Valoración de la función esplénica mediante gammagrafía dinámica y estudio de «pits» de la membrana eritrocitaria y de vacuolas submembranarias en los pacientes con traumatismo leve y grave de bazo tratados de forma conservadora o mediante esplenectomía

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En este contexto, sería conveniente utilizar métodos más precisos para conocer el estado de la función esplénica después de un traumatismo con el fin de adoptar las adecuadas medidas de profilaxis de la SPE2,3,9.Con este objetivo se han aplicado en el presente trabajo tres técnicas de estudio de la función esplénica: la gammagrafía esplénica dinámica10,11, el estudio de los «pits» de la membrana eritrocitaria5,12,13 y el estudio de vacuolas submembranarias de los hematíes13.Pacientes y métodoPacientesSe ha estudiado a 43 pacientes controlados ambulatoriamente tras el alta de nuestro centro, que habían sufrido un traumatismo esplénico y fueron tratados entre los años 1985 y 2003. Los pacientes fueron tratados según el protocolo de actuación frente al traumatismo esplénico del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona14,15.Los pacientes ingresados por traumatismo esplénico confirmado por ecografía y/o tomografía computarizada sólo fueron intervenidos de entrada cuando había: a) hemorragia masiva no controlable con transfusión < 300 ml/h; b) lesiones abdominales quirúrgicas asociadas; c) alteraciones de la hemostasia, o d) bazo patológico. Los restantes pacientes pasaban a «observación» y sólo eran sometidos a exploración quirúrgica si: a) persistía la hemorragia, aceptándose como límite de transfusión los 4 concentrados de hematíes; b) recidivaba la hemorragia, o c) aparecían signos de lesión quirúrgica no detectados inicialmente. La actitud adoptada frente a los pacientes en «observación» fue observación y monitorización en una unidad de reanimación o de cuidados intensivos durante las primeras 48 h. Se efectuaron las medidas de control propias de un paciente sangrante o con riesgo de hemorragia, como son la monitorización de constantes, hematocritos seriados, perfusión de soluciones cristaloides por vía intravenosa y transfusión hasta los límites expuestos. Como medidas complementarias, se colocó una sonda nasogástrica con aspiración continua suave, por el íleo que suele acompañar a esta situación, y se administró profilaxis antibiótica para evitar las sobreinfecciones del hematoma esplénico, utilizando antibióticos de amplio espectro, aerobios y anaerobios. Si no aparecía ningún cambio que indicara exploración quirúrgica, se procedió al traslado a planta de hospitalización, para seguir el control hasta completar 14 días, con hematocritos periódicos diarios y reposo absoluto durante la primera semana, mientras que durante la segunda se practicó hemograma y analítica estándar completa antes del alta, junto a ecografía (Eco) y/o tomografía computarizada (TC) para confirmar que no hubiera aumento y la tendencia a la resolución u organización de la lesión esplénica. Cumplidas estas condiciones, se pasó al control ambulatorio hospitalario, no realizando ninguna actividad física vigorosa hasta confirmar la resolución de la lesión en los controles seriados mensuales por Eco y/o TC.Los pacientes se dividieron en dos grandes grupos: a) pacientes intervenidos quirúrgicamente, y b) pacientes no intervenidos quirúrgicamente. Los pacientes intervenidos quirúrgicamente se dividieron a su vez en dos grupos según la técnica quirúrgica empleada: esplenectomía total y esplenectomía más autotrasplante. Los pacientes no intervenidos quirúrgicamente se dividen a su vez en 5 grupos en función del grado de traumatismo esplénico según la clasificación de AAST (1994)16.Los pacientes se distribuyeron en 7 grupos. Grupo 1: tratamiento no quirúrgico en traumatismo esplénico grado I; grupo 2: tratamiento no quirúrgico en traumatismo esplénico grado II; grupo 3: tratamiento no quirúrgico en traumatismo esplénico grado III; grupo 4: tratamiento no quirúrgico en traumatismo esplénico grado IV; grupo 5: tratamiento no quirúrgico en traumatismo esplénico grado V; grupo 6: tratamiento quirúrgico con esplenectomía, y grupo 7: tratamiento quirúrgico con esplenectomía más autotrasplante. En un intento de agrupar a los pacientes en el menor número de grupos posibles para un mejor análisis estadístico, se decidió considerar conjuntamente a los grupos II y III por un lado y los grupos IV y V por otro, y se los denominó leve y grave, respectivamente. El grupo I fue considerado como grupo control traumático. Un grupo especial de pacientes lo constituyen aquellos que, suponiéndoles asplénicos porque se les había realizado una esplenectomía, presentaban tejido esplénico con actividad gammagráfica, ya sea por la aparición de esplenosis o por la presencia de bazos accesorios. A este grupo se le denominó grupo esplenectomía más esplenosis (tabla 1).<img src="2v128n05-13098389tab01.gif"></img>Se ha utilizado un grupo de personas sanas como grupo control no traumático para el estudio de los «pits» de la membrana eritrocitarias y de las vacuolas submembranarias.Han sido excluidos del estudio los pacientes que se negaron a la participación en el mismo, los que se encuentran en paradero desconocido, los afectados de enfermedades que podrían alterar el patrón gammagráfico (tales como cirrosis hepática, diabetes méllitus, infección por virus de la inmunodeficiencia humana y virus de las hepatitis B y C, enfermedades autoinmunitarias, enfermedades hematológicas) y las mujeres embarazadas o en período de lactancia.MétodoEn todos los casos se ha realizado inicialmente la actualización de su historia clínica, desde el momento de ser dados de alta definitiva hasta el momento del estudio, y se les ha requerido la firma del consentimiento informado por escrito para participar en él.Se diseñó un modelo de estudio gammagráfico, basado en la gammagrafía esplénica convencional, pero con la variante de realizarla de forma dinámica, lo que nos permite monitorizar la capacidad de aclaramiento plasmático y el grado de captación del parénquima funcionante, utilizando hematíes autólogos sensibilizados por calor. Se obtuvieron curvas de «actividad-tiempo» y parámetros numéricos, con el objeto de valorar la posible alteración de la intensidad y rapidez en la captación y aclaramiento de los hematíes alterados en los pacientes que sufrieron un traumatismo esplénico. Para la obtención de las imágenes gammagráficas, se empleó una gammacámara de campo circular de un solo cabezal marca General Electric modelo CAMSTAR. Se utilizó un colimador de baja energía y alta resolución (LEHR).El procesado de los datos se realizó en la Estación de Trabajo STAR 3200i. Los valores numéricos obtenidos se analizaron y se ajustaron a un modelo determinado mediante un software implementado en dicha estación, utilizando un lenguaje de programación semejante al Basic (lenguaje Mentor), modificado para adecuarlo a nuestro estudio.El trazador utilizado consistió en hematíes autólogos marcados con 99mTc-DTPA y sensibilizados mediante calor a 49,5 °C durante 20 min.La metodología de la preparación de los hematíes sensibilizados y marcados es análoga a la gammagrafía esplénica convencional. La variación se basa en la obtención de las imágenes, que se realiza de forma dinámica, recogiéndose en los primeros 30 min un total de 90 imágenes, a razón de 20 s por imagen. Posteriormente se captan imágenes estáticas a un millón de cuentas, en la misma proyección anterior, lateral izquierda y posterior. A partir de las imágenes obtenidas a los 30 min, se determina el área de interés del bazo (ROI) y del hígado, y después se utiliza de forma automática a los 15 y 5 min. Las cuentas obtenidas en función del tiempo están normalizadas para cada paciente según el tamaño del bazo de cada enfermo objeto del estudio. A partir del área de interés de función para el bazo, se calculan las curvas Actividad (Tasa de cuentas / Tiempo) Tiempo experimental y los parámetros numéricos, tales como el índice de captación bazo-hígado a los 5, 15 y 30 min, respectivamente, así como la pendiente de la curva ajustada con el objeto de valorar la posible alteración de la intensidad y rapidez de la captación y aclaramiento de los hematíes sensibilizados en los pacientes que han sufrido un traumatismo esplénico (fig. 1).<img src="2v128n05-13098389tab02.gif"></img><img src="2v128n05-13098389tab03.gif"></img>Fig. 1. Curvas de actividad/tiempo e índices de captación a los 5, 15 y 30 min, calculados a partir del área de interés de función del bazo. Kcts/s: cuentas por segundo.Para el estudio de los «pits» u hoyos eritrocitarios, se utilizó la microscopia de interferencia de fases con óptica de Normarsky (fig. 2). Se partió de una muestra de sangre total recogida en un tubo con EDTA. Se mezclaron 2 gotas de sangre en un tubo Eppendorf con 0,5 ml de glutaraldehído al 1,25%, con una osmolaridad de 300 mOsm. Se dejó sedimentar un mínimo de 2 h a 4 °C para que tuviese lugar la fijación de los hematíes. A continuación, se montaron las preparaciones en fresco, dejando caer en un portaobjetos una gota de la mezcla contenida en el tubo Eppendorf; tras aplicar un cubreobjetos, se procedió a la observación mediante el microscopio con óptica de Normarsky. Para el recuento de los «pits» se utilizó el objetivo de inmersión (*100), enfocando y desenfocando para facilitar su identificación. Se contó 500 hematíes y se consideró «pits» todos los hoyos o depresiones presentes en la superficie del hematíe. Se contó los hematíes con 0, 1, 2, 3 y 4 «pits». Los resultados se expresaron en tanto por ciento de hematíes con «pits», número de «pits» por hematíe y tanto por ciento de hematíes con 1 a 4 «pits».