Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de las otitis externas

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En el año 1500 a.C. se utilizaban sustancias como el aceite de oliva, grasa de ganso, plomo rojo, resina, etc. Al inicio del siglo xx se popularizó una combinación a partir de aguarrás alcanfor, mentol y azafrán.La importancia del estudio y revisión de los tratamientos para esta enfermedad se justifica, más que por su gravedad, por su elevada incidencia. Así, se calcula que entre un 3 y un 10% de la población presentará una OE2.En un reciente estudio3, en el que se evaluó a 30.000 pacientes atendidos en un servicio de urgencias de otorrinolaringología (ORL) hospitalario, en un período de 10 años, el 6,92% presentaba OE. En el estudio se recoge que el 36% de pacientes diagnosticados de OE se ve obligado a abandonar sus actividades diarias y laborales por un período medio de 4 días, y hasta un 21% debe permanecer en cama3,4. En un estudio5 en el que se revisaron las visitas a dos servicios de consultas externas se observó que el 44% de los episodios de OE se producía en pacientes menores de 18 años. En este grupo de edad se describe un pico de incidencia de 7-12 años6.La necesidad de desarrollar una guía de consenso redactada por todos los profesionales que tratan frecuentemente la OE viene impuesta por la prevalencia de esta enfermedad y el hecho de que la asistencia del paciente afectado pueda realizarla desde el otorrinolaringólogo de un servicio de urgencias hospitalario hasta el médico rural, pasando por los ambulatorios y consultas pediátricas. También ha influido la falta de criterios en el diagnóstico y tratamiento que hemos observado a menudo como especialistas en la materia.Definición y clasificación de las otitis externas. EtiologíaLas OE se pueden clasificar según su etiología en bacterianas, víricas y micóticas. Las bacterianas son las más frecuentes y representan, aproximadamente, el 80% de los casos7. Cada tipo tiene unas características clínicas y diagnósticas propias, así como un tratamiento específico.Dentro del grupo de las OE bacterianas se distinguen la OE localizada aguda (forúnculo del conducto auditivo externo [CAE]), una infección que por lo común se localiza en el tercio externo de la cara posteroinferior del CAE, y la OE difusa (OED), oído del nadador u otitis de las piscinas, que es un proceso inflamatorio, casi siempre de origen infeccioso, que afecta a toda la piel del CAE y la capa externa del tímpano. En un CAE normal los cultivos son estériles en un 30% de los casos8,9. En cultivos realizados en CAE de voluntarios sanos crece más de un microorganismo; Staphylococcus epidermidis es el más frecuente, junto a diversas especies de Corynebacterium10.Los gérmenes que con mayor frecuencia se aíslan en los cultivos de las secreciones del CAE son, en más del 90% de los casos, Pseudomonas aeruginosa, seguido de Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Escherichia coli y Enterobacter aerogenes. En ocasiones se trata de bacterias saprofitas del conducto, que se hacen patógenas por diversas circunstancias10,11. El cultivo de la secreción del CAE en pacientes con otitis media (OM) es con frecuencia polimicrobiano, con participación de flora anaerobia en un 8% de éstos12,13.La OE micótica u otomicosis es una enfermedad que afecta fundamentalmente al oído externo y muy raramente al oído medio; constituye el 10-20% de las OE14. La presencia de Candida albicans y Aspergillus spp. se ha asociado con el uso de gotas óticas de fluoroquinolonas15. La otomicosis maligna es muy rara. Se caracteriza por la aparición de necrosis tisular que se extiende a la mastoides y a la base del cráneo. Suele deberse a una infección por Aspergillus spp. y se observa en pacientes imnunodeprimidos16.Fisiopatología de la otitis externa: papel del cerumenLa configuración anatómica del CAE le protege contra la penetración de cuerpos extraños. Asimismo, el cerumen es un eficaz medio protector del oído externo, debido al efecto impermeabilizante de los lípidos que contiene.En la composición del cerumen, los lípidos representan entre el 46-73% de su peso, pero además contiene proteínas, aminoácidos libres, así como iones de minerales básicos17. El análisis químico revela que el cerumen contiene, además, compuestos con actividad antibacteriana, como lisozima e inmunoglobulinas18. Se ha demostrado que los ácidos grasos poliinsaturados tienen actividad antibacteriana in vitro.Hay diferencias genéticas en la composición del cerumen, con variaciones en la concentración de inmunoglobulina y lisozima18. Driscoll et al19 estudiaron el cerumen de pacientes diabéticos y personas sanas; encontraron que en los primeros éste era mucho menos ácido, lo que podría favorecer la proliferación bacteriana.Muchos factores locales pueden obstaculizar las defensas normales contra las infecciones. Así, la humedad continua del CAE tiende a eliminar el cerumen y a disolver algunos de sus elementos más hidrosolubles, con lo que crea un medio favorable para el crecimiento bacteriano20. El contenido lipídico del cerumen tiende a impedir la humedad del CAE, lo que evita la maceración de su epitelio escamoso. Junto con su pH ácido inhibe el crecimiento de bacterias y hongos. Para que los agentes infecciosos puedan producir OE es imprescindible la existencia de una lesión epidérmica previa.Factores favorecedoresEl conducto auditivo externo es una estructura bien protegida y que se limpia a sí misma, pero varios factores, solos o combinados, predisponen a que el CAE pueda presentar OE. Entre los factores favorecedores de la OE, se incluyen los especificados en la tabla 1.<img src="2v126n13-13086848tab01.gif"></img>El cerumen puede retirarse del CAE en las maniobras de rascado o limpieza, lo que podría causar una lesión epidérmica, que facilitaría la penetración de las bacterias.En un estudio21 realizado en niños de 3,5-12 años se demostró que la utilización de torundas de algodón para limpiar el conducto auditivo fue el factor favorecedor de OE más frecuentemente encontrado (70% de los casos). El baño en piscinas es el segundo factor en orden de frecuencia21,22. En este sentido, se cita la posibilidad de que las aguas contaminadas con una elevada densidad de pseudomonas favorezca la aparición de OE, aunque es un hecho que no se ha podido demostrar23,24.Clínica y diagnósticoLos síntomas fundamentales de la OED aguda son el prurito y la otalgia, aunque este último es el síntoma más constante. La intensidad de la otalgia es variable según la fase evolutiva. El dolor irradia hacia la sien y la mandíbula, se exacerba al mínimo contacto y a veces produce insomnio. La otalgia puede aumentar con la presión del trago (signo del trago) con la tracción delicada del pabellón hacia atrás o del lóbulo hacia abajo y con la masticación. La hipoacusia es frecuente como consecuencia de la estenosis del conducto y la acumulación de secreciones. Algunos pacientes se quejan de acúfenos y sensación de taponamiento debido al edema.Son signos comunes, en la exploración física, la presencia de eritema y edema del conducto. En algunos pacientes se observa secreción (otorrea) purulenta y formación de costras en la piel del conducto11.En fases avanzadas de la OE, el dolor es intolerable y puede aparecer con la masticación, el bostezo y con cualquier movimiento de la piel y los tejidos blandos que rodean al pabellón auricular. Pueden aparecer fiebre y linfadenopatías en las regiones preauricular, retroauricular y cervical anterior25.Se pueden distinguir tres etapas evolutivas de la OED (tabla 2).<img src="2v126n13-13086848tab02.gif"></img>La exploración debe basarse en la otoscopia y los hallazgos dependen del período en que se encuentre el paciente cuando acude a consulta. Suele ser dolorosa y a veces incluso imposible de realizar por el dolor intenso que causa, lo que impide al clínico observar la totalidad del CAE y el tímpano.El diagnóstico de la OED lo darán las manifestaciones clínicas, los antecedentes de baño o agresiones sobre el conducto y la otoscopia.Hay que realizar el diagnóstico diferencial con la OE localizada (forúnculo), la OE eccematosa, el herpes zóster ótico, la otomicosis, la otitis media (OM) aguda con reacción inflamatoria del conducto que impide el examen del tímpano y con la OE maligna. En relación al diagnóstico diferencial con la OM aguda con supuración, es importante contar con la ayuda de la timpanometría, que demuestra si hay perforación timpánica o no, ya que la supuración impide la valoración de la membrana timpánica mediante otoscopia convencional. Además, el signo del trago es propio de la OE, no de la OM aguda26.Diagnóstico microbiológico. Toma de muestrasEventualmente puede ser necesario el diagnóstico microbiológico de las OE para decidir adecuadamente el mejor tratamiento; sin embargo, en España sólo se lleva a cabo en unidades de urgencia especializada o frente a casos recurrentes.El método empleado consiste en introducir una torunda de algodón en el interior del CAE. El tamaño de ésta debe determinarse en función del grado de estenosis y el dolor que origine la maniobra. La muestra debe trasladarse al laboratorio para su cultivo en placas de agar-sangre. En condiciones normales, los microorganismos más comunes suelen crecer en el cultivo en 2436 h. Se pueden obtener resultados a las 48 h de la toma de la muestra (tabla 3).