Estudio comparativo de pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina frente a S. aureus resistente a la meticilina: epidemiología y factores pronósticos

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La mortalidad asociada a la bacteriemia por SARM puede llegar al 60%3,5 y en la literatura médica hay varios trabajos que valoran las diferencias en la virulencia y, por tanto, en el curso clínico y el pronóstico de los pacientes con bacteriemia por SARM o S. aureus sensible a la meticilina (SASM)6-8.En el presente trabajo se quiere realizar un análisis prospectivo y comparativo de los patrones clínicos y los factores pronósticos (desarrollo de complicaciones y mortalidad) de los pacientes con bacteriemia por S. aureus, y valorar la influencia en ellos de la resistencia a la meticilina.Pacientes y métodoCaracterísticas del hospitalEl Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia es un hospital de 944 camas, de las que 611 corresponden al Hospital General. Atiende a una población aproximada de 450.000 personas, y es el hospital de referencia en determinadas especialidades, como neurocirugía, unidad de quemados, cirugía cardiovascular y unidad de trasplantes.Período de estudioEntre enero de 2000 y diciembre de 2003 se realizó un estudio prospectivo y observacional de 213 pacientes que ingresaron en nuestro centro y a los que se diagnosticó de bacteriemia por S. aureus.PacientesEl estudio de los pacientes se realizó mediante un protocolo preestablecido de recogida de datos; se excluyó a los pacientes ingresados en las unidades de pediatría y en el Hospital Maternal.Estudio microbiológicoCada episodio de posible bacteriemia se evaluó siguiendo las recomendaciones habituales al respecto, mediante la extracción de 2 muestras de sangre con una separación entre sí de 15-20 min. Las muestras se procesaron según las técnicas microbiológicas habituales. La identificación de S. aureus se realizó ante la presencia en las placas de agar sangre y tras 24 h de incubación de colonias características, formadas por cocos grampositivos, catalasa positiva y coagulasa positiva en plasma. La sensibilidad a la cloxacilina se evaluó mediante la prueba de referencia de dilución en agar con discos de oxacilina de 1 µg/ml.Estudio de la infecciónSe definió la bacteriemia como la presencia del microorganismo (S. aureus) en un hemocultivo o más.La infección se definió como de adquisición comunitaria si S. aureus se aislaba en las primeras 72 h de ingreso del paciente, y éste no había ingresado en el mes previo. Se consideró que la bacteriemia era de adquisición nosocomial en los casos en los que el hemocultivo positivo se obtuvo a partir del tercer día de hospitalización en pacientes que al ingreso no presentaban síntomas o signos de infección y también en los casos en que el hemocultivo se obtuvo antes del tercer día de hospitalización, pero el paciente tenía antecedentes de ingreso hospitalario en el último mes.Los servicios clínicos en que ingresaban los pacientes se clasificaron en 3 grupos: a) servicios médicos: medicina interna y especialidades médicas; b) servicios de «alto riesgo», que incluían la unidad de cuidados intensivos (UCI), la unidad de quemados, hematología y oncología, y c) servicios quirúrgicos: cirugía general y otras especialidades quirúrgicas.La clasificación según los focos de la bacteriemia se ajustó a lo propuesto por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta9. Se consideró que había una infección focal de etiología estafilocócica como causante primaria de la bacteriemia, cuando los síntomas y signos a este nivel o el aislamiento de S. aureus en esa localización eran anteriores al comienzo de la bacteriemia. Cuando la bacteriemia no se asociaba a ningún foco primario o precedía a éstos en su aparición, se consideró como primaria o de foco no aclarado. Se consideró que había una infección asociada al catéter cuando aparecían signos inflamatorios en el punto de inserción de éste o cuando el cultivo de la punta del catéter era positivo para S. aureus. Para el diagnóstico de neumonía, se consideraron los pacientes con manifestaciones clínicas de infección del tracto respiratorio inferior y evidencia radiológica de infiltrados pulmonares no explicables por otras causas, con o sin aislamiento de S. aureus en las muestras recogidas mediante broncoscopia. Se consideró que el paciente tenía una infección urinaria cuando en el cultivo de orina se aisló S. aureus como único microorganismo y en número superior a 100.000 colonias/ml.La aparición de complicaciones se valoró según los criterios descritos en la literatura médica para este tipo de estudios10 y la definición de endocarditis se basó en los criterios de Duke y las revisiones más recientes de éstos11.Estudio del pacienteSe estudió al paciente de acuerdo con el pronóstico de su enfermedad de base, según los criterios de McCabe y Jackson12, y su situación se clasificó como: a) «rápidamente fatal», cuando la muerte era previsible en un plazo de días o semanas; b) «últimamente fatal», cuando la muerte era previsible en un plazo de meses o años, y c) «no fatal», cuando la muerte no era previsible.También se consideró la situación de gravedad inicial del paciente de acuerdo con Winston et al13, por lo que se clasificó como: a) «crítica», cuando la situación clínica del paciente se deterioraba rápidamente y la probabilidad de fallecimiento en las primeras 24 h era elevada; b) «mala», cuando la situación clínica se