<img src="2v128n05-13098389fig04.jpg"></img>Fig. 2. Hematíes de un paciente esplenectomizado. Observación mediante microscopio con óptica de Normarsky. Se aprecian varios hematíes con diversos «pits» en su superficie (flechas). Aumento:*100.<img src="2v128n05-13098389fig05.jpg"></img>Fig. 3. Hematíe de un paciente esplenectomizado. Se observan varias vacuolas por debajo de la membrana eritrocitaria (microscopia electónica de transmisión,*30.000). Para el estudio de las vacuolas submembranarias se utilizó la microscopia electrónica de transmisión (MET) (fig. 3). Una muestra de sangre total extraída con EDTA se dejó sedimentar para poder aspirar la capa leucotrombocitaria y obtener únicamente los hematíes, que se fijaron en suspensión con glutaraldehído tamponado (al 1,25% en solución cacodilato, con pH 7,2-7,4 y a una osmolaridad de 300 mOsm), durante 30 min a 4 °C. Después de dos lavados con tampón cacodilato, se fijaron con tetróxido de osmio al 2% durante 30 min a 4 °C, y a continuación se lavaron de nuevo 2 veces con tampón cacodilato. Para conseguir un bloque compacto, se añadieron 2 gotas de agarosa al 2% a la muestra y una vez ésta se hubo solidificado, se añadió acetona al 30% y, mediante un movimiento giratorio, se despegó del tubo y se depositó en una cápsula de Petri. A continuación se cortó la muestra en bloques muy finos, que se depositaron en una solución de acetona al 30% durante 15 min a temperatura ambiente. Seguidamente se eliminó la acetona y se añadió glutaraldehído al 1,25% en tampón cacodilato durante 60 min a 4 °C. Tras el lavado en tampón cacodilato durante 30 min a 4 °C, se procedió a la posfijación con tetróxido de osmio al 2% y se lavó de nuevo con tampón cacodilato a 4 °C. A continuación y una vez eliminado el tampón cacodilato, se procedió a la deshidratación mediante pasos consecutivos en 4 soluciones de acetona en concentraciones crecientes (el 30, el 50, el 70 y el 100%, respectivamente). Finalmente, la muestra se pasó, de acetona absoluta a una mezcla de acetona y acetato de uranilo al 2% hasta el día siguiente, a una temperatura de 4 °C. A continuación se depositó de nuevo en acetona y al final se añadió óxido de propileno durante 10 min a temperatura ambiente.La inclusión se realizó en resina Durcupán y se dejó los bloques en la estufa durante 48 h como mínimo, a 70-80 °C. Por último, una vez desmoldada, se procedió a la obtención de cortes semifinos y ultrafinos y al montaje en rejillas, que se tiñó con acetato de uranilo y citrato de plomo y se observó al MET.En el estudio de los hematíes mediante MET se valoró el número de hematíes con vacuolas submembranarias (el resultado se expresó en tanto por ciento), el número medio de vacuolas submembranarias por hematíe y el tanto por ciento de hematíes con 1, 2, 3 o 4 vacuolas submembranarias.Los resultados obtenidos en los diferentes grupos de pacientes con traumatismo esplénico se compararon con los de un grupo de sujetos sanos al que se consideró grupo control no traumático, tanto para el estudio de «pits» de la membrana eritrocitaria como para el de vacuolas submembranarias.En el análisis estadístico, se empleó la mediana de las variables estudiadas y se utilizaron dos pruebas no paramétricas, el test de Kruskal-Wallis (para más de 2 muestras) y el test de Wilcoxon. El nivel de significación (p) seleccionado fue de 0,05. Las pruebas fueron aplicadas empleando el programa estadístico SAS 9.1.3.ResultadosDurante el período de 3 años, se estudió a 43 pacientes. La mediana de edad fue de 31,47 años, con un intervalo de 16-53 años. La distribución por sexos reveló mayor frecuencia de varones (74%) que de mujeres (26%). Según la causa del traumatismo, se distribuyeron de la siguiente manera: accidente de tráfico con coche, 13 (30%); atropello, 5 (12%); agresión, 4 (9%); caída casual, 5 (12%); precipitado, 4 (9%), y accidente de tráfico con motocicleta, 12 (28%). En el grupo de pacientes no operados (27), la edad mediana fue de 31,04 (intervalo, 16-53) años. El 77,7% fueron varones y el 22,3%, mujeres. En el grupo de pacientes operados (16), la mediana de edad fue de 32,19 (intervalo, 16-49) años. El 68,7% fueron varones y el 31,3%, mujeres. Las causas del traumatismo fueron similares en ambos grupos (tabla 2).<img src="2v128n05-13098389tab06.gif"></img>De acuerdo con los resultados del estudio gammagráfico (tabla 3), los pacientes a los que se realizó un tratamiento conservador no quirúrgico (pacientes no operados), presentaron una velocidad de captación esplénica (pendiente de la curva), de 3,46 cuentas por segundo al cuadrado (Kcts/s2); 3,56 Kcts/s2 los del grupo de traumatismo leve; 3,94 Kcts/s2 los del grupo de traumatismo grave, y 2,45 Kcts/s2 los del grupo de control traumático (p = 0,6333). En el grupo de pacientes operados, la pendiente de la curva fue de 0,08 Kcts/s2, siendo en el grupo de esplenectomía más esplenosis de 0,05 Kcts/s2, muy inferior a la del grupo de no operados, cuya pendiente fue de 3,46 Kcts/s2 (p < 0,0001). El grupo de esplenectomía más autotrasplante presentó una pendiente de la curva de 0,59 Kcts/s2, superior a la de los pacientes con esplenectomía (0 Kcts/s2; p = 0,0275), pero inferior a la del grupo de no operados (3,46 Kcts/s2; p = 0,0006).<img src="2v128n05-13098389tab07.gif"></img>En el estudio de «pits» de la membrana eritrocitaria (tabla 4) se observó que los pacientes en los que se realizó un tratamiento conservador no quirúrgico (pacientes no operados) presentaron un porcentaje de hematíes con «pits» del 2%; que fue del 2,5% en el grupo traumatismo leve, el 1,6% en el grupo traumatismo grave y el 2,2% en el grupo control traumático (p = 0,3480), valores todos ellos muy similares al del grupo de personas sanas (2,1%; p = 0,8726). En el grupo de pacientes operados, el porcentaje de hematíes con «pits» fue elevado (38%), con diferencia estadísticamente significativa con el grupo de pacientes no operados (2%; p < 0,0001). El valor más alto (60,9%) se obtuvo en el grupo de esplenectomía (p = 0,0058), mientras que en el grupo de esplenectomía más esplenosis fue del 38% (p = 0,0039) y en el de esplenectomía más autotrasplante, del 9,5% (p = 0,0369). El número de «pits» por hematíes en los no operados (0,03), fue similar al del grupo de personas sanas (0,02; p = 0,9674). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos de pacientes no operados. En los operados, el número de «pits» por hematíe fue de 0,86, superior al del grupo de no operados (0,03; p < 0,0001); se halló el valor más alto (1,62) en el grupo de esplenectomía (p = 0,0055), seguido del grupo de esplenectomía más esplenosis (0,87) (p = 0,0035) y del grupo de esplenectomía más autotrasplante (0,12) (p = 0,0127). El porcentaje de hematíes con 1, 2, 3 y 4 «pits» fue similar en el grupo de pacientes no operados (el 1,63, el 0,2, el 0 y el 0%, respectivamente) y en el de personas sanas (el 1,6, el 0,4, el 0 y el 0%, respectivamente). El número de hematíes con 1 «pit» fue superior al de hematíes con 2, 3 o 4 «pits» en los 3 grupos de pacientes no operados, y no hubo diferencias significativas entre ellos. En el grupo de operados, el porcentaje de hematíes con 1, 2, 3 y 4 «pits» fue elevado (el 16,39, el 7,2, el 3,59 y el 2,52%, respectivamente), con diferencias estadísticamente significativas con el grupo de no operados (p < 0,0001). Los porcentajes más elevados se hallaron en el grupo de esplenectomizados, seguido del grupo de esplenectomía más esplenosis y, finalmente, del grupo de esplenectomía más autotrasplante.<img src="2v128n05-13098389tab08.gif"></img>En el estudio de vacuolas submembranarias (tabla 4), los pacientes no operados presentaron un porcentaje de hematíes con vacuolas del 2,55%, y fue del 2,5% en el grupo de traumatismo leve, el 2,85% en el grupo de traumatismo grave y del 1,4% en el grupo control traumático (p = 0,3999), valores muy similares a los del grupo de personas sanas (1,9%; p = 0,2866). En el grupo de operados, el porcentaje de hematíes con vacuolas fue del 11,2%, con diferencia estadísticamente significativa con el grupo de pacientes no operados (p = 0,0006); el valor más alto, el 22,6%, fue el del grupo de esplenectomía (p = 0,0058), mientras que en el grupo de esplenectomía más esplenosis fue del 12% (p = 0,0016). El grupo de esplenectomía más autotrasplante (2%) no presentó diferencias estadísticamente significativas (p = 0,4197) con el grupo de pacientes no operados. El número de vacuolas por hematíe en los no operados (0,03) fue similar al del grupo de personas sanas (0,03; p = 0,3305). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos de pacientes no operados. En los operados, el número de vacuolas por hematíe fue de 0,16, mayor que en el grupo de no operados (0,03; p = 0,0022); se halló el valor más elevado (0,6) en el grupo de esplenectomía (p = 0,0051), seguido del grupo de esplenectomía más esplenosis (0,16) (p = 0,0011) y, finalmente, el grupo de esplenectomía más autotrasplante (0,02). Este último no presentó diferencia estadísticamente significativa (p = 1) con el grupo de pacientes no operados. El porcentaje de hematíes con 1, 2, 3 y 4 vacuolas fue similar en el grupo de pacientes no operados (el 2, el 0,2, el 0 y el 0%, respectivamente) y en el de personas sanas (el 1,7, el 0,2, el 0 y el 0%, respectivamente). El porcentaje de hematíes con 1 vacuola fue superior al de hematíes con 2, 3 o 4 vacuolas. No hubo diferencias significativas entre los 3 grupos de pacientes no operados. En el grupo de operados, el porcentaje de hematíes con 1, 2, 3 y 4 vacuolas fue más elevado (el 6,51, el 1,73, el 0,4 y el 0,02%, respectivamente) con diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo de no operados (p = 0,0346; p = 0,0010; p < 0,0001, y p = 0,0002, respectivamente). Los porcentajes más elevados se hallaron en el grupo de esplenectomizados, seguido del grupo de esplenectomía más esplenosis. El grupo de esplenectomía más autotrasplante no presentó diferencia estadísticamente significativa con el grupo de no operados.DiscusiónEl bazo es un órgano clave por su estructura celular y por la especial disposición de las células del sistema mononuclear fagocítico que contienen los cordones de Billroth de la pulpa roja y la zona marginal o de transición entre ésta y la pulpa blanca5,17-19. También contiene células linfoides, encargadas de, entre otras funciones, las respuestas inmunitarias contra los microorganismos encapsulados. Dichas respuestas dependen de subpoblaciones linfoides específicas y de la interacción entre las células del sistema mononuclear fagocítico con ellas20. En consecuencia, la pérdida del bazo origina un estado de inmunodeficiencia secundaria con riesgo aumentado de infecciones graves tras la esplenectomía1-3,9. Esta circunstancia ha promovido el desarrollo de protocolos de tratamiento no operatorio frente a las indicaciones clásicas de esplenectomía, en casos de traumatismo esplénico6,14,15,21,22.Los protocolos en los que mediante una actitud conservadora se aguarda a la cicatrización espontánea del bazo tras el traumatismo han sido valorados, sobre todo, desde el punto de vista de su eficacia clínica en el momento del politraumatismo22,23. Su aplicación debe realizarse en un hospital que disponga de la infraestructura adecuada para llevarlos a cabo, mientras que en los hospitales de primer y segundo nivel, la actuación continúa siendo preferentemente quirúrgica, al verse obligados a priorizar el soporte vital inmediato, ante la menor disponibilidad de medios técnicos de soporte vital avanzado en un hospital de alta tecnología24,25.Un aspecto potencialmente preocupante, hasta ahora no estudiado, es el conocimiento del estado de la función esplénica a pesar de la resolución morfológica ad íntegrum demostrada mediante técnicas de imagen, sobre todo en los traumatismos graves de grados IV y V, que condicionan extensas zonas de isquemia y/o estallido esplénico26,27, los cuales podrían condicionar la existencia de alteraciones funcionales esplénicas. Dado que en los casos de esplenectomía obligada existe la controversia sobre la necesidad de efectuar o no autotrasplante28, también son necesarios estudios que aclaren la potencial funcionalidad de los fragmentos del bazo autotrasplantado y justifiquen o no la realización de esta maniobra quirúrgica en los pacientes politraumatizados que requieren esplenectomía. Otra consideración a tener en cuenta es conocer el papel que puede desempeñar la existencia de esplenosis y de bazos accesorios, en cuanto a suplir la función esplénica, en los casos de esplenectomía obligada.Para descartar la existencia de algún trastorno de la capacidad fagocítica esplénica en los pacientes con antecedente de traumatismo esplénico de diferente grado de intensidad después de su cicatrización espontánea, es conveniente disponer de un modelo de gammagrafía esplénica dinámica que valore no sólo la intensidad de captación de elementos marcados con radioisótopos, sino también la velocidad con que ésta se produce. Dicha prueba también es útil para valorar la capacidad fagocítica de los fragmentos de bazo autotrasplantados, de la posible esplenosis y de los bazos accesorios.En el presente estudio se ha procedido a realizar una valoración cuantitativa de la función fagocítica de los hematíes sensibilizados mediante la aplicación de calor por parte de los macrófagos esplénicos mediante un método isotópico. Dicho método permite estudiar la función de los bazos que han sufrido traumatismos de diferente gravedad y que se han solucionado espontáneamente aplicando medidas conservadoras no operatorias, y realizar el mismo estudio también en los casos operados. Igualmente, se ha evaluado en estos mismos pacientes la función de filtro esplénico mediante la técnica de la determinación de los «pits» o depresiones de la membrana eritrocitaria y de vacuolas submembranarias que, en situación normal, son reparados por el parénquima esplénico durante su paso por la microcirculación, lo que hace que apenas se los observe en los sujetos normales.La primera respuesta que pretendimos obtener fue ver si los diferentes grupos a los que se realizó un tratamiento conservador (pacientes no intervenidos quirúrgicamente), tenían un comportamiento similar entre ellos. Observamos que, tanto en el estudio gammagráfico como en el estudio de los «pits» de la membrana eritrocitaria y de las vacuolas submembranarias, no presentaron diferencias. Esto indicaría que la afinidad del bazo por los hematíes circulantes y, por tanto, el estado de la función de fagocítica esplénica son similares en los 3 grupos, equiparable a la función de los bazos sanos, lo que resolvería el interrogante inicial planteado sobre la existencia de una buena función esplénica en todos los grupos de pacientes no intervenidos, independientemente de la gravedad morfológica de la lesión. Seguidamente quisimos ver si este grupo al que se realizó un tratamiento conservador (pacientes no operados) tenía un comportamiento diferente de los que fueron operados, y la diferencia fue evidente, como era de esperar, a favor de la conservación de la funcionalidad esplénica en el primer grupo, tanto desde el punto de vista gammagráfico como en el estudio del porcentaje de «pits» de la membrana eritrocitaria y de vacuolas submembranarias. Estos resultados indicarían una ausencia de función esplénica o una intensa alteración siempre que se ha realizado alg&uacservar si los diferentes grupos de pacientes operados (esplenectomizados, esplenectomizados más esplenosis y esplenectomizados más autotrasplante), conservan cierto grado de función esplénica, por lo que se los comparó por separado con el grupo de pacientes no operados; se observó que había claras diferencias entre este grupo y los grupos de esplenectomizados y esplenectomizados más esplenosis, tanto en el estudio gammagráfico como en el estudio de los «pits» de la membrana eritrocitaria y de las vacuolas submembranarias. Sin embargo, en el grupo de esplenectomía más autotrasplante se observó una conservación parcial de la función esplénica, con resultados sin diferencia estadísticamente significativa con respecto a los del grupo de pacientes no operados en el estudio de las vacuolas submembranarias, y también hubo resultados parecidos al comparar ambos grupos en las otras 2 pruebas, aunque con diferencias estadísticamente significativas.Estos resultados demuestran que los pacientes esplenectomizados, como era de esperar, carecen de funcionalidad esplénica, al igual que los pacientes esplenectomizados que presentan esplenosis. En estos últimos se observa captación gammagráfica, lo que demuestra la existencia de tejido esplénico, pero se comportan como los pacientes esplenectomizados desde el punto de vista funcional. Sin embargo, en los pacientes esplenectomizados a los que se ha realizado un autotrasplante, se obtienen resultados que indican que éste es funcionante, aunque no se alcance la funcionalidad normal que presentan los pacientes no operados. Nuestros resultados se correlacionan con la mayoría de los resultados publicados y apoyan la realización del autotrasplante esplénico en los casos en que la práctica de la esplenectomía es obligada. Weber et al28 observaron que el grado de funcionalidad esplénica es superior en los pacientes autotrasplantados tras esplenectomía que en los esplenectomizados sin autotrasplante, aunque tal funcionalidad es menos efectiva que la hallada en los casos de preservación esplénica. Leemans et al29 observaron que el autotrasplante esplénico presentaba cierta actividad fagocítica por parte de las células mononucleares, pero