eliminarse con el tratamiento de la apnea obstructiva durante el sueño (p. ej., la adenotonsilectomía55).Una mención especial merece otro trastorno médico que afecta al sueño de los niños y que puede tener una grave repercusión en el funcionamiento diario del niño que habitualmente los clínicos no aprecian: el reflujo gastroesofágico (RGE). Aunque los estudios indican que los episodios de reflujo es más probable que ocurran durante el día, también se producen durante la noche. Los episodios de reflujo nocturnos ocasionan un daño mucho más grave en las mucosas al estar asociados a una evacuación prolongada de ácido del esófago. A su vez, dan lugar a frecuentes despertares durante la noche e interrumpen el sueño del niño, ya que provocan una tos crónica secundaria y otros problemas respiratorios asociados, así como ardor de estómago. De esta manera, el reflujo se considera también un factor de riesgo para la apnea. Asimismo, la apnea puede exacerbar el reflujo y la interrupción del sueño debido a que la presión negativa que se genera para superar la obstrucción de las vías respiratorias facilita la aparición de reflujo. Algunos estudios han encontrado que el RGE se asocia a anormalidades en el patrón polisomnográfico con un mayor número de despertares nocturnos y una menor proporción de sueño profundo61, y guarda una estrecha relación con la aparición de otitis62, infección habitual en niños con TDAH63,64. Estos datos hacen sospechar sobre la presencia de RGE en niños con TDAH59.Movimientos periódicos de las extremidades, síndrome de piernas inquietas y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En último lugar, existen otros 2 trastornos del sueño primarios el síndrome de piernas inquietas (SPI) y los movimientos periódicos de las extremidades que también han recabado la atención de los investigadores, ya que están asociados al TDAH o se confunden con él al presentar las mismas manifestaciones clínicas diurnas, esto es, hiperactividad, dificultades de atención, impulsividad, fracaso escolar, dificultades de aprendizaje y problemas conductuales y emocionales29-31 (tabla 3).El SPI se caracteriza por sensaciones incómodas en las piernas en situaciones de inactividad y descanso, que se acompañan de una necesidad irresistible de mover las piernas para aliviar el dolor, lo que interfiere con el inicio del sueño. Los padres tienden a interpretar estas conductas de los niños como resistencia a ir a la cama y dificultad para quedarse dormido. Por otro lado, el síndrome de movimientos periódicos de las extremidades se caracteriza por episodios periódicos de movimientos repetitivos y estereotipados de las extremidades durante el sueño, a menudo asociados con un despertar total o parcial, al igual que las apneas. Sin embargo, debido a que se producen en la noche, los padres no suelen ser conscientes de estos movimientos y de la interrupción del sueño que producen.En ambos casos, la calidad del sueño disminuye al verse interrumpido por los movimientos que hace el niño, lo que da lugar a un sueño no reparador que provoca los síntomas de excesiva somnolencia diurna antes mencionados y que a menudo se confunden con el TDAH (tabla 3). Diversos estudios señalan que el SPI y el síndrome de movimientos periódicos de las extremidades provocan síntomas de déficit de atención e hiperactividad y que el tratamiento con medicación dopaminérgica produce mejoras significativas en los síntomas asociados al TDAH30,65,66. En concreto, Wagner et al67 encontraron que los síntomas del TDAH eran significativamente más comunes en pacientes con SPI que en pacientes con insomnio o en controles, y plantearon que los déficit en las vías dopaminérgicas podían desempeñar un papel fundamental en ambos trastornos, por lo que tanto el SPI como el TDAH podían considerarse partes de un complejo sintomatológico único.TratamientoHabitualmente el TDAH se trata con estimulantes (metilfenidato) o antidepresivos, a pesar de los riesgos asociados a este tipo de fármacos en niños: respuestas idiosincrásicas, intolerancia, hepatotoxicidad, problemas derivados del tratamiento a largo plazo y efectos secundarios adversos como disminución del apetito, pérdida de peso, focalización excesiva, dolor de estómago, dolor de cabeza, empeoramiento de tics motores, adormecimiento y arritmias cardíacas68-71. Incluso se ha llegado a describir casos de muerte súbita asociados a la administración de desipramina en niños con TDAH72.Conviene considerar, además, que el metilfenidato produce alteraciones significativas en el sueño, con retrasos en su inicio, disminución de su eficiencia y disminución de la cantidad total del sueño, como refleja el estudio de Schwartz et al73, lo que puede agravar más aún los síntomas del TDAH.Teniendo en cuenta estos riesgos y que un número significativo de niños no responde a la medicación con estimulantes o antidepresivos, se hace necesaria la consideración de otros problemas asociados como los trastornos del sueño anteriormente mencionados antes de iniciar un tratamiento farmacológico en niños con problemas de hiperactividad y dificultades de atención.Para los niños que presenten problemas para conciliar el sueño se recomienda la revisión de los hábitos de sueño y el establecimiento de pautas de higiene de sueño adecuadas. Los estimulantes pueden contribuir al insomnio, bien sea por la administración de una dosis demasiado próxima a la hora de acostarse, o bien de una dosis insuficiente al final del día, ya que produce