<img src="2v126n13-13086848tab03.gif"></img>En aproximadamente un 80% de los casos y, en función de las series estudiadas, los microorganismos más comunes son P. aeruginosa y S. aureus. Los trabajos que han comparado la flora bacteriana aislada en los cultivos del OE según la estación del año han observado que se aísla con más frecuencia P. aeruginosa en verano y S. aureus en otoño-invierno8. Sin embargo, hay que tener presente que en un 30% de los cultivos no hay crecimiento de microorganismos (falsos negativos).Razones geográficas y económicas, la necesidad de prescribir tempranamente el tratamiento y los elevados índices asistenciales del sistema sanitario español hacen que la toma de muestras para el diagnóstico microbiológico sea un procedimiento poco habitual en nuestras consultas.Tratamiento de la otitis externaEl tratamiento de la OE ha evolucionado de forma paralela a los cambios experimentados por la terapia antibiótica. Durante la primera mitad del siglo xx se utilizaron para su tratamiento métodos no específicos que buscaban erradicar la infección del CAE y disminuir la otorrea mediante el uso de agentes acidificantes y astringentes, como el acetato de aluminio, ácido acético e hidrocortisona, alcohol boricado, glicerina ictamol o propilenglicol, administrados de forma tópica. Todos ellos basaban su actividad bactericida en la acidificación del CAE. La aparición de resistencias bacterianas era extremadamente rara27,28. Sin embargo, presentaban el inconveniente de su mala tolerancia y su potencial ototóxico.Posteriormente, con el inicio de la era antibiótica, las infecciones tanto del oído externo como del medio presentaron un cambio importante en su aproximación terapéutica. A pesar de que se continuaban utilizando los agentes antes citados, la eficacia del tratamiento antibiótico tópico en el oído con otorrea era claramente superior a la de los remedios clásicos.Como en cualquier otra enfermedad infecciosa, la decisión de prescribir un antibiótico o utilizar una determinada forma de administración obedece a criterios de seguridad, espectro de actividad, riesgo potencial de desarrollo de resistencias, coste, facilidad de aplicación y satisfacción del paciente con su uso.El tratamiento de primera elección para la OED no complicada es el antibiótico tópico27,29. El principio por el que el tratamiento tópico es superior al sistémico es que con él se consigue una alta concentración de antibiótico en el lugar de la infección, lo que minimiza el riesgo de resistencias bacterianas. Secundariamente se consigue una rápida disminución cuantitativa de microorganismos, con disminución igualmente rápida de la sintomatología y minimización del riesgo de complicaciones locales30. Pese a ello, un 25% de los pediatras utiliza la vía sistémica para el tratamiento31. El uso de antibióticos sistémicos debe reservarse para los casos en los que aparece un recrudecimiento de la clínica con o sin refractariedad de la efusión ótica o cuando la infección se extiende al pabellón auricular (celulitis). En estos casos, para la elección del antibiótico debe tenerse en cuenta el espectro microbiológico de la enfermedad o el aislamiento del patógeno. La vía de administración dependerá del estado general del paciente y, si existe, de su enfermedad de base. El tratamiento por vía oral puede hacerse con un antibiótico activo, como ciprofloxacino, frente a P. aeruginosa. En casos graves o en aquellos con riesgo potencial de desarrollar una OE maligna (diabetes), puede estar indicado el tratamiento por vía parenteral.En pacientes en los que hay un componente efusivo importante, la aspiración mediante microcánula del contenido del CAE puede facilitar la penetración del tratamiento tópico dentro del conducto y así actuar directamente sobre la pared inflamada32.En los casos en los que el CAE se halla parcialmente obliterado, la introducción de una lámina o cilindro de material con capacidad de impregnación y embebimiento dentro del conducto, tipo Spongostan® o Merocel®, puede facilitar la difusión del antibiótico en toda el área. En casos de obliteración total pueden utilizarse glucocorticoides sistémicos de acción rápida para intentar disminuir el componente inflamatorio y poder realizar el paso anterior o aplicar directamente el preparado sobre el oído afecto.Actualmente, los preparados más utilizados incluyen un aminoglucósido, como la gentamicina, tobramicina o neomicina, asociado, a veces, a un antibiótico peptídico como la polimixina B o E, con o sin glucocorticoides (hidrocortisona o dexametasona). El intervalo entre dosis es de 6-8 h y la duración del tratamiento debe ser de 7 días.Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas que se unen a la subunidad 30s del ribosoma bacteriano y bloquean la síntesis proteínica. La absorción sistémica es prácticamente nula cuando se aplican de forma tópica. Su espectro antimicrobiano abarca a enterobacterias (incluida Proteus spp.), P. aeruginosa y S. aureus. Neomicina no es activa frente a P. aeruginosa. Ningún aminoglucósido es activo frente a estreptococos ni frente a microorganismos anaerobios. Presentan el inconveniente de su conocida ototoxicidad cuando se administran por vía endovenosa. Sin embargo, no se ha demostrado ototoxicidad cuando se utilizan aminoglucósidos tópicos con integridad timpánica33. En presencia de perforación timpánica, la ototoxicidad es posible pero poco frecuente y suele aparecer con tratamientos superiores a 14 días o tratamientos discontinuos33.Otro inconveniente que pueden presentar es el fenómeno de hipersensibilidad local, sobre todo en el caso de la neomicina, que aparece en un 5-15% según diferentes estudios27,30,32. La hipersensibilidad a la neomicina es tan frecuente que si realizáramos un estudio transversal en la población mediante el patch test para este antibiótico, se obtendrían cifras de positividad en torno al 30%30,33,34. La aparición de flogosis con abundante descamación dérmica sobre el CAE y parte del pabellón auricular debe hacernos sospechar que se trata de una reacción de hipersensibilidad más que de un fracaso del tratamiento.Antibióticos peptídicos como las polimixinas actúan formando poros en la pared de las bacterias gramnegativas, lo que produce su lisis por efecto osmótico. Presentan una toxicidad superior a la de otras alternativas cuando se administran por vía parenteral, por lo que se emplean preferentemente como preparados tópicos. Su espectro de actividad incluye enterobacterias (excepto Proteus) y P. aeruginosa. De la misma forma que los aminoglucósidos, las polimixinas pueden producir reacciones de hipersensibilidad local27.El uso de corticoides tópicos asociados a estos preparados parece acelerar la curación clínica y disminuir la intensidad de los síntomas27,30,35.Desde que las fluoroquinolonas fueron introducidas en los años 80 para su uso sistémico, sus indicaciones han ido en aumento. En los años 90, las fluoroquinolonas tópicas empezaron a utilizarse en el tratamiento de la efusión ótica. Desde entonces se consideran el tratamiento de primera elección por vía tópica para las otitis infecciosas tanto de oído externo como medio27,33,36,37.Las fluoroquinolonas inhiben la ADN girasa y la topoisomerasa II, enzimas implicadas en la síntesis del ADN bacteriano. Tienen actividad bactericida, concentración dependiente, seguida de efecto postantibiótico. En el caso de ciprofloxacino, su espectro abarca a todas las enterobacterias y P. aeruginosa. Cuando se emplea por vía tópica también es activo frente a cocos grampositivos, incluido S. aureus. Este amplio espectro de acción hace a ciprofloxacino el candidato idóneo para el tratamiento tópico de la OE no complicada.El preparado más utilizado es el ciprofloxacino al 0,3% con o sin glucocorticoides (fluocinolona e hidrocortisona). El intervalo entre dosis es de 8 h y la duración del tratamiento es de 7 días. Las ventajas e inconvenientes de su uso en asociación con los glucocorticoides son superponibles a los preparados anteriormente citados. Su adecuación al espectro etiopatogénico de la enfermedad, su posología (3 veces al día frente a las 4 veces de los preparados con aminoglucósidos), su buena tolerancia en aplicación sobre el oído patológico (acidificación minimizada) y la ausencia o baja frecuencia de reacciones de hipersensibilidad hacen que sea el preparado de referencia o de primera elección en el tratamiento de la OE. Si además se asocian glucocorticoides, las ventajas clínicas son aún más llamativas.Los preparados con quinolonas no se han asociado a ototoxicidad evidente en ninguna publicación. Las reacciones locales no suelen pasar de un leve prurito o escozor y son poco frecuentes28. La seguridad de ciprofloxacino tópico se hace extensible también a la población pediátrica, dado que la absorción en el CAE e incluso en la mucosa del oído medio, en casos de perforación timpánica, es