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Tablas de riesgo para diabéticos: ¿son realmente necesarias?
Risk score for diabetic patients. Is really necessary?
José M Mostazaa, Carlos Lahoza
a Unidad de Arteriosclerosis. Hospital Carlos III. Madrid. España.
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La utilidad de cada una de ellas&#44; sin embargo&#44; ha sido muy cuestionada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente n&#250;mero de Medicina Cl&#237;nica&#44; Ca&#241;&#243;n-Barroso et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> aplican 3 f&#243;rmulas de riesgo derivadas de Framingham &#173;una de ellas adaptada a la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#173; a 190 diab&#233;ticos y comparan la tasa estimada de episodios con la tasa real acaecida tras un per&#237;odo de observaci&#243;n de 10 a&#241;os&#46; Los autores concluyen que las tablas de Framingham de Anderson y Wilson sobrestiman el riesgo cardiovascular en diab&#233;ticos espa&#241;oles y que la tabla adaptada de REGICOR lo infravalora&#44; si bien esta &#250;ltima es la &#250;nica que discrimina entre los sujetos que tuvieron o no episodios&#46; Hay que considerar el car&#225;cter retrospectivo del an&#225;lisis y diversas dudas metodol&#243;gicas que ata&#241;en a la selecci&#243;n de los pacientes&#46; El tama&#241;o muestral es escaso&#44; s&#243;lo se incluy&#243; a 190 de los 630 diab&#233;ticos atendidos en el centro&#44; con el sesgo que ello pudiera implicar&#44; y no se especifica a cu&#225;ntos no se incluy&#243; por haberse perdido durante el per&#237;odo que abarca el estudio&#46; Tan s&#243;lo hubo 28 episodios coronarios&#44; y de la lectura del art&#237;culo parece desprenderse que no se contabilizaron los infartos silentes&#44; dato que puede ser especialmente relevante en la poblaci&#243;n diab&#233;tica y que s&#237; se tiene en cuenta en la estimaci&#243;n del riesgo procedente de las tablas utilizadas&#46; En cualquier caso&#44; los datos sorprenden por la escasa capacidad discriminatoria de cada una de las f&#243;rmulas empleadas&#46; El riesgo&#44; estimado mediante las f&#243;rmulas de Framingham-Wilson y Framingham-Anderson&#44; fue similar tanto en el grupo que posteriormente desarroll&#243; una complicaci&#243;n coronaria como en el que no la present&#243;&#46; Esto probablemente se debe a que&#44; seg&#250;n se especifica&#44; los &#250;nicos factores de riesgo en los que difirieron los casos y los controles fueron la edad y la presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#46; S&#243;lo la estimaci&#243;n mediante la ecuaci&#243;n de REGICOR permiti&#243; un moderado efecto discriminatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos datos&#44; la primera conclusi&#243;n que puede extraerse es que las tablas carecen de utilidad en esta poblaci&#243;n&#46; Desconocemos si ello se debe a la propia poblaci&#243;n seleccionada&#44; al dise&#241;o del estudio o a las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; dado que esta falta de discriminaci&#243;n ya se hab&#237;a observado en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por tanto&#44; si estos datos se confirman en poblaciones m&#225;s amplias&#44; su utilizaci&#243;n quedar&#237;a invalidada en nuestro medio&#46; La &#250;nica tabla que permiti&#243; discriminar entre el grupo con episodios y el grupo sin ellos fue la de REGICOR&#46; Si bien este dato podr&#237;a alentar esperanzas sobre su utilidad en diab&#233;ticos&#44; la subestimaci&#243;n del riesgo que produce suscita algunas dudas&#46; Aunque la especificidad y el n&#250;mero de falsos positivos pudieran ser trascendentes cuando la estimaci&#243;n del riesgo se aplica a poblaciones con una baja prevalencia de factores de riesgo tratables&#44; como podr&#237;a ser la poblaci&#243;n general&#44; en poblaciones de elevado riesgo&#44; como la diab&#233;tica&#44; ser&#237;a m&#225;s adecuado mejorar la sensibilidad a expensas de sacrificar la especificidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duda fundamental es discernir si se deber&#237;a considerar a todos los pacientes diab&#233;ticos como de riesgo alto o si este riesgo deber&#237;a estimarse antes de decidir la necesidad o no de iniciar tratamiento hipolipemiante&#46; Este hecho tiene una especial trascendencia si se considera que muchos m&#233;dicos no utilizan tablas de riesgo porque est&#225;n confundidos sobre la conveniencia de cada una de ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece claro que el riesgo cardiovascular de los diab&#233;ticos es muy elevado&#44; mucho mayor que el de los no diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; A su vez&#44; la tasa de mortalidad de la enfermedad coronaria es especialmente notable en esta poblaci&#243;n y su pron&#243;stico tras el desarrollo de enfermedad coronaria es peor que el de los sujetos sin diabetes<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Todo ello refleja la trascendencia de la prevenci&#243;n de un primer episodio en este tipo de pacientes&#46; Adem&#225;s de lo referido&#44; los diab&#233;ticos presentan un mayor riesgo de ictus y de enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; entidades no contempladas a la hora de calcular el riesgo&#44; pero susceptibles de mejorar al utilizar medidas preventivas comunes a las de la enfermedad coronaria&#46; Evaluando en conjunto la enfermedad vascular&#44; es muy probable que la gran mayor&#237;a de los pacientes diab&#233;ticos pudieran considerarse de riesgo alto&#46; De hecho&#44; si proyect&#225;ramos su riesgo a tan s&#243;lo unos pocos a&#241;os&#44; y debido a que uno de los factores que m&#225;s se asocian con la incidencia de enfermedad cardiovascular es el tiempo transcurrido desde el diagn&#243;s-tico&#44; si actualmente no se les considerara de alto riesgo&#44; con toda probabilidad s&#237; se les considerar&#237;a en un futuro pr&#243;ximo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con estatinas ha demostrado reducir la tasa de episodios cardiovasculares en diab&#233;ticos en prevenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; incluso en diab&#233;ticos con riesgo bajo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Creemos que hasta que se desarrollen tablas con un mejor valor predictivo que permitan identificar a los diab&#233;ticos de riesgo bajo&#44; no candidatos a recibir medidas preventivas con f&#225;rmacos hipolipemiantes&#44; lo sensato es considerar a todos ellos de alto riesgo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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