Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de las otitis externas

Lorente-Guerrero, Juan; Sabater-Mata, Francesc; Rodríguez-Martínez, Rafael; Pou-Fernández, Jordi; López-Ávila, Javier; García-Criado, Emilio
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En el a&#241;o 1500 a&#46;C&#46; se utilizaban sustancias como el aceite de oliva&#44; grasa de ganso&#44; plomo rojo&#44; resina&#44; etc&#46; Al inicio del siglo xx se populariz&#243; una combinaci&#243;n a partir de aguarr&#225;s alcanfor&#44; mentol y azafr&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia del estudio y revisi&#243;n de los tratamientos para esta enfermedad se justifica&#44; m&#225;s que por su gravedad&#44; por su elevada incidencia&#46; As&#237;&#44; se calcula que entre un 3 y un 10&#37; de la poblaci&#243;n presentar&#225; una OE<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente estudio<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en el que se evalu&#243; a 30&#46;000 pacientes atendidos en un servicio de urgencias de otorrinolaringolog&#237;a &#40;ORL&#41; hospitalario&#44; en un per&#237;odo de 10 a&#241;os&#44; el 6&#44;92&#37; presentaba OE&#46; En el estudio se recoge que el 36&#37; de pacientes diagnosticados de OE se ve obligado a abandonar sus actividades diarias y laborales por un per&#237;odo medio de 4 d&#237;as&#44; y hasta un 21&#37; debe permanecer en cama<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleSup">5</span> en el que se revisaron las visitas a dos servicios de consultas externas se observ&#243; que el 44&#37; de los episodios de OE se produc&#237;a en pacientes menores de 18 a&#241;os&#46; En este grupo de edad se describe un pico de incidencia de 7-12 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de desarrollar una gu&#237;a de consenso redactada por todos los profesionales que tratan frecuentemente la OE viene impuesta por la prevalencia de esta enfermedad y el hecho de que la asistencia del paciente afectado pueda realizarla desde el otorrinolaring&#243;logo de un servicio de urgencias hospitalario hasta el m&#233;dico rural&#44; pasando por los ambulatorios y consultas pedi&#225;tricas&#46; Tambi&#233;n ha influido la falta de criterios en el diagn&#243;stico y tratamiento que hemos observado a menudo como especialistas en la materia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n y clasificaci&#243;n de las otitis externas&#46; Etiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Las OE se pueden clasificar seg&#250;n su etiolog&#237;a en bacterianas&#44; v&#237;ricas y mic&#243;ticas&#46; Las bacterianas son las m&#225;s frecuentes y representan&#44; aproximadamente&#44; el 80&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Cada tipo tiene unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y diagn&#243;sticas propias&#44; as&#237; como un tratamiento espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro del grupo de las OE bacterianas se distinguen la OE localizada aguda &#40;for&#250;nculo del conducto auditivo externo &#91;CAE&#93;&#41;&#44; una infecci&#243;n que por lo com&#250;n se localiza en el tercio externo de la cara posteroinferior del CAE&#44; y la OE difusa &#40;OED&#41;&#44; o&#237;do del nadador u otitis de las piscinas&#44; que es un proceso inflamatorio&#44; casi siempre de origen infeccioso&#44; que afecta a toda la piel del CAE y la capa externa del t&#237;mpano&#46; En un CAE normal los cultivos son est&#233;riles en un 30&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; En cultivos realizados en CAE de voluntarios sanos crece m&#225;s de un microorganismo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> es el m&#225;s frecuente&#44; junto a diversas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los g&#233;rmenes que con mayor frecuencia se a&#237;slan en los cultivos de las secreciones del CAE son&#44; en m&#225;s del 90&#37; de los casos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus vulgaris</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter aerogenes</span>&#46; En ocasiones se trata de bacterias saprofitas del conducto&#44; que se hacen pat&#243;genas por diversas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; El cultivo de la secreci&#243;n del CAE en pacientes con otitis media &#40;OM&#41; es con frecuencia polimicrobiano&#44; con participaci&#243;n de flora anaerobia en un 8&#37; de &#233;stos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La OE mic&#243;tica u otomicosis es una enfermedad que afecta fundamentalmente al o&#237;do externo y muy raramente al o&#237;do medio&#59; constituye el 10-20&#37; de las OE<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; se ha asociado con el uso de gotas &#243;ticas de fluoroquinolonas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La otomicosis maligna es muy rara&#46; Se caracteriza por la aparici&#243;n de necrosis tisular que se extiende a la mastoides y a la base del cr&#225;neo&#46; Suele deberse a una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; y se observa en pacientes imnunodeprimidos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fisiopatolog&#237;a de la otitis externa&#58; papel del cerumen</span></p><p class="elsevierStylePara">La