deterioraba y la muerte era probable pero no inminente; c) «regular», cuando la situación se deterioraba pero la muerte no era probable, y d) «estable», cuando la situación clínica no se modificaba en las primeras 24 h y la muerte no era probable.Factores pronósticosPara el estudio de los factores pronósticos, se consideraron todos los parámetros de epidemiología, clínica, complicaciones y tipo de tratamiento en relación con la evolución final de los pacientes, y se entendió por «curación» la desaparición de todos los síntomas y signos de la infección activa. Asimismo, se consideró como «recidiva» la reaparición de los síntomas y el aislamiento del mismo microrganismo en sangre durante el primer mes tras una mejoría o curación inicial.Se consideró como «muerte asociada a la bacteriemia» cuando a juicio del clínico el fallecimiento del paciente se producía en relación con la infección, y como «muerte no asociada a la bacteriemia» cuando a juicio del clínico aquélla se daba una vez resuelta la infección y en relación con la enfermedad de base u otras complicaciones médicas o quirúrgicas.TratamientoSe consideró que el antibiótico utilizado era activo cuando, según los datos de microbiología, presentaba actividad in vitro frente a la cepa de S. aureus aislada. Consideramos que el «tratamiento empírico inicial era adecuado» cuando presentaba actividad in vitro frente al aislado correspondiente de S. aureus, se empleaba el antibiótico en cuestión a dosis correctas y, por tanto, su utilización no se tenía que modificar tras obtener los resultados del antibiograma. Se consideró que se podía evaluar la eficacia del tratamiento cuando éste era administrado al menos durante 5 días.Controles y seguimientoA todos los pacientes se les realizaron exámenes clínicos, analíticos (hemograma, velocidad de sedimentación globular [VSG], bioquímica y coagulación), radiológicos y microbiológicos durante el tratamiento, al final de éste y al mes después del alta hospitalaria.La leucocitosis se definió como la presencia de más de 12.000 leucocitos/µl, la leucopenia como cifras inferiores a 1.500/µl y la neutropenia en caso de recuentos menores de 500/µl. Se definió la trombocitopenia como una cifra de plaquetas inferior a 125.000 células/µl y la trombocitosis como un número superior a 300.000 plaquetas/µl. La VSG se consideraba elevada en caso de cifras superiores a 35 mm/1.ª h.Análisis estadísticoSe analizaron los datos con el programa estadístico SPSS 12.0, y se realizó un estudio descriptivo y comparativo de los aspectos epidemiológicos, clínicos y factores pronósticos de los pacientes con bacteriemia por SASM frente a aquellos con hemocultivo positivo para SARM.La relación o asociación entre pares de variables cualitativas se ha efectuado mediante análisis de tablas de contingencia con el test de la *2 de Pearson, complementado con un análisis de residuos con el objeto de determinar el sentido de la dependencia; en el caso de variables cuantitativas, se han comparado las medias con el test de la t de Student. Se consideró que la diferencia era significativa cuando p < 0,05. Se realizó un análisis multivariado de la cohorte de pacientes con bacteriemia por S. aureus para detectar los factores que se asociaban a mayor mortalidad; este análisis consistió en una regresión logística no condicionada en la que se consideró como variable dependiente el fallecimiento del paciente, y como variables independientes se incluyeron todas las que se asociaron estadísticamente a una mayor mortalidad en el análisis univariado.ResultadosSe estudiaron 213 casos de bacteriemia por S. aureus, de los cuales 131 (61,5%) estaban causados por cepas sensibles a la meticilina y 82 (38,5), por SARM.En el estudio comparativo univariado, no había diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad media o el sexo de los pacientes. Las bacteriemias por SARM eran significativamente más frecuentes en los servicios de hospitalización de «alto riesgo» (UCI, unidad de quemados, hematología y oncología), mientras que la bacteriemia por SASM lo era en los servicios médicos (tabla 1).<img src="2v128n18-13102350tab01.gif"></img>La adquisición nosocomial, la presen cia de una enfermedad de base rápidamente fatal (McCabe I) y ciertos factores predisponentes (diabetes mellitus, quemaduras, uso de catéteres vasculares, intubación orotraqueal, traqueostomía, marcapasos, transfusiones, estancia previa en la UCI, úlceras de decúbito, infecciones previas y uso previo de antibióticos betalactámicos de amplio espectro) se asociaron de modo estadísticamente significativo en el estudio univariado a bacteriemia por SARM (tabla 1).Desde el punto de vista clínico, los pacientes con bacteriemia por SARM presentaron una gravedad mayor y desarrollaron complicaciones con más frecuencia que los pacientes con bacteriemia por SASM. También eran significativamente más frecuentes las bacteriemias polimicrobianas en los pacientes con SARM (30%) que en aquellos con SASM (monomicrobianas en 88%). En el estudio univariado, la mortalidad del 42,7% en los pacientes con bacteriemia por SARM fue también estadísticamente superior al 16% de los pacientes con bacteriemia por SASM (tabla 2). En los pacientes con bacteriemia por SASM, dominaba el foco primario no aclarado (45%), mientras que en los casos con SARM dominaba como foco primario el origen en un catéter venoso (44%).