Utilidad de la ultrasonografía endobronquial con punción-aspiración en tiempo real para la estadificación de la neoplasia broncopulmonar
Usefulness of endobronchial ultrasonography with real-time needle aspiration for lung cancer staging
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A pesar de su utilidad clínica en la estadificación de esta neoplasia, la punción-aspiración ha mostrado grandes diferencias en sensibilidad en función de la localización del ganglio abordado, con mejores resultados en los ganglios subcarinales y paratraqueales derechos<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>, y del tamaño ganglionar, con resultados positivos por encima del 50% únicamente cuando la punción-aspiración se practica en ganglios de diámetro > 20 mm<span class="elsevierStyleSup">13,15</span>. Esta variabilidad en la sensibilidad, en buena parte debida al hecho de que la punción-aspiración se practica a ciegas, ha llevado a la infrautilización de la técnica, que sólo utiliza un 30% de los neumólogos que practican endoscopia respiratoria<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La utilización de ultrasonografía endobronquial (USEB) radial permite visualizar los ganglios mediastínicos y lobulares antes de la realización de la punción-aspiración y ha posibilitado mejorar los resultados de la técnica. Con el uso de la USEB radial se ha incrementado la sensibilidad de la punción-aspiración hasta algo más del 80%, al ser posible la localización de los ganglios en una imagen ultrasonográfica circular, previa a la obtención de la muestra citológica por punción-aspiración<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>. La introducción reciente de la USEB lineal con punción-aspiración en tiempo real para la estadificación de la neoplasia broncopulmonar tiene ventajas sobre la ultrasonografía radial, ya que permite la realización de la punción-aspiración durante la visión del ganglio con USEB, con lo que mejora la precisión de la punción. El objetivo del presente estudio ha sido valorar el rendimiento de esta técnica en la estadificación de la neoplasia broncopulmonar, tanto en pacientes en los que la tomografía computarizada (TC) objetiva la presencia de ganglios mediastínicos y/o lobulares, como en pacientes en los que la TC de mediastino no muestra anormalidades.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Población</p><p class="elsevierStylePara">Se ha examinado prospectivamente a todos los pacientes a quienes se practicó una punción-aspiración transtraqueal y/o transbronquial para estadificación de neoplasia broncopulmonar, en el hospital de referencia de la región sanitaria Barcelonès Nord i Maresme en el período de abril de 2005 a marzo de 2006, utilizando USEB con punción-aspiración en tiempo real. Se realizó una punción-aspiración a todos los pacientes en que se identificó ganglios mediastínicos y/o lobulares > 5 mm de diámetro en el examen ultrasonográfico. Se consideró objeto del presente estudio a todos los pacientes en que se procedió a estadificación por USEB y punción-aspiración en tiempo real, independientemente de que previamente tuvieran un diagnóstico anatomopatológico y de que a la exploración con TC tuvieran o no ganglios aumentados de tamaño en el mediastino.</p><p class="elsevierStylePara">Procedimiento</p><p class="elsevierStylePara">Se practicó a todos los pacientes una USEB con anestesia local y sedación, con un ecobroncoscopio flexible equipado con un transductor distal, que permite obtener una imagen ultrasonográfica lineal paralela al ecobroncoscopio y dispone de un canal de trabajo para la realización de punción-aspiración en tiempo real (UC160F, Olympus Optical Co. Ltd., Tokio, Japón). Brevemente, el paciente recibió anestesia tópica con lidocaína en aerosol y administración intravenosa de midazolam, según las recomendaciones de uso de estos fármacos en endoscopia respiratoria<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>. Una vez colocado el ecobroncoscopio en la región traqueal inferior, se inició la exploración ultrasonográfica de los ganglios paratraqueales/parabronquiales visualizables (laterotraqueales, de la ventana aortopulmonar, subcarinales y lobulares), con medición del diámetro menor de todos los ganglios visualizados y discriminación de éstos respecto a los vasos mediastínicos, utilizando la imagen Doppler obtenida con el equipo de ultrasonografía (EUS EXERA EU-C80, Olympus Optical Co. Ltd., Tokio, Japón). Los ganglios con diámetro > 5 mm se puncionaron con control ultrasonográfico en tiempo real. La punción-aspiración se realizó utilizando una aguja citológica 21G especialmente diseñada para su utilización en USEB (NA2015X-4022, Olympus Optical Co. Ltd., Tokio, Japón), que se avanzó por el canal del ecobroncoscopio hasta alcanzar la vía aérea, donde la aguja fue extraída e insertada en la mucosa bronquial