agitación e irritabilidad de rebote74,75. Se desaconseja el uso de fármacos hipnóticos debido a los graves efectos que pueden tener en estos niños, a pesar de que estudios recientes señalan que su prescripción en niños con TDAH es una práctica habitual entre pediatras76. La administración de clonidina también está contraindicada debido a casos de muerte súbita en niños tratados con estimulantes77.Si el paciente con TDAH presenta dificultades para despertarse o para mantener un grado de alerta adecuado durante el día, se recomienda evaluar la posible presencia de apnea, narcolepsia, RGE u otros trastornos específicos del sueño, así como trastornos del estado de ánimo comórbidos.Se ha comprobado que el tratamiento de los trastornos del sueño en estos niños produce mejoras en los síntomas conductuales asociados al TDAH y reduce la medicación con estimulantes55,78. Diversos estudios han encontrado que el tratamiento dopaminérgico para el síndrome de movimientos periódicos de las piernas en niños con TDAH provoca mejoras sustanciales en la conducta58,65,79,80, y se estima que el tratamiento del SPI podría curar de forma efectiva hasta a un 12% de los niños hiperactivos56,81. Otros estudios han encontrado que el tratamiento quirúrgico (adenotonsilectomía) y el uso de BiPAP en niños con problemas respiratorios asociados al sueño y TDAH produce la mejora del déficit de atención e hiperactividad55,82 y del rendimiento escolar83, e incluso la normalización del patrón polisomnográfico84.La medicación antirreflujo con efectos serotoninérgicos, como la cisaprida, puede dar lugar a un sueño fragmentado y no reparador, y exacerbar la somnolencia diurna del niño. Sin embargo, sencillas medidas antirreflujo, como elevar el cabecero de la cama entre 15 y 20 cm, de tal manera que el niño duerma ligeramente inclinado, pueden evitar la subida de ácidos y asegurar el correcto descanso. Existen evidencias de que el tratamiento del RGE puede resolver las alteraciones del comportamiento infantil en determinados grupos de pacientes85.ConclusionesEl TDAH es uno de los problemas más prevalentes en la infancia. Las graves repercusiones que esta enfermedad ocasiona en la vida del niño y en su entorno merecen la preocupación del profesional de la salud para sus adecuados diagnóstico y tratamiento. Todavía están por determinar sus causas, aunque se sabe que es un trastorno heterogéneo y complejo en que entran en juego múltiples factores. La complejidad del cuadro se hace más significativa si tenemos en cuenta la alta comorbilidad asociada a esta entidad diagnóstica. Más de la mitad de las personas con TDAH cumple los criterios diagnósticos para otro trastorno. Entre los problemas asociados al TDAH que el clínico debe considerar para el diagnóstico diferencial destacan las alteraciones del sueño, ya que la psicopatología del TDAH y la regulación del ciclo vigilia-sueño comparten los mismos mecanismos neurobiológicos35. Por este motivo, el cribado de los trastornos del sueño resulta, hoy día, imprescindible en personas diagnosticadas de TDAH. Las alteraciones del sueño se presentan con una frecuencia elevada en estos pacientes y, en concreto, ciertos trastornos primarios del sueño, como la apnea obstructiva, el SPI y el síndrome de movimientos periódicos de las extremidades, pueden diagnosticarse erróneamente de TDAH al compartir con esta entidad diagnóstica los síntomas diurnos de problemas de atención, hiperactividad e impulsividad38,65,86. Estudios recientes han puesto de manifiesto que el tratamiento de las alteraciones del sueño en estos niños produce mejoras sustanciales en los problemas de conducta asociados al TDAH, sin necesidad de medicación estimulante.La detección temprana y la adecuada evaluación y manejo de los problemas del sueño pueden reorientar el desarrollo educativo y psicosocial de un gran porcentaje de niños con TDAH, evitando, en algunos casos, el tratamiento de forma prolongada con fármacos estimulantes como el metilfenidato, no exento de efectos secundarios indeseables. AgradecimientoLos autores quieren agradecer la colaboración de D.a Elena Díaz Gállego en la supervisión de este artículo." 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En este artículo se revisan su epidemiología, etiología, diagnóstico, comorbilidad asociada, curso y tratamiento. Se presta especial atención a los trastornos del sueño, ya que estos 2 procesos presentan una alta comorbilidad y comparten mecanismos neurobiológicos comunes. Además, existe un solapamiento entre los síntomas del TDAH y ciertos trastornos del sueño como la apnea obstructiva, el síndrome de las piernas inquietas y el síndrome de movimientos periódicos de las extremidades. Debe evaluarse sistemáticamente a los niños con sospecha de TDAH en busca de alteraciones del sueño, ya que su tratamiento se asocia a menudo con una mejora en los síntomas y una disminución de la necesidad de medicación estimulante." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "The attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is an heterogeneous, complex and common childhood disorder that causes significant impairment of child's functioning. 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Estadísticas

Attention deficit-hyperactivity disorder and sleep disorders

Luis Domínguez-Ortegaa, Aida de Vicente-Colominab

a Clínica Ruber. Madrid.

b Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos I. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.