<img src="2v128n18-13102350tab02.gif"></img>En el análisis univariado de los 213 casos de bacteriemia por S. aureus, los factores siguientes se asociaron de forma estadísticamente significativa a un mayor fracaso terapéutico (recidivas y fallecimientos): el sexo masculino, la edad > 66 años, la adquisición nosocomial, la gravedad de la enfermedad de base (McCabe I), determinadas enfermedades de base (diabetes mellitus, neoplasia e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana), la inmunodepresión por citostáticos, la presencia de úlceras de decúbito y la neutropenia, la situación clínica inicial crítica-mala (Winston), el desarrollo de complicaciones (concretamente si éstas eran acidosis, shock séptico, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada [CID] o endocarditis), el tratamiento empírico inicial inadecuado y la bacteriemia por SARM (tabla 3). Sin embargo, en el análisis multivariado, en el que se incluyeron todas las variables asociadas a mortalidad en el análisis univariado (p < 0,05 en ta-bla 3), sólo se asociaban de forma estadísticamente significativa a un fracaso terapéutico mayor en los pacientes con bacteriemia por S. aureus: la gravedad de la enfermedad de base (McCabe I), la situación clínica inicial critica-mala (Winston) y el tratamiento empírico no adecuado, y no era un factor significativo el hecho de que la infección fuese por SARM (tabla 4).<img src="2v128n18-13102350tab03.gif"></img><img src="2v128n18-13102350tab04.gif"></img><img src="2v128n18-13102350tab05.gif"></img>DiscusiónDe acuerdo con nuestros resultados, la bacteriemia por SARM se presenta como una entidad clínica de más gravedad que la bacteriemia por SASM, una gravedad que, junto con el tratamiento empírico inicial inadecuado, se asocian con una mortalidad mayor en los pacientes con infección por SARM que en aquellos con SASM. Sin embargo, esta asociación estadística desaparece en el análisis multivariado, tal como ocurre en otros estudios de la literatura médica7.Tradicionalmente, ha habido controversia sobre la virulencia mayor o menor de los microrganismos que desarrollan patrones de resistencia a los antimicrobianos; éste es el caso del neumococo resistente a la penicilina14 o del SARM15-22. En nuestro estudio, la mayor mortalidad de los pacientes con bacteriemia por SARM desaparece en el análisis multivariado cuando los datos se ajustan en función de otras variables importantes que influyen en la mortalidad, como la gravedad de los pacientes al diagnóstico, la existencia de enfermedades de base o el tratamiento inadecuado. Dado que las infecciones por microrganismos multirresistentes ocurren con frecuencia en pacientes con graves enfermedades y/o antecedente de hospitalizaciones prolongadas y de uso previo de múltiples antibióticos, resulta difícil atribuir la mortalidad a la propia virulencia del microorganismo. Consideramos que nuestros datos inclinan la balanza hacia 2 cuestiones importantes: la relevancia crucial de la situación de base del paciente y la necesidad de hacer un tratamiento empírico lo más adecuado posible, ya que el pronóstico del paciente va a depender de esta primera prescripción de antibióticos7,20,23-29. Por tanto, ¿debemos utilizar vancomicina o algún otro glucopéptido en todos los pacientes con infecciones graves? ¿Cuándo debemos sospechar que hay infección por SARM? La primera cuestión está condicionada por la utilidad terapéutica en pacientes con sepsis graves de los glucopéptidos: el uso empírico generalizado de esta familia de antibióticos no sólo debe estar limitado por la relevancia del «coste ecológico» que representa su utilización indiscriminada (desarrollo de resistencias en enterococos y estafilococos), sino por su potencial menor eficacia en comparación con la de cloxacilina en pacientes con infecciones por SASM. Por tanto, es necesario analizar la segunda cuestión. De acuerdo con nuestros datos, es imprescindible considerar que puede haber resistencia a la meticilina en todos los pacientes que desarrollan infecciones en el postoperatorio, o bien en pacientes ingresados en la UCI, en las infecciones que se adquieren en el ámbito hospitalario, en pacientes con enfermedades de base graves que motiven su ingreso o contacto con el sistema sanitario de forma frecuente, en pacientes con catéteres vasculares y en pacientes con infecciones y antecedente de uso previo de antibióticos. No obstante, hemos de admitir que en los últimos tiempos está despuntando el problema de las bacteriemias por SARM procedentes de la comunidad1,2 y que quizás en un futuro, y en pacientes con sepsis graves adquiridas en el medio extrahospitalario, haya que cambiar los protocolos terapéuticos. Por tanto, urge el desarrollo y la comercialización de moléculas con actividad frente a SARM con mejores propiedades farmacodinámicas y actividad in vivo que los glucopéptidos.Desde el punto de vista epidemiológico, nuestro análisis insiste en la importancia de la diabetes mellitus30,31, enfermedad de base cada vez más frecuente como factor de riesgo para desarrollar la infección por SARM; también el uso de catéteres vasculares se asoció a infecciones por SARM. Estos 2 hechos nos llevan a advertir que en pacientes diabéticos se debería ser especialmente cuidadoso a la hora de seleccionar las indicaciones para implantar catéteres venosos, así como extremar las medidas de asepsia y antisepsia en los procedimientos de manipulación e instrumentación.Otro dato a destacar es que el uso de monoterapia con glucopéptidos se asoció con una evolución peor (mortalidad y recidivas) que el tratamiento