con control ultrasonográfico, manteniendo presión negativa en el extremo proximal del catéter mientras la aguja era movilizada en el interior del ganglio, y recuperando el material obtenido en un portaobjetos después de la extracción de la aguja. La muestra se fijaba en alcohol, y la examinaba inmediatamente un citólogo, que identificaba la muestra obtenida como: procedente de un ganglio normal cuando la celularidad era predominantemente linfoide sin atipia; un ganglio con invasión neoplásica cuando aparecían grupos de células de estas características, o como una muestra no valorable cuando la muestra únicamente contenía células sanguíneas o bronquiales o no había material. En este último caso, se repetía la punción-aspiración hasta un máximo de 3 ocasiones<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyó los datos obtenidos en una base de datos y se los analizó usando el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS (Chicago, Estados Unidos). Se realizó un análisis estadístico descriptivo expresando las variables categóricas como frecuencias absolutas y relativas, y las variables continuas como medias y desviaciones estándar (DE). Adicionalmente, se comparó los diámetros de los ganglios de anatomía patológica normal con los de los ganglios afectados de neoplasia broncopulmonar (prueba de la t de Student), considerando significativo el resultado de la prueba estadística si p < 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Población</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó una ecobroncoscopia para estadificación de neoplasia broncopulmonar en 67 pacientes, con una media (DE) de edad de 64,0 (12,4) años, en los que la TC mostraba lesiones pulmonares (61 [91,0%] casos) y/o ganglios mediastínicos/lobulares de diámetro > 10 mm (43 [64,2%] casos). En 37 (55%) casos, la indicación de la ecobroncoscopia fue el diagnóstico y la estadificación de las lesiones intratorácicas observadas debido a la negatividad de las exploraciones previamente realizadas, en 19 (28,4%) casos se debía a estadificación de un paciente ya diagnosticado y en 11 (16,4%) casos a la reestadificación después del tratamiento con quimioterapia neoadyuvante (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n13-13100934tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Anatomía patológica ganglionar</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó punción-aspiración de 82 ganglios de diámetro > 5 mm visualizados con USEB, con un diámetro medio de 16,0 (7,2) mm. En 23 (28%) de los casos los ganglios abordados eran de diámetro < 11 mm. Se obtuvo muestras citológicas por punción-aspiración de ganglios mediastínicos en las regiones laterotraqueales, la ventana aortopulmonar y la región subcarinal (estaciones 2, 4, 5 y 7) (76 [92,7%] ganglios) y de ganglios lobulares (estaciones 10 y 11) (6 [7,4%] casos) (tabla 1; figs. 1 y 2). En ningún caso la realización de la técnica tuvo complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n13-13100934fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Visualización de un ganglio subcarinal con ultrasonografía endobronquial.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n13-13100934fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Punción-aspiración de ganglio subcarinal con control ultrasonográfico.</span></p><p class="elsevierStylePara">La punción-aspiración obtuvo tejido ganglionar normal en 38 (46,3%) casos de ganglios de diámetro medio de 13,4 (6,4) mm y muestras que evidenciaban invasión neoplásica en 31 (37,8%) casos de ganglios de 19,3 (6,7) mm de diámetro (p = 0,001). En 8 (9,8%) casos la muestra obtenida fue no significativa y en 2 (2,4%) mostró atipia celular, pero fue insuficiente para establecer un diagnóstico. En conjunto, la punción-aspiración en tiempo real de los ganglios visualizados con USEB obtuvo una muestra adecuada de tejido ganglionar en 72 (87,8%) de los 82 ganglios abordados. La celularidad fue normal en 14 (60,9%) de los 23 ganglios de diámetro ¾ 10 mm puncionados y mostró afección ganglionar por neoplasia en 4 (17,4%) ganglios (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n13-13100934tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Diagnósticos alcanzados por ultrasonografía endobronquial y punción-aspiración</p><p class="elsevierStylePara">En 62 (92,5%) de los 67 pacientes en los que se realizó una USEB con punción-aspiración en tiempo real, la técnica permitió establecer un diagnóstico definitivo y evitar la realización de una mediastinoscopia y/o mediastinotomía. En 30 (44,8%) pacientes el diagnóstico fue de únicamente ganglios normales y en 29 (43,3%), de invasión ganglionar por neoplasia en uno o más ganglios mediastínicos y/o lobulares. En 3 (4,5%) pacientes se objetivó la presencia de granulomas en los ganglios puncionados, hallazgo que permitió establecer el diagnóstico de