Tablas de riesgo para diabéticos: ¿son realmente necesarias?

Mostaza, José M; Lahoz, Carlos

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La utilidad de cada una de ellas, sin embargo, ha sido muy cuestionada3.En el presente número de Medicina Clínica, Cañón-Barroso et al4 aplican 3 fórmulas de riesgo derivadas de Framingham una de ellas adaptada a la población española a 190 diabéticos y comparan la tasa estimada de episodios con la tasa real acaecida tras un período de observación de 10 años. Los autores concluyen que las tablas de Framingham de Anderson y Wilson sobrestiman el riesgo cardiovascular en diabéticos españoles y que la tabla adaptada de REGICOR lo infravalora, si bien esta última es la única que discrimina entre los sujetos que tuvieron o no episodios. Hay que considerar el carácter retrospectivo del análisis y diversas dudas metodológicas que atañen a la selección de los pacientes. El tamaño muestral es escaso, sólo se incluyó a 190 de los 630 diabéticos atendidos en el centro, con el sesgo que ello pudiera implicar, y no se especifica a cuántos no se incluyó por haberse perdido durante el período que abarca el estudio. Tan sólo hubo 28 episodios coronarios, y de la lectura del artículo parece desprenderse que no se contabilizaron los infartos silentes, dato que puede ser especialmente relevante en la población diabética y que sí se tiene en cuenta en la estimación del riesgo procedente de las tablas utilizadas. En cualquier caso, los datos sorprenden por la escasa capacidad discriminatoria de cada una de las fórmulas empleadas. El riesgo, estimado mediante las fórmulas de Framingham-Wilson y Framingham-Anderson, fue similar tanto en el grupo que posteriormente desarrolló una complicación coronaria como en el que no la presentó. Esto probablemente se debe a que, según se especifica, los únicos factores de riesgo en los que difirieron los casos y los controles fueron la edad y la presión arterial diastólica. Sólo la estimación mediante la ecuación de REGICOR permitió un moderado efecto discriminatorio.Con estos datos, la primera conclusión que puede extraerse es que las tablas carecen de utilidad en esta población. Desconocemos si ello se debe a la propia población seleccionada, al diseño del estudio o a las características de la población española, dado que esta falta de discriminación ya se había observado en nuestro país5. Por tanto, si estos datos se confirman en poblaciones más amplias, su utilización quedaría invalidada en nuestro medio. La única tabla que permitió discriminar entre el grupo con episodios y el grupo sin ellos fue la de REGICOR. Si bien este dato podría alentar esperanzas sobre su utilidad en diabéticos, la subestimación del riesgo que produce suscita algunas dudas. Aunque la especificidad y el número de falsos positivos pudieran ser trascendentes cuando la estimación del riesgo se aplica a poblaciones con una baja prevalencia de factores de riesgo tratables, como podría ser la población general, en poblaciones de elevado riesgo, como la diabética, sería más adecuado mejorar la sensibilidad a expensas de sacrificar la especificidad.La duda fundamental es discernir si se debería considerar a todos los pacientes diabéticos como de riesgo alto o si este riesgo debería estimarse antes de decidir la necesidad o no de iniciar tratamiento hipolipemiante. Este hecho tiene una especial trascendencia si se considera que muchos médicos no utilizan tablas de riesgo porque están confundidos sobre la conveniencia de cada una de ellas.Parece claro que el riesgo cardiovascular de los diabéticos es muy elevado, mucho mayor que el de los no diabéticos6. A su vez, la tasa de mortalidad de la enfermedad coronaria es especialmente notable en esta población y su pronóstico tras el desarrollo de enfermedad coronaria es peor que el de los sujetos sin diabetes7. Todo ello refleja la trascendencia de la prevención de un primer episodio en este tipo de pacientes. Además de lo referido, los diabéticos presentan un mayor riesgo de ictus y de enfermedad arterial periférica, entidades no contempladas a la hora de calcular el riesgo, pero susceptibles de mejorar al utilizar medidas preventivas comunes a las de la enfermedad coronaria. Evaluando en conjunto la enfermedad vascular, es muy probable que la gran mayoría de los pacientes diabéticos pudieran considerarse de riesgo alto. De hecho, si proyectáramos su riesgo a tan sólo unos pocos años, y debido a que uno de los factores que más se asocian con la incidencia de enfermedad cardiovascular es el tiempo transcurrido desde el diagnós-tico, si actualmente no se les considerara de alto riesgo, con toda probabilidad sí se les consideraría en un futuro próximo.El tratamiento con estatinas ha demostrado reducir la tasa de episodios cardiovasculares en diabéticos en prevención primaria8, incluso en diabéticos con riesgo bajo9. Creemos que hasta que se desarrollen tablas con un mejor valor predictivo que permitan identificar a los diabéticos de riesgo bajo, no candidatos a recibir medidas preventivas con fármacos hipolipemiantes, lo sensato es considerar a todos ellos de alto riesgo." 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ISSN: 0025-7753

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