un inadecuado aclaramiento sanguíneo. Sin embargo, otros autores como Smith et al30 afirman que el autotrasplante esplénico no previene la SPE. La controversia de dichos resultados plantea la necesidad de realizar nuevos estudios para averiguar la causa de la disminución en la actividad funcional del tejido autotrasplantado, que podría deberse a la alteración de la vascularización de los implantes, la falta de reconstitución de la microcirculación esplénica, tan importante para la fagocitosis esplénica de partículas, o la ausencia de una cantidad adecuada de tejido esplénico que restituya la funcionalidad normal.Los resultados obtenidos apoyarían las pautas de actuación a seguir en la actualidad ante un traumatismo esplénico6,22,23, realizar un tratamiento conservador no operatorio en todos los grados de lesión esplénica siempre que el estado general del paciente lo permita, de acuerdo con el protocolo de cada centro, dado que, por una parte, se evitaría la agresión quirúrgica al paciente y, por otra, se conservaría la funcionalidad esplénica. El autotrasplante debe ser considerado cuando no sea posible la preservación del bazo, aunque todavía haya hoy en día mucha controversia sobre su grado de funcionalidad. La gammagrafía dinámica añadiría a la información del estudio de los «pits» de la membrana eritrocitaria y de las vacuolas submembranarias, una valoración morfológica sobre la presencia de tejido esplénico y su localización, además de la información que proporciona sobre la velocidad de captación y la función fagocítica esplénica, fundamentales en la lucha contra los gérmenes encapsulados.AgradecimientosQueremos expresar nuestro agradecimiento a Avelina Balmes, por su inestimable ayuda en la preparación de las muestras para su observación al microscopio electrónico de transmisión." 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Pacientes y método: Se ha realizado a 43 pacientes un estudio isotópico con gammagrafía esplénica «dinámica», estudio de «pits» de la membrana eritrocitaria (óptica de Nomarsky) y de vacuolas submembranarias (microscopia electrónica de transmisión). Resultados: El grupo de no operados presenta una función normal de fagocitosis y filtración, con una mediana de velocidad de captación esplénica de 3,46 Kcts/s2 (intervalo, 0,8-6,98). El porcentaje mediano de «pits» de membrana fue del 2% (intervalo, 0-8,8%); el número de «pits» por hematíes, de 0,03 (intervalo, 0-0,12), y el porcentaje de hematíes con 1, 2, 3 y 4 «pits», del 1,6, el 0,4, el 0 y el 0%, respectivamente. El porcentaje mediano de hematíes con vacuolas submembranarias fue el 2,55% (intervalo, 0-5,6%); el número de vacuolas por hematíe, de 0,03 (intervalo, 0-0,06), y el porcentaje de hematíes con 1, 2, 3 y 4 vacuolas, del 2, el 0,2, el 0 y el 0%, respectivamente. En el grupo operado, la velocidad mediana de captación esplénica fue de 0,08 Kcts/s2 (intervalo, 0-1,75; p < 0,0001); el porcentaje mediano de «pits» de membrana, del 38% (intervalo, 0,2-64; p < 0,0001); el número mediano de «pits» por hematíe, de 0,86 (intervalo, 0-1,8; p < 0,0001), y el porcentaje de hematíes con 1, 2, 3 y 4 «pits», del 16,39, el 7,2, el 3,59 y el 2,52%, respectivamente (p < 0,0001). La mediana del porcentaje de hematíes con vacuolas submembranarias fue del 11,2% (intervalo, 1,8-31,9; p = 0,0006); el número mediano de vacuolas por hematíe, de 0,16 (p = 0,0022), y el porcentaje de hematíes con 1, 2, 3 y 4 vacuolas, del 6,51, el 1,73, el 0,4 y el 0,2%, respectivamente (p = 0,0246; p = 0,0010; p < 0,0001, y p = 0,0002, respectivamente). Conclusiones: La función esplénica de los pacientes con antecedentes de traumatismo esplénico tratados de forma conservadora es normal, independientemente del grado de la lesión. Ello refuerza la conveniencia de aplicar de entrada esta actitud a todos los protocolos para intentar evitar la sepsis tras la esplenectomía. En los casos tratados con esplenectomía, con o sin esplenosis, la función esplénica está ausente o muy alterada, mientras que en los casos tratados con esplenectomía y autotrasplante está parcialmente conservada." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: The splenic function of patients followed by the Department of General and Digestive Surgery in the Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (HUGTiP) from 1985 to 2003 for different degrees of splenic trauma according to the classification of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 1994 was quantified and related to the treatment received (non surgical, total splenectomy with or without splenosis and splenectomy plus autotransplantation) to detect splenic dysfunction predisposing the development of postsplenectomy sepsis (PSS). Patients and method: 43 patients underwent an isotopic study with dynamic splenic gammagraphy and pitted erythrocytes (Normarsky optics) and submembranous vacuoles (transmission electron microscopy) were evaluated. Results: The non surgical group presented normal phagocytic and filtration function with the median speed of splenic enhancement being 3.46 Kcts/s2 (interval: 0.8-6.98). The percentage of pitted erythrocytes was 2% (0-8.8), the number of pits per erythrocyte was 0.03 (0-0.12) and the percentage of erythrocytes with 1,2,3 and 4 pits was 1.6%, 0.4%, 0% and 0%, respectively. The percentage of red cells with submembranous vacuoles was 2.55% (0-5.6), the number of vacuoles per red cell was 0.03 (0-0.06) and the percentage of red cells with 1,2,3 and 4 vacuoles was 2%, 0.2%, 0% and 0%, respectively. In the operated group, the splenic enhancement speed was 0.08 Kcts/s2 (0-1.75) (p < 0.0001). 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Estadísticas

Evaluation of splenic function by dynamic gammagraphy, study of pitted erythrocytes and submembranous vacuoles in patients with slight and severe splenic trauma receiving conservative treatment or splenectomy

Miguel Ángel Pacha-Gonzáleza, Benjamí Oller-Salesa, Evarist Feliub, Fuensanta Milláb, Marisol Xandrib, José Troyaa, Josep Rocac, Joaquim Ribad, Manel Frailed, Eva María Martínez-Cácerese, Nivardo Rodrígueza, María Jesús Martíneze, Ricardo Pujol-Borrelle, Jaume Fernández-Llamazaresa

a Departamento de Cirugía. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.

b Hematología. Institut Català d'Oncologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.

c Epidemiología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.

d Medicina Nuclear. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.

e Inmunología (LIRAD-BST). Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.

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En este contexto&#44; ser&#237;a conveniente utilizar m&#233;todos m&#225;s precisos para conocer el estado de la funci&#243;n espl&#233;nica despu&#233;s de un traumatismo con el fin de adoptar las adecuadas medidas de profilaxis de la SPE<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con este objetivo se han aplicado en el presente trabajo tres t&#233;cnicas de estudio de la funci&#243;n espl&#233;nica&#58; la gammagraf&#237;a espl&#233;nica din&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; el estudio de los &#171;pits&#187; de la membrana eritrocitaria<span class="elsevierStyleSup">5&#44;12&#44;13</span> y el estudio de vacuolas submembranarias de los hemat&#237;es<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se ha estudiado a 43 pacientes controlados ambulatoriamente tras el alta de nuestro centro&#44; que hab&#237;an sufrido un traumatismo espl&#233;nico y fueron tratados entre los a&#241;os 1985 y 2003&#46; Los pacientes fueron tratados seg&#250;n el protocolo de actuaci&#243;n frente al traumatismo espl&#233;nico del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes ingresados por traumatismo espl&#233;nico confirmado por ecograf&#237;a y&#47;o tomograf&#237;a computarizada s&#243;lo fueron intervenidos de entrada cuando hab&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> hemorragia masiva no controlable con transfusi&#243;n &#60; 300 ml&#47;h&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> lesiones abdominales quir&#250;rgicas asociadas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> alteraciones de la hemostasia&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> bazo patol&#243;gico&#46; Los restantes pacientes pasaban a &#171;observaci&#243;n&#187; y s&#243;lo eran sometidos a exploraci&#243;n quir&#250;rgica si&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> persist&#237;a la hemorragia&#44; acept&#225;ndose como l&#237;mite de transfusi&#243;n los 4 concentrados de hemat&#237;es&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> recidivaba la hemorragia&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> aparec&#237;an signos de lesi&#243;n quir&#250;rgica no detectados inicialmente&#46; La actitud adoptada frente a los pacientes en &#171;observaci&#243;n&#187; fue observaci&#243;n y monitorizaci&#243;n en una unidad de reanimaci&#243;n o de cuidados intensivos durante las primeras 48 h&#46; Se efectuaron las medidas de control propias de