prácticamente nula38-40.En un estudio prospectivo y aleatorizado41, en el que se comparó el tratamiento tópico con ciprofloxacino al 0,3% con o sin hidrocortisona frente a polimixina B con neomicina e hidrocortisona en más de 700 pacientes, se observó que la pauta con ciprofloxacino era más efectiva que la combinación de aminoglucósido, polimixina y glucocorticoides. Además, ciprofloxacino asociado a corticoides mejoró más rápidamente la sintomatología que ciprofloxacino solo.Un estudio aleatorizado de 3 brazos42, en grupos paralelos y multicéntrico reciente ha evaluado la eficacia y seguridad de ciprofloxacino tópico (0,3%), ciprofloxacino con dexametasona (0,1%) y la asociación de neomicina, polimixina B e hidrocortisona en 909 pacientes. La conclusión es que las tasas de curación clínica y microbiológicas de los dos grupos tratados con ciprofloxacino son superiores a la combinación de aminoglucósido, polimixina y glucocorticoide tras 7 días de tratamiento. Los distintos fármacos se toleraron bien y los efectos adversos fueron mínimos.Con respecto al grado de cumplimiento del tratamiento con ciprofloxacino tópico al 0,3% y al grado de satisfacción de los pacientes, queda reflejado, en sendos trabajos, un grado de satisfacción muy elevado para el producto por su fácil aplicación, con un grado de cumplimiento elevado tanto en población adulta como en la pediátrica. Falta, sin embargo, un grupo control en ambos trabajos que confirme los resultados43,44.Durante mucho tiempo ha habido dudas sobre la posibilidad de que las quinolonas presenten efectos secundarios en la edad pediátrica (tromboembolismo, trastornos psiquiátricos, musculoesqueléticos o artralgias), pero actualmente hay suficientes series de niños tratados que avalan su seguridad45,46. El uso tópico, además, no ha presentado ningún efecto adverso importante47,48.Una condición especial es la OE localizada o el forúnculo de CAE. El tratamiento debe realizarse mediante terapia antibiótica tópica y sistémica activa frente a S. aureus. Puede emplearse cloxacilina o la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico. En pacientes adultos alérgicos a betalactámicos, una fluocinolona oral, ácido fusídico o clindamicina pueden ser una buena alternativa. A diferencia de otras colecciones purulentas, no debe desbridarse de forma sistemática, excepto en casos en los que realmente el componente inflamatorio y de fluctuación sean evidentes.Las OE de etiología micótica representan aproximadamente un 10% de casos. Su incidencia es mayor en zonas con alta humedad ambiental33,49,50. Pueden presentarse de forma primaria oportunista tras tratamientos con antibióticos tópicos. A falta de preparados antimicóticos en preparación tópica ótica, antisépticos como el alcohol boricado, si se toleran bien, son una opción buena y eficaz32.Según los resultados obtenidos en los diferentes estudios anteriormente citados, en los que se muestra mejoría clínica superior con las pautas que asocian glucocorticoides tópicos, es de esperar que la clínica esté dominada por el dolor de tipo somático en relación con la inflamación del conducto, tanto en su parte cartilaginosa como ósea. Por ello, el tratamiento debe ir encaminado a disminuir la inflamación.Fluocinolona es un glucocorticoide con actividad antiinflamatoria moderada de contrastada eficacia y seguridad que ha sido ampliamente usado de forma tópica. Recientemente, fluocinolona en gotas óticas ha sido aprobada por la FDA (Food & Drug Administration) en el tratamiento del eccema de la otitis externa51.Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en dosis estándar suelen ser efectivos en la mayoría de los casos de OE. El uso de glucocorticoides sistémicos se reservará para los casos clínicamente graves.En la tabla 4 se resume la actitud terapéutica que se sigue en la actualidad.<img src="2v126n13-13086848tab04.gif"></img>Complicaciones de la otitis externaGeneralmente, la OE tiene una evolución benigna. Sin embargo, es importante que el clínico no menosprecie esta infección, porque pueden presentarse complicaciones graves, sobre todo en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos.Las complicaciones de la OE varían desde afecciones leves de las estructuras locales a la OE necrosante, con posible riesgo para la vida del paciente. Entre las complicaciones se cuentan la estenosis del conducto, la perforación de la membrana timpánica, la diseminación regional de la infección en forma de celulitis del pabellón auricular, pericondritis y parotiditis y progresión a OE maligna u osteomielitis de la base del cráneo.La OE maligna es una infección progresiva y que afecta al CAE, tejidos circundantes y la base del cráneo. Está producida fundamentalmente por P. aeruginosa52,53. Aparece en pacientes con las defensas inmunitarias disminuidas, sobre todo pacientes ancianos diabéticos (90%), generalmente dependientes de la insulina y mal controlados, pero hay formas en el adulto joven y el niño. La OE media (OEM) no coincide necesariamente con un período de hiperglucemia. La respuesta inmunitaria de los pacientes diabéticos está alterada debido a mala migración, menor quimiotaxis y fagocitosis defectuosa de los leucocitos polimorfonucleares, que causan una disminución de la respuesta del huésped a P. aeruginosa. También se ha demostrado que el cerumen de los pacientes diabéticos tiene un pH elevado en comparación con el de individuos sanos, lo que nos ayudaría a explicar la mayor incidencia de OE en diabéticos. Otras afecciones que predisponen a la aparición de OEM son: leucemia, sida, tratamientos con quimioterapia o con corticoterapia en dosis altas y la hipogammaglobulinemia.En los pacientes con sida la mayor parte de los casos se deben a P. aeruginosa, pero se han descrito casos aislados producidos por Aspergillus spp.La OEM en niños diabéticos o con otros trastornos que cursan con inmunodepresión tiene una presentación clínica diferente a los adultos, ya que éstos tienden a tener un inicio y una respuesta más lentos y progresivamente más insidiosos. Los niños con OEM pueden estar más graves en la presentación inicial con fiebre, leucocitosis y bacteriemia por P. aeruginosa. La membrana timpánica y el oído medio están afectados con más frecuencia en niños, que presentan más comúnmente parálisis del nervio facial54.P. aeruginosa es el patógeno más común en la OEM. También se ha informado que Aspergillus spp. produce OEM, por lo común en los pacientes inmunodeprimidos, y generalmente se diagnostica mediante biopsia quirúrgica o en las necropsias. La presentación clínica de la OEM producida por Aspergillus spp. es algo diferente de la producida por P. aeruginosa. La causada por el hongo suele comenzar en el oído medio o la mastoides, y no en el conducto auditivo externo52,55. El tratamiento más adecuado para la OEM producida por Aspergillus spp. es anfotericina B o voriconazol en períodos prolongados.El tratamiento se basará en un control estricto de la diabetes, administración de antibióticos por vía parenteral y gotas óticas (activas frente a P. aeruginosa).Debe realizarse una aspiración y limpieza del CAE hasta que desaparezca el tejido de granulación, tomar muestras para cultivo y solicitar antibiograma. Hay que evitar los fármacos que puedan producir complicaciones como ototoxicidad y nefrotoxicidad.Ciprofloxacino es una quinolona que se ha utilizado sola y en combinación con otros antibióticos para tratar la OEM. Este antibiótico tiene una importante actividad in vitro contra P. aeruginosa y penetra de modo eficaz en el hueso56. La duración media del tratamiento de ciprofloxacino, tanto por vía sistémica como local, es de 9 semanas. Se ha asociado rifampicina con ciprofloxacino para prevenir el desarrollo de resistenci una mortalidad del 46% en el período del tratamiento quirúrgico frente al 20% para el tratamiento medicamentoso.Como criterio de curación, no hay que basarse sólo en la desaparición de la otorrea, de la otalgia y del tejido de granulación del CAE, sino en una serie de datos clínicos, gammagráficos y radiológicos.Se ha utilizado oxígeno hiperbárico como tratamiento coadyuvante en casos refractarios de OEM58. El tratamiento quirúrgico suele ser decepcionante y consiste en el desbridamiento quirúrgico del tejido afectado, que puede incluir mastoidectomía radical, parotidectomía total, escisión del cóndilo y rama ascendente de la mandíbula.Prevención de la otitis externaLa prevención debe incluir la información al paciente sobre los factores de riesgo que favorecen la aparición de OE, como evitar la manipulación de la piel del conducto, la limpieza demasiado enérgica y el rascado con cuerpos extraños, ya que pueden producir laceración del conducto, que es el primer paso para la inoculación y extracción de la barrera protectora de cerumen contra las infecciones. En pacientes con eccema de CAE que presentan prurito, el tratamiento con medicamentos tópicos con bajo pH, con o sin esteroides, es el más eficaz.En los niños, los dos factores que más favorecen la aparición de OE son la higiene agresiva del oído y el baño en piscinas. Además de aconsejar a las madres que eviten