Errores en oncología y seguridad del paciente
Medical errors in oncology and patient safety
a Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario de Málaga. Málaga.
b Servicio de Farmacia. Hospital Clínico Universitario de Málaga. Málaga.
c Servicio de Oncología Médica. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén. Jaén.
d Servicio de Oncología Médica. Clínica Puerta de Hierro. Madrid. España.
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La consideración del error como algo implícito en el trabajo médico se ha reconocido institucionalmente en algunos países y se han elaborado monografías exhaustivas sobre este tema, como la publicada por el Institute of Medicine estadounidense con el título <span class="elsevierStyleItalic">To err is human</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> («Errar es humano»).</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de este tema y su repercusión real en los pacientes quedan refrendadas en estudios realizados a gran escala para valorar de forma predominante los errores de medicación. Por ejemplo, el Harvard Medical Practice Study<span class="elsevierStyleSup">4</span>, que se llevó a cabo en hospitales de Nueva York, detectó un 3,7% de efectos adversos, de los cuales un 14% originó el fallecimiento del paciente. También un estudio realizado en nuestro país (hospital español de tercer nivel) detectó que más de la mitad de las causas que dieron lugar a fallecimiento se debían a efectos adversos derivados de la actuación médica<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Uno de los aspectos menos estudiados pero de gran importancia en la actividad médica diaria son los automatismos y mecanismos mentales implicados en el proceso de razonamiento clínico y la posible aparición de errores relacionados con él<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En este artículo centraremos el problema del error ­y de la seguridad del paciente que comporta­ en el campo de la oncología médica, actividad dentro de la medicina que puede considerarse entre las de alto riesgo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definición y tipos de error</span></p><p class="elsevierStylePara">De forma general puede definirse el error como la aparición de un resultado no esperado o deseado. Aunque existen varias definiciones, nosotros seguiremos la enunciada por Wu et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>, quienes lo definen como la «acción u omisión con consecuencias potencialmente negativas para el paciente, que un experto de reconocida experiencia y conocimiento sobre el problema hubiese juzgado como equivocada en el tiempo en que ocurrió, independientemente de que tenga consecuencias negativas o no para el paciente». La teoría del error presupone 2 áreas que influyen en la aparición de un resultado no deseado: el error individual, que se manifiesta en los denominados «fallos activos» (situaciones favorecidas por el cansancio, la sobrecarga laboral, etc.), y el error del sistema, que presupone que, partiendo de la base de que el ser humano es falible, existen factores propios de las organizaciones que favorecen su aparición<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estos conceptos teóricos, que han dado lugar, en algunos países, al establecimiento de organismos específicos que tratan de estudiar los componentes del error y su control, se han asociado a un movimiento emergente que contempla la seguridad del paciente <span class="elsevierStyleItalic">(patient safety)</span> como un objetivo en sí mismo. Dentro de dicho movimiento es de destacar la iniciativa del denominado Leapfrog Group, que agrupa a 170 organizaciones que «compran» servicios de salud y establece normas de acreditación para hospitales directamente relacionadas con la seguridad del paciente (<a href="http://www.leapfroggroup.org/" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.leapfroggroup.org/</a>).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Error del sistema y oncología médica</span></p><p class="elsevierStylePara">De forma esquemática, y con intención didáctica, se puede establecer 3 áreas donde puede aparecer el error en oncología: la primera, en la fase de diagnóstico o confirmación histológica de éste; la segunda, y más compleja, en la fase de tratamiento, sobre todo en relación con los fármacos, y la tercera, en una situación especial inherente a la actividad oncológica que podemos denominar situación de valoración de la respuesta.</p><p class="elsevierStylePara">En la fase de diagnóstico, la aparición del error guarda más relación con la faceta individual y con los automatismos mentales de razonamiento clínico conocidos como heurística en psicología cognitiva<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>. El error más frecuente en este campo se relaciona con la heurística de representación, por la cual, ante un problema diagnóstico, tendemos a pensar en aquello que nos es conocido, aunque puede ser lo menos prevalente. En oncología, cuando se produce una especialización excesiva, puede llegar a tenerse una visión parcelada de la situación, que, si bien habitualmente no es frecuente, conviene tener en cuenta sobre todo respecto a la formación de nuevos especialistas. En este sentido, en algunos países como EE.UU. se establecen plazos para actualizar el título, que en el caso de la oncología médica entraña una actualización en medicina interna.