un paciente sangrante o con riesgo de hemorragia&#44; como son la monitorizaci&#243;n de constantes&#44; hematocritos seriados&#44; perfusi&#243;n de soluciones cristaloides por v&#237;a intravenosa y transfusi&#243;n hasta los l&#237;mites expuestos&#46; Como medidas complementarias&#44; se coloc&#243; una sonda nasog&#225;strica con aspiraci&#243;n continua suave&#44; por el &#237;leo que suele acompa&#241;ar a esta situaci&#243;n&#44; y se administr&#243; profilaxis antibi&#243;tica para evitar las sobreinfecciones del hematoma espl&#233;nico&#44; utilizando antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; aerobios y anaerobios&#46; Si no aparec&#237;a ning&#250;n cambio que indicara exploraci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se procedi&#243; al traslado a planta de hospitalizaci&#243;n&#44; para seguir el control hasta completar 14 d&#237;as&#44; con hematocritos peri&#243;dicos diarios y reposo absoluto durante la primera semana&#44; mientras que durante la segunda se practic&#243; hemograma y anal&#237;tica est&#225;ndar completa antes del alta&#44; junto a ecograf&#237;a &#40;Eco&#41; y&#47;o tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; para confirmar que no hubiera aumento y la tendencia a la resoluci&#243;n u organizaci&#243;n de la lesi&#243;n espl&#233;nica&#46; Cumplidas estas condiciones&#44; se pas&#243; al control ambulatorio hospitalario&#44; no realizando ninguna actividad f&#237;sica vigorosa hasta confirmar la resoluci&#243;n de la lesi&#243;n en los controles seriados mensuales por Eco y&#47;o TC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se dividieron en dos grandes grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> pacientes no intervenidos quir&#250;rgicamente&#46; Los pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente se dividieron a su vez en dos grupos seg&#250;n la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada&#58; esplenectom&#237;a total y esplenectom&#237;a m&#225;s autotrasplante&#46; Los pacientes no intervenidos quir&#250;rgicamente se dividen a su vez en 5 grupos en funci&#243;n del grado de traumatismo espl&#233;nico seg&#250;n la clasificaci&#243;n de AAST &#40;1994&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se distribuyeron en 7 grupos&#46; Grupo 1&#58; tratamiento no quir&#250;rgico en traumatismo espl&#233;nico grado I&#59; grupo 2&#58; tratamiento no quir&#250;rgico en traumatismo espl&#233;nico grado II&#59; grupo 3&#58; tratamiento no quir&#250;rgico en traumatismo espl&#233;nico grado III&#59; grupo 4&#58; tratamiento no quir&#250;rgico en traumatismo espl&#233;nico grado IV&#59; grupo 5&#58; tratamiento no quir&#250;rgico en traumatismo espl&#233;nico grado V&#59; grupo 6&#58; tratamiento quir&#250;rgico con esplenectom&#237;a&#44; y grupo 7&#58; tratamiento quir&#250;rgico con esplenectom&#237;a m&#225;s autotrasplante&#46; En un intento de agrupar a los pacientes en el menor n&#250;mero de grupos posibles para un mejor an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; se decidi&#243; considerar conjuntamente a los grupos II y III por un lado y los grupos IV y V por otro&#44; y se los denomin&#243; leve y grave&#44; respectivamente&#46; El grupo I fue considerado como grupo control traum&#225;tico&#46; Un grupo especial de pacientes lo constituyen aquellos que&#44; suponi&#233;ndoles aspl&#233;nicos porque se les hab&#237;a realizado una esplenectom&#237;a&#44; presentaban tejido espl&#233;nico con actividad gammagr&#225;fica&#44; ya sea por la aparici&#243;n de esplenosis o por la presencia de bazos accesorios&#46; A este grupo se le denomin&#243; grupo esplenectom&#237;a m&#225;s esplenosis &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n05-13098389tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se ha utilizado un grupo de personas sanas como grupo control no traum&#225;tico para el estudio de los &#171;pits&#187; de la membrana eritrocitarias y de las vacuolas submembranarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Han sido excluidos del estudio los pacientes que se negaron a la participaci&#243;n en el mismo&#44; los que se encuentran en paradero desconocido&#44; los afectados de enfermedades que podr&#237;an alterar el patr&#243;n gammagr&#225;fico &#40;tales como cirrosis hep&#225;tica&#44; diabetes m&#233;llitus&#44; infecci&#243;n por virus de la inmunodeficiencia humana y virus de las hepatitis B y C&#44; enfermedades autoinmunitarias&#44; enfermedades hematol&#243;gicas&#41; y las mujeres embarazadas o en per&#237;odo de lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos se ha realizado inicialmente la actualizaci&#243;n de su historia cl&#237;nica&#44; desde el momento de ser dados de alta definitiva hasta el momento del estudio&#44; y se les ha requerido la firma del consentimiento informado por escrito para participar en &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se dise&#241;&#243; un modelo de estudio gammagr&#225;fico&#44; basado en la gammagraf&#237;a espl&#233;nica convencional&#44; pero con la variante de realizarla de forma din&#225;mica&#44; lo que nos permite monitorizar la capacidad de aclaramiento plasm&#225;tico y el grado de captaci&#243;n del par&#233;nquima funcionante&#44; utilizando hemat&#237;es aut&#243;logos sensibilizados por calor&#46; Se obtuvieron curvas de &#171;actividad-tiempo&#187; y par&#225;metros num&#233;ricos&#44; con el objeto de valorar la posible alteraci&#243;n de la intensidad y rapidez en la captaci&#243;n y aclaramiento de los hemat&#237;es alterados en los pacientes que sufrieron un traumatismo espl&#233;nico&#46; Para la obtenci&#243;n de las im&#225;genes gammagr&#225;ficas&#44; se emple&#243; una gammac&#225;mara de campo circular de un solo cabezal marca General Electric modelo CAMSTAR&#46; Se utiliz&#243; un colimador de baja energ&#237;a y alta resoluci&#243;n &#40;LEHR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El procesado de los datos se realiz&#243; en la Estaci&#243;n de Trabajo STAR 3200i&#46; Los valores num&#233;ricos obtenidos se analizaron y se ajustaron a un modelo determinado mediante un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> implementado en dicha estaci&#243;n&#44; utilizando un lenguaje de programaci&#243;n semejante al Basic &#40;lenguaje Mentor&#41;&#44; modificado para adecuarlo a nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trazador utilizado consisti&#243; en hemat&#237;es aut&#243;logos marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA y sensibilizados mediante calor a 49&#44;5 &#176;C durante 20 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La metodolog&#237;a de la preparaci&#243;n de los hemat&#237;es sensibilizados y marcados es an&#225;loga a la gammagraf&#237;a espl&#233;nica convencional&#46; La variaci&#243;n se basa en la obtenci&#243;n de las im&#225;genes&#44; que se realiza de forma din&#225;mica&#44; recogi&#233;ndose en los primeros 30 min un total de 90 im&#225;genes&#44; a raz&#243;n de 20 s por imagen&#46; Posteriormente se captan im&#225;genes est&#225;ticas a un mill&#243;n de cuentas&#44; en la misma proyecci&#243;n anterior&#44; lateral izquierda y posterior&#46; A partir de las im&#225;genes obtenidas a los 30 min&#44; se determina el &#225;rea de inter&#233;s del bazo &#40;ROI&#41; y del h&#237;gado&#44; y despu&#233;s se utiliza de forma autom&#225;tica a los 15 y 5 min&#46; Las cuentas obtenidas en funci&#243;n del tiempo est&#225;n normalizadas para cada paciente seg&#250;n el tama&#241;o del bazo de cada enfermo objeto del estudio&#46; A partir del &#225;rea de inter&#233;s de funci&#243;n para el bazo&#44; se calculan las curvas Actividad &#40;Tasa de cuentas &#47; Tiempo&#41; &#173; Tiempo experimental y los par&#225;metros num&#233;ricos&#44; tales como el &#237;ndice de captaci&#243;n bazo-h&#237;gado a los 5&#44; 15 y 30 min&#44; respectivamente&#44; as&#237; como la pendiente de la curva ajustada con el objeto de valorar la posible alteraci&#243;n de la intensidad y rapidez de la captaci&#243;n y aclaramiento de los hemat&#237;es sensibilizados en los pacientes que han sufrido un traumatismo espl&#233;nico &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n05-13098389tab02.gif"></img><img src="2v128n05-13098389tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Curvas de actividad&#47;tiempo e &#237;ndices de captaci&#243;n a los 5&#44; 15 y 30 min&#44; calculados a partir del &#225;rea de inter&#233;s de funci&#243;n del bazo&#46; Kcts&#47;s&#58; cuentas por segundo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de los &#171;pits&#187; u hoyos eritrocitarios&#44; se utiliz&#243; la microscopia de interferencia de fases con &#243;ptica de Normarsky &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Se parti&#243; de una muestra de sangre total recogida en un tubo con EDTA&#46; Se mezclaron 2 gotas de sangre en un tubo Eppendorf con 0&#44;5 ml de glutaraldeh&#237;do al 1&#44;25&#37;&#44; con una osmolaridad de 300 mOsm&#46; Se dej&#243; sedimentar un m&#237;nimo de 2 h a 4 &#176;C para que tuviese lugar