antibiótico combinado de glucopéptidos con aminoglucósidos o rifampicina. Estos hallazgos pueden explicarse, en primer lugar, por la ya citada menor actividad de estos agentes (glucopéptidos) frente a S. aureus, que se traduciría en una respuesta clínica más lenta32; y en segundo lugar, por el incremento de las concentraciones mínimas inhibitorias de este microorganismo frente a vancomicina, hecho que otros autores ya han observado33-36.En definitiva, consideramos que los hallazgos epidemiológicos (la asociación de la bacteriemia por SARM a infección nosocomial, estancia en la UCI, pacientes con enfermedad grave de base, su relación con el uso de catéteres y otras técnicas invasivas y con el uso previo de antibióticos) y clínicos (la mayor gravedad de la infección y la frecuencia de complicaciones en casos de bacteriemia por SARM) de nuestra serie hacen recomendable, en los casos de sepsis grave nosocomial, la inclusión en el tratamiento empírico de antibióticos con actividad frente a SARM, ya que el tratamiento inicial adecuado se asocia a una menor mortalidad y recidiva de la infección. Aún así, el tratamiento de estas infecciones continúa siendo un reto clínico y, probablemente, necesitemos nuevos fármacos con mejor perfil terapéutico37,38, sobre todo dado que la frecuencia de casos procedentes de la comunidad es cada vez mayor." 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En este trabajo, analizamos los patrones clínicos y los factores pronósticos que se relacionan con el desarrollo de complicaciones y la mortalidad en pacientes con bacteriemia por S. aureus y valoramos la influencia de la resistencia a la meticilina (S. aureus sensible a la meticlina [SASM] frente a S. aureus resistente a la meticilina [SARM]). Pacientes y método: Estudio prospectivo y comparativo de 213 pacientes con bacteriemia por S. aureus. Resultados: Del total de pacientes con bacteriemia, 131 (61,5%) correspondían a SASM y 82 (38,5%) a SAMR. Se asociaron a SARM la adquisición nosocomial de la infección, la presencia de una enfermedad de base rápidamente fatal y ciertos factores predisponentes (diabetes mellitus, utilización de catéteres vasculares, estancia previa en unidades de cuidados intensivos y uso previo de antibióticos). Los pacientes con bacteriemia por SARM presentaron mayor gravedad clínica y desarrollaron complicaciones con más frecuencia que los pacientes con bacteriemia por SASM. La mortalidad de los casos con bacteriemia por SARM fue del 42,6%, mientras que en la de SASM fue del 16% (p < 0,05). En el análisis multivariado, del total de casos de bacteriemia por S. aureus, las variables que se asociaron a un fracaso terapéutico mayor fueron la gravedad de la enfermedad de base, una situación clínica inicial crítica-mala y el tratamiento empírico no adecuado; la resistencia a la meticilina no se asoció a más mortalidad. Conclusiones: En los pacientes con bacteriemia por S. aureus, la resistencia a la meticilina no se asocia a una mayor mortalidad cuando se hace un análisis ajustado por otros factores clínicos/pronósticos. 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Estadísticas

A comparative study of patients with methicillin susceptible versus methicillin resistant Staphylococcus aureus bacteremia: epidemiology and prognostic factors

Elisa García-Vázqueza, Joaquín Gómeza, Ramón Bañosa, Manuel Canterasb, Joaquín Ruizc, Víctor Bañosa, José Antonio Herreroa, Mariano Valdésd

a Servicio Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

b Departamento de Bioestadística. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia.

c Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

d Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Las bacteriemias por Staphylococcus aureus siempre han sido uno de los problemas fundamentales en la patolog&#237;a infecciosa&#44; tanto al considerar las infecciones adquiridas en la comunidad como las de origen nosocomial&#46; Desde que en 1960 se constatara por primera vez la resistencia de este microorganismo a la meticilina &#40;S&#46; aureus resistente a la meticilina &#91;SARM&#93;&#41; hemos asistido a un incremento notable y continuo en el porcentaje de aislamientos microbiol&#243;gicos de SARM&#44; tanto procedentes de la comunidad como hospitalarios<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; de tal modo que en la actualidad&#44; y en los hospitales de Espa&#241;a&#44; el porcentaje de bacteriemias por SARM se cifra en torno al 31&#37;<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; La mortalidad asociada a la bacteriemia por SARM puede llegar al 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span> y en la literatura m&#233;dica hay varios trabajos que valoran las diferencias en la virulencia y&#44; por tanto&#44; en el curso cl&#237;nico y el pron&#243;stico de los pacientes con bacteriemia por SARM o S&#46; aureus sensible a la meticilina &#40;SASM&#41;<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo se quiere realizar un an&#225;lisis prospectivo y comparativo de los patrones cl&#237;nicos y los factores pron&#243;sticos &#40;desarrollo de complicaciones y mortalidad&#41; de los pacientes con bacteriemia por S&#46; aureus&#44; y valorar la influencia en ellos de la resistencia a la meticilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Caracter&#237;sticas del hospital</p><p class="elsevierStylePara">El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia es un hospital de 944 camas&#44; de las que 