manipular o hurgar en los oídos de sus hijos para limpiarlos es recomendable aconsejar a los niños, sobre todo en casos recurrentes, un correcto secado, con toalla, de los oídos al salir del baño en las piscinas. En algunos casos es aconsejable el empleo de gotas acidificantes como prevención (ácido bórico o ácido acético al 2%)6,23.Criterios de derivación al otorrinolaringólogoEl pediatra visita a la mayoría de los niños con OE (57%) y hasta un 93% el conjunto de pediatras, médicos de familia y servicios de urgencias. Sólo un 7% aproximadamente llega al otorrinolaringólogo23,31,40. Ello da idea de que habitualmente es un proceso benigno que evoluciona favorablemente.Sin embargo, hay algunas situaciones en las que la colaboración del especialista es necesaria: dudas en el diagnóstico, imposibilidad de ver el tímpano, mala evolución (sin mejoría con 7 días de tratamiento local), presencia de complicaciones (OE con fiebre, que requerirá cultivo y probablemente tratamiento parenteral) y necesidad de toma de muestras. En todos estos casos será necesario remitir al paciente al otorrinolaringólogo.Desde la atención primaria debería plantearse la derivación al otorrinolaringólogo en los casos de OE que presenten59: Edema importante del conducto auditivo externo que limite la aplicación y, por ello, la penetración de gotas tópicas. El nivel especializado podría, ante esta situación, colocar gasa de bordes o sistemas tipo pope otowick, que aseguran la llegada de la medicación al oído. Una importante celulitis subcutánea, que dificulte el diagnóstico diferencial con una mastoiditis, habida cuenta de la peligrosidad y complicaciones respecto a morbimortalidad de ambas. Fiebre termometrada, ya que ésta puede asociarse a un proceso de OM supurada. Un fracaso del tratamiento tras 10 días de cualquier OE. Ante una sospecha de OE maligna en paciente con diabetes o inmunodepresión. Ante pacientes que presenten OE en el postoperatorio de cirugía otológica.ConclusionesTras revisar las distintas cuestiones que se plantearon durante la actividad de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de las OE se pueden emitir las siguientes recomendaciones:1. En la práctica clínica habitual no es necesario disponer de cultivo de la secreción del CAE para el tratamiento de la OE.2. El tratamiento de primera elección es ciprofloxacino tópico, por su mejor tolerancia, cómoda dosificación, ausencia de efectos secundarios y capacidad de sensibilización, respecto a las terapias anteriormente utilizadas.3. El tratamiento analgésico concomitante (paracetamol, AINE) es fundamental.4. El tratamiento por vía oral se reservará para los pacientes que desarrollen alguna complicación o con mala respuesta al tratamiento tópico. Se utilizará un antibiótico activo frente al germen más comúnmente aislado en los cultivos (P. aeruginosa).5. La duración del tratamiento más coste-efectiva es de 7 días.6. La derivación al otorrinolaringólogo se realizará en los casos seleccionados.7. Es importante educar a los pacientes sobre los factores favorecedores de la OE. AgradecimientoEste artículo ha sido revisado por el Dr. Josep Mensa Pueyo, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic i Provincial de Barcelona." 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Estadísticas

Diagnosis and antibiotic treatment of external otitis

Juan Lorente-Guerreroa, Francesc Sabater-Matab, Rafael Rodríguez-Martínezc, Jordi Pou-Fernándezd, Javier López-Ávilae, Emilio García-Criadof

a Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.

b Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona.

c Centro de Salud de Torreblanca. Torreblanca. Castellón.

d Serveis de Pediatria i Urgències. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.

e Centro de Salud de Pizarrales. Salamanca.

f Centro de Salud de El Carpio. El Carpio. Córdoba. España.

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En el a&#241;o 1500 a&#46;C&#46; se utilizaban sustancias como el aceite de oliva&#44; grasa de ganso&#44; plomo rojo&#44; resina&#44; etc&#46; Al inicio del siglo xx se populariz&#243; una combinaci&#243;n a partir de aguarr&#225;s alcanfor&#44; mentol y azafr&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia del estudio y revisi&#243;n de los tratamientos para esta enfermedad se justifica&#44; m&#225;s que por su gravedad&#44; por su elevada incidencia&#46; As&#237;&#44; se calcula que entre un 3 y un 10&#37; de la poblaci&#243;n presentar&#225; una OE<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente estudio<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en el que se evalu&#243; a 30&#46;000 pacientes atendidos en un servicio de urgencias de otorrinolaringolog&#237;a &#40;ORL&#41; hospitalario&#44; en un per&#237;odo de 10 a&#241;os&#44; el 6&#44;92&#37; presentaba OE&#46; En el estudio se recoge que el 36&#37; de pacientes diagnosticados de OE se ve obligado a abandonar sus actividades diarias y laborales por un per&#237;odo medio de 4 d&#237;as&#44; y hasta un 21&#37; debe permanecer en cama<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleSup">5</span> en el que se revisaron las visitas a dos servicios de consultas externas se observ&#243; que el 44&#37; de los episodios de OE se produc&#237;a en pacientes menores de 18 a&#241;os&#46; En este grupo de edad se describe un pico de incidencia de 7-12 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de desarrollar una gu&#237;a de consenso redactada por todos los profesionales que tratan frecuentemente la OE viene impuesta por la prevalencia de esta enfermedad y el hecho de que la asistencia del paciente afectado pueda realizarla desde el otorrinolaring&#243;logo de un servicio de urgencias hospitalario hasta el m&#233;dico rural&#44; pasando por los ambulatorios y consultas pedi&#225;tricas&#46; Tambi&#233;n ha influido la falta de criterios en el diagn&#243;stico y tratamiento que hemos observado a menudo como especialistas en la materia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n y clasificaci&#243;n de las otitis externas&#46; Etiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Las OE se pueden clasificar seg&#250;n su etiolog&#237;a en bacterianas&#44; v&#237;ricas y mic&#243;ticas&#46; Las bacterianas son las m&#225;s frecuentes y representan&#44; aproximadamente&#44; el 80&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Cada tipo tiene unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y diagn&#243;sticas propias&#44; as&#237; como un tratamiento espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro del grupo de las OE bacterianas se distinguen la OE localizada aguda &#40;for&#250;nculo del conducto auditivo externo &#91;CAE&#93;&#41;&#44; una infecci&#243;n que por lo com&#250;n se localiza en el tercio externo de la cara posteroinferior del CAE&#44; y la OE difusa &#40;OED&#41;&#44; o&#237;do del nadador u otitis de las piscinas&#44; que es un proceso inflamatorio&#44; casi siempre de origen infeccioso&#44; que afecta a toda la piel del CAE y la capa externa del t&#237;mpano&#46; En un CAE normal los cultivos son est&#233;riles en un 30&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; En cultivos realizados en CAE de voluntarios sanos crece m&#225;s de un microorganismo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> es el m&#225;s frecuente&#44; junto a diversas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los g&#233;rmenes que con mayor frecuencia se a&#237;slan en los cultivos de las secreciones del CAE son&#44; en m&#225;s del 90&#37; de los casos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus vulgaris</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter aerogenes</span>&#46; En ocasiones se trata de bacterias saprofitas del conducto&#44; que se hacen pat&#243;genas por diversas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; El cultivo de la secreci&#243;n del CAE en pacientes con otitis media &#40;OM&#41; es con frecuencia polimicrobiano&#44; con participaci&#243;n de flora anaerobia en un 8&#37; de &#233;stos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La OE mic&#243;tica u otomicosis es una enfermedad que afecta fundamentalmente al o&#237;do externo y muy raramente al o&#237;do medio&#59; constituye el 10-20&#37; de las OE<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; se ha asociado con el uso de gotas &#243;ticas de fluoroquinolonas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La otomicosis maligna es muy rara&#46; Se caracteriza por la aparici&#243;n de necrosis tisular que se extiende a la mastoides y a la base del cr&#225;neo&#46; Suele deberse a una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; y se observa en pacientes imnunodeprimidos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fisiopatolog&#237;a de la otitis externa&#58; papel del cerumen</span></p><p class="elsevierStylePara">La configuraci&#243;n anat&#243;mica del CAE le protege contra la penetraci&#243;n de cuerpos extra&#241;os&#46; Asimismo&#44; el cerumen es un eficaz medio protector del o&#237;do externo&#44; debido al efecto impermeabilizante de los l&#237;pidos