configuraci&#243;n anat&#243;mica del CAE le protege contra la penetraci&#243;n de cuerpos extra&#241;os&#46; Asimismo&#44; el cerumen es un eficaz medio protector del o&#237;do externo&#44; debido al efecto impermeabilizante de los l&#237;pidos que contiene&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la composici&#243;n del cerumen&#44; los l&#237;pidos representan entre el 46-73&#37; de su peso&#44; pero adem&#225;s contiene prote&#237;nas&#44; amino&#225;cidos libres&#44; as&#237; como iones de minerales b&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El an&#225;lisis qu&#237;mico revela que el cerumen contiene&#44; adem&#225;s&#44; compuestos con actividad antibacteriana&#44; como lisozima e inmunoglobulinas<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Se ha demostrado que los &#225;cidos grasos poliinsaturados tienen actividad antibacteriana <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay diferencias gen&#233;ticas en la composici&#243;n del cerumen&#44; con variaciones en la concentraci&#243;n de inmunoglobulina y lisozima<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Driscoll et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> estudiaron el cerumen de pacientes diab&#233;ticos y personas sanas&#59; encontraron que en los primeros &#233;ste era mucho menos &#225;cido&#44; lo que podr&#237;a favorecer la proliferaci&#243;n bacteriana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos factores locales pueden obstaculizar las defensas normales contra las infecciones&#46; As&#237;&#44; la humedad continua del CAE tiende a eliminar el cerumen y a disolver algunos de sus elementos m&#225;s hidrosolubles&#44; con lo que crea un medio favorable para el crecimiento bacteriano<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El contenido lip&#237;dico del cerumen tiende a impedir la humedad del CAE&#44; lo que evita la maceraci&#243;n de su epitelio escamoso&#46; Junto con su pH &#225;cido inhibe el crecimiento de bacterias y hongos&#46; Para que los agentes infecciosos puedan producir OE es imprescindible la existencia de una lesi&#243;n epid&#233;rmica previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores favorecedores</span></p><p class="elsevierStylePara">El conducto auditivo externo es una estructura bien protegida y que se limpia a s&#237; misma&#44; pero varios factores&#44; solos o combinados&#44; predisponen a que el CAE pueda presentar OE&#46; Entre los factores favorecedores de la OE&#44; se incluyen los especificados en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086848tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El cerumen puede retirarse del CAE en las maniobras de rascado o limpieza&#44; lo que podr&#237;a causar una lesi&#243;n epid&#233;rmica&#44; que facilitar&#237;a la penetraci&#243;n de las bacterias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio<span class="elsevierStyleSup">21</span> realizado en ni&#241;os de 3&#44;5-12 a&#241;os se demostr&#243; que la utilizaci&#243;n de torundas de algod&#243;n para limpiar el conducto auditivo fue el factor favorecedor de OE m&#225;s frecuentemente encontrado &#40;70&#37; de los casos&#41;&#46; El ba&#241;o en piscinas es el segundo factor en orden de frecuencia<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; En este sentido&#44; se cita la posibilidad de que las aguas contaminadas con una elevada densidad de pseudomonas favorezca la aparici&#243;n de OE&#44; aunque es un hecho que no se ha podido demostrar<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica y diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas fundamentales de la OED aguda son el prurito y la otalgia&#44; aunque este &#250;ltimo es el s&#237;ntoma m&#225;s constante&#46; La intensidad de la otalgia es variable seg&#250;n la fase evolutiva&#46; El dolor irradia hacia la sien y la mand&#237;bula&#44; se exacerba al m&#237;nimo contacto y a veces produce insomnio&#46; La otalgia puede aumentar con la presi&#243;n del trago &#40;signo del trago&#41; con la tracci&#243;n delicada del pabell&#243;n hacia atr&#225;s o del l&#243;bulo hacia abajo y con la masticaci&#243;n&#46; La hipoacusia es frecuente como consecuencia de la estenosis del conducto y la acumulaci&#243;n de secreciones&#46; Algunos pacientes se quejan de ac&#250;fenos y sensaci&#243;n de taponamiento debido al edema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son signos comunes&#44; en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la presencia de eritema y edema del conducto&#46; En algunos pacientes se observa secreci&#243;n &#40;otorrea&#41; purulenta y formaci&#243;n de costras en la piel del conducto<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En fases avanzadas de la OE&#44; el dolor es intolerable y puede aparecer con la masticaci&#243;n&#44; el bostezo y con cualquier movimiento de la piel y los tejidos blandos que rodean al pabell&#243;n auricular&#46; Pueden aparecer fiebre y linfadenopat&#237;as en las regiones preauricular&#44; retroauricular y cervical anterior<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se pueden distinguir tres etapas evolutivas de la OED &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086848tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n