tuberculosis en 2 casos y de sarcoidosis en 1 (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n13-13100934tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los 24 pacientes en los que la TC no mostraba ganglios mediastínicos con un tamaño por encima del límite superior de la normalidad (> 10 mm) en los que se realizó una ecobroncoscopia con punción-aspiración, la técnica mostró ganglios con un diámetro superior a este límite en 13 (54,2%) casos, en su mayoría en la región subcarinal (6 [46,2%] casos). En estos pacientes, la punción-aspiración de los ganglios de más de 5 mm de diámetro visualizados mostró, en la mayoría de los casos, únicamente ganglios normales (15 [62,5%] pacientes), pero en 5 (20,8%) pacientes objetivó ganglios con invasión neoplásica, con diámetros ganglionares de 14 (2 casos), 19, 20 y 22 mm medidos por USEB.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio, la USEB con punción-aspiración en tiempo real se ha mostrado capaz de conseguir la estadificación en más del 90% de los pacientes valorados por neoplasia broncopulmonar, con lo que se evitó en estos casos la realización de una mediastinoscopia y/o mediastinotomía. La técnica ha objetivado además invasión neoplásica ganglionar en un quinto de los pacientes cuya TC mostraba un mediastino normal, lo que contribuye a corregir la infraestadificación clinicorradiológica. La USEB ha permitido el abordaje de ganglios de diámetro ¾ 10 mm, ya que más de un cuarto de los ganglios en que se efectuó una punción-aspiración eran de estas características, y objetivar afección ganglionar por neoplasia en cerca de un quinto de estos ganglios.</p><p class="elsevierStylePara">La mediastinoscopia es la técnica quirúrgica de referencia para la estadificación de la neoplasia broncopulmonar y también tiene utilidad en el diagnóstico de los pacientes con sospecha de enfermedad neoplásica, en los que otras técnicas no han permitido establecer un diagnóstico anatomopatológico, cuando tienen ganglios mediastínicos aumentados de tamaño alcanzables por medio de esta técnica quirúrgica. La mediastinoscopia permite en la mayoría de los casos acceder a los ganglios laterotraqueales y subcarinales, y ha mostrado tener una sensibilidad superior al 80% y una especificidad del 100% en la identificación de los ganglios mediastínicos afectados por neoplasia<span class="elsevierStyleSup">7</span>. La mediastinotomía paraesternal es una técnica complementaria que puede hacerse necesaria cuando se sospeche afección neoplásica de los ganglios en la ventana aortopulmonar o prevasculares, localizaciones no accesibles por mediastinoscopia. Las elevadas sensibilidad y especificidad de la mediastinoscopia y de la mediastinotomía han determinado que se las considere el estándar en la estadificación de la neoplasia broncopulmonar, y la limitación más importante de ambas técnicas es su invasividad que, junto con un riesgo quirúrgico no despreciable, obliga a plantear alternativas diagnósticas no invasivas que puedan ser capaces de alcanzar un rendimiento diagnóstico equivalente.</p><p class="elsevierStylePara">La técnica de la ultrasonografía endoscópica con punción-aspiración en tiempo real se describió inicialmente para uso en endoscopia digestiva, al comprobarse que la visualización ultrasonográfica de los ganglios laterotraqueales, de la ventana aortopulmonar, subcarinales y paraesofágicos era posible con ultrasonografía lineal a través de la pared esofágica. La obtención de muestras de ganglios mediastínicos por punción-aspiración utilizando esta vía ha mostrado tener una sensibilidad superior al 90% y una especificidad del 100% en la estadificación de la neoplasia broncopulmonar<span class="elsevierStyleSup">23,24</span>, superior a la obtenida con mediastinoscopia, especialmente cuando la afección ganglionar por la neoplasia es únicamente subcarinal<span class="elsevierStyleSup">25</span>, resultados que obligan a considerar la ultrasonografía esofágica con punción-aspiración en tiempo real como una alternativa a las técnicas quirúrgicas de estadificación en la neoplasia broncopulmonar<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de la utilización de la USEB para el diagnóstico y la estadificación de la neoplasia broncopulmonar ha sido reciente, con la ventaja sobre la ultrasonografía esofágica de permitir no sólo la identificación de los ganglios mediastínicos, sino también de los lobulares. Un primer estudio que utilizó un prototipo de transductor ultrasonográfico lineal convexo de 7,5 MHz colocado en el extremo distal de un broncoscopio flexible empleó la técnica en piezas quirúrgicas procedentes de 14 pacientes con neoplasia broncopulmonar, y se consiguió una correcta visualización y una elevada precisión en la medición del diámetro de los ganglios, y muestras ganglionares adecuadas al realizarse la punción-aspiración con