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factores de riesgo y evoluciones distintas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El TDAH se considera un trastorno cr&#243;nico&#46; Entre el 60 y el 80&#37; de los ni&#241;os contin&#250;a presentando s&#237;ntomas durante la adolescencia y suele acompa&#241;arse de otros cuadros psiqui&#225;tricos a medida que el ni&#241;o crece<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; por lo que la detecci&#243;n y la intervenci&#243;n tempranas son cruciales para mejorar el pron&#243;stico de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a existe tratamiento eficaz para el TDAH&#46; Sin embargo&#44; la heterogeneidad del s&#237;ndrome ha puesto en evidencia la necesidad de una adecuada evaluaci&#243;n m&#233;dica y del cribado de otros procesos com&#243;rbidos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; como los trastornos del sue&#241;o&#44; que pueden afectar decisivamente a la respuesta al tratamiento en determinados grupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo se revisan la prevalencia&#44; los factores etiol&#243;gicos&#44; diagn&#243;stico&#44; comorbilidad asociada&#44; curso y tratamiento del TDAH&#44; prestando especial atenci&#243;n a los trastornos del sue&#241;o&#44; ya que &#233;stos pueden afectar a la conducta hiperactiva en gran cantidad de ni&#241;os diagnosticados de TDAH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos epidemiol&#243;gicos del TDAH var&#237;an enormemente en funci&#243;n de la clasificaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; el tipo de muestra y los instrumentos de evaluaci&#243;n utilizados en cada estudio&#46; No obstante&#44; se estima que en la poblaci&#243;n general la prevalencia del TDAH se sit&#250;a en torno al 2-10&#37;&#44; y el subtipo disatencional es el m&#225;s com&#250;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Parecen existir&#44; adem&#225;s&#44; diferencias en funci&#243;n del sexo&#58; es m&#225;s prevalente en varones que en mujeres&#44; aunque en la adolescencia esta proporci&#243;n se iguala<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Etiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Es uno de los aspectos m&#225;s controvertidos del trastorno&#46; Los intentos iniciales por determinar un factor causal &#250;nico han fracasado a la hora de dar cuenta de los diferentes subtipos de TDAH y sus comorbilidades<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Hoy d&#237;a se considera que est&#225; ocasionado por una amplia variedad de factores&#44; donde la interacci&#243;n de las caracter&#237;sticas del individuo &#173;entre ellas&#44; variables gen&#233;ticas&#44; biol&#243;gicas&#44; temperamentales y cognitivas&#173; con factores psicosociales determina la vulnerabilidad a padecer dicho trastorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios gen&#233;ticos han encontrado que la heredabilidad para el TDAH se sit&#250;a por encima del 0&#44;70&#37;<span class="elsevierStyleSup">8-10</span> y que los hermanos de ni&#241;os hiperactivos presentan un riesgo 2 veces mayor de padecer el trastorno que la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro importante grupo de investigaciones se ha centrado en la b&#250;squeda de factores neuroqu&#237;micos causantes del TDAH&#44; bas&#225;ndose en los efectos positivos que los estimulantes y algunos f&#225;rmacos tric&#237;clicos tienen en este trastorno&#46; Sin embargo&#44; no existen evidencias que se&#241;alen a un &#250;nico neurotransmisor como causante de la enfermedad&#44; sino m&#225;s bien parece que se debe a una alteraci&#243;n en m&#250;ltiples neurotransmisores&#46; De esta manera&#44; se han identificado diversas mutaciones gen&#233;ticas relacionadas con los circuitos dopamin&#233;rgicos&#44; en concreto&#44; para las regiones del gen <span class="elsevierStyleItalic"> DRD4&#44; DRD5</span> y <span class="elsevierStyleItalic">DAT1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">DAT5</span><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Otros estudios electrofisiol&#243;gicos&#44; aunque en su mayor parte descriptivos&#44; han hallado d&#233;ficit en los circuitos catecolamin&#233;rgicos en ni&#241;os diagnosticados de TDAH<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a los factores neurofisiol&#243;gicos&#44; se han encontrado unos patrones electroencefalogr&#225;ficos anormales&#44; caracterizados por un incremento de la banda beta y una reducci&#243;n del tono de amplitud P3000 en ni&#241;os con TDAH<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Asimismo&#44; estudios recientes con t&#233;cnicas de neuroimagen muestran disfunciones en el c&#243;rtex prefrontal derecho&#44; n&#250;cleo caudado y subregi&#243;n del vermis cerebeloso<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro grupo de investigaciones se ha centrado en el papel de diferentes constructos psicol&#243;gicos como la aversi&#243;n al retraso &#173;es decir&#44; la tendencia a seleccionar recompensas inmediatas frente a recompensas demoradas en el tiempo en ni&#241;os con TDAH<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#173;&#44; d&#233;ficit en la inhibici&#243;n de respuestas y en el sistema ejecutivo central<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; as&#237; como disfunciones en el control de la activaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; se han identificado algunas variables ambientales que pueden actuar como factores de riesgo para la manifestaci&#243;n del TDAH&#44; tales