debe basarse en la otoscopia y los hallazgos dependen del per&#237;odo en que se encuentre el paciente cuando acude a consulta&#46; Suele ser dolorosa y a veces incluso imposible de realizar por el dolor intenso que causa&#44; lo que impide al cl&#237;nico observar la totalidad del CAE y el t&#237;mpano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la OED lo dar&#225;n las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; los antecedentes de ba&#241;o o agresiones sobre el conducto y la otoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que realizar el diagn&#243;stico diferencial con la OE localizada &#40;for&#250;nculo&#41;&#44; la OE eccematosa&#44; el herpes z&#243;ster &#243;tico&#44; la otomicosis&#44; la otitis media &#40;OM&#41; aguda con reacci&#243;n inflamatoria del conducto que impide el examen del t&#237;mpano y con la OE maligna&#46; En relaci&#243;n al diagn&#243;stico diferencial con la OM aguda con supuraci&#243;n&#44; es importante contar con la ayuda de la timpanometr&#237;a&#44; que demuestra si hay perforaci&#243;n timp&#225;nica o no&#44; ya que la supuraci&#243;n impide la valoraci&#243;n de la membrana timp&#225;nica mediante otoscopia convencional&#46; Adem&#225;s&#44; el signo del trago es propio de la OE&#44; no de la OM aguda<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46; Toma de muestras</span></p><p class="elsevierStylePara">Eventualmente puede ser necesario el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de las OE para decidir adecuadamente el mejor tratamiento&#59; sin embargo&#44; en Espa&#241;a s&#243;lo se lleva a cabo en unidades de urgencia especializada o frente a casos recurrentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo empleado consiste en introducir una torunda de algod&#243;n en el interior del CAE&#46; El tama&#241;o de &#233;sta debe determinarse en funci&#243;n del grado de estenosis y el dolor que origine la maniobra&#46; La muestra debe trasladarse al laboratorio para su cultivo en placas de agar-sangre&#46; En condiciones normales&#44; los microorganismos m&#225;s comunes suelen crecer en el cultivo en 24&#173;36 h&#46; Se pueden obtener resultados a las 48 h de la toma de la muestra &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086848tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En aproximadamente un 80&#37; de los casos y&#44; en funci&#243;n de las series estudiadas&#44; los microorganismos m&#225;s comunes son <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Los trabajos que han comparado la flora bacteriana aislada en los cultivos del OE seg&#250;n la estaci&#243;n del a&#241;o han observado que se a&#237;sla con m&#225;s frecuencia <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en verano y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> en oto&#241;o-invierno<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; hay que tener presente que en un 30&#37; de los cultivos no hay crecimiento de microorganismos &#40;falsos negativos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Razones geogr&#225;ficas y econ&#243;micas&#44; la necesidad de prescribir tempranamente el tratamiento y los elevados &#237;ndices asistenciales del sistema sanitario espa&#241;ol hacen que la toma de muestras para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico sea un procedimiento poco habitual en nuestras consultas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la otitis externa</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la OE ha evolucionado de forma paralela a los cambios experimentados por la terapia antibi&#243;tica&#46; Durante la primera mitad del siglo xx se utilizaron para su tratamiento m&#233;todos no espec&#237;ficos que buscaban erradicar la infecci&#243;n del CAE y disminuir la otorrea mediante el uso de agentes acidificantes y astringentes&#44; como el acetato de aluminio&#44; &#225;cido ac&#233;tico e hidrocortisona&#44; alcohol boricado&#44; glicerina ictamol o propilenglicol&#44; administrados de forma t&#243;pica&#46; Todos ellos basaban su actividad bactericida en la acidificaci&#243;n del CAE&#46; La aparici&#243;n de resistencias bacterianas era extremadamente rara<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; Sin embargo&#44; presentaban el inconveniente de su mala tolerancia y su potencial otot&#243;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente&#44; con el inicio de la era antibi&#243;tica&#44; las infecciones tanto del o&#237;do externo como del medio presentaron un cambio importante en su aproximaci&#243;n terap&#233;utica&#46; A pesar de que se continuaban utilizando los agentes antes citados&#44; la eficacia del tratamiento antibi&#243;tico t&#243;pico en el o&#237;do con otorrea era claramente superior a la de los remedios cl&#225;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en cualquier otra enfermedad infecciosa&#44; la decisi&#243;n de prescribir un antibi&#243;tico o utilizar una determinada forma de administraci&#243;n obedece a criterios de seguridad&#44; espectro de actividad&#44; riesgo potencial de desarrollo de resistencias&#44; coste&#44; facilidad de aplicaci&#243;n y satisfacci&#243;n del paciente con