que contiene&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la composici&#243;n del cerumen&#44; los l&#237;pidos representan entre el 46-73&#37; de su peso&#44; pero adem&#225;s contiene prote&#237;nas&#44; amino&#225;cidos libres&#44; as&#237; como iones de minerales b&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El an&#225;lisis qu&#237;mico revela que el cerumen contiene&#44; adem&#225;s&#44; compuestos con actividad antibacteriana&#44; como lisozima e inmunoglobulinas<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Se ha demostrado que los &#225;cidos grasos poliinsaturados tienen actividad antibacteriana <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay diferencias gen&#233;ticas en la composici&#243;n del cerumen&#44; con variaciones en la concentraci&#243;n de inmunoglobulina y lisozima<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Driscoll et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> estudiaron el cerumen de pacientes diab&#233;ticos y personas sanas&#59; encontraron que en los primeros &#233;ste era mucho menos &#225;cido&#44; lo que podr&#237;a favorecer la proliferaci&#243;n bacteriana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos factores locales pueden obstaculizar las defensas normales contra las infecciones&#46; As&#237;&#44; la humedad continua del CAE tiende a eliminar el cerumen y a disolver algunos de sus elementos m&#225;s hidrosolubles&#44; con lo que crea un medio favorable para el crecimiento bacteriano<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El contenido lip&#237;dico del cerumen tiende a impedir la humedad del CAE&#44; lo que evita la maceraci&#243;n de su epitelio escamoso&#46; Junto con su pH &#225;cido inhibe el crecimiento de bacterias y hongos&#46; Para que los agentes infecciosos puedan producir OE es imprescindible la existencia de una lesi&#243;n epid&#233;rmica previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores favorecedores</span></p><p class="elsevierStylePara">El conducto auditivo externo es una estructura bien protegida y que se limpia a s&#237; misma&#44; pero varios factores&#44; solos o combinados&#44; predisponen a que el CAE pueda presentar OE&#46; Entre los factores favorecedores de la OE&#44; se incluyen los especificados en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086848tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El cerumen puede retirarse del CAE en las maniobras de rascado o limpieza&#44; lo que podr&#237;a causar una lesi&#243;n epid&#233;rmica&#44; que facilitar&#237;a la penetraci&#243;n de las bacterias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio<span class="elsevierStyleSup">21</span> realizado en ni&#241;os de 3&#44;5-12 a&#241;os se demostr&#243; que la utilizaci&#243;n de torundas de algod&#243;n para limpiar el conducto auditivo fue el factor favorecedor de OE m&#225;s frecuentemente encontrado &#40;70&#37; de los casos&#41;&#46; El ba&#241;o en piscinas es el segundo factor en orden de frecuencia<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; En este sentido&#44; se cita la posibilidad de que las aguas contaminadas con una elevada densidad de pseudomonas favorezca la aparici&#243;n de OE&#44; aunque es un hecho que no se ha podido demostrar<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica y diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas fundamentales de la OED aguda son el prurito y la otalgia&#44; aunque este &#250;ltimo es el s&#237;ntoma m&#225;s constante&#46; La intensidad de la otalgia es variable seg&#250;n la fase evolutiva&#46; El dolor irradia hacia la sien y la mand&#237;bula&#44; se exacerba al m&#237;nimo contacto y a veces produce insomnio&#46; La otalgia puede aumentar con la presi&#243;n del trago &#40;signo del trago&#41; con la tracci&#243;n delicada del pabell&#243;n hacia atr&#225;s o del l&#243;bulo hacia abajo y con la masticaci&#243;n&#46; La hipoacusia es frecuente como consecuencia de la estenosis del conducto y la acumulaci&#243;n de secreciones&#46; Algunos pacientes se quejan de ac&#250;fenos y sensaci&#243;n de taponamiento debido al edema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son signos comunes&#44; en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la presencia de eritema y edema del conducto&#46; En algunos pacientes se observa secreci&#243;n &#40;otorrea&#41; purulenta y formaci&#243;n de costras en la piel del conducto<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En fases avanzadas de la OE&#44; el dolor es intolerable y puede aparecer con la masticaci&#243;n&#44; el bostezo y con cualquier movimiento de la piel y los tejidos blandos que rodean al pabell&#243;n auricular&#46; Pueden aparecer fiebre y linfadenopat&#237;as en las regiones preauricular&#44; retroauricular y cervical anterior<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se pueden distinguir tres etapas evolutivas de la OED &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086848tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n debe basarse en la otoscopia y los hallazgos dependen del per&#237;odo en que se encuentre el paciente cuando acude a consulta&#46; Suele ser dolorosa y a veces incluso imposible de realizar por el dolor intenso que causa&#44; lo que impide al cl&#237;nico observar la totalidad del CAE y el t&#237;mpano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la OED lo dar&#225;n las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; los antecedentes de ba&#241;o o agresiones sobre el conducto y la otoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que realizar el diagn&#243;stico diferencial con la OE localizada &#40;for&#250;nculo&#41;&#44; la OE eccematosa&#44; el herpes z&#243;ster &#243;tico&#44; la otomicosis&#44; la otitis media &#40;OM&#41; aguda con reacci&#243;n inflamatoria del conducto que impide el examen del t&#237;mpano y con la OE maligna&#46; En relaci&#243;n al diagn&#243;stico diferencial con la OM aguda con supuraci&#243;n&#44; es importante contar con la ayuda de la timpanometr&#237;a&#44; que demuestra si hay perforaci&#243;n timp&#225;nica o no&#44; ya que la supuraci&#243;n impide la valoraci&#243;n de la membrana timp&#225;nica mediante otoscopia convencional&#46; Adem&#225;s&#44; el signo del trago es propio de la OE&#44; no de la OM aguda<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46; Toma de muestras</span></p><p class="elsevierStylePara">Eventualmente puede ser necesario el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de las OE para decidir adecuadamente el mejor tratamiento&#59; sin embargo&#44; en Espa&#241;a s&#243;lo se lleva a cabo en unidades de urgencia especializada o frente a casos recurrentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo empleado consiste en introducir una torunda de algod&#243;n en el interior del CAE&#46; El tama&#241;o de &#233;sta debe determinarse en funci&#243;n del grado de estenosis y el dolor que origine la maniobra&#46; La muestra debe trasladarse al laboratorio para su cultivo en placas de agar-sangre&#46; En condiciones normales&#44; los microorganismos m&#225;s comunes suelen crecer en el cultivo en 24&#173;36 h&#46; Se pueden obtener resultados a las 48 h de la toma de la muestra &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086848tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En aproximadamente un 80&#37; de los casos y&#44; en funci&#243;n de las series estudiadas&#44; los microorganismos m&#225;s comunes son <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Los trabajos que han comparado la flora bacteriana aislada en los cultivos del OE seg&#250;n la estaci&#243;n del a&#241;o han observado que se a&#237;sla con m&#225;s frecuencia <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en verano y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> en oto&#241;o-invierno<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; hay que tener presente que en un 30&#37; de los cultivos no hay crecimiento de microorganismos &#40;falsos negativos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Razones geogr&#225;ficas y econ&#243;micas&#44; la necesidad de prescribir tempranamente el tratamiento y los elevados &#237;ndices asistenciales del sistema sanitario espa&#241;ol hacen que la toma de muestras para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico sea un procedimiento poco habitual en nuestras consultas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la otitis externa</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la OE ha evolucionado de forma paralela a los cambios experimentados por la terapia antibi&#243;tica&#46; Durante la primera mitad del siglo xx se utilizaron para su tratamiento m&#233;todos no espec&#237;ficos que buscaban erradicar la infecci&#243;n del CAE y disminuir la otorrea mediante el uso de agentes acidificantes y astringentes&#44; como el acetato de aluminio&#44; &#225;cido ac&#233;tico e hidrocortisona&#44; alcohol boricado&#44; glicerina ictamol o propilenglicol&#44; administrados de forma t&#243;pica&#46; Todos ellos basaban su actividad bactericida en