como lesi&#243;n cerebral traum&#225;tica&#44; prematuridad&#44; exposici&#243;n prenatal a infecciones en el invierno&#44; estr&#233;s psicosocial familiar y consumo materno de tabaco durante la gestaci&#243;n&#44; entre otros<span class="elsevierStyleSup">11&#44;21-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clasificaci&#243;n diagn&#243;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">El TDAH ha sido una entidad diagn&#243;stica pol&#233;mica&#46; Prueba de ello son las diversas denominaciones que ha recibido a lo largo de la historia&#44; tales como s&#237;ndrome de impulsividad org&#225;nica&#44; s&#237;ndrome de disfunci&#243;n cerebral m&#237;nima&#44; da&#241;o cerebral m&#237;nimo&#44; hipercinesia&#44; hiperactividad y otros&#46; Actualmente&#44; los sistemas de clasificaci&#243;n internacional &#173;<span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and statistical manual of mental disorders</span>&#44; cuarta edici&#243;n &#40;DSM-IV&#41;<span class="elsevierStyleSup">24</span> y la d&#233;cima edici&#243;n de la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE-10&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#173; presentan gran convergencia en sus criterios a la hora de describir el TDAH&#46; No obstante&#44; la American Academy of Pediatrics recomienda el uso de los criterios DSM-IV para el diagn&#243;stico del TDAH<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; ya que es m&#225;s amplio en su definici&#243;n&#46; El DSM-IV agrupa 3 subtipos de TDAH&#58; tipo con predominio de d&#233;ficit de atenci&#243;n&#44; tipo con predominio hiperactivo-impulsivo y tipo combinado &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086847tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico diferencial</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial es uno de los aspectos fundamentales del TDAH&#44; ya que se trata de un cuadro complejo que engloba muchos subtipos y variaciones&#46; Existen 2 razones fundamentales por las que el profesional de la salud debe considerar sistem&#225;ticamente la evaluaci&#243;n de otros cuadros ante la sospecha de un TDAH&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la elevada frecuencia con que el TDAH aparece asociado a otras entidades diagn&#243;sticas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la alta similitud entre los s&#237;ntomas del TDAH y los que se incluyen para el diagn&#243;stico de otros cuadros&#44; lo que dificulta la evaluaci&#243;n y puede dar lugar al establecimiento de diagn&#243;sticos err&#243;neos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En efecto&#44; la aparici&#243;n de un trastorno secundario asociado al TDAH es a menudo la regla m&#225;s que la excepci&#243;n&#46; Se estima que el 51&#37; de los ni&#241;os y el 77&#37; de los adultos con TDAH cumplen criterios para&#44; al menos&#44; otro trastorno<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Son frecuentes las asociaciones de TDAH con trastornos de ansiedad&#44; trastorno depresivo mayor&#44; trastorno oposicionista desafiante&#44; trastorno disocial&#44; trastornos del aprendizaje&#44; trastorno bipolar&#44; s&#237;ndrome de Gilles de la Tourette&#44; abuso de sustancias y trastornos del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Debido a la alta comorbilidad asociada al TDAH&#44; la American Academy of Pediatrics subraya la importancia del cribado de problemas coexistentes que puedan dificultar el diagn&#243;stico o complicar el plan de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al solapamiento de s&#237;ntomas de este cuadro con otras entidades diagn&#243;sticas&#44; se hace especialmente notorio en relaci&#243;n con algunos trastornos espec&#237;ficos del sue&#241;o&#44; ya que comparten los mismos mecanismos neurobiol&#243;gicos&#46; El sue&#241;o inadecuado o fragmentado en ni&#241;os a menudo da lugar a s&#237;ntomas neuroconductuales caracterizados por alteraciones del estado de &#225;nimo&#44; d&#233;ficit en el rendimiento cognitivo&#44; problemas de atenci&#243;n y concentraci&#243;n&#44; hiperactividad&#44; irritabilidad y conductas de activaci&#243;n como aumento de la agresividad y dificultades en el control de impulsos<span class="elsevierStyleSup">28-31</span> &#40;tablas 2 y 3&#41;&#46; A pesar de la similitud entre los s&#237;ntomas causados por los problemas del sue&#241;o y los del TDAH&#44; se trata de 2 entidades cl&#237;nicas diferentes que requieren tratamientos espec&#237;ficos y diferenciados&#46; Debido a la relevancia que supone el adecuado diagn&#243;stico&#44; ya que determinar&#225; la elecci&#243;n de un tratamiento u otro y&#44; en consecuencia&#44; el desarrollo educacional y psicosocial de estos ni&#241;os&#44; a continuaci&#243;n se detallan las relaciones entre el TDAH y algunos trastornos espec&#237;ficos del sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086847tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086847tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n con hiperactividad y trastornos del sue&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">El sue&#241;o es necesario para el &#243;ptimo funcionamiento del ni&#241;o y afecta a cada uno de los aspectos de su desarrollo social&#44; cognitivo&#44; emocional y f&#237;sico&#46; En los ni&#241;os con sospecha de TDAH es especialmente importante evaluar y tratar los problemas del sue&#241;o&#44; ya que la coexistencia de &#233;stos exacerba los s&#237;ntomas del aqu&#233;l&#44; el uso de medicaci&#243;n para el TDAH puede tener efectos en el sue&#241;o y