su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de primera elecci&#243;n para la OED no complicada es el antibi&#243;tico t&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">27&#44;29</span>&#46; El principio por el que el tratamiento t&#243;pico es superior al sist&#233;mico es que con &#233;l se consigue una alta concentraci&#243;n de antibi&#243;tico en el lugar de la infecci&#243;n&#44; lo que minimiza el riesgo de resistencias bacterianas&#46; Secundariamente se consigue una r&#225;pida disminuci&#243;n cuantitativa de microorganismos&#44; con disminuci&#243;n igualmente r&#225;pida de la sintomatolog&#237;a y minimizaci&#243;n del riesgo de complicaciones locales<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Pese a ello&#44; un 25&#37; de los pediatras utiliza la v&#237;a sist&#233;mica para el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; El uso de antibi&#243;ticos sist&#233;micos debe reservarse para los casos en los que aparece un recrudecimiento de la cl&#237;nica con o sin refractariedad de la efusi&#243;n &#243;tica o cuando la infecci&#243;n se extiende al pabell&#243;n auricular &#40;celulitis&#41;&#46; En estos casos&#44; para la elecci&#243;n del antibi&#243;tico debe tenerse en cuenta el espectro microbiol&#243;gico de la enfermedad o el aislamiento del pat&#243;geno&#46; La v&#237;a de administraci&#243;n depender&#225; del estado general del paciente y&#44; si existe&#44; de su enfermedad de base&#46; El tratamiento por v&#237;a oral puede hacerse con un antibi&#243;tico activo&#44; como ciprofloxacino&#44; frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; En casos graves o en aquellos con riesgo potencial de desarrollar una OE maligna &#40;diabetes&#41;&#44; puede estar indicado el tratamiento por v&#237;a parenteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes en los que hay un componente efusivo importante&#44; la aspiraci&#243;n mediante microc&#225;nula del contenido del CAE puede facilitar la penetraci&#243;n del tratamiento t&#243;pico dentro del conducto y as&#237; actuar directamente sobre la pared inflamada<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos en los que el CAE se halla parcialmente obliterado&#44; la introducci&#243;n de una l&#225;mina o cilindro de material con capacidad de impregnaci&#243;n y embebimiento dentro del conducto&#44; tipo Spongostan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Merocel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; puede facilitar la difusi&#243;n del antibi&#243;tico en toda el &#225;rea&#46; En casos de obliteraci&#243;n total pueden utilizarse glucocorticoides sist&#233;micos de acci&#243;n r&#225;pida para intentar disminuir el componente inflamatorio y poder realizar el paso anterior o aplicar directamente el preparado sobre el o&#237;do afecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; los preparados m&#225;s utilizados incluyen un aminogluc&#243;sido&#44; como la gentamicina&#44; tobramicina o neomicina&#44; asociado&#44; a veces&#44; a un antibi&#243;tico pept&#237;dico como la polimixina B o E&#44; con o sin glucocorticoides &#40;hidrocortisona o dexametasona&#41;&#46; El intervalo entre dosis es de 6-8 h y la duraci&#243;n del tratamiento debe ser de 7 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aminogluc&#243;sidos son antibi&#243;ticos bactericidas que se unen a la subunidad 30s del ribosoma bacteriano y bloquean la s&#237;ntesis prote&#237;nica&#46; La absorci&#243;n sist&#233;mica es pr&#225;cticamente nula cuando se aplican de forma t&#243;pica&#46; Su espectro antimicrobiano abarca a enterobacterias &#40;incluida <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> spp&#46;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Neomicina no es activa frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; Ning&#250;n aminogluc&#243;sido es activo frente a estreptococos ni frente a microorganismos anaerobios&#46; Presentan el inconveniente de su conocida ototoxicidad cuando se administran por v&#237;a endovenosa&#46; Sin embargo&#44; no se ha demostrado ototoxicidad cuando se utilizan aminogluc&#243;sidos t&#243;picos con integridad timp&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En presencia de perforaci&#243;n timp&#225;nica&#44; la ototoxicidad es posible pero poco frecuente y suele aparecer con tratamientos superiores a 14 d&#237;as o tratamientos discontinuos<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro inconveniente que pueden presentar es el fen&#243;meno de hipersensibilidad local&#44; sobre todo en el caso de la neomicina&#44; que aparece en un 5-15&#37; seg&#250;n diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">27&#44;30&#44;32</span>&#46; La hipersensibilidad a la neomicina es tan frecuente que si realiz&#225;ramos un estudio transversal en la poblaci&#243;n mediante el <span class="elsevierStyleItalic">patch test</span> para este antibi&#243;tico&#44; se obtendr&#237;an cifras de positividad en torno al 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;33&#44;34</span>&#46; La aparici&#243;n de flogosis con abundante descamaci&#243;n d&#233;rmica sobre el CAE y parte del pabell&#243;n auricular debe hacernos sospechar que se trata de una reacci&#243;n de