control ultrasonográfico<span class="elsevierStyleSup">27</span>. La utilización de USEB con punción-aspiración en tiempo real en una primera serie de 15 pacientes con sospecha de neoplasia broncopulmonar, utilizando un broncoscopio flexible con un trasductor de esas mismas características, una óptica con oblicuidad anterior de 30° y un canal de trabajo de 2 mm, mostró la factibilidad de obtener muestras anatomopatológicas adecuadas de las regiones paratraqueales, subcarinales y lobulares con la utilización de una aguja para punción-aspiración de 22G<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Poco después, una segunda serie clínica, con inclusión de 70 pacientes de las mismas características, mostró una sensibilidad superior al 95%, con una especificidad del 100%, para el diagnóstico de malignidad en ausencia de complicaciones significativas<span class="elsevierStyleSup">29</span>, resultados que se confirmaron en 2 series posteriores<span class="elsevierStyleSup">30,31</span>. La utilización de USEB con punción-aspiración en tiempo real ha mostrado una sensibilidad y una especificidad equivalentes a las de la punción-aspiración con control ultrasonográfico esofágico, con obtención de resultados positivos en algunos pacientes en los que la ultrasonografía esofágica no consigue el diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">32</span>, a la vez que es capaz de reducir la necesidad de aplicar una técnica quirúrgica para el diagnóstico y/o la estadificación en el 40-80% de los casos estudiados<span class="elsevierStyleSup">31,33</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la serie presentada, la USEB se ha mostrado capaz de visualizar ganglios mediastínicos y lobulares en pacientes en estudio diagnóstico por neoplasia broncopulmonar, y de conseguir muestras anatomopatológicas adecuadas al practicar una punción-aspiración con control ultrasonográfico en tiempo real en los ganglios con diámetro > 5 mm. La muestra obtenida por punción-aspiración ha sido representativa en 72 (87,8%) de 82 ganglios abordados y ha hecho innecesaria una técnica quirúrgica para obtener una muestra ganglionar en 62 (92,5%) de los 67 pacientes estudiados. La realización de una punción-aspiración no se ha acompañado de complicaciones en ningún caso, de acuerdo con los estudios previos de punción-aspiración transtraqueal o transbronquial, que sólo han descrito excepcionalmente hemorragia local autolimitada<span class="elsevierStyleSup">34-36</span>, y ha permitido confirmar la elevada seguridad de la técnica.</p><p class="elsevierStylePara">La USEB con punción-aspiración en tiempo real ha mostrado ventajas sobre la TC en el presente estudio, ya que ha permitido visualizar ganglios de diámetro > 10 mm en 13 (54,2%) de 24 pacientes cuya TC únicamente había mostrado ganglios dentro del rango de la normalidad. Este rendimiento se ha conseguido fundamentalmente a expensas de una mejor identificación de los ganglios subcarinales de más de 10 mm (6/13; 46,2%), y ha permitido demostrar afección ganglionar por la neoplasia en 5 (38,5%) de los 13 pacientes con ganglios de más de 10 mm no identificados con la TC. La utilización de USEB con punción-aspiración en tiempo real ha permitido además abordar ganglios de tamaño ¾ 10 mm, considerados dentro del rango de la normalidad en la TC, e identificar infiltración neoplásica en esos ganglios en cerca del 20% de los casos. Estos resultados indican que con la USEB se puede conseguir una mayor precisión diagnóstica en la estadificación de la neoplasia broncopulmonar que con la TC, con lo que se disminuiría la discrepancia entre la estadificación clínica y la patológica posquirúrgica, correlacionadas en menos del 50%, baja correlación que es atribuible, en la mayoría de los casos, a la subestadificación clínica<span class="elsevierStyleSup">37</span>. La utilización de ultrasonografía esofágica con punción- aspiración en tiempo real también ha mostrado tener una sensibilidad superior a la de la TC en identificar la afección de los ganglios mediastínicos por neoplasia broncopulmonar<span class="elsevierStyleSup">38</span>. En una serie de 76 pacientes con neoplasia broncopulmonar y una TC que mostraba un mediastino normal, el uso de dicha técnica evitó un tratamiento quirúgico que hubiera resultado no curativo en 9 (12%) casos<span class="elsevierStyleSup">39</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la tomografía por emisión de positrones (TEP) con fluorodesoxiglucosa es más sensible que la TC en la estadificación de la neoplasia broncopulmonar, la ultrasonografía con punción-aspiración en tiempo real ha mostrado también superioridad respecto a esa técnica tomográfica de última generación, tanto cuando se utiliza un abordaje esofágico<span class="elsevierStyleSup">40</span> como cuando se utiliza USEB<span class="elsevierStyleSup">33</span>. La