estudios recientes se&#241;alan que un porcentaje de ni&#241;os mal diagnosticados de TDAH presentan un trastorno del sue&#241;o primario&#44; como apnea&#44; s&#237;ndrome de piernas inquietas o movimientos peri&#243;dicos de las extremidades<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para comprender la relaci&#243;n entre los problemas del sue&#241;o y el TDAH es necesario subrayar que existe una relaci&#243;n bidireccional entre ambos<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Esta asociaci&#243;n se determina porque ambos estados &#173;activaci&#243;n y sue&#241;o&#173; suponen los 2 extremos de un continuo<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Cabe se&#241;alar&#44; adem&#225;s&#44; que comparten mecanismos neurol&#243;gicos comunes&#44; ya que la corteza prefrontal&#44; que presenta disfunciones en ni&#241;os diagnosticados de TDAH&#44; desempe&#241;a un papel fundamental no s&#243;lo en el control de la atenci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n en la regulaci&#243;n de la vigilia <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;arousal&#41;</span>&#44; el sue&#241;o y el estado de &#225;nimo<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Por este motivo&#44; no es de extra&#241;ar que la prevalencia de alteraciones del sue&#241;o en ni&#241;os con TDAH sea mayor que en ni&#241;os sanos o con otro diagn&#243;stico psiqui&#225;trico<span class="elsevierStyleSup">36-38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las investigaciones realizadas en este campo aportan 3 tipos de hallazgos&#58; problemas del sue&#241;o referidos por padres de ni&#241;os con TDAH &#40;dificultades para iniciar el sue&#241;o&#44; despertarse y mantener un nivel adecuado de vigilia durante el d&#237;a&#41;&#44; anormalidades en registros polisomnogr&#225;ficos y en el nivel de actividad durante el sue&#241;o y presencia de trastornos del sue&#241;o espec&#237;ficos &#173;principalmente&#44; apnea obstructiva durante el sue&#241;o y movimientos peri&#243;dicos de las extremidades&#173; en ni&#241;os con TDAH&#46; A continuaci&#243;n se describe cada uno de estos apartados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Problemas del sue&#241;o y trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n con hiperactividad&#46;</span> La bibliograf&#237;a existente en torno al TDAH y los problemas del sue&#241;o se compone principalmente de investigaciones e informes cl&#237;nicos que se&#241;alan que los padres de ni&#241;os con TDAH se quejan frecuentemente de que su hijo tiene serias dificultades para irse a la cama y conciliar el sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">29&#44;39-43</span>&#46; Estas dificultades cr&#243;nicas se presentan tambi&#233;n en adultos con TDAH&#44; en quienes se observa un patr&#243;n de activaci&#243;n m&#225;s acusado durante la tarde<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Tambi&#233;n son frecuentes las quejas de los padres acerca de las dificultades que presenta su hijo para despertarse por la ma&#241;ana y mantener un grado adecuado de alerta durante el d&#237;a&#44; sobre todo si tiene que permanecer sentado o realizar actividades rutinarias<span class="elsevierStyleSup">38&#44;43&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gran parte de los s&#237;ntomas descritos por los padres y profesores de ni&#241;os con TDAH se observan tambi&#233;n en pacientes con narcolepsia&#46; La narcolepsia es un trastorno neurol&#243;gico cr&#243;nico cuyo factor clave es una excesiva somnolencia diurna&#44; lo que provoca frecuentes &#171;microsue&#241;os&#187; que los observadores interpretan como &#171;so&#241;ar despierto&#187;&#44; y que puede confundirse con el TDAH&#46; Otros s&#237;ntomas que pueden estar presentes en la narcolepsia son la cataplej&#237;a&#44; las alucinaciones hipnag&#243;gicas y la par&#225;lisis del sue&#241;o&#46; Esto es lo que ha llevado a algunos autores a plantear la existencia de un tipo de &#171;narcolepsia l&#237;mite&#187; en personas con TDAH que les obliga a moverse&#44; cambiar de actividad o descansar frecuentemente para evitar quedarse dormidas<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#59; adem&#225;s&#44; se plantea la posibilidad de que algunos ni&#241;os con narcolepsia est&#233;n diagnosticados err&#243;neamente de TDAH<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Registros polisomnogr&#225;ficos y grado de actividad durante el sue&#241;o&#46;</span> Otros estudios con medidas m&#225;s objetivas de evaluaci&#243;n del sue&#241;o&#44; como los registros polisomnogr&#225;ficos o el act&#237;grafo &#173;un aparato que mide el n&#250;mero de movimientos por minuto como un indicador de estado de actividad&#44; inactividad&#44; sue&#241;o y vigilia&#173;&#44; han encontrado que los ni&#241;os con TDAH presentan irregularidades en su patr&#243;n de sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gruber y Sadeh<span class="elsevierStyleSup">46</span> evaluaron mediante actigraf&#237;a el sue&#241;o de un grupo de ni&#241;os con TDAH frente a un grupo de ni&#241;os control y observaron que los primeros presentaban un patr&#243;n de sue&#241;o m&#225;s inestable y fragmentado&#46; Otras investigaciones tambi&#233;n han observado comportamientos irregulares durante el sue&#241;o&#44; como despertares frecuentes&#44; movimientos excesivos&#44; paroxismos epileptiformes y sue&#241;o intranquilo<span class="elsevierStyleSup">47-49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; diversos estudios se&#241;alan la existencia