hipersensibilidad m&#225;s que de un fracaso del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antibi&#243;ticos pept&#237;dicos como las polimixinas act&#250;an formando poros en la pared de las bacterias gramnegativas&#44; lo que produce su lisis por efecto osm&#243;tico&#46; Presentan una toxicidad superior a la de otras alternativas cuando se administran por v&#237;a parenteral&#44; por lo que se emplean preferentemente como preparados t&#243;picos&#46; Su espectro de actividad incluye enterobacterias &#40;excepto <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span>&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; De la misma forma que los aminogluc&#243;sidos&#44; las polimixinas pueden producir reacciones de hipersensibilidad local<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de corticoides t&#243;picos asociados a estos preparados parece acelerar la curaci&#243;n cl&#237;nica y disminuir la intensidad de los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">27&#44;30&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde que las fluoroquinolonas fueron introducidas en los a&#241;os 80 para su uso sist&#233;mico&#44; sus indicaciones han ido en aumento&#46; En los a&#241;os 90&#44; las fluoroquinolonas t&#243;picas empezaron a utilizarse en el tratamiento de la efusi&#243;n &#243;tica&#46; Desde entonces se consideran el tratamiento de primera elecci&#243;n por v&#237;a t&#243;pica para las otitis infecciosas tanto de o&#237;do externo como medio<span class="elsevierStyleSup">27&#44;33&#44;36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fluoroquinolonas inhiben la ADN girasa y la topoisomerasa II&#44; enzimas implicadas en la s&#237;ntesis del ADN bacteriano&#46; Tienen actividad bactericida&#44; concentraci&#243;n dependiente&#44; seguida de efecto postantibi&#243;tico&#46; En el caso de ciprofloxacino&#44; su espectro abarca a todas las enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; Cuando se emplea por v&#237;a t&#243;pica tambi&#233;n es activo frente a cocos grampositivos&#44; incluido <span class="elsevierStyleItalic"> S&#46; aureus</span>&#46; Este amplio espectro de acci&#243;n hace a ciprofloxacino el candidato id&#243;neo para el tratamiento t&#243;pico de la OE no complicada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El preparado m&#225;s utilizado es el ciprofloxacino al 0&#44;3&#37; con o sin glucocorticoides &#40;fluocinolona e hidrocortisona&#41;&#46; El intervalo entre dosis es de 8 h y la duraci&#243;n del tratamiento es de 7 d&#237;as&#46; Las ventajas e inconvenientes de su uso en asociaci&#243;n con los glucocorticoides son superponibles a los preparados anteriormente citados&#46; Su adecuaci&#243;n al espectro etiopatog&#233;nico de la enfermedad&#44; su posolog&#237;a &#40;3 veces al d&#237;a frente a las 4 veces de los preparados con aminogluc&#243;sidos&#41;&#44; su buena tolerancia en aplicaci&#243;n sobre el o&#237;do patol&#243;gico &#40;acidificaci&#243;n minimizada&#41; y la ausencia o baja frecuencia de reacciones de hipersensibilidad hacen que sea el preparado de referencia o de primera elecci&#243;n en el tratamiento de la OE&#46; Si adem&#225;s se asocian glucocorticoides&#44; las ventajas cl&#237;nicas son a&#250;n m&#225;s llamativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los preparados con quinolonas no se han asociado a ototoxicidad evidente en ninguna publicaci&#243;n&#46; Las reacciones locales no suelen pasar de un leve prurito o escozor y son poco frecuentes<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; La seguridad de ciprofloxacino t&#243;pico se hace extensible tambi&#233;n a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; dado que la absorci&#243;n en el CAE e incluso en la mucosa del o&#237;do medio&#44; en casos de perforaci&#243;n timp&#225;nica&#44; es pr&#225;cticamente nula<span class="elsevierStyleSup">38-40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio prospectivo y aleatorizado<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; en el que se compar&#243; el tratamiento t&#243;pico con ciprofloxacino al 0&#44;3&#37; con o sin hidrocortisona frente a polimixina B con neomicina e hidrocortisona en m&#225;s de 700 pacientes&#44; se observ&#243; que la pauta con ciprofloxacino era m&#225;s efectiva que la combinaci&#243;n de aminogluc&#243;sido&#44; polimixina y glucocorticoides&#46; Adem&#225;s&#44; ciprofloxacino asociado a corticoides mejor&#243; m&#225;s r&#225;pidamente la sintomatolog&#237;a que ciprofloxacino solo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio aleatorizado de 3 brazos<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; en grupos paralelos y multic&#233;ntrico reciente ha evaluado la eficacia y seguridad de ciprofloxacino t&#243;pico &#40;0&#44;3&#37;&#41;&#44; ciprofloxacino con dexametasona &#40;0&#44;1&#37;&#41; y la asociaci&#243;n de neomicina&#44; polimixina B e hidrocortisona en 909 pacientes&#46; La conclusi&#243;n es que las tasas de curaci&#243;n cl&#237;nica y microbiol&#243;gicas de los dos grupos tratados con ciprofloxacino son superiores a la combinaci&#243;n de aminogluc&#243;sido&#44; polimixina y glucocorticoide tras 7 d&#237;as de tratamiento&#46; Los distintos