611 corresponden al Hospital General&#46; Atiende a una poblaci&#243;n aproximada de 450&#46;000 personas&#44; y es el hospital de referencia en determinadas especialidades&#44; como neurocirug&#237;a&#44; unidad de quemados&#44; cirug&#237;a cardiovascular y unidad de trasplantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Per&#237;odo de estudio</p><p class="elsevierStylePara">Entre enero de 2000 y diciembre de 2003 se realiz&#243; un estudio prospectivo y observacional de 213 pacientes que ingresaron en nuestro centro y a los que se diagnostic&#243; de bacteriemia por S&#46; aureus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de los pacientes se realiz&#243; mediante un protocolo preestablecido de recogida de datos&#59; se excluy&#243; a los pacientes ingresados en las unidades de pediatr&#237;a y en el Hospital Maternal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio microbiol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara">Cada episodio de posible bacteriemia se evalu&#243; siguiendo las recomendaciones habituales al respecto&#44; mediante la extracci&#243;n de 2 muestras de sangre con una separaci&#243;n entre s&#237; de 15-20 min&#46; Las muestras se procesaron seg&#250;n las t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas habituales&#46; La identificaci&#243;n de S&#46; aureus se realiz&#243; ante la presencia en las placas de agar sangre y tras 24 h de incubaci&#243;n de colonias caracter&#237;sticas&#44; formadas por cocos grampositivos&#44; catalasa positiva y coagulasa positiva en plasma&#46; La sensibilidad a la cloxacilina se evalu&#243; mediante la prueba de referencia de diluci&#243;n en agar con discos de oxacilina de 1 &#181;g&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio de la infecci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; la bacteriemia como la presencia del microorganismo &#40;S&#46; aureus&#41; en un hemocultivo o m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n se defini&#243; como de adquisici&#243;n comunitaria si S&#46; aureus se aislaba en las primeras 72 h de ingreso del paciente&#44; y &#233;ste no hab&#237;a ingresado en el mes previo&#46; Se consider&#243; que la bacteriemia era de adquisici&#243;n nosocomial en los casos en los que el hemocultivo positivo se obtuvo a partir del tercer d&#237;a de hospitalizaci&#243;n en pacientes que al ingreso no presentaban s&#237;ntomas o signos de infecci&#243;n y tambi&#233;n en los casos en que el hemocultivo se obtuvo antes del tercer d&#237;a de hospitalizaci&#243;n&#44; pero el paciente ten&#237;a antecedentes de ingreso hospitalario en el &#250;ltimo mes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los servicios cl&#237;nicos en que ingresaban los pacientes se clasificaron en 3 grupos&#58; a&#41; servicios m&#233;dicos&#58; medicina interna y especialidades m&#233;dicas&#59; b&#41; servicios de &#171;alto riesgo&#187;&#44; que inclu&#237;an la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; la unidad de quemados&#44; hematolog&#237;a y oncolog&#237;a&#44; y c&#41; servicios quir&#250;rgicos&#58; cirug&#237;a general y otras especialidades quir&#250;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n seg&#250;n los focos de la bacteriemia se ajust&#243; a lo propuesto por los Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41; de Atlanta<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se consider&#243; que hab&#237;a una infecci&#243;n focal de etiolog&#237;a estafiloc&#243;cica como causante primaria de la bacteriemia&#44; cuando los s&#237;ntomas y signos a este nivel o el aislamiento de S&#46; aureus en esa localizaci&#243;n eran anteriores al comienzo de la bacteriemia&#46; Cuando la bacteriemia no se asociaba a ning&#250;n foco primario o preced&#237;a a &#233;stos en su aparici&#243;n&#44; se consider&#243; como primaria o de foco no aclarado&#46; Se consider&#243; que hab&#237;a una infecci&#243;n asociada al cat&#233;ter cuando aparec&#237;an signos inflamatorios en el punto de inserci&#243;n de &#233;ste o cuando el cultivo de la punta del cat&#233;ter era positivo para S&#46; aureus&#46; Para el diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#44; se consideraron los pacientes con manifestaciones cl&#237;nicas de infecci&#243;n del tracto respiratorio inferior y evidencia radiol&#243;gica de infiltrados pulmonares no explicables por otras causas&#44; con o sin aislamiento de S&#46; aureus en las muestras recogidas mediante broncoscopia&#46; Se consider&#243; que el paciente ten&#237;a una infecci&#243;n urinaria cuando en el cultivo de orina se aisl&#243; S&#46; aureus como &#250;nico microorganismo y en n&#250;mero superior a 100&#46;000 colonias&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de complicaciones se valor&#243; seg&#250;n los criterios descritos en la literatura m&#233;dica para este tipo de estudios<span class="elsevierStyleSup">10</span> y la definici&#243;n de endocarditis se bas&#243; en los criterios de Duke y las revisiones m&#225;s recientes de &#233;stos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio del paciente</p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; al paciente de acuerdo con el pron&#243;stico de su enfermedad de base&#44; seg&#250;n los criterios de McCabe y Jackson<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; y su situaci&#243;n se clasific&#243; como&#58; a&#41; &#171;r&#225;pidamente fatal&#187;&#44; cuando la muerte era previsible en