de anomal&#237;as en los registros polisomnogr&#225;ficos realizados a ni&#241;os con TDAH&#44; con resultados contradictorios&#46; Algunos estudios han encontrado una latencia a REM<span class="elsevierStyleSup">47&#44;50</span> alargada&#44; con una disminuci&#243;n de la actividad REM total<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#44; as&#237; como un aumento de la actividad de ondas lentas &#40;fase 3&#41; y husos de sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49&#44;52-54</span>&#46; Seg&#250;n algunos autores<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; el aumento de la fase 3 &#173;actividad de ondas lentas&#173; est&#225; estrechamente relacionado con la alteraci&#243;n de las v&#237;as noradren&#233;rgica y dopamin&#233;rgica que presentan algunos ni&#241;os con TDAH&#46; Otras investigaciones se&#241;alan&#44; por el contrario&#44; un aumento de la cantidad del sue&#241;o REM total<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Estos resultados&#44; lejos de ser inconsistentes&#44; pueden estar reflejando los diferentes tipos de TDAH y sus comorbilidades asociadas<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Trastornos espec&#237;ficos del sue&#241;o y trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n con hiperactividad&#46;</span> Adem&#225;s de la narcolepsia antes descrita&#44; investigaciones recientes han documentado una prevalencia mayor de otros trastornos espec&#237;ficos del sue&#241;o en ni&#241;os diagnosticados de TDAH&#44; especialmente apnea obstructiva durante el sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">30&#44;55-57</span>&#44; s&#237;ndrome de piernas inquietas y movimientos peri&#243;dicos de las extremidades<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; as&#237; como otros problemas m&#233;dicos que pueden afectar el sue&#241;o&#44; como el reflujo gastroesof&#225;gico<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Apnea obstructiva durante el sue&#241;o y trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n con hiperactividad&#46;</span> La apnea obstructiva es un trastorno del sue&#241;o com&#250;n en ni&#241;os&#44; que se caracteriza por repetidos episodios de obstrucciones prolongadas&#44; parciales o totales&#44; de la v&#237;a respiratoria superior durante el sue&#241;o&#46; Estos episodios obstructivos dan lugar a m&#250;ltiples despertares durante el sue&#241;o&#44; lo que provoca su fragmentaci&#243;n y la disminuci&#243;n de su calidad y&#44; en consecuencia&#44; s&#237;ntomas de excesiva somnolencia diurna &#40;tabla 2&#41;&#46; Son numerosos los trabajos que informan de que las dificultades de atenci&#243;n y la hiperactividad son s&#237;ntomas frecuentes en ni&#241;os con apnea obstructiva durante el sue&#241;o o con s&#237;ndrome de resistencia aumentada de la v&#237;a respiratoria<span class="elsevierStyleSup">50&#44;56&#44;60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que los despertares ocasionados por las apneas a menudo s&#243;lo producen el cambio hacia un estadio de sue&#241;o m&#225;s superficial &#173;sin llegar a un despertar total&#173;&#44; los padres no suelen ser conscientes de estos episodios y la apnea se puede presentar &#250;nicamente a trav&#233;s de quejas de los padres acerca de problemas de conducta&#44; dificultades de atenci&#243;n &#40;TDAH&#41; y fracaso escolar&#46; De esta manera&#44; se calcula que m&#225;s de un 30&#37; de los ni&#241;os con apnea obstructiva durante el sue&#241;o recibe un diagn&#243;stico com&#243;rbido de TDAH<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores de riesgo para la apnea se consideran la obesidad y la hipertrofia amigdalar&#44; por lo que el cl&#237;nico debe evaluar la presencia de apnea durante el sue&#241;o en los ni&#241;os que presenten estas caracter&#237;sticas&#44; ya que los s&#237;ntomas conductuales de hiperactividad&#44; distracci&#243;n y dificultades en el control de impulsos pueden mejorarse e incluso eliminarse con el tratamiento de la apnea obstructiva durante el sue&#241;o &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la adenotonsilectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una menci&#243;n especial merece otro trastorno m&#233;dico que afecta al sue&#241;o de los ni&#241;os y que puede tener una grave repercusi&#243;n en el funcionamiento diario del ni&#241;o que habitualmente los cl&#237;nicos no aprecian&#58; el reflujo gastroesof&#225;gico &#40;RGE&#41;&#46; Aunque los estudios indican que los episodios de reflujo es m&#225;s probable que ocurran durante el d&#237;a&#44; tambi&#233;n se producen durante la noche&#46; Los episodios de reflujo nocturnos ocasionan un da&#241;o mucho m&#225;s grave en las mucosas al estar asociados a una evacuaci&#243;n prolongada de &#225;cido del es&#243;fago&#46; A su vez&#44; dan lugar a frecuentes despertares durante la noche e interrumpen el sue&#241;o del ni&#241;o&#44; ya que provocan una tos cr&#243;nica secundaria y otros problemas respiratorios asociados&#44; as&#237; como ardor de est&#243;mago&#46; De esta manera&#44; el reflujo se considera tambi&#233;n un factor de riesgo para la apnea&#46; Asimismo&#44; la apnea puede exacerbar el reflujo y la interrupci&#243;n del sue&#241;o debido a que la presi&#243;n negativa que se genera para superar la obstrucci&#243;n de las v&#237;as respiratorias facilita la aparici&#243;n de reflujo&#46; Algunos estudios han encontrado que el RGE se asocia a anormalidades en el patr&#243;n polisomnogr&#225;fico con un mayor n&#250;mero de despertares nocturnos y