f&#225;rmacos se toleraron bien y los efectos adversos fueron m&#237;nimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al grado de cumplimiento del tratamiento con ciprofloxacino t&#243;pico al 0&#44;3&#37; y al grado de satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; queda reflejado&#44; en sendos trabajos&#44; un grado de satisfacci&#243;n muy elevado para el producto por su f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; con un grado de cumplimiento elevado tanto en poblaci&#243;n adulta como en la pedi&#225;trica&#46; Falta&#44; sin embargo&#44; un grupo control en ambos trabajos que confirme los resultados<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante mucho tiempo ha habido dudas sobre la posibilidad de que las quinolonas presenten efectos secundarios en la edad pedi&#225;trica &#40;tromboembolismo&#44; trastornos psiqui&#225;tricos&#44; musculoesquel&#233;ticos o artralgias&#41;&#44; pero actualmente hay suficientes series de ni&#241;os tratados que avalan su seguridad<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46; El uso t&#243;pico&#44; adem&#225;s&#44; no ha presentado ning&#250;n efecto adverso importante<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una condici&#243;n especial es la OE localizada o el for&#250;nculo de CAE&#46; El tratamiento debe realizarse mediante terapia antibi&#243;tica t&#243;pica y sist&#233;mica activa frente a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; Puede emplearse cloxacilina o la asociaci&#243;n de amoxicilina con &#225;cido clavul&#225;nico&#46; En pacientes adultos al&#233;rgicos a betalact&#225;micos&#44; una fluocinolona oral&#44; &#225;cido fus&#237;dico o clindamicina pueden ser una buena alternativa&#46; A diferencia de otras colecciones purulentas&#44; no debe desbridarse de forma sistem&#225;tica&#44; excepto en casos en los que realmente el componente inflamatorio y de fluctuaci&#243;n sean evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las OE de etiolog&#237;a mic&#243;tica representan aproximadamente un 10&#37; de casos&#46; Su incidencia es mayor en zonas con alta humedad ambiental<span class="elsevierStyleSup">33&#44;49&#44;50</span>&#46; Pueden presentarse de forma primaria oportunista tras tratamientos con antibi&#243;ticos t&#243;picos&#46; A falta de preparados antimic&#243;ticos en preparaci&#243;n t&#243;pica &#243;tica&#44; antis&#233;pticos como el alcohol boricado&#44; si se toleran bien&#44; son una opci&#243;n buena y eficaz<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los resultados obtenidos en los diferentes estudios anteriormente citados&#44; en los que se muestra mejor&#237;a cl&#237;nica superior con las pautas que asocian glucocorticoides t&#243;picos&#44; es de esperar que la cl&#237;nica est&#233; dominada por el dolor de tipo som&#225;tico en relaci&#243;n con la inflamaci&#243;n del conducto&#44; tanto en su parte cartilaginosa como &#243;sea&#46; Por ello&#44; el tratamiento debe ir encaminado a disminuir la inflamaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fluocinolona es un glucocorticoide con actividad antiinflamatoria moderada de contrastada eficacia y seguridad que ha sido ampliamente usado de forma t&#243;pica&#46; Recientemente&#44; fluocinolona en gotas &#243;ticas ha sido aprobada por la FDA &#40;Food &#38; Drug Administration&#41; en el tratamiento del eccema de la otitis externa<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; en dosis est&#225;ndar suelen ser efectivos en la mayor&#237;a de los casos de OE&#46; El uso de glucocorticoides sist&#233;micos se reservar&#225; para los casos cl&#237;nicamente graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se resume la actitud terap&#233;utica que se sigue en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086848tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones de la otitis externa</span></p><p class="elsevierStylePara">Generalmente&#44; la OE tiene una evoluci&#243;n benigna&#46; Sin embargo&#44; es importante que el cl&#237;nico no menosprecie esta infecci&#243;n&#44; porque pueden presentarse complicaciones graves&#44; sobre todo en pacientes diab&#233;ticos o inmunodeprimidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones de la OE var&#237;an desde afecciones leves de las estructuras locales a la OE necrosante&#44; con posible riesgo para la vida del paciente&#46; Entre las complicaciones se cuentan la estenosis del conducto&#44; la perforaci&#243;n de la membrana timp&#225;nica&#44; la diseminaci&#243;n regional de la infecci&#243;n en forma de celulitis del pabell&#243;n auricular&#44; pericondritis y parotiditis y progresi&#243;n a OE maligna u osteomielitis de la base del cr&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La OE maligna es una infecci&#243;n progresiva y que afecta al CAE&#44; tejidos circundantes y la base del cr&#225;neo&#46; Est&#225; producida fundamentalmente por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginos</span>a<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span>&#46; Aparece en pacientes con las defensas inmunitarias disminuidas&#44; sobre todo pacientes ancianos diab&#233;ticos &#40;90&#37;&#41;&#44; generalmente dependientes de la insulina