la acidificaci&#243;n del CAE&#46; La aparici&#243;n de resistencias bacterianas era extremadamente rara<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; Sin embargo&#44; presentaban el inconveniente de su mala tolerancia y su potencial otot&#243;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente&#44; con el inicio de la era antibi&#243;tica&#44; las infecciones tanto del o&#237;do externo como del medio presentaron un cambio importante en su aproximaci&#243;n terap&#233;utica&#46; A pesar de que se continuaban utilizando los agentes antes citados&#44; la eficacia del tratamiento antibi&#243;tico t&#243;pico en el o&#237;do con otorrea era claramente superior a la de los remedios cl&#225;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en cualquier otra enfermedad infecciosa&#44; la decisi&#243;n de prescribir un antibi&#243;tico o utilizar una determinada forma de administraci&#243;n obedece a criterios de seguridad&#44; espectro de actividad&#44; riesgo potencial de desarrollo de resistencias&#44; coste&#44; facilidad de aplicaci&#243;n y satisfacci&#243;n del paciente con su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de primera elecci&#243;n para la OED no complicada es el antibi&#243;tico t&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">27&#44;29</span>&#46; El principio por el que el tratamiento t&#243;pico es superior al sist&#233;mico es que con &#233;l se consigue una alta concentraci&#243;n de antibi&#243;tico en el lugar de la infecci&#243;n&#44; lo que minimiza el riesgo de resistencias bacterianas&#46; Secundariamente se consigue una r&#225;pida disminuci&#243;n cuantitativa de microorganismos&#44; con disminuci&#243;n igualmente r&#225;pida de la sintomatolog&#237;a y minimizaci&#243;n del riesgo de complicaciones locales<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Pese a ello&#44; un 25&#37; de los pediatras utiliza la v&#237;a sist&#233;mica para el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; El uso de antibi&#243;ticos sist&#233;micos debe reservarse para los casos en los que aparece un recrudecimiento de la cl&#237;nica con o sin refractariedad de la efusi&#243;n &#243;tica o cuando la infecci&#243;n se extiende al pabell&#243;n auricular &#40;celulitis&#41;&#46; En estos casos&#44; para la elecci&#243;n del antibi&#243;tico debe tenerse en cuenta el espectro microbiol&#243;gico de la enfermedad o el aislamiento del pat&#243;geno&#46; La v&#237;a de administraci&#243;n depender&#225; del estado general del paciente y&#44; si existe&#44; de su enfermedad de base&#46; El tratamiento por v&#237;a oral puede hacerse con un antibi&#243;tico activo&#44; como ciprofloxacino&#44; frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; En casos graves o en aquellos con riesgo potencial de desarrollar una OE maligna &#40;diabetes&#41;&#44; puede estar indicado el tratamiento por v&#237;a parenteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes en los que hay un componente efusivo importante&#44; la aspiraci&#243;n mediante microc&#225;nula del contenido del CAE puede facilitar la penetraci&#243;n del tratamiento t&#243;pico dentro del conducto y as&#237; actuar directamente sobre la pared inflamada<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos en los que el CAE se halla parcialmente obliterado&#44; la introducci&#243;n de una l&#225;mina o cilindro de material con capacidad de impregnaci&#243;n y embebimiento dentro del conducto&#44; tipo Spongostan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Merocel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; puede facilitar la difusi&#243;n del antibi&#243;tico en toda el &#225;rea&#46; En casos de obliteraci&#243;n total pueden utilizarse glucocorticoides sist&#233;micos de acci&#243;n r&#225;pida para intentar disminuir el componente inflamatorio y poder realizar el paso anterior o aplicar directamente el preparado sobre el o&#237;do afecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; los preparados m&#225;s utilizados incluyen un aminogluc&#243;sido&#44; como la gentamicina&#44; tobramicina o neomicina&#44; asociado&#44; a veces&#44; a un antibi&#243;tico pept&#237;dico como la polimixina B o E&#44; con o sin glucocorticoides &#40;hidrocortisona o dexametasona&#41;&#46; El intervalo entre dosis es de 6-8 h y la duraci&#243;n del tratamiento debe ser de 7 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aminogluc&#243;sidos son antibi&#243;ticos bactericidas que se unen a la subunidad 30s del ribosoma bacteriano y bloquean la s&#237;ntesis prote&#237;nica&#46; La absorci&#243;n sist&#233;mica es pr&#225;cticamente nula cuando se aplican de forma t&#243;pica&#46; Su espectro antimicrobiano abarca a enterobacterias &#40;incluida <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> spp&#46;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Neomicina no es activa frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; Ning&#250;n aminogluc&#243;sido es activo frente a estreptococos ni frente a microorganismos anaerobios&#46; Presentan el inconveniente de su conocida ototoxicidad cuando se administran por v&#237;a endovenosa&#46; Sin embargo&#44; no se ha demostrado ototoxicidad cuando se utilizan aminogluc&#243;sidos t&#243;picos con integridad timp&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En presencia de perforaci&#243;n timp&#225;nica&#44; la ototoxicidad es posible pero poco frecuente y suele aparecer con tratamientos superiores a 14 d&#237;as o tratamientos discontinuos<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro inconveniente que pueden presentar es el fen&#243;meno de hipersensibilidad local&#44; sobre todo en el caso de la neomicina&#44; que aparece en un 5-15&#37; seg&#250;n diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">27&#44;30&#44;32</span>&#46; La hipersensibilidad a la neomicina es tan frecuente que si realiz&#225;ramos un estudio transversal en la poblaci&#243;n mediante el <span class="elsevierStyleItalic">patch test</span> para este antibi&#243;tico&#44; se obtendr&#237;an cifras de positividad en torno al 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;33&#44;34</span>&#46; La aparici&#243;n de flogosis con abundante descamaci&#243;n d&#233;rmica sobre el CAE y parte del pabell&#243;n auricular debe hacernos sospechar que se trata de una reacci&#243;n de hipersensibilidad m&#225;s que de un fracaso del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antibi&#243;ticos pept&#237;dicos como las polimixinas act&#250;an formando poros en la pared de las bacterias gramnegativas&#44; lo que produce su lisis por efecto osm&#243;tico&#46; Presentan una toxicidad superior a la de otras alternativas cuando se administran por v&#237;a parenteral&#44; por lo que se emplean preferentemente como preparados t&#243;picos&#46; Su espectro de actividad incluye enterobacterias &#40;excepto <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span>&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; De la misma forma que los aminogluc&#243;sidos&#44; las polimixinas pueden producir reacciones de hipersensibilidad local<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de corticoides t&#243;picos asociados a estos preparados parece acelerar la curaci&#243;n cl&#237;nica y disminuir la intensidad de los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">27&#44;30&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde que las fluoroquinolonas fueron introducidas en los a&#241;os 80 para su uso sist&#233;mico&#44; sus indicaciones han ido en aumento&#46; En los a&#241;os 90&#44; las fluoroquinolonas t&#243;picas empezaron a utilizarse en el tratamiento de la efusi&#243;n &#243;tica&#46; Desde entonces se consideran el tratamiento de primera elecci&#243;n por v&#237;a t&#243;pica para las otitis infecciosas tanto de o&#237;do externo como medio<span class="elsevierStyleSup">27&#44;33&#44;36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fluoroquinolonas inhiben la ADN girasa y la topoisomerasa II&#44; enzimas implicadas en la s&#237;ntesis del ADN bacteriano&#46; Tienen actividad bactericida&#44; concentraci&#243;n dependiente&#44; seguida de efecto postantibi&#243;tico&#46; En el caso de ciprofloxacino&#44; su espectro abarca a todas las enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; Cuando se emplea por v&#237;a t&#243;pica tambi&#233;n es activo frente a cocos grampositivos&#44; incluido <span class="elsevierStyleItalic"> S&#46; aureus</span>&#46; Este amplio espectro de acci&#243;n hace a ciprofloxacino el candidato id&#243;neo para el tratamiento t&#243;pico de la OE no complicada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El preparado m&#225;s utilizado es el ciprofloxacino al 0&#44;3&#37; con o sin glucocorticoides &#40;fluocinolona e hidrocortisona&#41;&#46; El intervalo entre dosis es de 8 h y la duraci&#243;n del tratamiento es de 7 d&#237;as&#46; Las ventajas e inconvenientes de su uso en asociaci&#243;n con los glucocorticoides son superponibles a los preparados anteriormente citados&#46; Su adecuaci&#243;n al espectro etiopatog&#233;nico de la