la fijaci&#243;n de los hemat&#237;es&#46; A continuaci&#243;n&#44; se montaron las preparaciones en fresco&#44; dejando caer en un portaobjetos una gota de la mezcla contenida en el tubo Eppendorf&#59; tras aplicar un cubreobjetos&#44; se procedi&#243; a la observaci&#243;n mediante el microscopio con &#243;ptica de Normarsky&#46; Para el recuento de los &#171;pits&#187; se utiliz&#243; el objetivo de inmersi&#243;n &#40;&#42;100&#41;&#44; enfocando y desenfocando para facilitar su identificaci&#243;n&#46; Se cont&#243; 500 hemat&#237;es y se consider&#243; &#171;pits&#187; todos los hoyos o depresiones presentes en la superficie del hemat&#237;e&#46; Se cont&#243; los hemat&#237;es con 0&#44; 1&#44; 2&#44; 3 y 4 &#171;pits&#187;&#46; Los resultados se expresaron en tanto por ciento de hemat&#237;es con &#171;pits&#187;&#44; n&#250;mero de &#171;pits&#187; por hemat&#237;e y tanto por ciento de hemat&#237;es con 1 a 4 &#171;pits&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n05-13098389fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Hemat&#237;es de un paciente esplenectomizado&#46; Observaci&#243;n mediante microscopio con &#243;ptica de Normarsky&#46; Se aprecian varios hemat&#237;es con diversos &#171;pits&#187; en su superficie &#40;flechas&#41;&#46; Aumento&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">100&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n05-13098389fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 3&#46; Hemat&#237;e de un paciente esplenectomizado&#46; Se observan varias vacuolas por debajo de la membrana eritrocitaria &#40;microscopia elect&#243;nica de transmisi&#243;n&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">30&#46;000&#41;&#46;</span></p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de las vacuolas submembranarias se utiliz&#243; la microscopia electr&#243;nica de transmisi&#243;n &#40;MET&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Una muestra de sangre total extra&#237;da con EDTA se dej&#243; sedimentar para poder aspirar la capa leucotrombocitaria y obtener &#250;nicamente los hemat&#237;es&#44; que se fijaron en suspensi&#243;n con glutaraldeh&#237;do tamponado &#40;al 1&#44;25&#37; en soluci&#243;n cacodilato&#44; con pH 7&#44;2-7&#44;4 y a una osmolaridad de 300 mOsm&#41;&#44; durante 30 min a 4 &#176;C&#46; Despu&#233;s de dos lavados con tamp&#243;n cacodilato&#44; se fijaron con tetr&#243;xido de osmio al 2&#37; durante 30 min a 4 &#176;C&#44; y a continuaci&#243;n se lavaron de nuevo 2 veces con tamp&#243;n cacodilato&#46; Para conseguir un bloque compacto&#44; se a&#241;adieron 2 gotas de agarosa al 2&#37; a la muestra y una vez &#233;sta se hubo solidificado&#44; se a&#241;adi&#243; acetona al 30&#37; y&#44; mediante un movimiento giratorio&#44; se despeg&#243; del tubo y se deposit&#243; en una c&#225;psula de Petri&#46; A continuaci&#243;n se cort&#243; la muestra en bloques muy finos&#44; que se depositaron en una soluci&#243;n de acetona al 30&#37; durante 15 min a temperatura ambiente&#46; Seguidamente se elimin&#243; la acetona y se a&#241;adi&#243; glutaraldeh&#237;do al 1&#44;25&#37; en tamp&#243;n cacodilato durante 60 min a 4 &#176;C&#46; Tras el lavado en tamp&#243;n cacodilato durante 30 min a 4 &#176;C&#44; se procedi&#243; a la posfijaci&#243;n con tetr&#243;xido de osmio al 2&#37; y se lav&#243; de nuevo con tamp&#243;n cacodilato a 4 &#176;C&#46; A continuaci&#243;n y una vez eliminado el tamp&#243;n cacodilato&#44; se procedi&#243; a la deshidrataci&#243;n mediante pasos consecutivos en 4 soluciones de acetona en concentraciones crecientes &#40;el 30&#44; el 50&#44; el 70 y el 100&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Finalmente&#44; la muestra se pas&#243;&#44; de acetona absoluta a una mezcla de acetona y acetato de uranilo al 2&#37; hasta el d&#237;a siguiente&#44; a una temperatura de 4 &#176;C&#46; A continuaci&#243;n se deposit&#243; de nuevo en acetona y al final se a&#241;adi&#243; &#243;xido de propileno durante 10 min a temperatura ambiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n se realiz&#243; en resina Durcup&#225;n y se dej&#243; los bloques en la estufa durante 48 h como m&#237;nimo&#44; a 70-80 &#176;C&#46; Por &#250;ltimo&#44; una vez desmoldada&#44; se procedi&#243; a la obtenci&#243;n de cortes semifinos y ultrafinos y al montaje en rejillas&#44; que se ti&#241;&#243; con acetato de uranilo y citrato de plomo y se observ&#243; al MET&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de los hemat&#237;es mediante MET se valor&#243; el n&#250;mero de hemat&#237;es con vacuolas submembranarias &#40;el resultado se expres&#243; en tanto por ciento&#41;&#44; el n&#250;mero medio de vacuolas submembranarias por hemat&#237;e y el tanto por ciento de hemat&#237;es con 1&#44; 2&#44; 3 o 4 vacuolas submembranarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en los diferentes grupos de pacientes con traumatismo espl&#233;nico se compararon con los de un grupo de sujetos sanos al que se consider&#243; grupo control no traum&#225;tico&#44; tanto para el estudio de &#171;pits&#187; de la membrana eritrocitaria como para el de vacuolas submembranarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; se emple&#243; la mediana de las variables estudiadas y se utilizaron dos pruebas no param&#233;tricas&#44; el test de Kruskal-Wallis &#40;para m&#225;s de 2 muestras&#41; y el test de Wilcoxon&#46; El nivel de significaci&#243;n &#40;p&#41; seleccionado fue de 0&#44;05&#46; Las pruebas fueron aplicadas empleando el programa estad&#237;stico SAS 9&#46;1&#46;3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de 3 a&#241;os&#44; se estudi&#243; a 43 pacientes&#46; La mediana de edad fue de 31&#44;47 a&#241;os&#44; con un intervalo de 16-53 a&#241;os&#46; La distribuci&#243;n por sexos revel&#243; mayor frecuencia de varones &#40;74&#37;&#41; que de mujeres &#40;26&#37;&#41;&#46; Seg&#250;n la causa del traumatismo&#44; se distribuyeron de la siguiente manera&#58; accidente de tr&#225;fico con coche&#44; 13 &#40;30&#37;&#41;&#59; atropello&#44; 5 &#40;12&#37;&#41;&#59; agresi&#243;n&#44; 4 &#40;9&#37;&#41;&#59; ca&#237;da casual&#44; 5 &#40;12&#37;&#41;&#59; precipitado&#44; 4 &#40;9&#37;&#41;&#44; y accidente de tr&#225;fico con motocicleta&#44; 12 &#40;28&#37;&#41;&#46; En el grupo de pacientes no operados &#40;27&#41;&#44; la edad mediana fue de 31&#44;04 &#40;intervalo&#44; 16-53&#41; a&#241;os&#46; El 77&#44;7&#37; fueron varones y el 22&#44;3&#37;&#44; mujeres&#46; En el grupo de pacientes operados &#40;16&#41;&#44; la mediana de edad fue de 32&#44;19 &#40;intervalo&#44; 16-49&#41; a&#241;os&#46; El 68&#44;7&#37; fueron varones y el 31&#44;3&#37;&#44; mujeres&#46; Las causas del traumatismo fueron similares en ambos grupos &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n05-13098389tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los resultados del estudio gammagr&#225;fico &#40;tabla 3&#41;&#44; los pacientes a los que se realiz&#243; un tratamiento conservador no quir&#250;rgico &#40;pacientes no operados&#41;&#44; presentaron una velocidad de captaci&#243;n espl&#233;nica &#40;pendiente de la curva&#41;&#44; de 3&#44;46 cuentas por segundo al cuadrado &#40;Kcts&#47;s<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#59; 3&#44;56 Kcts&#47;s<span class="elsevierStyleSup">2</span> los del grupo de traumatismo leve&#59; 3&#44;94 Kcts&#47;s<span class="elsevierStyleSup">2</span> los del grupo de traumatismo grave&#44; y 2&#44;45 Kcts&#47;s<span class="elsevierStyleSup">2</span> los del grupo de control traum&#225;tico &#40;p &#61; 0&#44;6333&#41;&#46; En el grupo de pacientes operados&#44; la pendiente de la curva fue de 0&#44;08 Kcts&#47;s<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; siendo en el grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s esplenosis de 0&#44;05 Kcts&#47;s<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; muy inferior a la del grupo de no operados&#44; cuya pendiente fue de 3&#44;46 Kcts&#47;s<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; El grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s autotrasplante present&#243; una pendiente de la curva de 0&#44;59 Kcts&#47;s<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; superior a la de los pacientes con esplenectom&#237;a &#40;0 Kcts&#47;s<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; p &#61; 0&#44;0275&#41;&#44; pero inferior a la del grupo de no operados &#40;3&#44;46 Kcts&#47;s<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; p &#61; 0&#44;0006&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n05-13098389tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de &#171;pits&#187; de la membrana eritrocitaria &#40;tabla 4&#41; se observ&#243; que los pacientes en los que se realiz&#243; un tratamiento conservador no quir&#250;rgico &#40;pacientes no operados&#41; presentaron un porcentaje de hemat&#237;es con &#171;pits&#187; del 2&#37;&#59; que fue del 2&#44;5&#37; en el grupo traumatismo leve&#44; el 1&#44;6&#37; en el grupo traumatismo