y mal controlados&#44; pero hay formas en el adulto joven y el ni&#241;o&#46; La OE media &#40;OEM&#41; no coincide necesariamente con un per&#237;odo de hiperglucemia&#46; La respuesta inmunitaria de los pacientes diab&#233;ticos est&#225; alterada debido a mala migraci&#243;n&#44; menor quimiotaxis y fagocitosis defectuosa de los leucocitos polimorfonucleares&#44; que causan una disminuci&#243;n de la respuesta del hu&#233;sped a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado que el cerumen de los pacientes diab&#233;ticos tiene un pH elevado en comparaci&#243;n con el de individuos sanos&#44; lo que nos ayudar&#237;a a explicar la mayor incidencia de OE en diab&#233;ticos&#46; Otras afecciones que predisponen a la aparici&#243;n de OEM son&#58; leucemia&#44; sida&#44; tratamientos con quimioterapia o con corticoterapia en dosis altas y la hipogammaglobulinemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con sida la mayor parte de los casos se deben a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; pero se han descrito casos aislados producidos por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La OEM en ni&#241;os diab&#233;ticos o con otros trastornos que cursan con inmunodepresi&#243;n tiene una presentaci&#243;n cl&#237;nica diferente a los adultos&#44; ya que &#233;stos tienden a tener un inicio y una respuesta m&#225;s lentos y progresivamente m&#225;s insidiosos&#46; Los ni&#241;os con OEM pueden estar m&#225;s graves en la presentaci&#243;n inicial con fiebre&#44; leucocitosis y bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; La membrana timp&#225;nica y el o&#237;do medio est&#225;n afectados con m&#225;s frecuencia en ni&#241;os&#44; que presentan m&#225;s com&#250;nmente par&#225;lisis del nervio facial<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> es el pat&#243;geno m&#225;s com&#250;n en la OEM&#46; Tambi&#233;n se ha informado que <span class="elsevierStyleItalic"> Aspergillus</span> spp&#46; produce OEM&#44; por lo com&#250;n en los pacientes inmunodeprimidos&#44; y generalmente se diagnostica mediante biopsia quir&#250;rgica o en las necropsias&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la OEM producida por <span class="elsevierStyleItalic"> Aspergillus</span> spp&#46; es algo diferente de la producida por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; La causada por el hongo suele comenzar en el o&#237;do medio o la mastoides&#44; y no en el conducto auditivo externo<span class="elsevierStyleSup">52&#44;55</span>&#46; El tratamiento m&#225;s adecuado para la OEM producida por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; es anfotericina B o voriconazol en per&#237;odos prolongados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento se basar&#225; en un control estricto de la diabetes&#44; administraci&#243;n de antibi&#243;ticos por v&#237;a parenteral y gotas &#243;ticas &#40;activas frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe realizarse una aspiraci&#243;n y limpieza del CAE hasta que desaparezca el tejido de granulaci&#243;n&#44; tomar muestras para cultivo y solicitar antibiograma&#46; Hay que evitar los f&#225;rmacos que puedan producir complicaciones como ototoxicidad y nefrotoxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ciprofloxacino es una quinolona que se ha utilizado sola y en combinaci&#243;n con otros antibi&#243;ticos para tratar la OEM&#46; Este antibi&#243;tico tiene una importante actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> contra <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y penetra de modo eficaz en el hueso<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; La duraci&#243;n media del tratamiento de ciprofloxacino&#44; tanto por v&#237;a sist&#233;mica como local&#44; es de 9 semanas&#46; Se ha asociado rifampicina con ciprofloxacino para prevenir el desarrollo de resistenci una mortalidad del 46&#37; en el per&#237;odo del tratamiento quir&#250;rgico frente al 20&#37; para el tratamiento medicamentoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como criterio de curaci&#243;n&#44; no hay que basarse s&#243;lo en la desaparici&#243;n de la otorrea&#44; de la otalgia y del tejido de granulaci&#243;n del CAE&#44; sino en una serie de datos cl&#237;nicos&#44; gammagr&#225;ficos y radiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha utilizado ox&#237;geno hiperb&#225;rico como tratamiento coadyuvante en casos refractarios de OEM<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; El tratamiento quir&#250;rgico suele ser decepcionante y consiste en el desbridamiento quir&#250;rgico del tejido afectado&#44; que puede incluir mastoidectom&#237;a radical&#44; parotidectom&#237;a total&#44; escisi&#243;n del c&#243;ndilo y rama ascendente de la mand&#237;bula&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n de la otitis externa</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n debe incluir la informaci&#243;n al paciente sobre los factores de riesgo que favorecen la aparici&#243;n de OE&#44; como evitar la manipulaci&#243;n de la piel del conducto&#44; la limpieza demasiado en&#233;rgica y el rascado con cuerpos extra&#241;os&#44; ya que pueden producir laceraci&#243;n del