un plazo de d&#237;as o semanas&#59;  b&#41; &#171;&#250;ltimamente fatal&#187;&#44; cuando la muerte era previsible en un plazo de meses o a&#241;os&#44; y c&#41; &#171;no fatal&#187;&#44; cuando la muerte no era previsible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se consider&#243; la situaci&#243;n de gravedad inicial del paciente de acuerdo con Winston et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; por lo que se clasific&#243; como&#58; a&#41; &#171;cr&#237;tica&#187;&#44; cuando la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente se deterioraba r&#225;pidamente y la probabilidad de fallecimiento en las primeras 24 h era elevada&#59; b&#41; &#171;mala&#187;&#44; cuando la situaci&#243;n cl&#237;nica se deterioraba y la muerte era probable pero no inminente&#59; c&#41; &#171;regular&#187;&#44; cuando la situaci&#243;n se deterioraba pero la muerte no era probable&#44; y d&#41; &#171;estable&#187;&#44; cuando la situaci&#243;n cl&#237;nica no se modificaba en las primeras 24 h y la muerte no era probable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores pron&#243;sticos</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de los factores pron&#243;sticos&#44; se consideraron todos los par&#225;metros de epidemiolog&#237;a&#44; cl&#237;nica&#44; complicaciones y tipo de tratamiento en relaci&#243;n con la evoluci&#243;n final de los pacientes&#44; y se entendi&#243; por &#171;curaci&#243;n&#187; la desaparici&#243;n de todos los s&#237;ntomas y signos de la infecci&#243;n activa&#46; Asimismo&#44; se consider&#243; como &#171;recidiva&#187; la reaparici&#243;n de los s&#237;ntomas y el aislamiento del mismo microrganismo en sangre durante el primer mes tras una mejor&#237;a o curaci&#243;n inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; como &#171;muerte asociada a la bacteriemia&#187; cuando a juicio del cl&#237;nico el fallecimiento del paciente se produc&#237;a en relaci&#243;n con la infecci&#243;n&#44; y como &#171;muerte no asociada a la bacteriemia&#187; cuando a juicio del cl&#237;nico aqu&#233;lla se daba una vez resuelta la infecci&#243;n y en relaci&#243;n con la enfermedad de base u otras complicaciones m&#233;dicas o quir&#250;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; que el antibi&#243;tico utilizado era activo cuando&#44; seg&#250;n los datos de microbiolog&#237;a&#44; presentaba actividad in vitro frente a la cepa de S&#46; aureus aislada&#46; Consideramos que el &#171;tratamiento emp&#237;rico inicial era adecuado&#187; cuando presentaba actividad in vitro frente al aislado correspondiente de S&#46; aureus&#44; se empleaba el antibi&#243;tico en cuesti&#243;n a dosis correctas y&#44; por tanto&#44; su utilizaci&#243;n no se ten&#237;a que modificar tras obtener los resultados del antibiograma&#46; Se consider&#243; que se pod&#237;a evaluar la eficacia del tratamiento cuando &#233;ste era administrado al menos durante 5 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Controles y seguimiento</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realizaron ex&#225;menes cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos &#40;hemograma&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#91;VSG&#93;&#44; bioqu&#237;mica y coagulaci&#243;n&#41;&#44; radiol&#243;gicos y microbiol&#243;gicos durante el tratamiento&#44; al final de &#233;ste y al mes despu&#233;s del alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La leucocitosis se defini&#243; como la presencia de m&#225;s de 12&#46;000 leucocitos&#47;&#181;l&#44; la leucopenia como cifras inferiores a 1&#46;500&#47;&#181;l y la neutropenia en caso de recuentos menores de 500&#47;&#181;l&#46; Se defini&#243; la trombocitopenia como una cifra de plaquetas inferior a 125&#46;000 c&#233;lulas&#47;&#181;l y la trombocitosis como un n&#250;mero superior a 300&#46;000 plaquetas&#47;&#181;l&#46; La VSG se consideraba elevada en caso de cifras superiores a 35 mm&#47;1&#46;&#170; h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron los datos con el programa estad&#237;stico SPSS 12&#46;0&#44; y se realiz&#243; un estudio descriptivo y comparativo de los aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y factores pron&#243;sticos de los pacientes con bacteriemia por SASM frente a aquellos con hemocultivo positivo para SARM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n o asociaci&#243;n entre pares de variables cualitativas se ha efectuado mediante an&#225;lisis de tablas de contingencia con el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#44; complementado con un an&#225;lisis de residuos con el objeto de determinar el sentido de la dependencia&#59; en el caso de variables cuantitativas&#44; se han comparado las medias con el test de la t de Student&#46; Se consider&#243; que la diferencia era significativa cuando p &#60; 0&#44;05&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariado de la cohorte de pacientes con bacteriemia por S&#46; aureus para detectar los factores que se asociaban a mayor mortalidad&#59; este an&#225;lisis consisti&#243; en una regresi&#243;n log&#237;stica no condicionada en la que se consider&#243; como variable dependiente el fallecimiento del paciente&#44; y como variables independientes se incluyeron todas las que se asociaron estad&#237;sticamente a una mayor mortalidad en el an&#225;lisis univariado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 213 casos de bacteriemia por S&#46; aureus&#44; de