enfermedad&#44; su posolog&#237;a &#40;3 veces al d&#237;a frente a las 4 veces de los preparados con aminogluc&#243;sidos&#41;&#44; su buena tolerancia en aplicaci&#243;n sobre el o&#237;do patol&#243;gico &#40;acidificaci&#243;n minimizada&#41; y la ausencia o baja frecuencia de reacciones de hipersensibilidad hacen que sea el preparado de referencia o de primera elecci&#243;n en el tratamiento de la OE&#46; Si adem&#225;s se asocian glucocorticoides&#44; las ventajas cl&#237;nicas son a&#250;n m&#225;s llamativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los preparados con quinolonas no se han asociado a ototoxicidad evidente en ninguna publicaci&#243;n&#46; Las reacciones locales no suelen pasar de un leve prurito o escozor y son poco frecuentes<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; La seguridad de ciprofloxacino t&#243;pico se hace extensible tambi&#233;n a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; dado que la absorci&#243;n en el CAE e incluso en la mucosa del o&#237;do medio&#44; en casos de perforaci&#243;n timp&#225;nica&#44; es pr&#225;cticamente nula<span class="elsevierStyleSup">38-40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio prospectivo y aleatorizado<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; en el que se compar&#243; el tratamiento t&#243;pico con ciprofloxacino al 0&#44;3&#37; con o sin hidrocortisona frente a polimixina B con neomicina e hidrocortisona en m&#225;s de 700 pacientes&#44; se observ&#243; que la pauta con ciprofloxacino era m&#225;s efectiva que la combinaci&#243;n de aminogluc&#243;sido&#44; polimixina y glucocorticoides&#46; Adem&#225;s&#44; ciprofloxacino asociado a corticoides mejor&#243; m&#225;s r&#225;pidamente la sintomatolog&#237;a que ciprofloxacino solo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio aleatorizado de 3 brazos<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; en grupos paralelos y multic&#233;ntrico reciente ha evaluado la eficacia y seguridad de ciprofloxacino t&#243;pico &#40;0&#44;3&#37;&#41;&#44; ciprofloxacino con dexametasona &#40;0&#44;1&#37;&#41; y la asociaci&#243;n de neomicina&#44; polimixina B e hidrocortisona en 909 pacientes&#46; La conclusi&#243;n es que las tasas de curaci&#243;n cl&#237;nica y microbiol&#243;gicas de los dos grupos tratados con ciprofloxacino son superiores a la combinaci&#243;n de aminogluc&#243;sido&#44; polimixina y glucocorticoide tras 7 d&#237;as de tratamiento&#46; Los distintos f&#225;rmacos se toleraron bien y los efectos adversos fueron m&#237;nimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al grado de cumplimiento del tratamiento con ciprofloxacino t&#243;pico al 0&#44;3&#37; y al grado de satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; queda reflejado&#44; en sendos trabajos&#44; un grado de satisfacci&#243;n muy elevado para el producto por su f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; con un grado de cumplimiento elevado tanto en poblaci&#243;n adulta como en la pedi&#225;trica&#46; Falta&#44; sin embargo&#44; un grupo control en ambos trabajos que confirme los resultados<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante mucho tiempo ha habido dudas sobre la posibilidad de que las quinolonas presenten efectos secundarios en la edad pedi&#225;trica &#40;tromboembolismo&#44; trastornos psiqui&#225;tricos&#44; musculoesquel&#233;ticos o artralgias&#41;&#44; pero actualmente hay suficientes series de ni&#241;os tratados que avalan su seguridad<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46; El uso t&#243;pico&#44; adem&#225;s&#44; no ha presentado ning&#250;n efecto adverso importante<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una condici&#243;n especial es la OE localizada o el for&#250;nculo de CAE&#46; El tratamiento debe realizarse mediante terapia antibi&#243;tica t&#243;pica y sist&#233;mica activa frente a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Puede emplearse cloxacilina o la asociaci&#243;n de amoxicilina con &#225;cido clavul&#225;nico&#46; En pacientes adultos al&#233;rgicos a betalact&#225;micos&#44; una fluocinolona oral&#44; &#225;cido fus&#237;dico o clindamicina pueden ser una buena alternativa&#46; A diferencia de otras colecciones purulentas&#44; no debe desbridarse de forma sistem&#225;tica&#44; excepto en casos en los que realmente el componente inflamatorio y de fluctuaci&#243;n sean evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las OE de etiolog&#237;a mic&#243;tica representan aproximadamente un 10&#37; de casos&#46; Su incidencia es mayor en zonas con alta humedad ambiental<span class="elsevierStyleSup">33&#44;49&#44;50</span>&#46; Pueden presentarse de forma primaria oportunista tras tratamientos con antibi&#243;ticos t&#243;picos&#46; A falta de preparados antimic&#243;ticos en preparaci&#243;n t&#243;pica &#243;tica&#44; antis&#233;pticos como el alcohol boricado&#44; si se toleran bien&#44; son una opci&#243;n buena y eficaz<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los resultados obtenidos en los diferentes estudios anteriormente citados&#44; en los que se muestra mejor&#237;a cl&#237;nica superior con las pautas que asocian glucocorticoides t&#243;picos&#44; es de esperar que la cl&#237;nica est&#233; dominada por el dolor de tipo som&#225;tico en relaci&#243;n con la inflamaci&#243;n del conducto&#44; tanto en su parte cartilaginosa como &#243;sea&#46; Por ello&#44; el tratamiento debe ir encaminado a disminuir la inflamaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fluocinolona es un glucocorticoide con actividad antiinflamatoria moderada de contrastada eficacia y seguridad que ha sido ampliamente usado de forma t&#243;pica&#46; Recientemente&#44; fluocinolona en gotas &#243;ticas ha sido aprobada por la FDA &#40;Food &#38; Drug Administration&#41; en el tratamiento del eccema de la otitis externa<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; en dosis est&#225;ndar suelen ser efectivos en la mayor&#237;a de los casos de OE&#46; El uso de glucocorticoides sist&#233;micos se reservar&#225; para los casos cl&#237;nicamente graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se resume la actitud terap&#233;utica que se sigue en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086848tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones de la otitis externa</span></p><p class="elsevierStylePara">Generalmente&#44; la OE tiene una evoluci&#243;n benigna&#46; Sin embargo&#44; es importante que el cl&#237;nico no menosprecie esta infecci&#243;n&#44; porque pueden presentarse complicaciones graves&#44; sobre todo en pacientes diab&#233;ticos o inmunodeprimidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones de la OE var&#237;an desde afecciones leves de las estructuras locales a la OE necrosante&#44; con posible riesgo para la vida del paciente&#46; Entre las complicaciones se cuentan la estenosis del conducto&#44; la perforaci&#243;n de la membrana timp&#225;nica&#44; la diseminaci&#243;n regional de la infecci&#243;n en forma de celulitis del pabell&#243;n auricular&#44; pericondritis y parotiditis y progresi&#243;n a OE maligna u osteomielitis de la base del cr&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La OE maligna es una infecci&#243;n progresiva y que afecta al CAE&#44; tejidos circundantes y la base del cr&#225;neo&#46; Est&#225; producida fundamentalmente por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginos</span>a<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span>&#46; Aparece en pacientes con las defensas inmunitarias disminuidas&#44; sobre todo pacientes ancianos diab&#233;ticos &#40;90&#37;&#41;&#44; generalmente dependientes de la insulina y mal controlados&#44; pero hay formas en el adulto joven y el ni&#241;o&#46; La OE media &#40;OEM&#41; no coincide necesariamente con un per&#237;odo de hiperglucemia&#46; La respuesta inmunitaria de los pacientes diab&#233;ticos est&#225; alterada debido a mala migraci&#243;n&#44; menor quimiotaxis y fagocitosis defectuosa de los leucocitos polimorfonucleares&#44; que causan una disminuci&#243;n de la respuesta del hu&#233;sped a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado que el cerumen de los pacientes diab&#233;ticos tiene un pH elevado en comparaci&#243;n con el de individuos sanos&#44; lo que nos ayudar&#237;a a explicar la mayor incidencia de OE en diab&#233;ticos&#46; Otras afecciones que predisponen a la aparici&#243;n de OEM son&#58; leucemia&#44; sida&#44; tratamientos con quimioterapia o con corticoterapia en dosis altas y la hipogammaglobulinemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con sida la mayor parte de los casos se deben a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; pero se han descrito casos aislados producidos por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La OEM en ni&#241;os diab&#233;ticos o con otros trastornos que cursan con inmunodepresi&#243;n tiene una presentaci&#243;n cl&#237;nica diferente a los adultos&#44; ya que &#233;stos tienden a tener un inicio y una respuesta m&#225;s lentos y progresivamente m&#225;s