conducto&#44; que es el primer paso para la inoculaci&#243;n y extracci&#243;n de la barrera protectora de cerumen contra las infecciones&#46; En pacientes con eccema de CAE que presentan prurito&#44; el tratamiento con medicamentos t&#243;picos con bajo pH&#44; con o sin esteroides&#44; es el m&#225;s eficaz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os&#44; los dos factores que m&#225;s favorecen la aparici&#243;n de OE son la higiene agresiva del o&#237;do y el ba&#241;o en piscinas&#46; Adem&#225;s de aconsejar a las madres que eviten manipular o hurgar en los o&#237;dos de sus hijos para limpiarlos es recomendable aconsejar a los ni&#241;os&#44; sobre todo en casos recurrentes&#44; un correcto secado&#44; con toalla&#44; de los o&#237;dos al salir del ba&#241;o en las piscinas&#46; En algunos casos es aconsejable el empleo de gotas acidificantes como prevenci&#243;n &#40;&#225;cido b&#243;rico o &#225;cido ac&#233;tico al 2&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de derivaci&#243;n al otorrinolaring&#243;logo</span></p><p class="elsevierStylePara">El pediatra visita a la mayor&#237;a de los ni&#241;os con OE &#40;57&#37;&#41; y hasta un 93&#37; el conjunto de pediatras&#44; m&#233;dicos de familia y servicios de urgencias&#46; S&#243;lo un 7&#37; aproximadamente llega al otorrinolaring&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">23&#44;31&#44;40</span>&#46; Ello da idea de que habitualmente es un proceso benigno que evoluciona favorablemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hay algunas situaciones en las que la colaboraci&#243;n del especialista es necesaria&#58; dudas en el diagn&#243;stico&#44; imposibilidad de ver el t&#237;mpano&#44; mala evoluci&#243;n &#40;sin mejor&#237;a con 7 d&#237;as de tratamiento local&#41;&#44; presencia de complicaciones &#40;OE con fiebre&#44; que requerir&#225; cultivo y probablemente tratamiento parenteral&#41; y necesidad de toma de muestras&#46; En todos estos casos ser&#225; necesario remitir al paciente al otorrinolaring&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la atenci&#243;n primaria deber&#237;a plantearse la derivaci&#243;n al otorrinolaring&#243;logo en los casos de OE que presenten<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Edema importante del conducto auditivo externo que limite la aplicaci&#243;n y&#44; por ello&#44; la penetraci&#243;n de gotas t&#243;picas&#46; El nivel especializado podr&#237;a&#44; ante esta situaci&#243;n&#44; colocar gasa de bordes o sistemas tipo <span class="elsevierStyleItalic"> pope otowick</span>&#44; que aseguran la llegada de la medicaci&#243;n al o&#237;do&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Una importante celulitis subcut&#225;nea&#44; que dificulte el diagn&#243;stico diferencial con una mastoiditis&#44; habida cuenta de la peligrosidad y complicaciones respecto a morbimortalidad de ambas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Fiebre termometrada&#44; ya que &#233;sta puede asociarse a un proceso de OM supurada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Un fracaso del tratamiento tras 10 d&#237;as de cualquier OE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ante una sospecha de OE maligna en paciente con diabetes o inmunodepresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ante pacientes que presenten OE en el postoperatorio de cirug&#237;a otol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras revisar las distintas cuestiones que se plantearon durante la actividad de consenso sobre el diagn&#243;stico y tratamiento antimicrobiano de las OE se pueden emitir las siguientes recomendaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual no es necesario disponer de cultivo de la secreci&#243;n del CAE para el tratamiento de la OE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> El tratamiento de primera elecci&#243;n es ciprofloxacino t&#243;pico&#44; por su mejor tolerancia&#44; c&#243;moda dosificaci&#243;n&#44; ausencia de efectos secundarios y capacidad de sensibilizaci&#243;n&#44; respecto a las terapias anteriormente utilizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> El tratamiento analg&#233;sico concomitante &#40;paracetamol&#44; AINE&#41; es fundamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> El tratamiento por v&#237;a oral se reservar&#225; para los pacientes que desarrollen alguna complicaci&#243;n o con mala respuesta al tratamiento t&#243;pico&#46; Se utilizar&#225; un antibi&#243;tico activo frente al germen m&#225;s com&#250;nmente aislado en los cultivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> La duraci&#243;n del tratamiento m&#225;s coste-efectiva es de 7 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> La derivaci&#243;n al otorrinolaring&#243;logo se realizar&#225; en los casos seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> Es importante educar a los pacientes sobre los factores favorecedores de la OE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Este art&#237;culo ha sido revisado por el Dr&#46; Josep Mensa Pueyo&#44; del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Cl&#237;nic i Provincial de Barcelona&#46;</p>"
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