grave y el 2&#44;2&#37; en el grupo control traum&#225;tico &#40;p &#61; 0&#44;3480&#41;&#44; valores todos ellos muy similares al del grupo de personas sanas &#40;2&#44;1&#37;&#59; p &#61; 0&#44;8726&#41;&#46; En el grupo de pacientes operados&#44; el porcentaje de hemat&#237;es con &#171;pits&#187; fue elevado &#40;38&#37;&#41;&#44; con diferencia estad&#237;sticamente significativa con el grupo de pacientes no operados &#40;2&#37;&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; El valor m&#225;s alto &#40;60&#44;9&#37;&#41; se obtuvo en el grupo de esplenectom&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;0058&#41;&#44; mientras que en el grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s esplenosis fue del 38&#37; &#40;p &#61; 0&#44;0039&#41; y en el de esplenectom&#237;a m&#225;s autotrasplante&#44; del 9&#44;5&#37; &#40;p &#61; 0&#44;0369&#41;&#46; El n&#250;mero de &#171;pits&#187; por hemat&#237;es en los no operados &#40;0&#44;03&#41;&#44; fue similar al del grupo de personas sanas &#40;0&#44;02&#59; p &#61; 0&#44;9674&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los 3 grupos de pacientes no operados&#46; En los operados&#44; el n&#250;mero de &#171;pits&#187; por hemat&#237;e fue de 0&#44;86&#44; superior al del grupo de no operados &#40;0&#44;03&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#59; se hall&#243; el valor m&#225;s alto &#40;1&#44;62&#41; en el grupo de esplenectom&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;0055&#41;&#44; seguido del grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s esplenosis &#40;0&#44;87&#41; &#40;p &#61; 0&#44;0035&#41; y del grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s autotrasplante &#40;0&#44;12&#41; &#40;p &#61; 0&#44;0127&#41;&#46; El porcentaje de hemat&#237;es con 1&#44; 2&#44; 3 y 4 &#171;pits&#187; fue similar en el grupo de pacientes no operados &#40;el 1&#44;63&#44; el 0&#44;2&#44; el 0 y el 0&#37;&#44; respectivamente&#41; y en el de personas sanas &#40;el 1&#44;6&#44; el 0&#44;4&#44; el 0 y el 0&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; El n&#250;mero de hemat&#237;es con 1 &#171;pit&#187; fue superior al de hemat&#237;es con 2&#44; 3 o 4 &#171;pits&#187; en los 3 grupos de pacientes no operados&#44; y no hubo diferencias significativas entre ellos&#46; En el grupo de operados&#44; el porcentaje de hemat&#237;es con 1&#44; 2&#44; 3 y 4 &#171;pits&#187; fue elevado &#40;el 16&#44;39&#44; el 7&#44;2&#44; el 3&#44;59 y el 2&#44;52&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas con el grupo de no operados &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Los porcentajes m&#225;s elevados se hallaron en el grupo de esplenectomizados&#44; seguido del grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s esplenosis y&#44; finalmente&#44; del grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s autotrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n05-13098389tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de vacuolas submembranarias &#40;tabla 4&#41;&#44; los pacientes no operados presentaron un porcentaje de hemat&#237;es con vacuolas del 2&#44;55&#37;&#44; y fue del 2&#44;5&#37; en el grupo de traumatismo leve&#44; el 2&#44;85&#37; en el grupo de traumatismo grave y del 1&#44;4&#37; en el grupo control traum&#225;tico &#40;p &#61; 0&#44;3999&#41;&#44; valores muy similares a los del grupo de personas sanas &#40;1&#44;9&#37;&#59; p &#61; 0&#44;2866&#41;&#46; En el grupo de operados&#44; el porcentaje de hemat&#237;es con vacuolas fue del 11&#44;2&#37;&#44; con diferencia estad&#237;sticamente significativa con el grupo de pacientes no operados &#40;p &#61; 0&#44;0006&#41;&#59; el valor m&#225;s alto&#44; el 22&#44;6&#37;&#44; fue el del grupo de esplenectom&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;0058&#41;&#44; mientras que en el grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s esplenosis fue del 12&#37; &#40;p &#61; 0&#44;0016&#41;&#46; El grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s autotrasplante &#40;2&#37;&#41; no present&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#61; 0&#44;4197&#41; con el grupo de pacientes no operados&#46; El n&#250;mero de vacuolas por hemat&#237;e en los no operados &#40;0&#44;03&#41; fue similar al del grupo de personas sanas &#40;0&#44;03&#59; p &#61; 0&#44;3305&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los 3 grupos de pacientes no operados&#46; En los operados&#44; el n&#250;mero de vacuolas por hemat&#237;e fue de 0&#44;16&#44; mayor que en el grupo de no operados &#40;0&#44;03&#59; p &#61; 0&#44;0022&#41;&#59; se hall&#243; el valor m&#225;s elevado &#40;0&#44;6&#41; en el grupo de esplenectom&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;0051&#41;&#44; seguido del grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s esplenosis &#40;0&#44;16&#41; &#40;p &#61; 0&#44;0011&#41; y&#44; finalmente&#44; el grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s autotrasplante &#40;0&#44;02&#41;&#46; Este &#250;ltimo no present&#243; diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 1&#41; con el grupo de pacientes no operados&#46; El porcentaje de hemat&#237;es con 1&#44; 2&#44; 3 y 4 vacuolas fue similar en el grupo de pacientes no operados &#40;el 2&#44; el 0&#44;2&#44; el 0 y el 0&#37;&#44; respectivamente&#41; y en el de personas sanas &#40;el 1&#44;7&#44; el 0&#44;2&#44; el 0 y el 0&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; El porcentaje de hemat&#237;es con 1 vacuola fue superior al de hemat&#237;es con 2&#44; 3 o 4 vacuolas&#46; No hubo diferencias significativas entre los 3 grupos de pacientes no operados&#46; En el grupo de operados&#44; el porcentaje de hemat&#237;es con 1&#44; 2&#44; 3 y 4 vacuolas fue m&#225;s elevado &#40;el 6&#44;51&#44; el 1&#44;73&#44; el 0&#44;4 y el 0&#44;02&#37;&#44; respectivamente&#41; con diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto al grupo de no operados &#40;p &#61; 0&#44;0346&#59; p &#61; 0&#44;0010&#59; p &#60; 0&#44;0001&#44; y p &#61; 0&#44;0002&#44; respectivamente&#41;&#46; Los porcentajes m&#225;s elevados se hallaron en el grupo de esplenectomizados&#44; seguido del grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s esplenosis&#46; El grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s autotrasplante no present&#243; diferencia estad&#237;sticamente significativa con el grupo de no operados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El bazo es un &#243;rgano clave por su estructura celular y por la especial disposici&#243;n de las c&#233;lulas del sistema mononuclear fagoc&#237;tico que contienen los cordones de Billroth de la pulpa roja y la zona marginal o de transici&#243;n entre &#233;sta y la pulpa blanca<span class="elsevierStyleSup">5&#44;17-19</span>&#46; Tambi&#233;n contiene c&#233;lulas linfoides&#44; encargadas de&#44; entre otras funciones&#44; las respuestas inmunitarias contra los microorganismos encapsulados&#46; Dichas respuestas dependen de subpoblaciones linfoides espec&#237;ficas y de la interacci&#243;n entre las c&#233;lulas del sistema mononuclear fagoc&#237;tico con ellas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En consecuencia&#44; la p&#233;rdida del bazo origina un estado de inmunodeficiencia secundaria con riesgo aumentado de infecciones graves tras la esplenectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;9</span>&#46; Esta circunstancia ha promovido el desarrollo de protocolos de tratamiento no operatorio frente a las indicaciones cl&#225;sicas de esplenectom&#237;a&#44; en casos de traumatismo espl&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;15&#44;21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los protocolos en los que mediante una actitud conservadora se aguarda a la cicatrizaci&#243;n espont&#225;nea del bazo tras el traumatismo han sido valorados&#44; sobre todo&#44; desde el punto de vista de su eficacia cl&#237;nica en el momento del politraumatismo<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Su aplicaci&#243;n debe realizarse en un hospital que disponga de la infraestructura adecuada para llevarlos a cabo&#44; mientras que en los hospitales de primer y segundo nivel&#44; la actuaci&#243;n contin&#250;a siendo preferentemente quir&#250;rgica&#44; al verse obligados a priorizar el soporte vital inmediato&#44; ante la menor disponibilidad de medios t&#233;cnicos de soporte vital avanzado en un hospital de alta tecnolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto potencialmente preocupante&#44; hasta ahora no estudiado&#44; es el conocimiento del estado de la funci&#243;n espl&#233;nica a pesar de la resoluci&#243;n morfol&#243;gica ad &#237;ntegrum demostrada mediante t&#233;cnicas de imagen&#44; sobre todo en los traumatismos graves de grados IV y V&#44; que condicionan extensas zonas de isquemia y&#47;o estallido espl&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#44; los cuales podr&#237;an condicionar la existencia de alteraciones funcionales espl&#233;nicas&#46; Dado que en los casos de