insidiosos&#46; Los ni&#241;os con OEM pueden estar m&#225;s graves en la presentaci&#243;n inicial con fiebre&#44; leucocitosis y bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; La membrana timp&#225;nica y el o&#237;do medio est&#225;n afectados con m&#225;s frecuencia en ni&#241;os&#44; que presentan m&#225;s com&#250;nmente par&#225;lisis del nervio facial<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> es el pat&#243;geno m&#225;s com&#250;n en la OEM&#46; Tambi&#233;n se ha informado que <span class="elsevierStyleItalic"> Aspergillus</span> spp&#46; produce OEM&#44; por lo com&#250;n en los pacientes inmunodeprimidos&#44; y generalmente se diagnostica mediante biopsia quir&#250;rgica o en las necropsias&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la OEM producida por <span class="elsevierStyleItalic"> Aspergillus</span> spp&#46; es algo diferente de la producida por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; La causada por el hongo suele comenzar en el o&#237;do medio o la mastoides&#44; y no en el conducto auditivo externo<span class="elsevierStyleSup">52&#44;55</span>&#46; El tratamiento m&#225;s adecuado para la OEM producida por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; es anfotericina B o voriconazol en per&#237;odos prolongados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento se basar&#225; en un control estricto de la diabetes&#44; administraci&#243;n de antibi&#243;ticos por v&#237;a parenteral y gotas &#243;ticas &#40;activas frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe realizarse una aspiraci&#243;n y limpieza del CAE hasta que desaparezca el tejido de granulaci&#243;n&#44; tomar muestras para cultivo y solicitar antibiograma&#46; Hay que evitar los f&#225;rmacos que puedan producir complicaciones como ototoxicidad y nefrotoxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ciprofloxacino es una quinolona que se ha utilizado sola y en combinaci&#243;n con otros antibi&#243;ticos para tratar la OEM&#46; Este antibi&#243;tico tiene una importante actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> contra <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y penetra de modo eficaz en el hueso<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; La duraci&#243;n media del tratamiento de ciprofloxacino&#44; tanto por v&#237;a sist&#233;mica como local&#44; es de 9 semanas&#46; Se ha asociado rifampicina con ciprofloxacino para prevenir el desarrollo de resistenci una mortalidad del 46&#37; en el per&#237;odo del tratamiento quir&#250;rgico frente al 20&#37; para el tratamiento medicamentoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como criterio de curaci&#243;n&#44; no hay que basarse s&#243;lo en la desaparici&#243;n de la otorrea&#44; de la otalgia y del tejido de granulaci&#243;n del CAE&#44; sino en una serie de datos cl&#237;nicos&#44; gammagr&#225;ficos y radiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha utilizado ox&#237;geno hiperb&#225;rico como tratamiento coadyuvante en casos refractarios de OEM<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; El tratamiento quir&#250;rgico suele ser decepcionante y consiste en el desbridamiento quir&#250;rgico del tejido afectado&#44; que puede incluir mastoidectom&#237;a radical&#44; parotidectom&#237;a total&#44; escisi&#243;n del c&#243;ndilo y rama ascendente de la mand&#237;bula&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n de la otitis externa</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n debe incluir la informaci&#243;n al paciente sobre los factores de riesgo que favorecen la aparici&#243;n de OE&#44; como evitar la manipulaci&#243;n de la piel del conducto&#44; la limpieza demasiado en&#233;rgica y el rascado con cuerpos extra&#241;os&#44; ya que pueden producir laceraci&#243;n del conducto&#44; que es el primer paso para la inoculaci&#243;n y extracci&#243;n de la barrera protectora de cerumen contra las infecciones&#46; En pacientes con eccema de CAE que presentan prurito&#44; el tratamiento con medicamentos t&#243;picos con bajo pH&#44; con o sin esteroides&#44; es el m&#225;s eficaz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os&#44; los dos factores que m&#225;s favorecen la aparici&#243;n de OE son la higiene agresiva del o&#237;do y el ba&#241;o en piscinas&#46; Adem&#225;s de aconsejar a las madres que eviten manipular o hurgar en los o&#237;dos de sus hijos para limpiarlos es recomendable aconsejar a los ni&#241;os&#44; sobre todo en casos recurrentes&#44; un correcto secado&#44; con toalla&#44; de los o&#237;dos al salir del ba&#241;o en las piscinas&#46; En algunos casos es aconsejable el empleo de gotas acidificantes como prevenci&#243;n &#40;&#225;cido b&#243;rico o &#225;cido ac&#233;tico al 2&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de derivaci&#243;n al otorrinolaring&#243;logo</span></p><p class="elsevierStylePara">El pediatra visita a la mayor&#237;a de los ni&#241;os con OE &#40;57&#37;&#41; y hasta un 93&#37; el conjunto de pediatras&#44; m&#233;dicos de familia y servicios de urgencias&#46; S&#243;lo un 7&#37; aproximadamente llega al otorrinolaring&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">23&#44;31&#44;40</span>&#46; Ello da idea de que habitualmente es un proceso benigno que evoluciona favorablemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hay algunas situaciones en las que la colaboraci&#243;n del especialista es necesaria&#58; dudas en el diagn&#243;stico&#44; imposibilidad de ver el t&#237;mpano&#44; mala evoluci&#243;n &#40;sin mejor&#237;a con 7 d&#237;as de tratamiento local&#41;&#44; presencia de complicaciones &#40;OE con fiebre&#44; que requerir&#225; cultivo y probablemente tratamiento parenteral&#41; y necesidad de toma de muestras&#46; En todos estos casos ser&#225; necesario remitir al paciente al otorrinolaring&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la atenci&#243;n primaria deber&#237;a plantearse la derivaci&#243;n al otorrinolaring&#243;logo en los casos de OE que presenten<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Edema importante del conducto auditivo externo que limite la aplicaci&#243;n y&#44; por ello&#44; la penetraci&#243;n de gotas t&#243;picas&#46; El nivel especializado podr&#237;a&#44; ante esta situaci&#243;n&#44; colocar gasa de bordes o sistemas tipo <span class="elsevierStyleItalic"> pope otowick</span>&#44; que aseguran la llegada de la medicaci&#243;n al o&#237;do&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Una importante celulitis subcut&#225;nea&#44; que dificulte el diagn&#243;stico diferencial con una mastoiditis&#44; habida cuenta de la peligrosidad y complicaciones respecto a morbimortalidad de ambas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Fiebre termometrada&#44; ya que &#233;sta puede asociarse a un proceso de OM supurada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Un fracaso del tratamiento tras 10 d&#237;as de cualquier OE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ante una sospecha de OE maligna en paciente con diabetes o inmunodepresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ante pacientes que presenten OE en el postoperatorio de cirug&#237;a otol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras revisar las distintas cuestiones que se plantearon durante la actividad de consenso sobre el diagn&#243;stico y tratamiento antimicrobiano de las OE se pueden emitir las siguientes recomendaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual no es necesario disponer de cultivo de la secreci&#243;n del CAE para el tratamiento de la OE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> El tratamiento de primera elecci&#243;n es ciprofloxacino t&#243;pico&#44; por su mejor tolerancia&#44; c&#243;moda dosificaci&#243;n&#44; ausencia de efectos secundarios y capacidad de sensibilizaci&#243;n&#44; respecto a las terapias anteriormente utilizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> El tratamiento analg&#233;sico concomitante &#40;paracetamol&#44; AINE&#41; es fundamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> El tratamiento por v&#237;a oral se reservar&#225; para los pacientes que desarrollen alguna complicaci&#243;n o con mala respuesta al tratamiento t&#243;pico&#46; Se utilizar&#225; un antibi&#243;tico activo frente al germen m&#225;s com&#250;nmente aislado en los cultivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> La duraci&#243;n del tratamiento m&#225;s coste-efectiva es de 7 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> La derivaci&#243;n al otorrinolaring&#243;logo se realizar&#225; en los casos seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> Es importante educar a los pacientes sobre los factores favorecedores de la OE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Este art&#237;culo ha sido revisado por el Dr&#46; Josep Mensa Pueyo&#44; del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Cl&#237;nic i Provincial de Barcelona&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13086848

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