los cuales 131 &#40;61&#44;5&#37;&#41; estaban causados por cepas sensibles a la meticilina y 82 &#40;38&#44;5&#41;&#44; por SARM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio comparativo univariado&#44; no hab&#237;a diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto a la edad media o el sexo de los pacientes&#46; Las bacteriemias por SARM eran significativamente m&#225;s frecuentes en los servicios de hospitalizaci&#243;n de &#171;alto riesgo&#187; &#40;UCI&#44; unidad de quemados&#44; hematolog&#237;a y oncolog&#237;a&#41;&#44; mientras que la bacteriemia por SASM lo era en los servicios m&#233;dicos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n18-13102350tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La adquisici&#243;n nosocomial&#44; la presen cia de una enfermedad de base r&#225;pidamente fatal &#40;McCabe I&#41; y ciertos factores predisponentes &#40;diabetes mellitus&#44; quemaduras&#44; uso de cat&#233;teres vasculares&#44; intubaci&#243;n orotraqueal&#44; traqueostom&#237;a&#44; marcapasos&#44; transfusiones&#44; estancia previa en la UCI&#44; &#250;lceras de dec&#250;bito&#44; infecciones previas y uso previo de antibi&#243;ticos betalact&#225;micos de amplio espectro&#41; se asociaron de modo estad&#237;sticamente significativo en el estudio univariado a bacteriemia por SARM &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; los pacientes con bacteriemia por SARM presentaron una gravedad mayor y desarrollaron complicaciones con m&#225;s frecuencia que los pacientes con bacteriemia por SASM&#46; Tambi&#233;n eran significativamente m&#225;s frecuentes las bacteriemias polimicrobianas en los pacientes con SARM &#40;30&#37;&#41; que en aquellos con SASM &#40;monomicrobianas en 88&#37;&#41;&#46; En el estudio univariado&#44; la mortalidad del 42&#44;7&#37; en los pacientes con bacteriemia por SARM fue tambi&#233;n estad&#237;sticamente superior al 16&#37; de los pacientes con bacteriemia por SASM &#40;tabla 2&#41;&#46; En los pacientes con bacteriemia por SASM&#44; dominaba el foco primario no aclarado &#40;45&#37;&#41;&#44; mientras que en los casos con SARM dominaba como foco primario el origen en un cat&#233;ter venoso &#40;44&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n18-13102350tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis univariado de los 213 casos de bacteriemia por S&#46; aureus&#44; los factores siguientes se asociaron de forma estad&#237;sticamente significativa a un mayor fracaso terap&#233;utico &#40;recidivas y fallecimientos&#41;&#58; el sexo masculino&#44; la edad &#62; 66 a&#241;os&#44; la adquisici&#243;n nosocomial&#44; la gravedad de la enfermedad de base &#40;McCabe I&#41;&#44; determinadas enfermedades de base &#40;diabetes mellitus&#44; neoplasia e infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana&#41;&#44; la inmunodepresi&#243;n por citost&#225;ticos&#44; la presencia de &#250;lceras de dec&#250;bito y la neutropenia&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica inicial cr&#237;tica-mala &#40;Winston&#41;&#44; el desarrollo de complicaciones &#40;concretamente si &#233;stas eran acidosis&#44; shock s&#233;ptico&#44; insuficiencia renal aguda&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#91;CID&#93; o endocarditis&#41;&#44; el tratamiento emp&#237;rico inicial inadecuado y la bacteriemia por SARM &#40;tabla 3&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis multivariado&#44; en el que se incluyeron todas las variables asociadas a mortalidad en el an&#225;lisis univariado &#40;p &#60; 0&#44;05 en ta-bla 3&#41;&#44; s&#243;lo se asociaban de forma estad&#237;sticamente significativa a un fracaso terap&#233;utico mayor en los pacientes con bacteriemia por S&#46; aureus&#58; la gravedad de la enfermedad de base &#40;McCabe I&#41;&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica inicial critica-mala &#40;Winston&#41; y el tratamiento emp&#237;rico no adecuado&#44; y no era un factor significativo el hecho de que la infecci&#243;n fuese por SARM &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n18-13102350tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n18-13102350tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n18-13102350tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con nuestros resultados&#44; la bacteriemia por SARM se presenta como una entidad cl&#237;nica de m&#225;s gravedad que la bacteriemia por SASM&#44; una gravedad que&#44; junto con el tratamiento emp&#237;rico inicial inadecuado&#44; se asocian con una mortalidad mayor en los pacientes con infecci&#243;n por SARM que en aquellos con SASM&#46; Sin embargo&#44; esta asociaci&#243;n estad&#237;stica desaparece en el an&#225;lisis multivariado&#44; tal como ocurre en otros estudios de la literatura m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente&#44; ha habido controversia sobre la virulencia mayor o menor de los microrganismos que desarrollan patrones de resistencia a los antimicrobianos&#59; &#233;ste es el caso del neumococo resistente a la penicilina<span class="elsevierStyleSup">14</span> o del SARM<span class="elsevierStyleSup">15-22</span>&#46; En nuestro estudio&#44; la mayor mortalidad de los pacientes con bacteriemia por SARM desaparece en el an&#225;lisis multivariado cuando los datos se ajustan en funci&#243;n de otras variables importantes que influyen en la mortalidad&#44; como la gravedad de los pacientes al diagn&#243;stico&#44; la existencia de