insuficiente especificidad de la TEP, que puede suministrar un falso resultado positivo en la enfermedad inflamatoria, posibilita la sobreestadificación clínica y que no se aplique tratamiento quirúrgico a pacientes que se beneficiarían con él<span class="elsevierStyleSup">41-43</span>, lo que hace a la técnica insuficiente en la estadificación de la neoplasia broncopulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, en el presente estudio, la USEB con punción-aspiración en tiempo real de los ganglios mediastínicos y lobulares se ha mostrado capaz de obtener muestras representativas en cerca del 90% de los ganglios abordados para la estadificación de la neoplasia broncopulmonar y recuperar tejido ganglionar normal de la mitad de los ganglios y celularidad que confirma la invasión neoplásica en algo más de un tercio de ellos. La técnica se ha mostrado más sensible que la TC en identificar la afección de los ganglios mediastínicos por neoplasia, ya que la USEB con punción-aspiración objetivó ganglios con un diámetro > 10 mm invadidos por neoplasia en un quinto de los pacientes cuyas TC mostraban un mediastino normal. Asimismo, la utilización de USEB ha permitido abordar por punción-aspiración ganglios con un diámetro < 10 mm y mostrar su afección por la neoplasia broncopulmonar en algo más del 15% de los casos. Estas ventajas permiten estimar que la USEB con pun-ción-aspiración en tiempo real alcanza la sensibilidad y la especificidad de la mediastinoscopia sin su invasividad, lo que puede hacer de la USEB con punción-aspiración la técnica de elección en la es-tadificación de la neoplasia broncopulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">A Adoración Ruiz por su colaboración técnica en la realización de este estudio.</p>" "pdfFichero" => "2v128n13a13100934pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec222156" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ultrasonografía endobronquial" 1 => "Neoplasia broncopulmonar" 2 => "Estadificación" 3 => "Punción-aspiración" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec222157" "palabras" => array:4 [ 0 => "Endobronchial ultrasonography" 1 => "Lung cancer" 2 => "Staging" 3 => "Needle aspiration" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Valorar el rendimiento de la ultrasonografía endobronquial (USEB) con punción-aspiración en tiempo real en la estadificación de la neoplasia broncopulmonar. Pacientes y método: Inclusión de los pacientes estadificados durante 1 año a los que se practicó USEB para valoración del tamaño ganglionar y punción-aspiración en tiempo real para obtención de muestras anatomopatológicas, independientemente del tamaño de los ganglios mediastínicos visualizados en la tomografía computarizada (TC). Resultados: Se exploró con USEB a 67 pacientes (media [DE] de edad, 64,0 [12,4] años) a los que se practicó punción-aspiración con control ultrasonográfico en 82 ganglios > 5 mm (media, 16,0 [7,2] mm; 23 [28,0%] casos ¾ 10 mm). La punción-aspiración obtuvo una muestra adecuada de 72 (87,8%) ganglios (38 [46,3%] correspondían a ganglio normal; 31 [37,8%], a neoplasia, y 3 [3,7%], a granuloma), y mostró neoplasia en 4 (17,4%) de 23 ganglios ¾ 10 mm. En 5 (20,8%) de 24 pacientes con mediastino normal en la TC, la USEB con punción-aspiración mostró ganglios afectados por neoplasia. La utilización de esta técnica evitó la realización de una mediastinoscopia en 62 (92,5%) de los 67 pacientes estudiados. Conclusiones: La utilización de USEB con punción-aspiración en tiempo real de los ganglios mediastínicos y/o lobulares permite obtener muestras anatomopatológicas representativas y evitar la realización de una mediastinoscopia en más del 90% de los pacientes en los que se requiere estadificación de la neoplasia broncopulmonar." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: To determine the usefulness of endobronchial ultrasonography (EBUS) with real-time needle aspiration (NA) for lung cancer staging. Patients and method: All patients examined with EBUS and real-time NA to measure and sample mediastinal and lobar nodes for lung cancer staging during one year were included, independently of the size of the mediastinal nodes at computed tomography (CT). Results: Eighty two nodes > 5 mm were sampled using EBUS-NA (16.0 [7.2] mm; 23 cases ¾ 10 mm, 28.0%), from 67 patients were examined for staging (64.0 [12.4] years). NA from 72 nodes was adequate (87.8%) (38 normal node, 46.3%; 31 neoplasia, 37.8%; 3 granuloma, 3.7%), and EBUS-NA found neoplasia in 4/23 nodes ¾ 10 mm (17.4%). EBUS-NA showed neoplasic nodes in 5 out of 24 patients with a normal mediastinum at CT (20.8%). The use of EBUS-NA avoided mediastinoscopy in 62 of the 67 patients included in the study (92.5%). 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13100934
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