</p><p class="elsevierStylePara">Una situación más habitual relativa al diagnóstico es el denominado «cierre precoz», en el que se establece un diagnóstico fundamentalmente anatomopatológico sin haber descartado todas las posibilidades, porque no hay una transmisión de información entre oncólogo y anatomopatólogo, lo que no asegura la realización de todas las pruebas inmunohistológicas. Un ejemplo concreto de esta posibilidad de error sería asumir sin más el informe anatomopatológico de «neoplasia indiferenciada de células pequeñas», el cual podría llevar a tomar una decisión terapéutica en varios sentidos. Si en este caso facilitamos al anatomopatólogo más información como, por ejemplo, que se trata de un paciente joven con una masa testicular, es seguro que el diagnóstico de seminoma será definitivo. Estas situaciones de cierre precoz se asocian a histologías específicas que, por su afinidad óptica y en ocasiones biológica, plantean especial dificultad, por lo que resulta cada vez más necesaria la diferenciación según su patrón genético. En la tabla 1 se indican algunas neoplasias que pueden inducir a confusión desde el punto de vista de su histología.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar, la posibilidad de error y de compromiso de la seguridad del paciente se da con mayor frecuencia durante el proceso de administración de quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">12</span> y son varios los puntos críticos o momentos en que puede manifestarse. Por otra parte, constituye uno de los escenarios donde las medidas de control y la diseminación de la cultura del error son más efectivas. Son varios los momentos o fases en que puede producirse un error; en la tabla 2 se exponen esquemáticamente los más significativos. El de mayor importancia es la falta de registro de las alergias previas y de los efectos secundarios inesperados, sobre todo cuando es tan frecuente en la práctica oncológica la administración de segundas y terceras líneas, en ocasiones con repetición de algunos de los fármacos con los que ya se ha tratado al paciente. Por ello, en cualquier sistema de registro la existencia de alergias debe figurar diferenciada y claramente identificable.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Por último, el error puede aparecer en una de las situaciones más propias y frecuentes en oncología médica, como es la valoración de la respuesta del tumor a los tratamientos recibidos. Debido al importante desarrollo de los ensayos clínicos, se han establecido los denominados Criterios de Evaluación de la Respuesta en Tumores Sólidos, conocidos por las siglas en inglés RECIST<span class="elsevierStyleSup">13</span>. A pesar de esta estandarización, la confusión puede aparecer fundamentalmente en 2 situaciones: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> cuando las comparaciones no se realizan entre los tiempos adecuados (p. ej., no se compara la última tomografía computarizada con la basal previa al tratamiento), o <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> cuando la valoración se realiza entre exploraciones no totalmente concordantes (p. ej., comparar una tomografía computarizada con una resonancia magnética, o una tomografía computarizada normal con otra helicoidal).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas para disminuir el error en oncología médica</span></p><p class="elsevierStylePara">Como se ha expuesto al principio, la disminución del error, entendido como un hecho evitable relacionado con situaciones adversas tanto individuales como del medio, contribuirá de forma apreciable a aumentar la seguridad del paciente y a mejorar la calidad. Es indudable que cualquier mejora en general de un centro de trabajo, como, por ejemplo, un manejo fácil de la información tanto de las historias clínicas como de las analíticas, repercutirá en la calidad de la asistencia. Está claro que para corregir la posibilidad de error debe actuarse sobre todos los posibles factores indicados con medidas unas veces generales y otras concretas. En la tabla 3 se exponen algunas de las medidas específicas en oncología médica que pueden contribuir de forma decisiva a la disminución de la probabilidad de error. De todas ellas, la que puede considerarse más instaurada es la prescripción informática de los tratamientos citostáticos, actuación que ha demostrado su valor de forma clara<span class="elsevierStyleSup">14</span>, pero siempre combinada con otras iniciativas, ya que una vez más hay que insistir en que no es sólo un factor el que contribuye a la aparición del error, sino la suma de varios. Considerar el sistema como una fuente de error susceptible de cambio es también un punto de importancia<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. Otras medidas, alguna de ellas discutibles, pueden ser la instauración de una base de datos anónima de errores<span class="elsevierStyleSup">17</span> y la identificación estricta de la medicación administrada al paciente con un código de barras<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, la práctica clínica en oncología médica es susceptible de error en diversos momentos, tanto en el diagnóstico como durante el tratamiento. La informatización de los tratamientos citostáticos permite establecer filtros y alertas, sobre todo en situaciones de alergia previa, que son necesarios en la asistencia actual. La diseminación de la cultura del error y la posible instauración de bases de datos anónimas de errores y códigos de seguridad contribuirán de forma decisiva a incrementar la seguridad del paciente.</p>" "pdfFichero" => "2v126n20a13089119pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13089119
Datos actualizados diariamente
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| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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