enfermedades de base o el tratamiento inadecuado&#46; Dado que las infecciones por microrganismos multirresistentes ocurren con frecuencia en pacientes con graves enfermedades y&#47;o antecedente de hospitalizaciones prolongadas y de uso previo de m&#250;ltiples antibi&#243;ticos&#44; resulta dif&#237;cil atribuir la mortalidad a la propia virulencia del microorganismo&#46; Consideramos que nuestros datos inclinan la balanza hacia 2 cuestiones importantes&#58; la relevancia crucial de la situaci&#243;n de base del paciente y la necesidad de hacer un tratamiento emp&#237;rico lo m&#225;s adecuado posible&#44; ya que el pron&#243;stico del paciente va a depender de esta primera prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;20&#44;23-29</span>&#46; Por tanto&#44; &#191;debemos utilizar vancomicina o alg&#250;n otro glucop&#233;ptido en todos los pacientes con infecciones graves&#63; &#191;Cu&#225;ndo debemos sospechar que hay infecci&#243;n por SARM&#63; La primera cuesti&#243;n est&#225; condicionada por la utilidad terap&#233;utica en pacientes con sepsis graves de los glucop&#233;ptidos&#58; el uso emp&#237;rico generalizado de esta familia de antibi&#243;ticos no s&#243;lo debe estar limitado por la relevancia del &#171;coste ecol&#243;gico&#187; que representa su utilizaci&#243;n indiscriminada &#40;desarrollo de resistencias en enterococos y estafilococos&#41;&#44; sino por su potencial menor eficacia en comparaci&#243;n con la de cloxacilina en pacientes con infecciones por SASM&#46; Por tanto&#44; es necesario analizar la segunda cuesti&#243;n&#46; De acuerdo con nuestros datos&#44; es imprescindible considerar que puede haber resistencia a la meticilina en todos los pacientes que desarrollan infecciones en el postoperatorio&#44; o bien en pacientes ingresados en la UCI&#44; en las infecciones que se adquieren en el &#225;mbito hospitalario&#44; en pacientes con enfermedades de base graves que motiven su ingreso o contacto con el sistema sanitario de forma frecuente&#44; en pacientes con cat&#233;teres vasculares y en pacientes con infecciones y antecedente de uso previo de antibi&#243;ticos&#46; No obstante&#44; hemos de admitir que en los &#250;ltimos tiempos est&#225; despuntando el problema de las bacteriemias por SARM procedentes de la comunidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> y que quiz&#225;s en un futuro&#44; y en pacientes con sepsis graves adquiridas en el medio extrahospitalario&#44; haya que cambiar los protocolos terap&#233;uticos&#46; Por tanto&#44; urge el desarrollo y la comercializaci&#243;n de mol&#233;culas con actividad frente a SARM con mejores propiedades farmacodin&#225;micas y actividad in vivo que los glucop&#233;ptidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; nuestro an&#225;lisis insiste en la importancia de la diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#44; enfermedad de base cada vez m&#225;s frecuente como factor de riesgo para desarrollar la infecci&#243;n por SARM&#59; tambi&#233;n el uso de cat&#233;teres vasculares se asoci&#243; a infecciones por SARM&#46; Estos 2 hechos nos llevan a advertir que en pacientes diab&#233;ticos se deber&#237;a ser especialmente cuidadoso a la hora de seleccionar las indicaciones para implantar cat&#233;teres venosos&#44; as&#237; como extremar las medidas de asepsia y antisepsia en los procedimientos de manipulaci&#243;n e instrumentaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro dato a destacar es que el uso de monoterapia con glucop&#233;ptidos se asoci&#243; con una evoluci&#243;n peor &#40;mortalidad y recidivas&#41; que el tratamiento antibi&#243;tico combinado de glucop&#233;ptidos con aminogluc&#243;sidos o rifampicina&#46; Estos hallazgos pueden explicarse&#44; en primer lugar&#44; por la ya citada menor actividad de estos agentes &#40;glucop&#233;ptidos&#41; frente a S&#46; aureus&#44; que se traducir&#237;a en una respuesta cl&#237;nica m&#225;s lenta<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#59; y en segundo lugar&#44; por el incremento de las concentraciones m&#237;nimas inhibitorias de este microorganismo frente a vancomicina&#44; hecho que otros autores ya han observado<span class="elsevierStyleSup">33-36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; consideramos que los hallazgos epidemiol&#243;gicos &#40;la asociaci&#243;n de la bacteriemia por SARM a infecci&#243;n nosocomial&#44; estancia en la UCI&#44; pacientes con enfermedad grave de base&#44; su relaci&#243;n con el uso de cat&#233;teres y otras t&#233;cnicas invasivas y con el uso previo de antibi&#243;ticos&#41; y cl&#237;nicos &#40;la mayor gravedad de la infecci&#243;n y la frecuencia de complicaciones en casos de bacteriemia por SARM&#41; de nuestra serie hacen recomendable&#44; en los casos de sepsis grave nosocomial&#44; la inclusi&#243;n en el tratamiento emp&#237;rico de antibi&#243;ticos con actividad frente a SARM&#44; ya que el tratamiento inicial adecuado se asocia a una menor mortalidad y recidiva de la infecci&#243;n&#46; A&#250;n as&#237;&#44; el tratamiento de estas infecciones contin&#250;a siendo un reto cl&#237;nico y&#44; probablemente&#44; necesitemos nuevos f&#225;rmacos con mejor perfil terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#44; sobre todo dado que la frecuencia de casos procedentes de la comunidad es cada vez mayor&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13102350

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