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Efecto rebote tras la inhalación de prostaciclina en hipertensión pulmonar
Rebound effect after prostacyclin inhalation in pulmonary hypertension
José A Moroa, Luis Almenara, Pilar Moralesb, Ana Osaa
a Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
b Unidad de Trasplante Pulmonar. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
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por s&#237;ncopes y disnea progresiva en los &#250;ltimos 3 meses&#46; A la exploraci&#243;n destacaba&#58; presi&#243;n arterial 90&#47;60 mmHg&#44; clic pulmonar con soplo eyectivo y refuerzo del 2&#46;&#186; ruido con soplo protomesodiast&#243;lico&#44; semiolog&#237;a derrame pleural basal derecho&#44; ascitis&#44; hepatomegalia y ligeros edemas maleolares&#46; En la anal&#237;tica&#44; se apreci&#243; aumento de bilirrubina y transaminasas con serolog&#237;a frente a VHB y VHC negativa&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y la tomograf&#237;a computarizada mostraron aumento del tama&#241;o de la silueta card&#237;aca a partir del tronco de la arteria pulmonar y cavidades derechas con derrame pleural subdiafragm&#225;tico derecho&#46; En el ecocardiograma se observ&#243; dilataci&#243;n marcada de cavidades derechas&#44; con depresi&#243;n moderada de la funci&#243;n sist&#243;lica ventricular e hipertensi&#243;n pulmonar &#40;PAP de 85-90 mmHg&#41;&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n isot&#243;pica del ventr&#237;culo derecho fue del 25&#37;&#46; Se instaur&#243; tratamiento anticoagulante con dicumar&#237;nicos&#44; digital&#44; diur&#233;ticos y dobutamina&#44; y se obtuvo una ligera mejor&#237;a&#46; En esta situaci&#243;n&#44; se efectu&#243; una prueba de vasorreactividad con dosis crecientes de prostaciclina intravenosa&#44; que mostr&#243; reducci&#243;n de las resistencias pulmonares&#44; por lo que se instaur&#243; tratamiento vasodilatador con iloprost&#44; mediante nebulizador&#44; a la dosis de 6&#44;75 &#181;g&#47;4 h &#40;40&#44;5 &#181;g&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta cl&#237;nica inicial fue buena&#44; pero a las 3 semanas se observ&#243; que&#44; tras 30 min de mejor&#237;a despu&#233;s de la administraci&#243;n del aerosol&#44; presentaba mayor disnea&#46; El registro ecocardiogr&#225;fico continuo efectuado previo a la administraci&#243;n&#44; a los 20 min y a los 60 min&#44; puso de manifiesto que&#44; tras una mejor&#237;a inicial que se mostraba como un aplanamiento diast&#243;lico menor del tabique interventricular &#40;que adopt&#243; una curvatura convexa hacia arriba&#41;&#44; acompa&#241;ado de disminuci&#243;n de la regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea de grado grave a ligero&#44; con disminuci&#243;n de la velocidad m&#225;xima de su flujo &#40;de 3&#44;7 a 3 m&#47;s&#41; y del gradiente auriculoventricular &#40;de 55 a 36 mmHg&#41; &#173;como expresi&#243;n de la disminuci&#243;n de la presi&#243;n telediast&#243;lica ventricular&#173;&#44; se produc&#237;a un empeoramiento paulatino posterior con efecto rebote&#44; expresado como una rectificaci&#243;n del tabique interventricular mayor que en el momento inicial&#44; que adopt&#243; concavidad superior y estuvo acompa&#241;ado de un aumento de la regurgitaci&#243;n tric&#250;spide a grave&#44; con incremento de la velocidad m&#225;xima del flujo &#40;4&#44;6 m&#47;s&#41; y del gradiente auriculoventricular &#40;85 mmHg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante este hallazgo&#44; se realiz&#243; el paso a la administraci&#243;n intravenosa en infusi&#243;n continua&#44; con lo que la paciente permaneci&#243; estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un efecto en el tiempo menor de lo esperado del iloprost inhalado ha sido informado en casos aislados<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La duraci&#243;n de los efectos terap&#233;uticos en nuestro caso es similar a la que encuentran Fruhwald et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> en los registros hemodin&#225;micos realizados en 5 pacientes&#44; y que atribuyen a infradosificaci&#243;n&#46; En nuestro caso&#44; como en el de estos autores&#44; el efecto terap&#233;utico agudo es adecuado&#44; por lo que no creemos que un aumento de dosis&#44; como ellos proponen&#44; sea la soluci&#243;n&#44; ya que aumentar&#237;amos los posibles efectos secundarios sin mejorar el efecto agudo&#46; Aumentar la frecuencia de administraci&#243;n supondr&#237;a perder la ventaja de administraci&#243;n discontinua que tiene este f&#225;rmaco&#44; y adem&#225;s habr&#237;a el problema de las administraciones nocturnas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de esta corta duraci&#243;n de los efectos&#44; queremos rese&#241;ar el efecto rebote que presenta nuestra paciente&#44; y que Schenk et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> indican que puede ser mortal&#46; El registro continuo ecocardiogr&#225;fico estableci&#243; un diagn&#243;stico adecuado&#44; lo que permite adecuar el enfoque terap&#233;utico a las necesidades de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el tratamiento vasodilatador en pacientes con hipertensi&#243;n pulmonar grave no est&#225; exento de riesgos potencialmente fatales&#44; por lo que deben extremarse las precauciones y analizar la opci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s apropiada en cada caso&#46; El registro ecocardiogr&#225;fico continuo puede ser una herramienta &#250;til en estos casos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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