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Síndrome coronario agudo secundario a disección coronaria espontánea
Acute coronary syndrome caused by spontaneous coronary artery disection
Alberto Córdoba-Lópeza, Jesús Monterrubio-Villara, Inmaculada Bueno-Álvarezb, Germán Corcho-Sáncheza
a Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Comarcal de Don Benito-Villanueva. Don Benito. Badajoz.
b Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Don Benito-Villanueva. Don Benito. Badajoz. España.
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ingesta de anticonceptivos o antecedentes familiares de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Ingres&#243; en nuestra unidad por presentar un cuadro de dolor precordial irradiado a ambos miembros superiores&#44; de caracter&#237;sticas opresivas&#44; con una duraci&#243;n aproximada de 1 h y acompa&#241;ado de cortejo vegetativo &#40;sudaci&#243;n profusa&#41;&#44; aunque refer&#237;a que presentaba episodios similares desde hac&#237;a m&#225;s de 24 h&#46; En el electrocardiograma se objetivaron bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His&#44; onda R &#62; S e infradesnivel del segmento ST desde V1 a V5&#44; lo que hac&#237;a pensar en una lesi&#243;n subepic&#225;rdica por infarto agudo de miocardio posterior&#46; En el momento del ingreso la creatincinasa se cifraba en 1&#46;279 U&#47;l&#44; fracci&#243;n MB en 180 U&#47;l y la troponina I en 34&#44;59 ng&#47;ml&#44; que fue el pico durante la hospitalizaci&#243;n de la paciente&#46; No se realiz&#243; fibrin&#243;lisis por el tiempo de evoluci&#243;n del cuadro&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica no se observ&#243; nada anormal&#46; Se inici&#243; tratamiento m&#233;dico mediante antiagregaci&#243;n plaquetaria &#40;&#225;cido acetilsalic&#237;lico y clopidogrel&#41; y anticoagulaci&#243;n con enoxaparina &#40;a dosis de 1 mg&#47;kg de peso&#41;&#46; A las 24 h la paciente present&#243; un nuevo episodio de dolor precordial&#44; sin cambios electrocardiogr&#225;ficos asociados&#44; que cedi&#243; con el empleo de nitritos sublinguales&#46; Se solicit&#243; una coronariograf&#237;a urgente&#44; que se realiz&#243; 20 h m&#225;s tarde y que mostraba una disecci&#243;n del segmento proximal de la obtusa marginal&#59; el resto de los vasos coronarios no presentaba lesiones de ning&#250;n tipo&#46; Se recomend&#243; tratamiento m&#233;dico conservador y repetici&#243;n de la exploraci&#243;n a los 180 d&#237;as&#46; La evoluci&#243;n de la paciente fue satisfactoria y se mantiene asintom&#225;tica hasta este momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">La disecci&#243;n coronaria espont&#225;nea es una de las enfermedades menos frecuentes que pueden afectar al &#225;rbol coronario&#44; pues supone alrededor del 1 al 2&#44;4 por 1&#46;000 de los s&#237;ndromes coronarios agudos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Descrita por primera vez hace 70 a&#241;os&#44; afecta fundamentalmente a mujeres j&#243;venes en el primer trimestre del embarazo o inmediatamente tras el parto y se han descrito alrededor de 150 casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La arteria coronaria afectada con mayor frecuencia suele ser la descendente anterior en mujeres&#44; mientras que en varones suele ser la coronaria derecha &#40;la que se diagnostica con mayor frecuencia pre mortem&#41;&#46; El tronco suele verse afectado con escasa frecuencia pero gravemente&#44; y es excepcional la lesi&#243;n multivaso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disecci&#243;n coronaria viene definida por la presencia de una doble luz en el interior de la arteria coronaria &#40;secundaria a un hematoma intramural de la capa media de la pared del vaso&#41;&#44; separada por una l&#237;nea radioluscente correspondiente al flash de la &#237;ntima<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; lo cual conduce a una obstrucci&#243;n del flujo sangu&#237;neo coronario y a isquemia mioc&#225;rdica aguda&#46; Este proceso puede desencadenarse de forma primaria &#40;espont&#225;nea&#41; o bien ser secundario a traumatismos tor&#225;cicos&#44; iatrogenia &#40;cateterismos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#41;&#44; disecci&#243;n