esplenectom&#237;a obligada existe la controversia sobre la necesidad de efectuar o no autotrasplante<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; tambi&#233;n son necesarios estudios que aclaren la potencial funcionalidad de los fragmentos del bazo autotrasplantado y justifiquen o no la realizaci&#243;n de esta maniobra quir&#250;rgica en los pacientes politraumatizados que requieren esplenectom&#237;a&#46; Otra consideraci&#243;n a tener en cuenta es conocer el papel que puede desempe&#241;ar la existencia de esplenosis y de bazos accesorios&#44; en cuanto a suplir la funci&#243;n espl&#233;nica&#44; en los casos de esplenectom&#237;a obligada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para descartar la existencia de alg&#250;n trastorno de la capacidad fagoc&#237;tica espl&#233;nica en los pacientes con antecedente de traumatismo espl&#233;nico de diferente grado de intensidad despu&#233;s de su cicatrizaci&#243;n espont&#225;nea&#44; es conveniente disponer de un modelo de gammagraf&#237;a espl&#233;nica din&#225;mica que valore no s&#243;lo la intensidad de captaci&#243;n de elementos marcados con radiois&#243;topos&#44; sino tambi&#233;n la velocidad con que &#233;sta se produce&#46; Dicha prueba tambi&#233;n es &#250;til para valorar la capacidad fagoc&#237;tica de los fragmentos de bazo autotrasplantados&#44; de la posible esplenosis y de los bazos accesorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio se ha procedido a realizar una valoraci&#243;n cuantitativa de la funci&#243;n fagoc&#237;tica de los hemat&#237;es sensibilizados mediante la aplicaci&#243;n de calor por parte de los macr&#243;fagos espl&#233;nicos mediante un m&#233;todo isot&#243;pico&#46; Dicho m&#233;todo permite estudiar la funci&#243;n de los bazos que han sufrido traumatismos de diferente gravedad y que se han solucionado espont&#225;neamente aplicando medidas conservadoras no operatorias&#44; y realizar el mismo estudio tambi&#233;n en los casos operados&#46; Igualmente&#44; se ha evaluado en estos mismos pacientes la funci&#243;n de filtro espl&#233;nico mediante la t&#233;cnica de la determinaci&#243;n de los &#171;pits&#187; o depresiones de la membrana eritrocitaria y de vacuolas submembranarias que&#44; en situaci&#243;n normal&#44; son reparados por el par&#233;nquima espl&#233;nico durante su paso por la microcirculaci&#243;n&#44; lo que hace que apenas se los observe en los sujetos normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera respuesta que pretendimos obtener fue ver si los diferentes grupos a los que se realiz&#243; un tratamiento conservador &#40;pacientes no intervenidos quir&#250;rgicamente&#41;&#44; ten&#237;an un comportamiento similar entre ellos&#46; Observamos que&#44; tanto en el estudio gammagr&#225;fico como en el estudio de los &#171;pits&#187; de la membrana eritrocitaria y de las vacuolas submembranarias&#44; no presentaron diferencias&#46; Esto indicar&#237;a que la afinidad del bazo por los hemat&#237;es circulantes y&#44; por tanto&#44; el estado de la funci&#243;n de fagoc&#237;tica espl&#233;nica son similares en los 3 grupos&#44; equiparable a la funci&#243;n de los bazos sanos&#44; lo que resolver&#237;a el interrogante inicial planteado sobre la existencia de una buena funci&#243;n espl&#233;nica en todos los grupos de pacientes no intervenidos&#44; independientemente de la gravedad morfol&#243;gica de la lesi&#243;n&#46; Seguidamente quisimos ver si este grupo al que se realiz&#243; un tratamiento conservador &#40;pacientes no operados&#41; ten&#237;a un comportamiento diferente de los que fueron operados&#44; y la diferencia fue evidente&#44; como era de esperar&#44; a favor de la conservaci&#243;n de la funcionalidad espl&#233;nica en el primer grupo&#44; tanto desde el punto de vista gammagr&#225;fico como en el estudio del porcentaje de &#171;pits&#187; de la membrana eritrocitaria y de vacuolas submembranarias&#46; Estos resultados indicar&#237;an una ausencia de funci&#243;n espl&#233;nica o una intensa alteraci&#243;n siempre que se ha realizado alg&#38;uacservar si los diferentes grupos de pacientes operados &#40;esplenectomizados&#44; esplenectomizados m&#225;s esplenosis y esplenectomizados m&#225;s autotrasplante&#41;&#44; conservan cierto grado de funci&#243;n espl&#233;nica&#44; por lo que se los compar&#243; por separado con el grupo de pacientes no operados&#59; se observ&#243; que hab&#237;a claras diferencias entre este grupo y los grupos de esplenectomizados y esplenectomizados m&#225;s esplenosis&#44; tanto en el estudio gammagr&#225;fico como en el estudio de los &#171;pits&#187; de la membrana eritrocitaria y de las vacuolas submembranarias&#46; Sin embargo&#44; en el grupo de esplenectom&#237;a m&#225;s autotrasplante se observ&#243; una conservaci&#243;n parcial de la funci&#243;n espl&#233;nica&#44; con resultados sin diferencia estad&#237;sticamente significativa con respecto a los del grupo de pacientes no operados en el estudio de las vacuolas submembranarias&#44; y tambi&#233;n hubo resultados parecidos al comparar ambos grupos en las otras 2 pruebas&#44; aunque con diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados demuestran que los pacientes esplenectomizados&#44; como era de esperar&#44; carecen de funcionalidad espl&#233;nica&#44; al igual que los pacientes esplenectomizados que presentan esplenosis&#46; En estos &#250;ltimos se observa captaci&#243;n gammagr&#225;fica&#44; lo que demuestra la existencia de tejido espl&#233;nico&#44; pero se comportan como los pacientes esplenectomizados desde el punto de vista funcional&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes esplenectomizados a los que se ha realizado un autotrasplante&#44; se obtienen resultados que indican que &#233;ste es funcionante&#44; aunque no se alcance la funcionalidad normal que presentan los pacientes no operados&#46; Nuestros resultados se correlacionan con la mayor&#237;a de los resultados publicados y apoyan la realizaci&#243;n del autotrasplante espl&#233;nico en los casos en que la pr&#225;ctica de la esplenectom&#237;a es obligada&#46; Weber et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> observaron que el grado de funcionalidad espl&#233;nica es superior en los pacientes autotrasplantados tras esplenectom&#237;a que en los esplenectomizados sin autotrasplante&#44; aunque tal funcionalidad es menos efectiva que la hallada en los casos de preservaci&#243;n espl&#233;nica&#46; Leemans et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> observaron que el autotrasplante espl&#233;nico presentaba cierta actividad fagoc&#237;tica por parte de las c&#233;lulas mononucleares&#44; pero un inadecuado aclaramiento sangu&#237;neo&#46; Sin embargo&#44; otros autores como Smith et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> afirman que el autotrasplante espl&#233;nico no previene la SPE&#46; La controversia de dichos resultados plantea la necesidad de realizar nuevos estudios para averiguar la causa de la disminuci&#243;n en la actividad funcional del tejido autotrasplantado&#44; que podr&#237;a deberse a la alteraci&#243;n de la vascularizaci&#243;n de los implantes&#44; la falta de reconstituci&#243;n de la microcirculaci&#243;n espl&#233;nica&#44; tan importante para la fagocitosis espl&#233;nica de part&#237;culas&#44; o la ausencia de una cantidad adecuada de tejido espl&#233;nico que restituya la funcionalidad normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos apoyar&#237;an las pautas de actuaci&#243;n a seguir en la actualidad ante un traumatismo espl&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">6&#44;22&#44;23</span>&#44; realizar un tratamiento conservador no operatorio en todos los grados de lesi&#243;n espl&#233;nica siempre que el estado general del paciente lo permita&#44; de acuerdo con el protocolo de cada centro&#44; dado que&#44; por una parte&#44; se evitar&#237;a la agresi&#243;n quir&#250;rgica al paciente y&#44; por otra&#44; se conservar&#237;a la funcionalidad espl&#233;nica&#46; El autotrasplante debe ser considerado cuando no sea posible la preservaci&#243;n del bazo&#44; aunque todav&#237;a haya hoy en d&#237;a mucha controversia sobre su grado de funcionalidad&#46; La gammagraf&#237;a din&#225;mica a&#241;adir&#237;a a la informaci&#243;n del estudio de los &#171;pits&#187; de la membrana eritrocitaria y de las vacuolas submembranarias&#44; una valoraci&#243;n morfol&#243;gica sobre la presencia de tejido espl&#233;nico y su localizaci&#243;n&#44; adem&#225;s de la informaci&#243;n que proporciona sobre la velocidad de captaci&#243;n y la funci&#243;n fagoc&#237;tica espl&#233;nica&#44; fundamentales en la lucha contra los g&#233;rmenes encapsulados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Queremos expresar nuestro agradecimiento a Avelina Balmes&#44; por su inestimable ayuda en la preparaci&#243;n de las muestras para su observaci&#243;n al microscopio electr&#243;nico de transmisi&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13098389

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