una menor proporci&#243;n de sue&#241;o profundo<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; y guarda una estrecha relaci&#243;n con la aparici&#243;n de otitis<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; infecci&#243;n habitual en ni&#241;os con TDAH<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#46; Estos datos hacen sospechar sobre la presencia de RGE en ni&#241;os con TDAH<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Movimientos peri&#243;dicos de las extremidades&#44; s&#237;ndrome de piernas inquietas y trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n con hiperactividad&#46;</span> En &#250;ltimo lugar&#44; existen otros 2 trastornos del sue&#241;o primarios &#173;el s&#237;ndrome de piernas inquietas &#40;SPI&#41; y los movimientos peri&#243;dicos de las extremidades&#173; que tambi&#233;n han recabado la atenci&#243;n de los investigadores&#44; ya que est&#225;n asociados al TDAH o se confunden con &#233;l al presentar las mismas manifestaciones cl&#237;nicas diurnas&#44; esto es&#44; hiperactividad&#44; dificultades de atenci&#243;n&#44; impulsividad&#44; fracaso escolar&#44; dificultades de aprendizaje y problemas conductuales y emocionales<span class="elsevierStyleSup">29-31</span> &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SPI se caracteriza por sensaciones inc&#243;modas en las piernas en situaciones de inactividad y descanso&#44; que se acompa&#241;an de una necesidad irresistible de mover las piernas para aliviar el dolor&#44; lo que interfiere con el inicio del sue&#241;o&#46; Los padres tienden a interpretar estas conductas de los ni&#241;os como resistencia a ir a la cama y dificultad para quedarse dormido&#46; Por otro lado&#44; el s&#237;ndrome de movimientos peri&#243;dicos de las extremidades se caracteriza por episodios peri&#243;dicos de movimientos repetitivos y estereotipados de las extremidades durante el sue&#241;o&#44; a menudo asociados con un despertar total o parcial&#44; al igual que las apneas&#46; Sin embargo&#44; debido a que se producen en la noche&#44; los padres no suelen ser conscientes de estos movimientos y de la interrupci&#243;n del sue&#241;o que producen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ambos casos&#44; la calidad del sue&#241;o disminuye al verse interrumpido por los movimientos que hace el ni&#241;o&#44; lo que da lugar a un sue&#241;o no reparador que provoca los s&#237;ntomas de excesiva somnolencia diurna antes mencionados y que a menudo se confunden con el TDAH &#40;tabla 3&#41;&#46; Diversos estudios se&#241;alan que el SPI y el s&#237;ndrome de movimientos peri&#243;dicos de las extremidades provocan s&#237;ntomas de d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad y que el tratamiento con medicaci&#243;n dopamin&#233;rgica produce mejoras significativas en los s&#237;ntomas asociados al TDAH<span class="elsevierStyleSup">30&#44;65&#44;66</span>&#46; En concreto&#44; Wagner et al<span class="elsevierStyleSup">67</span> encontraron que los s&#237;ntomas del TDAH eran significativamente m&#225;s comunes en pacientes con SPI que en pacientes con insomnio o en controles&#44; y plantearon que los d&#233;ficit en las v&#237;as dopamin&#233;rgicas pod&#237;an desempe&#241;ar un papel fundamental en ambos trastornos&#44; por lo que tanto el SPI como el TDAH pod&#237;an considerarse partes de un complejo sintomatol&#243;gico &#250;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente el TDAH se trata con estimulantes &#40;metilfenidato&#41; o antidepresivos&#44; a pesar de los riesgos asociados a este tipo de f&#225;rmacos en ni&#241;os&#58; respuestas idiosincr&#225;sicas&#44; intolerancia&#44; hepatotoxicidad&#44; problemas derivados del tratamiento a largo plazo y efectos secundarios adversos como disminuci&#243;n del apetito&#44; p&#233;rdida de peso&#44; focalizaci&#243;n excesiva&#44; dolor de est&#243;mago&#44; dolor de cabeza&#44; empeoramiento de tics motores&#44; adormecimiento y arritmias card&#237;acas<span class="elsevierStyleSup">68-71</span>&#46; Incluso se ha llegado a describir casos de muerte s&#250;bita asociados a la administraci&#243;n de desipramina en ni&#241;os con TDAH<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conviene considerar&#44; adem&#225;s&#44; que el metilfenidato produce alteraciones significativas en el sue&#241;o&#44; con retrasos en su inicio&#44; disminuci&#243;n de su eficiencia y disminuci&#243;n de la cantidad total del sue&#241;o&#44; como refleja el estudio de Schwartz et al<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#44; lo que puede agravar m&#225;s a&#250;n los s&#237;ntomas del TDAH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta estos riesgos y que un n&#250;mero significativo de ni&#241;os no responde a la medicaci&#243;n con estimulantes o antidepresivos&#44; se hace necesaria la consideraci&#243;n de otros problemas asociados &#173;como los trastornos del sue&#241;o anteriormente mencionados&#173; antes de iniciar un tratamiento farmacol&#243;gico en ni&#241;os con problemas de hiperactividad y dificultades de atenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para los ni&#241;os que presenten problemas para conciliar el sue&#241;o se recomienda la revisi&#243;n de los h&#225;bitos de sue&#241;o y el establecimiento de pautas de higiene de sue&#241;o adecuadas&#46; Los estimulantes pueden contribuir al insomnio&#44; bien sea por la administraci&#243;n de una dosis demasiado pr&#243;xima a la hora de acostarse&#44; o bien de una dosis insuficiente al final del d&#237;a&#44; ya