a&#243;rtica o cirug&#237;a card&#237;aca&#44; situaciones todas ellas que deben descartarse antes de clasificar la disecci&#243;n coronaria como espont&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente su etiopatogenia se ha relacionado con varias afecciones como la enfermedad arterioscler&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El embarazo y el puerperio favorecer&#237;an su aparici&#243;n por los cambios hormonales&#44; que provocar&#237;an alteraciones en las fibras de col&#225;geno y prote&#237;nas localizadas en la capa media de las arterias&#44; lo cual dar&#237;a lugar a la degeneraci&#243;n de las mismas&#46; Tambi&#233;n se ha postulado la posibilidad de un proceso inflamatorio con infiltrados eosinof&#237;licos en la pared&#44; o una lesi&#243;n mec&#225;nica seguida de una reacci&#243;n inflamatoria<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; como en las vasculitis&#44; el lupus eritematoso&#44; la sarcoidosis&#44; la enfermedad de Kawasaki&#44; el s&#237;ndrome de Marfan&#44; el s&#237;ndrome de Ehlers-Danlos&#44; la tiroiditis autoinmunitaria o la hepatitis C<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Otras causas ser&#237;an el ejercicio f&#237;sico intenso&#44; ciertos f&#225;rmacos como los anticonceptivos orales&#44; los citost&#225;ticos&#44; la tiomucasa &#40;agente lipol&#237;tico&#41; y la ergonovina<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; adem&#225;s de t&#243;xicos como la coca&#237;na &#40;que incrementa el tono simp&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#41;&#46; Lo que s&#237; parece claro es que la hipertensi&#243;n arterial no parece ser un factor de riesgo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la cl&#237;nica es indistinguible de la oclusi&#243;n coronaria tromb&#243;tica ateromatosa en el electrocardiograma&#44; el diagn&#243;stico sol&#237;a realizarse en autopsias &#40;cerca del 70&#37;&#41;&#44; aunque cada vez m&#225;s &#173;tras la universalizaci&#243;n del cateterismo en el s&#237;ndrome coronario agudo&#173; se establece mediante coronariograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Tambi&#233;n el empleo de la ecograf&#237;a intravascular puede ser de utilidad al detectar la existencia de disecci&#243;n con una coronariograf&#237;a normal &#173;al objetivarse el hematoma intramural sin conexi&#243;n entre la luz falsa y verdadera&#173;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tambi&#233;n la ecograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;con la ayuda del Doppler y el Doppler color&#41; ha demostrado ser de utilidad en la identificaci&#243;n del origen y trayecto de las arterias coronarias proximales&#44; y el Doppler pulsado puede medir las velocidades de flujo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de elecci&#243;n no est&#225; establecido&#44; pues los resultados no son del todo satisfactorios&#44; y probablemente depender&#225; del grado de afectaci&#243;n vascular y de la repercusi&#243;n cl&#237;nica de la disecci&#243;n&#46; Se han recomendado diversas t&#233;cnicas terap&#233;uticas&#44; tales como el trasplante card&#237;aco&#44; la revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica de urgencia&#44; la tromb&#243;lisis&#44; la angioplastia o el tratamiento m&#233;dico conservador &#40;basado en &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; nitratos&#44; bloqueadores y agentes antiplaquetarios&#41;&#46; Los tratamientos como la fibrin&#243;lisis suelen empeorar la disecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; ante una mujer joven en el tercer trimestre de embarazo&#44; en el puerperio o con antecedentes de ingesta de anticonceptivos orales que acuda por presentar dolor precordial y a la que se diagnostique de s&#237;ndrome coronario agudo&#44; o ante los pacientes sin factores de riesgo cardiovascular con persistencia del dolor o deterioro cl&#237;nico tras la realizaci&#243;n de fibrin&#243;lisis&#44; deber&#237;a pensarse en la posibilidad de este diagn&#243;stico&#44; lo que permitir&#237;a su estudio precoz mediante coronariograf&#237;a&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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