Efecto rebote tras la inhalación de prostaciclina en hipertensión pulmonar

Moro, José A; Almenar, Luis; Morales, Pilar; Osa, Ana

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Exponemos el caso de una paciente en la que observamos, no solamente el cese de efecto temprano, sino además un efecto rebote con empeoramiento de la hemodinámica.Mujer de 32 años, sin antecedentes de interés, que consultó por síncopes y disnea progresiva en los últimos 3 meses. A la exploración destacaba: presión arterial 90/60 mmHg, clic pulmonar con soplo eyectivo y refuerzo del 2.º ruido con soplo protomesodiastólico, semiología derrame pleural basal derecho, ascitis, hepatomegalia y ligeros edemas maleolares. En la analítica, se apreció aumento de bilirrubina y transaminasas con serología frente a VHB y VHC negativa. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada mostraron aumento del tamaño de la silueta cardíaca a partir del tronco de la arteria pulmonar y cavidades derechas con derrame pleural subdiafragmático derecho. En el ecocardiograma se observó dilatación marcada de cavidades derechas, con depresión moderada de la función sistólica ventricular e hipertensión pulmonar (PAP de 85-90 mmHg). La fracción de eyección isotópica del ventrículo derecho fue del 25%. Se instauró tratamiento anticoagulante con dicumarínicos, digital, diuréticos y dobutamina, y se obtuvo una ligera mejoría. En esta situación, se efectuó una prueba de vasorreactividad con dosis crecientes de prostaciclina intravenosa, que mostró reducción de las resistencias pulmonares, por lo que se instauró tratamiento vasodilatador con iloprost, mediante nebulizador, a la dosis de 6,75 µg/4 h (40,5 µg/día).La respuesta clínica inicial fue buena, pero a las 3 semanas se observó que, tras 30 min de mejoría después de la administración del aerosol, presentaba mayor disnea. El registro ecocardiográfico continuo efectuado previo a la administración, a los 20 min y a los 60 min, puso de manifiesto que, tras una mejoría inicial que se mostraba como un aplanamiento diastólico menor del tabique interventricular (que adoptó una curvatura convexa hacia arriba), acompañado de disminución de la regurgitación tricuspídea de grado grave a ligero, con disminución de la velocidad máxima de su flujo (de 3,7 a 3 m/s) y del gradiente auriculoventricular (de 55 a 36 mmHg) como expresión de la disminución de la presión telediastólica ventricular, se producía un empeoramiento paulatino posterior con efecto rebote, expresado como una rectificación del tabique interventricular mayor que en el momento inicial, que adoptó concavidad superior y estuvo acompañado de un aumento de la regurgitación tricúspide a grave, con incremento de la velocidad máxima del flujo (4,6 m/s) y del gradiente auriculoventricular (85 mmHg).Ante este hallazgo, se realizó el paso a la administración intravenosa en infusión continua, con lo que la paciente permaneció estable.Un efecto en el tiempo menor de lo esperado del iloprost inhalado ha sido informado en casos aislados5. La duración de los efectos terapéuticos en nuestro caso es similar a la que encuentran Fruhwald et al5 en los registros hemodinámicos realizados en 5 pacientes, y que atribuyen a infradosificación. En nuestro caso, como en el de estos autores, el efecto terapéutico agudo es adecuado, por lo que no creemos que un aumento de dosis, como ellos proponen, sea la solución, ya que aumentaríamos los posibles efectos secundarios sin mejorar el efecto agudo. Aumentar la frecuencia de administración supondría perder la ventaja de administración discontinua que tiene este fármaco, y además habría el problema de las administraciones nocturnas.Además de esta corta duración de los efectos, queremos reseñar el efecto rebote que presenta nuestra paciente, y que Schenk et al4 indican que puede ser mortal. El registro continuo ecocardiográfico estableció un diagnóstico adecuado, lo que permite adecuar el enfoque terapéutico a las necesidades de la paciente.En conclusión, el tratamiento vasodilatador en pacientes con hipertensión pulmonar grave no está exento de riesgos potencialmente fatales, por lo que deben extremarse las precauciones y analizar la opción terapéutica más apropiada en cada caso. El registro ecocardiográfico continuo puede ser una herramienta útil en estos casos." "pdfFichero" => "2v129n07a13108358pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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