que produce agitaci&#243;n e irritabilidad de rebote<span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span>&#46; Se desaconseja el uso de f&#225;rmacos hipn&#243;ticos debido a los graves efectos que pueden tener en estos ni&#241;os&#44; a pesar de que estudios recientes se&#241;alan que su prescripci&#243;n en ni&#241;os con TDAH es una pr&#225;ctica habitual entre pediatras<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; La administraci&#243;n de clonidina tambi&#233;n est&#225; contraindicada debido a casos de muerte s&#250;bita en ni&#241;os tratados con estimulantes<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el paciente con TDAH presenta dificultades para despertarse o para mantener un grado de alerta adecuado durante el d&#237;a&#44; se recomienda evaluar la posible presencia de apnea&#44; narcolepsia&#44; RGE u otros trastornos espec&#237;ficos del sue&#241;o&#44; as&#237; como trastornos del estado de &#225;nimo com&#243;rbidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha comprobado que el tratamiento de los trastornos del sue&#241;o en estos ni&#241;os produce mejoras en los s&#237;ntomas conductuales asociados al TDAH y reduce la medicaci&#243;n con estimulantes<span class="elsevierStyleSup">55&#44;78</span>&#46; Diversos estudios han encontrado que el tratamiento dopamin&#233;rgico para el s&#237;ndrome de movimientos peri&#243;dicos de las piernas en ni&#241;os con TDAH provoca mejoras sustanciales en la conducta<span class="elsevierStyleSup">58&#44;65&#44;79&#44;80</span>&#44; y se estima que el tratamiento del SPI podr&#237;a curar de forma efectiva hasta a un 12&#37; de los ni&#241;os hiperactivos<span class="elsevierStyleSup">56&#44;81</span>&#46; Otros estudios han encontrado que el tratamiento quir&#250;rgico &#40;adenotonsilectom&#237;a&#41; y el uso de BiPAP en ni&#241;os con problemas respiratorios asociados al sue&#241;o y TDAH produce la mejora del d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad<span class="elsevierStyleSup">55&#44;82</span> y del rendimiento escolar<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#44; e incluso la normalizaci&#243;n del patr&#243;n polisomnogr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medicaci&#243;n antirreflujo con efectos serotonin&#233;rgicos&#44; como la cisaprida&#44; puede dar lugar a un sue&#241;o fragmentado y no reparador&#44; y exacerbar la somnolencia diurna del ni&#241;o&#46; Sin embargo&#44; sencillas medidas antirreflujo&#44; como elevar el cabecero de la cama entre 15 y 20 cm&#44; de tal manera que el ni&#241;o duerma ligeramente inclinado&#44; pueden evitar la subida de &#225;cidos y asegurar el correcto descanso&#46; Existen evidencias de que el tratamiento del RGE puede resolver las alteraciones del comportamiento infantil en determinados grupos de pacientes<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">El TDAH es uno de los problemas m&#225;s prevalentes en la infancia&#46; Las graves repercusiones que esta enfermedad ocasiona en la vida del ni&#241;o y en su entorno merecen la preocupaci&#243;n del profesional de la salud para sus adecuados diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Todav&#237;a est&#225;n por determinar sus causas&#44; aunque se sabe que es un trastorno heterog&#233;neo y complejo en que entran en juego m&#250;ltiples factores&#46; La complejidad del cuadro se hace m&#225;s significativa si tenemos en cuenta la alta comorbilidad asociada a esta entidad diagn&#243;stica&#46; M&#225;s de la mitad de las personas con TDAH cumple los criterios diagn&#243;sticos para otro trastorno&#46; Entre los problemas asociados al TDAH que el cl&#237;nico debe considerar para el diagn&#243;stico diferencial destacan las alteraciones del sue&#241;o&#44; ya que la psicopatolog&#237;a del TDAH y la regulaci&#243;n del ciclo vigilia-sue&#241;o comparten los mismos mecanismos neurobiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Por este motivo&#44; el cribado de los trastornos del sue&#241;o resulta&#44; hoy d&#237;a&#44; imprescindible en personas diagnosticadas de TDAH&#46; Las alteraciones del sue&#241;o se presentan con una frecuencia elevada en estos pacientes y&#44; en concreto&#44; ciertos trastornos primarios del sue&#241;o&#44; como la apnea obstructiva&#44; el SPI y el s&#237;ndrome de movimientos peri&#243;dicos de las extremidades&#44; pueden diagnosticarse err&#243;neamente de TDAH al compartir con esta entidad diagn&#243;stica los s&#237;ntomas diurnos de problemas de atenci&#243;n&#44; hiperactividad e impulsividad<span class="elsevierStyleSup">38&#44;65&#44;86</span>&#46; Estudios recientes han puesto de manifiesto que el tratamiento de las alteraciones del sue&#241;o en estos ni&#241;os produce mejoras sustanciales en los problemas de conducta asociados al TDAH&#44; sin necesidad de medicaci&#243;n estimulante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n temprana y la adecuada evaluaci&#243;n y manejo de los problemas del sue&#241;o pueden reorientar el desarrollo educativo y psicosocial de un gran porcentaje de ni&#241;os con TDAH&#44; evitando&#44; en algunos casos&#44; el tratamiento de forma prolongada con f&#225;rmacos estimulantes como el metilfenidato&#44; no exento de efectos secundarios indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores quieren agradecer la colaboraci&#243;n de D&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Elena D&#237;az G&#225;llego en la supervisi&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13086847

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